.

Перебіг вагітності, пологів, стан плода і новонародженого при антифосфоліпідному синдромі у хворих на цукровий діабет (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
138 3450
Скачать документ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА „ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ
МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

коханов Ігор вАдимович

УДК 618.3/5+618.1+616-053.31:616.379-008.64

Перебіг вагітності, пологів, стан плода і новонародженого при
антифосфоліпідному синдромі у хворих на цукровий діабет

14.01.01 ( Акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі „Інститут педіатрії, акушерства і
гінекології АМН України”

Наукові керівники: доктор медичних наук, професор

авраменко Тетяна василівна,

Державна установа „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН
України” (м.Київ), завідувач відділення серцево-судинної патології
вагітних

доктор медичних наук, професор

медвЕдь володимир ісАакович,

Державна установа „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН
України” (м.Київ), завідувач відділення внутрішньої патології вагітних

Офіційні опоненти: член-кореспондент АМН України, доктор
медичних наук, професор

Маркін Леонід Борисович,

Львівський національний медичний університет ім.Данила Галицького МОЗ
України (м.Львів), завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2

доктор медичних наук, професор

Юзько Олександр Михайлович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ
України (м.Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

Захист дисертації відбудеться “ 25 “ вересня 2007 року о 15.00
годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту
дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями
“Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Державній установі
„Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (04050,
м.Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної установи
„Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (04050,
м.Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 09 ” липня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Відповідно до даних Всесвітньої Організації Охорони
Здоров’я зараз на нашій планеті біля 160 мільйонів людей хворіє на
цукровий діабет, а до 2010 року їх кількість збільшиться до 235
мільйонів. Захворюваність на цукровий діабет (ЦД) набула характеру
епідемії і становить сьогодні одну з найважливіших медико-соціальних
проблем (И.И.Дедов и соавт., 2003; Z.T.Bloomgarden, 2000; P.Zimmet ,
2003).

ЦД і вагітність мають взаємно негативний вплив. Незважаючи на певні
досягнення, за цієї екстрагенітальної патології зберігаються високими
частота акушерських ускладнень, загальні показники перинатальної і
неонатальної захворюваності і смертності (О.М.Лук’янова і співавт.,
2000; М.В.Федорова и соавт., 2001; Т.В.Авраменко, 2005; R.Taylor et al.,
2002). Вагітність, з іншого боку, дестабілізуюче впливає на перебіг
захворювання, сприяє декомпесації вуглеводного обміну, прогресуванню
нефропатії, артеріальної гіпертензії (В.І.Медведь, М.І.Солонець, 2002;
R.M.Botta et al., 1999). Таке становище стимулює науковий пошук
невідомих механізмів порушень стану плода при ЦД та розробки нових
шляхів їх профілактики і лікування.

ЦД 1 типу багато авторів розглядають як аутоімунне захворювання,
пов’язане з антифосфоліпідним синдромом (М.И.Балаболкин, 2000;
Л.И.Браверманн, 2000; Е.Л.Насонов, 2004; Ferrnantez-Cfstaner et al.,
1999).

Під антифосфоліпідним синдромом (АФС) в акушерстві розуміють клінічну
асоціацію: підвищений рівень антифосфоліпідних антитіл (АФА) з
тромбозами, тромбоцитопенією і невиношенням вагітності або загибеллю
плода, що повторюється. При АФС розвивається плацентарна недостатність,
затримка утробного розвитку плода, загроза переривання і втрата
вагітності на ранніх термінах (Ю.П.Вдовиченко і співавт., 2000;
Э.К.Айламазян и соавт., 2004; В.К.Чайка, Т.Н.Демина, 2004). Пацієнтки з
високими титрами АФА мають до 80-90 % втрат вагітності (И.В.Пономарева и
соавт., 2000; S.S.Pierangeli, 1999).

У зв’язку з вищевикладеним, важливим уявляється вивчення вмісту та
спектру АФА у вагітних, хворих на ЦД, у різні періоди вагітності та
з’ясування патогенетичної ролі АФС у механізмах розвитку як ЦД, так і
пов’язаних з ним акушерських ускладнень, що повинно стати теоретичним
підгрунтям для удосконалення тактики ведення вагітності, методів
профілактики і лікування діабетичних та акушерських ускладнень. Можна
сподіватись, що такі розробки дозволять істотно знизити перинатальні
втрати і помітно поліпшити (з огляду на поширеність патології)
популяційні перинатальні показники в країні.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт ДУ „Інститут
педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” і є фрагментом
комплексних НДР “Розробити критерії для прогнозу розвитку та ступеня
тяжкості пізнього гестозу, диференційовані схеми його попередження та
лікування при цукровому діабеті у вагітних” (№ державної реєстрації
01.99U000316), „Удосконалити систему спеціалізованої медичної допомоги
вагітним з цукровим діабетом та поліорганними гемодинамічними
порушеннями” (№ держ. реєстрації 01.02U01066) та завдань Державної
комплексної програми „Цукровий діабет”.

Мета роботи – знизити частоту ускладнень вагітності і пологів,
перинатальну захворюваність і смертність у хворих на цукровий діабет на
основі встановлення ролі антифосфоліпідного синдрому в їх формуванні,
розробки та впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Задачі дослідження.

Визначити рівень антифосфоліпідних антитіл та встановити частоту
антифосфоліпідного синдрому у вагітних, хворих на цукровий діабет.

Вивчити особливості перебігу вагітності, пологів, стану плода і
новонародженого у вагітних з цукровим діабетом за наявності
антифосфоліпідного синдрому.

Встановити роль антифосфоліпідного синдрому у виникненні ускладнень
вагітності і пологів, порушень стану плода і новонародженого при
цукровому діабеті у матері.

Дослідити стан системи гемостазу у вагітних з цукровим діабетом і
підвищеним вмістом антифосфоліпідних антитіл.

Оцінити функціональний стан системи мати-плацента-плід у хворих на
цукровий діабет з антифосфоліпідним синдромом.

Встановити фактори ризику перинатальної патології при антифосфоліпідому
синдромі у вагітних з цукровим діабетом.

Удосконалити комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на
попередження та корекцію наслідків антифосфоліпідного синдрому у
вагітних з цукровим діабетом, вивчити його ефективність.

Об’єкт дослідження –вагітність і пологи, стан плода і новонародженого у
хворих на цукровий діабет з антифосфоліпідним синдромом.

Предмет дослідження – рівень антифосфоліпідних антитіл, стан системи
гемостазу, морфо-функціональний стан плаценти, плацентарно-плодова
гемодинаміка.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні,
радіоімунологічні, біохімічні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. В результаті проведених
досліджень вперше встановлено особливості перебігу вагітності, стану
плода і новонародженого у жінок, хворих на ЦД залежно від рівня АФА,
встановлено зв’язок підвищення рівня антифосфоліпідних антитіл та
ускладнень ЦД, перебігу вагітності, порушень стану плода і
новонародженого. Вперше визначено особливості системи гемостазу у
жінок, хворих на ЦД з антифосфоліпідним синдромом: тромбоцитопенія,
порушення процесів руйнування тромбоцитів, збільшення кількості
“молодих” форм кров’яних пластинок зі збільшеним об’ємом, підвищення
гетерогенності популяції тромбоцитів (анізоцитоз), зростання їх
агрегаційних та адгезивних властивостей на тлі гіперкоагуляції крові .
Виявлено порушення стану єдиного комплексу мати-плацента-плід
(плацентарна недостатність в сполученні з вираженими циркуляторними
порушеннями, затримка росту плода, зниження його
адаптаційно-пристосувальних можливостей), які лежать в основі патогенезу
перинатальних втрат при АФС у жінок, хворих на ЦД. Результати
проведених досліджень створили теоретичні передумови для удосконалення
системи спостереження та комплексу лікувально-профілактичних заходів
для вагітних з ЦД та АФС.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено та впроваджено в
практику низку нових прогностичних критеріїв перинатальних втрат при АФС
у вагітних, хворих на ЦД. Обгрунтовано та запропоновано для застосування
удосконалену схему ведення цієї категорії вагітних в умовах жіночої
консультації та акушерського стаціонару. Удосконалено комплекс
лікувально-профілактичних заходів з включенням кверцетину та
солкосерилу, що дозволяє зменшити частоту ускладнень пологів, порушень
стану плода і новонароджених, знизити перинатальну смертність.

Впровадження результатів досліджень в практику. Результати роботи
впроваджені у практику роботи лікувальних закладів м.Києва, Полтавської,
Харківської, Чернівецької, Дніпропетровської та Тернопільської
областей.

Наукові розробки та матеріали дисертації використовуються на курсах
інформації та стажування „Ведення вагітності та пологів при
екстрагенітальній патології” при ДУ „Інститут педіатрії, акушерства і
гінекології АМН України”.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто вибрано тему роботи,
визначено мету, завдання та напрямки дослідження, при плануванні роботи
проведено патентний пошук та аналіз наукової літератури за темою
дисертації. Здійснено відбір тематичних хворих, проведено їх
клініко-параклінічне обстеження, сформовано дослідні групи. Всі
лабораторні та інструментальні дослідження виконані автором та за його
участю. Особисто проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів,
сформульовані висновки, обгрунтовані практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи
доповідалися та оговорені на: Всеукраїнській науково-практичній
конференції „Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии”
(Судак, 2006), ХІІ з’їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною
участю „Репродуктивне здоров’я в ХХІ столітті” (Донецьк, 2006),
міжнародній конференції з перинатології “Проблеми перинатальної медицини
та безпечного материнства” (Київ, 2007), Всеукраїнському науковому
форумі в рамках виставки “Здорова нація 2007” (Київ, 2007), наукових
конференціях Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України
(2006, 2007), сімпозіумі “Діабет і вагітність” (Стамбул, 2007)..

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 робіт у фахових журналах.

За матеріалами роботи подано заявку на корисну модель „Спосіб
прогнозування перинатальних втрат при антифосфоліпідному синдромі” (№
UA 2007000468 від 17.01.07).

Об’єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 158 сторінках
тексту і складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків,
практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який включає 257
посилань і займає 23 сторінки. Робота ілюстрована 28 таблицями, 20
рисунками, які займають 1 сторінку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач
проведено комплексне обстеження 95 вагітних, серед яких 75 хворих на ЦД
і 20 практично здорових жінок. На першому етапі дослідження у всіх
вагітних у І триместрі було визначено вміст АФА в крові. Залежно від
отриманих результатів обстежених поділено на групи: перша – хворі на
діабет з патологічно високим рівнем АФА (39 жінок), друга – 21 хвора з
нормальним рівнем АФА, контроль – 18 здорових вагітних з нормальним
вмістом АФА. Дві соматично здорові жінки були виключені з дослідження
через наявність у них підвищених титрів АФА. Окрему групу склали 15
вагітних з ЦД і високим титром АФА, яким призначали удосконалений
лікувально-профілактичний комплекс.

Рівень антитіл до фосфоліпідів визначали за допомогою методу
імуноферментного аналізу. У дослідженнях використовували препарати
високоочищених фосфоліпідів: фосфатидилхолін (РС), фосфатидилетаноламін
(РЕ), фосфатидилінозитол (РІ), фосфатидилсерин (РS), сфінгомієлін (SM),
кардіоліпін (CL). Для проведення імуноферментного аналізу
використовували набір антитіл “Nobiwell” до двох класів імуноглобулінів:
Ig G та IgM (“Amеrsham Pharmacia Biotech”, Великобританія).

Проведено дослідження різних ланок системи гемостазу (тромбоцитарної,
коагуляційної та фібринолітичної) в динаміці вагітності. Для
характеристики тромбоцитарної ланки досліджували: кількість тромбоцитів
у периферичній крові за Фоніо, х109/л за допомогою мікроскопу МБІ-15;
середній об’єм тромбоцитів, фл; ширину розподілення тромбоцитів за
об’ємом, %; тромбокрит, % (визначали на гемоаналізаторі ВС-3000 Plus);
АДФ-індуковану агрегацію тромбоцитів з визначенням індексу агрегації
за Вайсом, %. Для оцінки стану прокоагулянтної ланки визначали такі
показники: протромбіновий індекс за A.J.Quick (1935), %; час
рекальцифікації, с; концентрація фібриногену (за методом Р.А.Рутберга
(1961), уніфікованим науково-виробничою фірмою “Simko LTD”, м.Львів),
г/л; продукти паракоагуляції – проба на розчинний фібрин (фіброноген В)
за методом Cummine et Lyons (1948).

Оцінку функціонального стану фетоплацентарного комплексу проводили на
підставі дослідження вмісту гормонів (плацентарний лактоген, естріол,
прогестерон) в крові, а також аналізу кольпоцитограм вагітних. Вміст
естріолу і прогестерону в крові визначали імуноферментним методом за
допомогою наборів фірми “Amersham Pharmacia Biotech” (Великобританія)
згідно інструкції, що додається. Вміст плацентарного лактогену в крові
встановлювали радіоімунологічним методом за допомогою наборів Інституту
біоорганічної хімії АН Білорусі РІО-ІНС-ПГ- 125j.

Забарвлення мазків, узятих для кольпоцитологічного дослідження,
виконувалось за методом Шорра. Для кількісної оцінки кольпоцитологічних
даних обчислювали індекси: дозрівання, каріопікнозу та еозинофілії.
Визначення типів піхвових мазків здійснювали за загальноприйнятою
класифікацією кольпоцитограм для вагітних.

Для оцінки стану плода реєстрували кардіотокограму, використовуючи при
цьому кардіомонітор фірми “Biomedica” (Італія). Обчислювали такі
показники: базальну частоту серцевих скорочень, амплітуду миттєвих
осциляцій, кількість, амплітуду й тривалість акцелерацій, частоту й
тривалість децелерацій. Обстеження хворих за допомогою кардіотокографа
проводили протягом 30 хвилин через день, а за необхідності щоденно,
починаючи з 32 тижнів вагітності. З метою інтерпретації кардіотокограм
користувались бальною системою оцінки Fisher W.M. (1976). Встановлювали
біофізичний профіль плода (БПП) за A.M.Vintzileos і співавт. (1983).

За допомогою доплерометрії визначали стан матково-плацентарного і
плодового кровотоку. Для оцінки кривих швидкості кровотоку в маткових
артеріях, артерії пуповини, аорті і середній мозковій артерії плода
вираховували індекс резистентності і пульсаційний індекс. Ультразвукове
і доплерометричне дослідження здійснювали на апараті “Aloka SSD-2000”,
який оснащено блоком пульсуючої хвилі і функцією кольорового
доплеровського картирування.

Стан новонароджених зразу після народження оцінювали за шкалою Апгар, а
також за показниками фізичного розвитку і перебігу неонатального
періоду.

Статистичну обробку матеріалу проводили з використанням стандартних і
спеціалізованих програм методами, прийнятими в біології і медицині
(С.Н.Лапач та співавт., 2000).

Результати досліджень та їх обговорення. Практично всі (97,4 %) жінки з
підвищеним рівнем АФА мали тяжкий ступінь ЦД (проти 71,4 % серед жінок 2
групи, p0,05). Для антитіл класу IgG також
виявлено суттєво вищі показники, крім АФА до сфінгомієліну.

Ще більш значне підвищення титрів АФА відмічено при наявності судинних
ускладнень діабету (особливо при універсальній ангіопатії), що
підтверджується суттєвою різницею всіх досліджуваних показників при
різному ступені судинних порушень. Особливо це стосується АФА обох
класів до CL та SM, які для IgM вищі майже в 2 рази, а для IgG – більш
ніж в 2 рази, що, на нашу думку характерно саме для ускладнень ЦД.

При загрозі переривання вагітності практично всі показники АФА суттєво
вищі в порівнянні з такими за відсутності цього ускладнення, що
відповідає даним літератури (В.К.Чайка, Т.Н.Демина, 2004), за якими
переривання вагітності є одним з ключових симптомів АФС. За нашими
даними, ця закономірність не стосується лише рівня АФА класу IgM до CL.
Слід відмітити, що у жінок без загрози переривання рівні АФА класу IgM
до PS, PE, PI та SM і класу IgG до PS та PE достовірно не відрізнялись
від показників жінок контрольної групи. При ускладненні вагітності у
хворих на ЦД прееклампсією та плацентарною недостатністю, встановлено
достовірно вищі рівні більшості АФА обох класів.

У разі дистресу плода у хворих на ЦД виявлено підвищення рівнів АФА,
найбільш суттєве до Cl (IgM 68,2±7,1 проти 51,0±6,5 МPL, pOJ „ & ???????$????? +и в міжворсинчастий простір. Мікроскопічно, поряд із гострим порушенням кровообігу вогнищевого характеру у вигляді крововиливів на поверхні децидуальної оболонки та під нею, в хоріонічну оболонку, а також крововиливи в міжворсинчастий простір, спостерігається відставання у формуванні ворсинчастого хоріона у вигляді варіантів незрілості за типом проміжних диференційованих ворсин та дисоційованого розвитку котиледонів. Усе це призводило до скорочення дифузійної поверхні ворсинчастого хоріону, площі синцитіотрофобласта і обсягу міжворсинчастого простору, сприяло розвитку хронічної плацентарної недостатності. За сукупністю макроскопічних та мікроскопічних ознак можна зробити висновок, що в 80 % плацент спостерігали явища хронічної плацентарної недостатності з проявами компенсаторних реакцій на клітинному та тканинному рівнях. Функціональну активність фетоплацентарного комплексу (ФПК) оцінювали за рівнем плацентарного лактогену, естріолу і прогестерону в крові вагітної та характером кольпоцитограм. Встановлено, що у тих вагітних, у яких відбулась антенатальна загибель плода, мали місце екстремально низькі значення плацентарного лактогену у І триместрі (нижче 120 нмоль/л), що можна пояснити виснаженням функціональних можливостей плаценти. Концентрація прогестерону у хворих на ЦД протягом усієї вагітності була нижче, ніж у жінок контрольної групи. Нижчими були і темпи зростання показника упродовж вагітності. При цьому показники жінок 1 групи були достовірно нижче, ніж у вагітних 2 групи. Встановлено зниження прогестерону нижче 150 нмоль/л у вагітних з антенатальною загибеллю плода, що, очевидно, свідчить про тяжкий ступінь функціональної неспроможності плаценти. У І триместрі вагітності концентрація естріолу (рис.1) у вагітних 1 та 2 групи дещо знижена, у ІІ триместрі відмічено більш суттєве зниження показника, тоді як у ІІІ триместрі його рівень наближається до значень здорових жінок. Для вагітних з несприятливим перинатальним результатом (антенатальна загибель дитини) характерно виражене зниження концентрації естріолу у ІІ триместрі вагітності - нижче 20 нмоль/л. Таким чином, у всіх хворих на ЦД протягом гестаційного періоду відмічені значні зміни гормональної функції ФПК, більш виражені у жінок 1 групи. Значне зниження як плодових (естріол), так і плацентарних (плацентарний лактоген, прогестерон) гормонів свідчить про плацентарну недостатність, яка підтверджувалась високою частотою патологічних типів піхвових мазків (у 89,3 % жінок 1 групи та 72,4 % - 2 групи). Порушення функції ФПК неодмінно негативно позначається на стані плода. Аналіз динаміки росту плода за основними УЗ-параметрами виявив різноспрямованість змін фетометричних показників у жінок з ЦД. Так, у жінок з підвищеним рівнем АФА відмічено високу частоту мікросомального типу розвитку плода з формуванням синдрому затримки росту плода (33,3 % проти 9,5 % у жінок з нормальними титрами АФА, p 80 GPL, IgМ > 80 МPL);

порушення тромбоцитарної ланки системи гемостазу (тромбоцито-пенія, зсув
гістограми вправо, підвищення агрегації та адгезії тромбоцитів);

наявність одного або більше з таких ускладнень: прееклампсія,
плацентарна недостатність, мікросомія та дистрес плода;

концентрація прогестерону у І триместрі нижче 150 нмоль/л;

концентрація естріолу у ІІ триместрі нижче 20 нмоль/л

До комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на корекцію
виявлених порушень, включено препарати, які мають комплексну дію і
патогенетично обгрунтовані як при ЦД, так і при АФС. Обов’язковою умовою
вибору препаратів була їх цілковита безпека для плода, відсутність
протипоказань до застосування в акушерський практиці. Кверцетин –
представник біофлавоноїдів, який має мембранстабілізуючу та
антиоксидантну дію, здатен блокувати ліпооксигеназний шлях метаболізму
арахідонової кислоти і, таким чином, пригнічувати синтез тромбоксану.
Існують дані про естрогеноподібну дію препарату та його здатність
стимулювати вивільнення інсуліну.

Солкосерил стимулює анаеробний гліколіз, окислювальне фосфорилювання,
сприяє продукції багатих енергією фосфатів. Підвищує споживання кисню та
транспорт глюкози в тканинах при гіпоксії, покращує процеси репарації
та регенерації в тканинах при ішемії та порушенні метаболізму, покращує
процеси мікрогемоциркуляції, забезпечує відновлення показників розвитку
плода, покращує функцію ФПК, має інсуліноподібну дію.

Для вагітних з ЦД пропонується наступна схема діагностичних та
лікувально-профілактичних заходів.

У І триместрі вагітності у хворої слід визначити вміст АФА до
кардіоліпіну та сфінгомієліну. У разі встановлення патологічних титрів
(IgМ > 50 МPL та/або IgG > 50 GPL) до базисного лікування таких жінок
рекомендуємо додаткове проведення трьох курсів лікування з включенням
кверцетину по 1 г 3 рази на день та солкосерилу 2 мл внутрішньом’язево 2
рази на добу. Тривалість курсу лікування – 2 тижні, терміни проведення –
10-12, 24-26 та 30-32 тижні вагітності.

Ефективність комплексу лікувально-профілактичних заходів вивчена у 35
вагітних хворих на ЦД з ознаками АФС. З них 15 жінкам (основна група)
спеціалізована медична допомога надавалась відповідно до удосконаленої
нами системи заходів. Групу порівняння склали 20 хворих, яких лікували
згідно з Методичними рекомендаціями МОЗ України 1998 р.
„Лікувально-профілактична допомога вагітним, хворим на цукровий діабет”.
При розподілі жінок на групи використано принцип рандомізації.

Встановлено, що рекомендований комплекс лікувально-профілактичних
заходів позитивно впливав на гормональну функцію плацентарного
комплексу, що проявлялось більш високим, відносно групи порівняння,
рівнем естріолу в крові жінки, який після проведеного лікування не
відрізнявся від показника здорових жінок (60,7±2,3 проти 65,6±2,1
нмоль/л відповідно, p>0,05). Суттєво вищим ніж у групі порівняння після
проведеного лікування був також рівень прогестерону (203,3±9,4 проти
178,3(10,4 нмоль/л, p 50 МPL, IgG > 50 GPL) до базисного
лікування (компенсація діабету, профілактика і лікування судинних
ускладнень) рекомендується додаткове проведення (у 10-12, 24-26 та
30-32 тижнів вагітності) трьох курсів лікування тривалістю 2 тижні з
включенням кверцетину по 1 г 3 рази на день та солкосерилу 2 мл
внутрішньом’язево 2 рази на добу.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Особливості перебігу вагітності у жінок, хворих на цукровий діабет, з
підвищеним рівнем антифосфоліпідних антитіл // Здоровье женщины..– 2006.
– № 4 (28). – С.76-79.

Патогенетично обгрунтована система лікувально-профілактичних заходів при
геморагічному синдромі у новонароджених від матерів з цукровим діабетом
// ПАГ. – 2006. – № 1. – С.9-11 (співавт.: Жданович О.І., Коломійченко
Т.В.) – аналіз даних, оформлення та підготовка до друку.

Роль антифосфоліпідного синдрому в формуванні ускладнень вагітності та
перинатальної патології при цукровому діабеті // Репродуктивное здоровье
женщины.- 2006. – № 4.- С.42-46 (співавт.: Авраменко Т.В., Коломійченко
Т.В., Жданович О.І.) – проведення досліджень, аналіз даних.

Комплекс лікувально-профілактичних заходів для вагітних, хворих на
цукровий діабет, з антифосфоліпідним синдромом // ПАГ. – 2007. – № 1. –
С.85-87 (співавт.: Авраменко Т.В., Жданович О.І., Коломійченко Т.В.) –
аналіз даних, оформлення та підготовка до друку

Поетапна система лікувально-профілактичних заходів при геморагічному
синдромі у новонароджених від матерів з цукровим діабетом // Проблемы,
достижения и перспективы развития медико-биологических наук
практического зравоохранения. Труды Крымского государственного
медицинского университета им.С.И.Георгиевского (Материалы
научно-практической конференции „Актуальные вопросы акушерства,
гинекологии и перинатологии”). – 2006. – Т.142, ч.ІІ. – С.58-60
(співавт.: Жданович О.І., Знаменська Т.К., Коломійченко Т.В.) – підбір
літератури, статистична обробка даних.

Роль ендотеліальної дисфункції у жінок, хворих на цукровий діабет, у
виникненні геморагічних порушень у новонароджених // Медико-соціальні
проблеми сім’ї (Спеціальний випуск до ХІІ з’їзду акушерів-гінекологів
України з міжнародною участю „Репродуктивне здоров’я в ХХІ столітті”). –
2006. – Т.11, № 2. – С.47-49 (співавт.: Знаменська Т.К., Жданович О.І.)
–аналіз даних, оформлення та підготовка до друку.

Анотація

Коханов І.В. Перебіг вагітності, пологів, стан плода і новонародженого
при антифосфоліпідному синдромі у хворих на цукровий діабет. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Державна установа
“Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”, Київ, 2007.

Дисертація присвячена актуальному питанню сучасного акушерства –вивченню
антифосфоліпідного спектру у вагітних, хворих на цукровий діабет, у
різні періоди вагітності та з’ясуванню патогенетичної ролі
антифосфоліпідного синдрому (АФС) у механізмах розвитку акушерських
ускладнень, удосконаленню комплексу лікувально-профілактичних заходів
для таких жінок.

Встановлено особливості перебігу вагітності, стану плода і
новонародженого у жінок, хворих на ЦД, в залежності від рівня
антифосфоліпідних антитіл. Визначено особливості системи гемостазу у
жінок, хворих на цукровий діабет, з АФС: тромбоцитопенія, порушення
процесів руйнування тромбоцитів, збільшення кількості “молодих” форм
кров’яних пластинок зі збільшеним об’ємом, підвищення гетерогенності
популяції тромбоцитів (анізоцитоз), зростання їх агрегаційнійних та
адгезивних властивостей на тлі гіперкоагуляції крові. Виявлено порушення
стану єдиного комплексу мати-плацента-плід (плацентарна недостатність в
сполученні з вираженими циркуляторними порушеннями, затримка росту
плода, зниження його адаптаційно-пристосувальних можливостей), які
лежать в основі патогенезу перинатальних втрат при АФС у жінок, хворих
на ЦД.

Запропоновано комплекс лікувально-профілактичних заходів для вагітних з
цукровим діабетом та високим титром антифосфоліпідних антитіл,
спрямований на корекцію виявлених змін, показана його ефективність щодо
покращення перебігу вагітності, стану плода і новонародженого.

Ключові слова: вагітність, цукровий діабет, антифосфоліпідний синдром,
ускладнення вагітності, перинатальні втрати, лікування

Аннотация

Коханов И.В. Течение беременности, родов, состояние плода и
новорожденного при антифосфолипидном синдроме у больных сахарным
диабетом. – Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Государственное
предприятие „Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины”,
Киев, 2007.

Диссертация посвящена актуальному вопросу современного акушерства –
изучению антифосфолипидного спектра у беременных, больных сахарным
диабетом (СД), в разные сроки беременности и определению
патогенетической роли антифосфолипидного синдрома (АФС) в механизмах
развития акушерских осложнений, усовершенствованию комплекса
лечебно-профилактических мероприятий для таких женщин с целью улучшения
течения и результатов беременности.

Для решения поставленных задач проведено комплексное обследование 95
беременных, среди которых 75 больных СД и 20 практически здоровых
женщин. На первом этапе исследования у всех беременных в 1 триместре
было определено содержание антифосфолипидных антител (АФА) в крови. В
зависимости от полученных результатов обследованные разделены на группы:
первая – больные диабетом с патологически высоким уровнем АФА (39
женщин), вторая – 21 больная с нормальным уровнем АФА, контроль – 18
здоровых беременных з нормальным содержанием АФА.

Установлены особенности течения беременности, состояния плода и
новорожденного у женщин, больных СД, в зависимости от уровня
антифосфолипидных антител.

Выявлено, что у беременных, больных сахарным диабетом, в 65 % случаев
определяются патологически повышенные титры антифосфолипидных антител
классов IgM и IgG, что клинически проявляется признаками
антифосфолипидного синдрома разной степени. Высокое содержание
антифосфолипидных антител достоверно чаще наблюдается у больных з
тяжелой формой диабета и хроническими сосудистыми осложнениями болезни
(универсальная диабетическая ангиопатия).

Среди антител к разным фосфолипидам у беременных с сахарным диабетом и
антифосфолипидным синдромом больше всего повышаются антитела к
кардиолипину и сфингомиелину. Титры антител к фосфатидилхолину,
фосфатидилетаноламину, фосфатидилсерину и фосфатидилинозитолу повышаются
меньше, а степень их повышения приблизительно одинакова. Для определения
наличия антифосфолипидного синдрома и характеристики его степени у
беременных с сахарным диабетом вполне достаточно определения титров
антител к кардиолипину или сфингомиелину.

Доказано, что экстремально высокие титры антифосфолипидных антител
класса IgM ((80 MPL) и/или IgG ((80 GML) у больных сахарным диабетом в І
триместре беременности являются маркером высокого риска перинатальных
потерь.

В работе впервые определены особенности системы гемостаза у женщин,
больных сахарным диабетом, с АФС: тромбоцитопения, нарушение процессов
разрушения тромбоцитов, увеличение количества “молодых” форм кровяных
пластинок с увеличенным объемом, повышение гетерогенности популяции
тромбоцитов (анизоцитоз), возрастание их агрегационных и адгезивных
свойств на фоне гиперкоагуляции крови. Выявлено нарушение состояния
единого комплекса мать-плацента-плод (плацентарная недостаточность в
сочетании с выраженными циркуляторными нарушениями, задержка роста
плода, снижение его адаптационно-приспособительных возможностей),
которые лежат в основе патогенеза перинатальных потерь при АФС у женщин,
больных СД.

Установлены факторы риска перинатальной патологии при антифосфолипдном
синдроме у беременных, больных сахарным диабетом: высокие титры
антифосфолипидных антител к кардиолипину и/или сфингомиелину; нарушения
тромбоцитарного звена системы гемостаза; осложнения течения беременности
преэклампсией, плацентарной недостаточностью; низкая концентрация в
крови прогестерона в І и эстриола во ІІ триместре беременности.

Полученные результаты стали теоретической предпосылкой для разработки
схемы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий для
беременных с СД. В І триместре беременности у больной следует определять
содержание АФА к кардиолипину и сфингомиелину. В случае выявления
патологических титров (IgМ > 50 МPL и/или IgG > 50 GPL) к базисному
лечению таких женщин рекомендовано дополнительное проведение трех курсов
лечения с включением кверцетина по 1 г 3 раза на день и солкосерила 2 мл
внутримышечно 2 раза в сутки. Продолжительность курса лечения – 2
недели, сроки проведения – 10-12, 24-26 та 30-32 недель беременности.

Изучение эффективности предложенной схемы лечебно-профилактических
мероприятий для беременных с сахарным диабетом и высоким титром
антифосфолипидных антител показало, что ее применение позволило улучшить
гормональную функцию плацентарного комплекса, показатели плодового
кровообращения, течение беременности, состояние плода и новорожденного,
снизить перинатальную смертность.

Ключевые слова: беременность, сахарный диабет, антифосфолипидный
синдром, осложнения беременности, перинатальные потери, лечение

Summary

Kokhanov I.V. Course of pregnancy, delivery, a state of a fetus and
newborn at antiphospholipid syndrome at patients with a diabetes
mellitus. – Manuscript.

Dissertation for degree of candidate of medical sciences in speciality
14.01.01 – Obstetrics and Gynecology. State enterprise “Institute of
Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Academy of Medical Sciences of
Ukraine”, Kyiv, 2007.

The dissertation is devoted to pressing question of modern obstetrics –
to studying а antiphospholipid spectrum at the pregnant women sick of
diabetes mellitus (DM), during the different periods of pregnancy and to
definition of a antiphospholipid syndrome (APS) pathogenetic role in
mechanisms of development obstetric complications, to improvement of
treatment-and-prophylactic complex of activities for such women.

Peculiarities of course of pregnancy, fetus and newborn state at the
women sick DM are established, depending on a antiphospholipid
antibodies level. Features of system of a hemostasis at the women sick
of a diabetes, with APS are determined: a thrombocytopenia, disorders of
processes of thrombocytis destruction, increase in quantity of blood
plates “young” forms with the increased volume, increase of
heterogeneity of a thrombocytis population (anisocytosis), increase of
their aggregative and adhesive properties on a background of blood
hypercoagulation. Disorders of indivisible complex mother-placenta-fetus
state (placentary insufficiency in a combination with expressed
circulatory injury, a fetus growth retardation, decrease his adaptive
opportunities), which underlie perinatal losses pathogenesis at APS at
the women sick DM is revealed.

The complex of treatment-and-prophylactic activities for pregnant women
with a diabetes and a high antiphospholipid antibodies titer, directed
on correction of the revealed changes is offered, its efficiency
concerning improvement of course of pregnancy, fetus and newborn state
is shown.

Key words: pregnancy, a diabetes mellitus, antiphospholipid syndrome,
complications of pregnancy, perinatal losses, treatment

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

АФА – антифосфоліпідні антитіла

АФС – антифосфоліпідний синдром

БПП – біофізичний профіль плода

ЦД – цукровий діабет

ФПК – фетоплацентарний комплекс

CL – кардіоліпін

Ig – імуноглобулін

РС – фосфатидилхолін

РЕ – фосфатидилетаноламін

РІ – фосфатидилінозітол

РS – фосфатидилсерин

SM – сфінгомієлін

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020