.

Діагностика та корекція розладів гестаційної трансформації преплацентарного кровоплину (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
149 3289
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

КАРПИН ОЛЬГА МИХАЙЛІВНА

УДК 618.14:618.36] – 005-07-08

Діагностика та корекція розладів гестаційної трансформації
преплацентарного кровоплину

14.01.01 – акушерство та
гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового
ступеня

кандидата медичних наук

Львів-2007

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі акушерства та гінекології № 2 Львівського
національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України

Маркін Леонід Борисович,

Львівський національний медичний
університет

ім. Данила Галицького МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та
гінекології №2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Маляр Василь Андрійович,

Ужгородський національний
університет МОіН України,

завідувач кафедри акушерства та
гінекології медичного

факультету

доктор медичних наук, професор

Гайструк Анатолій Никифорович,

Вінницький національний медичний
університет

ім. М.І.Пирогова МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та
гінекології №2

Захист дисертації відбудеться “29” вересня 2007 р. о 11 год. на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.04 при Львівському
національному медичному університеті ім. Данила Галицького (79010, м.
Львів, вул. Пекарська, 69)

Із дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного
медичного університету ім. Данила Галицького ( 79000, м. Львів, вул.
Січових Стрільців, 6)

Автореферат розіслано “17”серпня 2007 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

доцент
А.І.Попович

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Суттєве значення для нормального перебігу
вагітності має наявність адекватного матково-плацентарного кровоплину
(МПК). З дифузійно – перфузійною недостатністю кровообігу у
функціональній підсистемі мати-плацентарне ложе матки пов’язано, як
мінімум, 60% перинатальної патології (О.Б.Панина, 2000; А.Н.Стрижаков и
соавт., 2000; О.Н.Аржанова и соавт., 2002).

Разом з тим, клінічний досвід показує, що прогнозування розладів
матково-плацентарної ланки кровообігу в ряді випадків викликає значні
труднощі. Далеко не завжди вдається своєчасно виявити первинні порушення
преплацентарного плину крові. Досить часті випадки, коли застосування з
метою корекції високої судинної резистентності в маткових і спіральних
артеріях лікарських середників, що впливають на реокоагуляційні
властивості крові, не забезпечує нормальних параметрів МПК. Нарешті,
виключно актуальним є пошук шляхів активізації гестаційної перебудови
судин плацентарного ложа, профілактики формування високорезистентного
кровоплину в басейні маткової артерії (А.П.Милованов, 1999;
Н.М.Побединский и соавт., 2000; С.А.Шаповаленко, 2001; Е.Н.Зарубина и
соавт., 2002; О.Д.Щуревская, 2003).

Наведене обумовлює доцільність удосконалення корекції розладів
гестаційної трансформації преплацентарного кровоплину з урахуванням
особливостей перебудови спіральних артерій у матково-плацентарні судини.

Про актуальність вивчення вказаних питань зазначається у
резолюції XII з’їзду акушерів-гінекологів України (Донецьк, 2006),
міжгалузевій комплексній програмі „Здоров’я нації” на 2002-2011 рр.,
затвердженій постановою Кабінету міністрів України (10.01.2002 р., №14).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація виконана згідно плану науково-дослідних робіт кафедри
акушерства та гінекології №2 Львівського національного медичного
університету імені Данила Галицького і є фрагментом теми „Оцінка стану
плода при ускладненнях вагітності та пологів” (№ державної реєстрації
0102U007223).

Мета і задачі дослідження. Мета даного дослідження – на основі
розробки, апробації та впровадження у практику пологодопоміжних установ
низки діагностично-терапевтичних заходів при розладах гестаційної
трансформації МПК забезпечити зниження перинатальної патології.

При виконанні досліджень були поставлені наступні задачі:

1. Виділити основні фактори ризику виникнення затримки
гестаційної перебудови кровоплину в басейні маткової артерії.

2. Провести доплерометричне дослідження кровоплину в маткових і
спіральних артеріях при фізіологічному та ускладненому перебігу
трансформації МПК.

3. Вивчити морфологічні особливості судин плацентарного ложа
матки у вагітних з високими показниками судинної резистентності в
басейні маткової артерії.

4. Дослідити перинатальні результати здійснення корекції
розладів гестаційної перебудови преплацентарного кровоплину.

5. Розробити практичні рекомендації з діагностики та терапії
розладів гестаційної трансформації МПК, дати оцінку ефективності
запропонованим заходам, впровадити їх у практику пологодопоміжних
установ.

Об’єкт дослідження: морфологічні особливості спіральних артерій,
матково-плацентарна гемодинаміка, функціональний стан плода.

Предмет дослідження: гемоциркуляторний гомеостаз функціональної
підсистеми мати-плацентарне ложе матки, фетальний біофізичний профіль.

Методи дослідження : клінічні, електрофізіологічні,
ультрасонографічні, доплерометричні, математичні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Одержані нові дані про
фактори ризику затримки гестаційної перебудови преплацентарного
кровоплину. Визначена діагностично-прогностична цінність доплерометрії
при дослідженні гемодинаміки у період формування функціональної
підсистеми материнський організм-плацентарне ложе матки. Суттєвою
новизною відрізняються результати морфологічного дослідження спіральних
артерій при наявності високорезистентного кровоплину в басейні маткової
артерії. Безсумнівний науковий інтерес являють одержані дані про
перинатальні наслідки застосування лікарських засобів, що впливають на
реокоагуляційні властивості крові при первинному порушенні кровоплину у
маткових і спіральних артеріях. Вперше виявлений стимулюючий вплив
активатора метаболізму судинних клітин актовегіну на процеси гестаційної
трансформації судин плацентарного ложа матки. Доведено, що застосування
антиоксиданту актовегіну забезпечує зниження показників судинного опору
в маткових і спіральних артеріях при первинному порушенні
преплацентарного кровоплину. У результаті проведених досліджень
розроблена нова концепція профілактики перинатальної патології шляхом
активізації гестаційної перебудови гемодинаміки у функціональній
підсистемі мати-плацентарне ложе матки.

Практичне значення одержаних результатів. Виділені провідні
фактори ризику виникнення розладів гестаційної трансформації кровоплину
в басейні маткової артерії. Визначені характерні доплерометричні ознаки
первинного порушення преплацентарного кровоплину. Показана роль
морфологічних особливостей спіральних артерій у розвитку
дифузійно-перфузійної недостатності МПК. Дана оцінка ефективності
використання дезагреганта тренталу при наявності високорезистентного
кровоплину у функціональній підсистемі материнський організм-плацентарне
ложе матки. Доведений стимулюючий вплив активатора метаболічних
процесів, що відбуваються на рівні клітини, актовегіна на перебудову
спіральних артерій у матково-плацентарні судини. Показано, що
використання антиоксиданта актовегіну при первинних розладах кровоплину
у маткових артеріях і судинах плацентарного ложа забезпечує ефективне
усунення дифузійно-перфузійної недостатності МПК. Розроблена, апробована
та впроваджена у практику охорони здоров’я технологія профілактики
перинатальної патології, що забезпечує зниження в 1,8 разів частоти
ускладнення гестаційного процесу ЗРП.

Основні положення роботи впроваджені у практику пологодопоміжних
установ м.Львова та Львівської області України, використовуються при
проведенні передатестаційних циклів і циклів тематичного удосконалення
лікарів акушерів-гінекологів на факультеті післядипломної освіти
Львівського національного медичного університету імені Данила
Галицького.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто провела дослідження
МПК у 125 вагітних. При цьому безпосередньо автором використані сучасні
клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні, доплерометричні,
математичні та статистичні методи дослідження. Дисертант самостійно
здійснила аналіз отриманих результатів, сформулювала основні положення і
висновки. В результаті особисто здобувачем розроблена, апробована і
впроваджена у практику пологодопоміжних установ технологія діагностики
та корекції розладів гестаційної трансформації преплацентарного
кровоплину.

Всі розділи дисертації, а також друковані праці написані
здобувачем особисто (співавтору публікацій, як керівнику роботи,
належить ідея дослідження).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної
роботи оприлюднені на науково-практичній конференції Львівського
відділення Асоціації акушерів-гінекологів України „Актуальні питання
акушерства та гінекології” (Львів, 2004), 66-ій науковій конференції
молодих вчених з міжнародною участю „Досягнення сучасної медицини”
(Львів, 2005), Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні
питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2005), пленумі Асоціації
акушерів-гінекологів України (Львів, 2005), науково-практичній
конференції „Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии”
(Судак, 2006), засіданні Львівського відділення Асоціації
акушерів-гінекологів України (Львів, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових
праць (з них 3 – у фахових виданнях, затверджених ВАК України).

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на
151 сторінках та складається зі вступу, огляду літератури, розділу
матеріали та методи дослідження, двох розділів власних досліджень,
аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних
рекомендацій та списку використаної літератури ( 151 джерело). Робота
ілюстрована 17 таблицями та 43 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Основну групу спостереження
склали 50 жінок, яким проводились профілактичні заходи із застосуванням
активатора метаболічних процесів актовегіну у зв’язку з виявленням
патологічних параметрів кровоплину в маткових та спіральних артеріях при
16-18-тижневому терміні вагітності.

Дослідження МПК проводили на ультразвуковому діагностичному
приладі “SonoAce 9900”. При цьому використовували кольорове доплерівське
картування та імпульсну доплерометрію маткових та спіральних артерій.
Оцінку кривих швидкостей кровоплину проводили шляхом визначення
систоло-діастолічного співвідношення (С/Д), пульсаційного індексу (ПІ)
та індексу резистентності (ІР). Систоло-діастолічне відношення (С/Д)
являє собою відношення максимальної систолічної до кінцевої діастолічної
швидкості кровоплину (С/Д = А/Д). Пульсаційний індекс (ПІ) виражається
відношенням різниці між максимальною систолічною та кінцевою
діастолічною швидкостями до середньої швидкості кровоплину (ПІ =
(А-Д)/М), індекс резистентності (ІР) визначається відношенням різниці
між максимальною систолічною та кінцевою діастолічною швидкістю до
максимальної систолічної швидкості кровоплину (ІР = (А-Д)/А), де А –
максимальна систолічна швидкість кровоплину, Д – кінцева діастолічна
швидкість кровоплину, М – середня швидкість кровоплину.

Динамічне ехографічне спостереження проводили за допомогою
ехотомоскопа SLE-101 PC. Мінімальний обов’язковий об’єм фетометрії
включав визначення біпаріетального розміру голівки (БПР), довжини
стегнової кістки (ДС) і середнього діаметра живота (ДЖ). Вимірювання БПР
здійснювали від зовнішньої поверхні верхнього контуру до внутрішньої
поверхні нижнього контуру тім’яних кісток перпендикулярно М-ехо. За ДС
плода приймали максимальний поздовжній розмір кальцифікованого діафізу
стегнової кістки. ДЖ являє собою середнє арифметичне з передньо-заднього
та поперечного діаметрів живота. Вимірювання проводили від зовнішніх
контурів поперечного перерізу тулуба плода. У випадку виявлення
невідповідності розмірів живота плода терміну вагітності проводили
розширену фетометрію.

Об’єм розширеної фетометрії включав визначення окружності
голівки (ОГ) і окружності живота (ОЖ) плода. Обчислювали також
відношення ОГ до ОЖ і ДС до ОЖ. При визначенні ОГ і ОЖ плода
використовували формули розрахунку, запропоновані В.Н.Демидовым и соавт.
(1990): для ОГ – (БПР+ЛПР) х 1,57, – де ЛПР – лобно-потиличний розмір
голівки, а для ОЖ – (ПЗРЖ+ПРЖ) х 1,57, – де ПЗРЖ і ПРЖ – предньо-задній
і поперечний розміри живота.

При ультразвуковій плацентографії визначали локалізацію та
стадію зрілості плаценти. Для оцінки розвитку плаценти використовували
критерії, запропоновані P.Grannum et al. (1979). При цьому аналізували
характер змін трьох структурних компонентів плаценти: хоріальної та
базальної пластинок і плацентарної речовини.

Висновки про біофізичну активність плода робили на основі
результатів ехографічного дослідження його дихальних (ДР) та
генералізованих (ГР) рухів, а також оцінки м’язевого тонусу. Звертали
увагу на здатність плода повертатись до стану флексії після виконання
рухів. Протягом 30-хвилинного спостереження визначали кількість ГР і
тривалість епізодів постійних (що повторювалися не рідше, ніж через 6 с)
ДР плода. З метою об’єктивізації дослідження рухової активності плода
використовували відносні показники: індекс ГР, який визначався як
процентне співвідношення загальної тривалості ГР і часу дослідження, і
індекс ДР – процентне співвідношення тривалості постійних ДР плода і
часу дослідження (Л.Б.Маркін і співавт., 1993).

За даними ехографічної картини робили висновок про кількість
навколоплідних вод, визначали величину найбільшого вертикального розміру
вільної ділянки амніотичної рідини. Для стандартизації оцінки об’єму
навколоплідних вод за методикою J.Phelan et al. (1987) обчислювали
індекс амніотичної рідини. При цьому порожнину матки умовно поділяли на
чотири квадранти (біла лінія живота поділяє матку на праву і ліву
половини, лінія на рівні пупка – на верхню та нижню частини). У
подальшому визначали вертикальний розмір найбільшої кишені амніотичної
рідини у кожному квадранті. Сума чотирьох значень у сантиметрах являє
собою індекс амніотичної рідини.

Кардіомонітором 8030А фірми “Hewlett-Packard” здійснювали
динамічний контроль частоти серцевих скорочень (ЧСС) плода. Вагітним
надавали напівфовлерівського положення. Запис кардіотахограми (КТГ)
здійснювали протягом 20 хв на стрічці, що рухалася зі швидкістю 1см/хв.
При аналізі КТГ враховували, в першу чергу, базальну ЧСС (БЧСС),
амплітуду і частоту миттєвих осциляцій, кількість, амплітуду, тривалість
акцелерацій і децелерацій, тривалість ділянок монотонності ритму ЧСС
плода. В процесі пологів здійснювали моніторний контроль ЧСС плода і
скоротливої діяльності матки. Враховували амплітуду, тривалість і
частоту перейм, інтервал між ними, а також відношення часу скорочення до
часу розслаблення. Комплексну оцінку основних параметрів біофізичного
профілю плода здійснювали за шкалою A.Vintzileos et al. (1983).

В процесі пологів здійснювали моніторний контроль ЧСС плода і
скоротливої діяльності матки. Враховували амплітуду, тривалість і
частоту перейм, інтервал між ними, а також відношення часу скорочення до
часу розслаблення. При аналізі перебігу пологів враховували їх
тривалість, наявність тих чи інших ускладнень, величину крововтрати
тощо. Спільно з неонатологом проводили оцінку стану новонародженого за
шкалою Апгар, перебігу раннього неонатального періоду.

У біоптатах плацентарного ложа матки, що одержували під час
кесаревого розтину, проводили морфологічне дослідження спіральних
артерій. Матеріал фіксували у 10% нейтральному розчині формаліну, після
зневоднення у спиртах зростаючої концентрації заливали у парафін. Зрізи
завтовшки 7-8 мкм забарвлювали гематоксиліном і еозином.

Контрольну групу спостереження склали 50 вагітних з первинними
розладами кровоплину в басейні маткової артерії, яким, у відповідності з
рекомендаціями А.Н.Стрижакова и соавт. (2000), призначали дезагрегант
трентал. Аналогічні дослідження провели у 25 вагітних з неускладненим
перебігом гестаційної трансформації МПК.

Статистичну обробку результатів досліджень здійснили з
використанням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою
стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Exel 5.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Дослідження, проведені
у контрольній групі спостереження, показали, що в нормі у другому
триместрі вагітності (16-18 тиж) в басейні маткової артерії формується
низькорезистентний кровоплин. Показники судинного опору в маткових та
спіральних артеріях складають, відповідно: С/Д – 1,92±0,09; 1,73±0,07,
ПІ – 0,55±0,04; 0,53±0,03, ІР – 0,32±0,03; 0,30±0,02. Криві швидкостей
кровоплину у досліджуваних судинах характеризуються низькою пульсацією і
високим діастолічним компонентом.

В основі механізму, що забезпечує зниження преплацентарного опору
плину крові при прогресуванні вагітності, є трансформація спіральних
артерій матки в матково-плацентарні судини. Ендотеліальний і
гладком’язевий шари судин плацентарного ложа матки повністю замінюються
ендоваскулярним трофобластом. Як наслідок, новоутворені плацентарні
судини втрачають здатність до скорочення (А.П.Милованов, 1999). В
результаті формується адекватний МПК, створюються відповідні умови для
розвитку плода за генетичною програмою.

Провідними факторами ризику виникнення розладів гестаційної
трансформації преплацентарного кровоплину є вік вагітної до 18 та більше
30 років, екосоціальне неблагополуччя, в тому числі нутрітивна
недостатність, високі психоемоційні навантаження (студентки, одинокі та
соціально незахищені жінки), порушення менструального циклу, ендокринне
непліддя, запальні захворювання органів малого тазу в анамнезі,
гіпертонічна хвороба, вегето-судинна дистонія за гіпертонічним типом,
захворювання нирок, залізодефіцитна анемія.

У цих випадках доплерометричне дослідження кровоплину в маткових
і спіральних артеріях при 16-18-тижневому терміні вагітності виявляє
достовірне збільшення показників судинного опору. Так, С/Д складає,
відповідно, 2,52±0,13; 2,20±0,10, ПІ – 0,72±0,06; 0,71±0,05, ІР –
0,43±0,04; 0,40±0,03 (р0,05). Доплерограми кривих
швидкостей кровоплину в маткових артеріях і судинах плацентарного ложа
матки відрізнялися невисокими значеннями діастолічного компоненту.

В результаті ІІІ триместр вагітності у 24% випадків ускладнився
розвитком компенсованого дистресу плода, а у 10% жінок на фоні хронічної
внутрішньоутробної гіпоксії виникла ЗРП.

При наявності фетального дистресу БЧСС плода складала, в
середньому, 165,3±4,2 уд/хв. Спостерігався ундулюючий тип варіабельності
ЧСС плода. Амплітуда миттєвих осциляцій дорівнювала 4,2±0,4 уд/хв,
частота – 4,4±0,5 уд/хв. За 20-хвилинний період спостереження
реєструвалися поодинокі (2,1±0,3) акцелерації помірної амплітуди
(16,9±1,8 уд/хв) і тривалості (19,8±2,4 с). Тривалість ділянок
монотонності ритму ЧСС плода дорівнювала 33,3±3,2% запису. У 14%
випадків відмічені окремі (1,2±0,3) децелерації. Амплітуда останніх
складала 17,2±2,1 уд/хв, тривалість – 18,4±2,4 с.

Про пригнічення адаптивних рухових функцій плода свідчила
наявність лише 2,2±0,3 ГР, поодиноких короткочасних (34,8±4,9 с)
епізодів постійних ДР за 30 хв спостереження. Індекс ГР складав
2,3±0,4%, а індекс ДР плода – 2,5±0,5% (р ?¬AAAee i L N i i :?;uuuooiiiiiiaeaeOOOOOOOOOOOO ]„a oooooooooooooooooooooooooooo Заслуговує на увагу той факт, що у кожної четвертої вагітної при наявності дистресу плода було виявлено ультразвукове відставання зрілості дитячого місця від терміну гестації. При цьому ехографічне зображення плаценти у терміні вагітності 33-35 тижнів відповідало І ступеню зрілості. Хоріальна пластинка мала нерівну поверхню. У плацентарній тканині визначалися хаотично розміщені ехогенні ущільнення. Останні не спостерігалися у гладкому базальному шарі плаценти. Маловоддя діагностовано у 33,3% вагітних з розладами фетального гомеостазу. У цих випадках навколоплідні води не візуалізувалися в більшій частині порожнини матки. Найбільший вертикальний розмір вільної ділянки амніотичної рідини не перевищував 2 см, індекс навколоплідних вод був менше 5 процентилів. Комплексна оцінка основних параметрів біофізичного профілю плода при наявності хронічного фетального дистресу за шкалою A.Vintzileos et al. (1983) складала 6,3±0,4 балів. При наявності ЗРП виявлялась невідповідність розмірів живота плода терміну гестації. Для пізньої ЗРП характерним є переважне відставання розмірів внутрішніх органів черевної порожнини плода, особливо печінки, у зв’язку з чим відмічається невідповідність розмірів живота плода терміну вагітності. При цьому числові значення розмірів голівки та довжини стегнової кістки тривалий час залишаються у межах нормативних значень. Тому при асиметричній формі ЗРП відмічається достовірне підвищення відношень ОГ до ОЖ та ДС до ОЖ. Проведені дослідження показали, що у групі спостереження при ЗРП величина ОГ/ОЖ складала 1,31, а ДС/ОЖ – 0,28, тобто значно перевищували такі при нормальному розвитку плода (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020