.

Поєднані форми внутрішньоутробних інфекційпатогенез акушерських і перинатальних ускладнень та їх профілактика (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
116 5713
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ(Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім. П. Л. ШУПИКА

УДК 686.98(578.825.12((618.33(616-053.31( -06-085

КОРЧИНСЬКА ОКСАНА ОЛЕКСАНДРІВНА

Поєднані форми внутрішньоутробних інфекцій(патогенез акушерських і
перинатальних ускладнень та їх профілактика

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Ужгородському національному університеті МОН України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор

Вдовиченко Юрій Петрович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ
України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Коломійцева Антоніна Георгіївна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний
науковий співробітник відділення патології вагітності та пологів;

доктор медичних наук

Ромащенко Оксана Василівна,

Інститут урології АМН України, головний науковий співробітник відділу
сексопатології та андрології;

доктор медичних наук, професор

Товстановська Валентина Олександрівна,

Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України,
професор кафедри акушерства та гінекології №1

Провідна установа:

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького,
кафедра акушерства та гінекології №2, м. Львів

Захист дисертації відбудеться “15”_06____ 2007 року о 12 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній
медичній академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України
(04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “24”_04_ 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Романенко Т. Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Внутрішньоутробне інфікування плоду є однією з
найважливіших проблем сучасного акушерства та перинатології. Частота
його, за даними різних авторів, коливається від 6 до 53%
(Э. К. Айламазян и соавт., 2003; Л. В. Бегаль та співавт., 2004).
Значущість проблеми поєднаних TORCH –інфекцій визначається негативним
впливом їх на перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду, а
також є причиною великого спектру перинатальної патології.

У жінок, інфікованих TORCH-патогенами, кількість ускладнень під час
вагітності і пологів вдвічі більше, ніж у здорових. Значно збільшена
частота оперативних втручань (особливо кесаревого розтину), що
обумовлено порушенням стану плоду. Майже 90% новонароджених у таких
жінок народжуються в стані асфіксії різного ступеня важкості, що в 12
разів більше, ніж у здорових. Спостерігається збільшення частоти
синдрому дизадаптації, так само як і проявів гіпоксично -ішемічного
ураження центральної нервової системи та гепатолієнального синдрому,
висока перинатальна смертність. Це диктує необхідність розробки
інформативних діагностичних критеріїв ураження плоду при інфікуванні
матері поєднаними формами TORCH-патогенів, а також ефективних
профілактично-лікувальних заходів для цих жінок та їх новонароджених
дітей (В. П. Адаскевич, 2001; В. А. Аковбян, 2002; С. О. Крамарев та
співавт., 2003).

В Україні частота поєднаних форм TORCH-інфекцій офіційно не
реєструється. Широкомасштабних популяційних досліджень по вивченню їх
розповсюдженості не проводилося. Перинатальні інфекції залишаються
епідеміологічно некерованою проблемою і поки що не піддаються
терапевтичному контролю як під час вагітності, так і після народження
інфікованої дитини (Н. М. Ковалева, 2000; И. В. Лахно и соавт., 2004;
В. В. Леонова, 2005).

Незважаючи на значну кількість наукових публікацій у даному напрямку,
досліджувану проблему не можна вважати цілком вирішеною. На наш погляд,
у першу чергу, це стосується етіопатогенетичної ролі поєднаних форм
TORCH-інфекцій у розвитку плацентарної недостатності, невиношування,
прееклампсії й анемії вагітних, а також можливості шляхів їх зниження.

Все вищевикладене свідчить про актуальність досліджуваної проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана
науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства
та гінекології Ужгородського національного університету “Репродуктивне
здоров’я жінок в умовах екологічного навантаження і природного дефіциту
йоду” (№ держ.реєстрації 0103V001831) та кафедри акушерства, гінекології
та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти
ім.П.Л.Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація
порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі”(№ держ.
реєстрації: 0101U007154).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження стало зменшення рівня
акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних з поєднаними формами
TORCH–інфекцій на основі вивчення деяких особливостей патогенезу цих
ускладнень (мікробіоценоз родових шляхів, показники імунітету, системи
гемостазу, еритропоезу, функціонування фетоплацентарного комплексу) та
розробка і впровадження в практику системи профілактичних, лікувальних
та реабілітаційних заходів.

Для досягнення вказаної мети були окреслені наступні задачі:

1. Вивчити структуру ускладнень вагітності, пологів та перинатальний
розвиток плоду в жінок з поєднаними формами TORCH–інфекцій.

2. Дослідити умови формування та особливості функціонального стану
фетоплацентарного комплексу у вагітних з поєднаними формами
TORCH–інфекцій.

3. Вивчити стан гемодинаміки в системі мати-плацента-плід за допомогою
допплерометрії у вагітних з поєднаним TORCH – інфікуванням.

4. Вивчити стан плаценти у жінок із поєднаними формами TORCH–інфекцій.

5. Визначити особливості вірусологічного статусу та мікробіоценозу
пологових шляхів у вагітних з поєднаним TORCH–інфікуванням.

6. Визначити зміни показників системного імунітету при поєднаному
TORCH–інфікуванні у вагітних.

7. Вивчити стан систем еритропоезу та гемостазу у вагітних з поєднаними
формами TORCH–інфекцій.

8. Вивчити мікробіологічний та вірусологічний статуси у новонароджених
від матерів з поєднаними формами TORCH-інфекцій.

9. Визначити у жінок з поєднаним TORCH–інфікуванням віддалені наслідки
розродження для матері та новонародженого протягом першого року після
пологів.

10. Розробити систему профілактично-лікувально-реабілітаційних заходів
для жінок з поєднаними формами TORCH–інфекцій та показати їх
ефективність.

Об’єкт дослідження – поєднані форми TORCH–інфекцій у вагітних.

Предмет дослідження – перебіг вагітності, пологів та стан
новонароджених, функціональний стан фетоплацентарного комплексу,
системного імунітету, гемостазу, еритропоезу, вірусологічний статус,
мікробіоценоз пологових шляхів.

Методи дослідження – клінічні, ехографічні, допплерометричні,
кардіотокографічні, ендокринологічні, імунологічні, гемостазіологічні,
морфологічні, мікробіологічні, вірусологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено порівняльний
аналіз особливостей перебігу вагітності, пологів, післяпологового та
неонатального періодів у жінок з поєднаними формами TORCH–інфекцій.
Встановлено, що найчастіше має місце поєднання цитомегаловірусної з
токсоплазмозною та цитомегаловірусної з хламідійною інфекцією. Вперше
встановлено, що найбільш часто у цих вагітних розвивається анемія,
загроза переривання вагітності, плацентарна недостатність, прееклампсія,
гіпоксія плоду, і показано взаємозв’язок цих ускладнень зі змішаними
формами TORCH–інфекцій. Це довело необхідність покращення
профілактично-лікувальних та реабілітаційних заходів для даної групи
пацієнток.

Вперше з’ясовані нові ланки патогенезу анемії, невиношування,
плацентарної недостатності та прееклампсії у жінок із поєднаними формами
TORCH–інфекцій. Зокрема, доведено первинну роль гемоциркуляторних
порушень та вторинний характер гормональних у фетоплацентарному
комплексі, що є наслідком патологічних змін структури плаценти
(переважання міжворсинкового фібриноїду, строми ворсин та їх ангіоматоз
на фоні достовірного зниження питомого об’єму судинного русла плаценти,
епітелію ворсин та термінальних спеціалізованих ворсин) при змішаних
формах TORCH–інфекцій. Вперше встановлено характерні зміни системи
імунітету у вагітних з поєднаним TORCH–інфікуванням: зниження Т-хелперів
без достовірної зміни вмісту в крові Т-супресорів; зменшення природніх
кіллерів; пригнічення проліферативної активності лімфоцитів вже з ранніх
строків вагітності; нейтропенія зі зниженням функціональної активності
нейтрофілів.

Вперше встановлено роль змішаних TORCH–інфекцій у виникненні хронічного
ДВЗ синдрому з тривалою, помірно вираженою внутрішньосудинною
гіперкоагуляцією з утворенням тромбоцитарно-фібринових згортків в
капілярному руслі, в тому числі, в плаценті з формуванням недостатності
її функції. Вперше встановлено пригнічуючий вплив TORCH–патогенів на
ядровмісні еритроїдні попередники в кістковому мозку, що продовжується
аж до стадії ретикулоцитів периферійної крові і призводить до зниження
гемоглобіну з розрахунку на один еритроцит з ранніх термінів вагітності.

Вперше встановлено, що у вагітних з поєднаним TORCH–інфікуванням
зазнають змін структурно-функціональні властивості мембран еритроцитів,
а саме: зростання аномальних форм кров’яних тілець, що мають виражену
агрегаційну здатність, збільшення гідрофільності та активація
перекисного окислення ліпідів, зростання активності фосфоліпази А2 в
них. Це призводить до гідролізу клітинних фосфоліпідів, появи токсичних
продуктів, що збільшують проникність мембран, а також накопичення
арахідонової кислоти – безпосереднього попередника простагландинів,
зростання синтезу яких є важливою передумовою виникнення прееклампсії та
гіперкоагуляції.

Вперше встановлено особливості вірусологічного статусу та мікробіоценозу
пологових шляхів у жінок зі змішаними формами TORCH–інфекцій, що
полягають у виникненні дизбіозу піхви вже з ранніх термінів вагітності,
що створює передумови для післяпологових інфекційно-запальних
захворювань та збільшує ризик виникнення інфекційних ускладнень у
новонароджених.

Вперше встановлено, що ризик інфікування плоду не корелює з абсолютними
показниками специфічних імуноглобулінів класу G, а також наявністю
специфічних імуноглобулінів класу М. Доведено, що виявлення ДНК
збудників у біосубстратах є на сьогоднішній день основним критерієм
діагностики активної інфекції у вагітної, високого ризику
внутрішньоутробного інфікування плоду та сигналом до призначення
специфічного лікування.

Вперше вивчено віддалені наслідки розродження для жінок з поєднаним
TORCH–інфікуванням протягом першого року після пологів. Встановлено
високу частоту запальних процесів, фонових захворювань, дисплазії шийки
матки та порушень оваріально-менструального циклу, а також реактивацію
цитомегаловірусної та токсоплазменної інфекції в значної кількості
пацієнток.

Вперше проведено аналіз стану здоров’я дітей з поєднаним
TORCH–інфікуванням, що встановив значний відсоток гіпоксично-ішемічної
енцефалопатії, судомного та гіпертензійно-гідроцефального синдромів,
відставання у фізичному та психомоторному розвитку протягом перших 6
місяців життя дитини. Характерними ускладненнями після 6 місяця життя
були: прогресуюча гідроцефалія, дитячий церебральний параліч,
епілептиформний та синдром пірамідної недостатності, а також
захворювання інших життєвоважливих органів (пневмонія, нефрит, гепатит).

Науково обгрунтовано алгоритм дій лікаря з метою профілактики,
лікування, реабілітації жінок з поєднаними формами TORCH–інфекцій для
зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень і показано їх
ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. З(ясовані головні чинники
ризику виникнення і ланки патогенезу анемії вагітних, невиношування,
плацентарної недостатності, прееклампсії у жінок із змішаними формами
внутрішньоутробних інфекцій.

Встановлені особливості клінічного перебігу акушерських і перинатальних
ускладнень, ступені їх важкості та взаємозв’язок між собою. Визначено
клінічну ефективність профілактично-лікувально-реабілітаційної системи
при поєднаних формах TORCH–інфекцій у вагітних, а також жінок і
новонароджених у віддаленому після родів періоді.

Розроблені і впроваджені практичні рекомендації щодо зменшення рівня і
ступеня важкості акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із
поєднаними формами TORCH-інфекцій на основі поетапного використання
патогенетично обгрунтованої терапії.

Результати досліджень впроваджені у практику роботи міського
перинатального центру м. Ужгород, Центру охорони здоров’я матері та
дитини Київської області, пологового будинку № 1 м. Києва, та у
навчальному процесі на кафедрах акушерства та гінекології і охорони
материнства та дитинства Ужгородського національного університету,
кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної
роботи дисертанта. Автором самостійно проаналізована наукова література
та патентна інформація з проблеми поєднаних внутрішньоутробних інфекцій.

Розроблені спеціальні індивідуальні карти вагітних, роділь, породіль та
новонароджених для з(ясування особливостей становлення менструальної,
репродуктивної функцій, соматичного статусу жінки, виникнення
акушерських та перинатальних ускладнень в перебігу гестації, родів,
післяродового та неонатального періодів. Здійснено комплексне, з
використанням вищевказаних методів, обстеження 100 жінок із поєднаними
формами TORCH-інфекцій, яким призначили загальноприйняті
лікувально-профілактичні заходи (І основна група), і 100 жінок з такою ж
патологією, серед яких була впроваджена розроблена нами методика (ІІ
основна група).

Особисто дисертантом здійснений статистичний аналіз отриманих
результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані
висновки, дано практичні рекомендації, які впроваджені в лікарську
практику, що має своє відображення в опублікованих працях.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи доповідалися
та обговорювалися на наукових конференціях Ужгородського національного
університету (м.Ужгород, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005); на засіданнях
Київського та Закарпатського обласних відділень Асоціації
акушерів-гінекологів України (2002, 2003, 2004, 2005); V пленумі та ХІ
з(їзді Асоціації акушерів-гінекологів України (м. Київ, 2001; м.
Миколаїв 2002); на конференціях “Актуальні питання репродуктивного
здоров(я жінок“ (м.Київ, 2002), “Актуальні аспекти перинатології”
(м. Київ, 2002), “Актуальні аспекти репродуктології” (м. Київ, 2004).
Отримано 2 деклараційних патенти України: “Спосіб лікування анемії
вагітних у жінок з цитомегаловірусною інфекцією” (№7917,
затв.15.07.2005, бюл. №7, МПК 7 А61К39/395, А61Р31/20) та “Спосіб
лікування фетоплацентарної недостатності у вагітних з цитомегаловірусною
інфекцією” (№8487, затв.15.08.2005, бюл. №8, МПК 7 А61К39/395,
А61Р31/20).

Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр акушерства,
гінекології та перинатології і акушерства та гінекології №1, 2
Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 23 роботи, усі – у наукових
провідних фахових журналах, затверджених переліком ВАК України, причому
22 роботи – самостійні. Оформлено два деклараційні патенти на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 354
сторінках машинопису та складається зі вступу, огляду літератури,
розділу, присвяченого методам досліджень; 8 розділів власних досліджень,
обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій,
бібліографічного покажчика літератури, який нараховує 333 джерела, з
яких 237 кирилицею та 96 латинікою.

Дисертація ілюстрована 89 таблицями та 16 рисунками, усі рисунки
розташовані на окремих сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Відповідно до поставленої мети і задач
нами було обстежено 300 жінок, серед яких 200 – із поєднаними формами
внутрішньоутробних інфекцій, які, в свою чергу, були поділені на дві
групи: І група – 100 жінок із поєднаними формами TORCH – інфекцій, яким
призначали загальноприйняті профілактично-лікувальні заходи. Ця група
була розподілена на дві підгрупи: Іа – 50 жінок із цитомегаловірусною та
токсоплазменною інфекцією; Іб – 50 жінок із цитомегаловірусною та
хламідійною інфекцією. ІІ група – 100 пацієнток із поєднаними формами
TORCH – інфекцій, яким призначали розроблену нами методику. Цю групу
також поділено на дві підгрупи: ІІа – 50 жінок із цитомегаловірусною та
токсоплазменною інфекцією; ІІб – 50 жінок із цитомегаловірусною та
хламідійною інфекцією. До контрольної групи увійшло 100 соматично
здорових першородячих вагітних без поєднаного TORCH–інфікування.

До загальноприйнятих профілактично-лікувальних заходів входили вітамінні
комплекси з мікроелементами, реологічно активні речовини та дезагреганти
(реополіглюкін з еуфіліном, діпірідамол, пентоксіфілін), імуномодулятори
(імунал, спленін). При розробці нашої методики основний акцент було
зроблено на принцип індивідуального комплексного етіопатогенетичного
підходу до ведення жінок з поєднаними формами TORCH – інфекцій. Основні
етапи ведення даного контингенту пацієнток були наступними:

Преконцепційна підготовка включала застосування фолієвої кислоти в дозі
0,010 г тричі на добу, вітамінного комплексу Прегнакер – по одному драже
в день протягом 12 тижнів та імуномодулятора Гропринозину – 1000 мг
тричі на добу протягом 7 діб (всього 3 курси з інтервалом у 3 тижні).
Обов(язковим компонентом передгравідарної підготовки була санація
хронічних вогнищ інфекції. Вагітність рекомендували лише при лабораторно
підтвердженій відсутності реактивації поєднаних TORCH – інфекцій.

Гестаційний період. У терміни вагітності 10-12, 20-22 та 32-34 тижні при
реплікативній формі хронічної цитомегаловірусної інфекції призначали
ін(єкції імуноглобуліну людини антицитомегаловірусного в дозі 1,5 мл
внутрішньом(язово один раз в 5 днів курсом 5 ін(єкцій. У подальшому 1
дозу вказаного препарату (1,5 мл) вводили з профілактичною метою 1 раз в
10 днів курсом 5 ін(єкцій. Додатково призначали препарат Протефлазид за
схемою: перший тиждень – 5 крапель тричі на день, 2-3 тижні – 10 крапель
тричі в день, 4 тиждень – 8 крапель тричі на день. При супутньому
хламідіозі призначали препарат Вільпрафен в дозі 500 мг двічі в день
протягом 14 днів. При поєднанні цитомегаловірусної інфекції з
токсоплазменною додатково приміняли Роваміцин. Препарат призначали при
підтвердженні реактивації хронічної форми інфекції по 3 млн. МО тричі на
добу протягом 2 тижнів.

Обов(язковим елементом терапії була санація статевих шляхів жінки
препаратом “Бетадін” (по 1 свічці двічі на добу протягом 7 днів). Для
запобігання розвитку дизбіотичних явищ у вагітних в період проведення
вищевказаної терапії призначали мультипробіотик “Симбітер
концентрований”. Його призначали по одній дозі на добу вранці натще.
Курс лікування складав 3 тижні. Для покращення реологічних властивостей
крові, що має важливе значення у профілактиці можливих ускладнень у
вагітних з реплікативною формою хронічної цитомегаловірусної інфекції в
поєднанні з хламідійною чи токсоплазменною, ми вважали за доцільне
призначення препаратів гідроксіетильованого крохмалю: Рефортан 6% та
Стабізол 6%. Інфузійну терапію проводили курсами по 5 днів кожен у
10-12, 20-22 та 32-34 тижні вагітності. Доза вказаних препаратів
становила 10 мг на кілограм ваги.

Для профілактики розвитку анемії, що часто зустрічається при поєднаних
формах TORCH – інфекцій ми призначали препарат Ранферон-12 (Ranbaxy),
властивості якого обумовлені фармакологічними ефектами його компонентів.
Препарат призначали всередину, між прийомами їжі, по 1 капсулі 2 рази на
добу. Для профілактики та корекції виявлених порушень у системі
“мати-плацента-плід” ми вважали за доцільне призначення препаратів
Глутаргін та Ліпін. Глутаргін призначали по 3 таблетки тричі на добу
протягом трьох тижнів. Ліпін призначали у дозі 10 мг/кг маси тіла 1 раз
на день. Препарат вводили внутрішньовенно повільно. Курс лікування
складав 5-7 днів у 10 – 12, 20 – 22 та 32 – 34 тижні.

Медична реабілітація. З метою профілактики можливої реплікації
цитомегаловірусу у післяродовому періоді, який може передаватися
новонародженій дитині через материнське молоко, ми вважали за доцільне
призначення повторного курсу препарату імуноглобуліну людини
антицитомегаловірусного за вказаною вище схемою та препарату
Протефлазид. Актуальним залишалося і прийом породіллями препаратів
Прегнакер та Ранферон-12.

З метою діагностики поєднаної TORCH-інфекції застосовували протокол,
який передбачав три рівні, а саме: перший рівень (скринінговий) –
визначення методом імуноферментного аналізу в крові специфічних антитіл
класу IgG. Другий рівень – визначення методом ІФА в крові специфічних
антитіл класу IgМ, а також аналіз слини та сечі на клітини – цитомегали.
Третій рівень – визначення методом полімеразної ланцюгової реакції ДНК
ЦМВ в крові, сечі, слині, цервікальному секреті, ДНК токсоплазми в крові
та сечі, ДНК хламідій в крові,сечі та зішкрібах цервікального епітелію,
кон’юнктиви та задньої стінки глотки у дітей. Реплікативні форми
поєднаних TORCH-інфекцій підтверджувалися (або виключалися) на основі
протокольного дослідження з визначенням ДНК збудника хоча б в одному
біосубстраті та клітин- цитомегалів в слині та сечі при ЦМВІ.

Цитологічні дослідження включали мікроскопію осадів ранніх проб сечі та
слини (забарвлення за Романовським-Гімза, збільшення 7х90),
центрифугованих при 3000 обертів/хв. протягом 10 хв. Матеріалом для
мікробіологічних досліджень були: вміст піхви, цервікального каналу та
уретри. Вміст піхви відбирали за допомогою стерильного одноразового
шприца з приєднанням до нього стерильного підключичного катетеру
одноразового застосування. Одержаний матеріал у кількості 1 мл
переносили в пробірку, що містить транспортне середовище сКС–199, яку
щільно закривали гумовою пробкою та впродовж 1,5–2 годин доставляли в
лабораторію.

Гемостазіологічні дослідження включали наступне. Вивчення первинного
гемостазу полягало у проведенні проби щипка, симптому джгута
(Кончаловського), визначенні часу кровотечі за методом Дюка, кількості
(G. Brecher et al., 1951), адгезії (Т. А. Одеська та співавт., 1971, в
модиф. М. В. Кінах, 1989) та агрегації тромбоцитів, ретракції кров’яного
згустка (Є. П. Іванов, 1989). Стан вторинного гемостазу вивчали шляхом
визначення часу зсідання крові (P. J. Lee, P. A. White, 1913),
каолін-кефалінового часу зсідання (J. Gaen еt al., 1968),
протромбінового індексу (A. J. Quick, 1935), кількості фібриногену
(Р. А. Рутберг, 1961). Антикоагулянтна активність вивчалася шляхом
визначення тромбінового часу (Р. М. Біггс, М. Г. Макфарлайн, 1962),
толерантності плазми до гепарину (S. Sigg, 1952, в модиф. М. В. Кінах та
співавт., 1988), активності антитромбіну-ІІІ (Ю. Л. Кацадзе,
М. А. Котовщикова, 1972). Показники посткоагуляційної фази включали
спонтанний лізис крові (Е. П. Иванов, 1983) та час лізису
еуглобулінового згортка (В. П. Балуда, З. С. Баркаган, 1980).
Морфологічна оцінка підвищеної внутрісудинної активації тромбоцитів
здійснювалася за методом А. С. Шитікової та співавт. (1996 р.).

Для аналізу морфологічних форм еритроцитів використовували класифікацію
Б. В. Іонова та А.М.Чернухи (1981). Визначення гемоглобіну в окремому
еритроциті здійснювалося цитофотометричним методом. Використаний нами
цитофотометричний метод базується на використанні методики Бугера-Бера
(1975). В роботі був використаний цитофотометр МІФ-К (компактний
фотометричний інтегруючий мікроскоп). Тонкі мазки крові фіксувалися
протягом 10 хвилин розчином метанолу. Вивчали по 50 окремо лежачих
еритроцитів кожного мазка. Параметри гідрофобності та упорядкованості,
що свідчать про мікров”язкість та гідрофільність ліпідного бішару
еритроцитів визначали за допомогою електронного парамагнітного резонансу
(ЕПР) на спектрометрі фірми “Е-4 Varian” (США). Рівень кінцевих та
проміжних продуктів перекисного окислення ліпідів вивчали
спектрофотометрично з використанням методу В.Б.Гаврилової (1983) при
довжині хвилі 233 нм. Розрахунок перекисного окислення ліпідів
здійснювали в умовних одиницях екстинкції на 1 мг ліпідів. Активність
фосфоліпази А2 визначалася з використанням моноспецифічних сироваток та
реакції імунодифузії по Ouchtloni в модифікації Н.І.Хромкової і
Т.І.Абелева.

Оцінка імунологічного статусу включала визначення субпопуляцій
імунокомпетентних клітин, реакцію бласттрансформації лімфоцитів,
фагоцитоз та тест відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест).
Субпопуляції лімфоцитів визначали за диференційними антигенами
(маркери), які є на поверхні лімфоцитів визначених субпопуляцій: СД3+ –
антигени Т-лімфоцитів, які відповідають поряд з фагоцитами за імунну
відповідь у запальному процесі; СД4+ – ідентифікаційні маркери
Т-гелперів/індукторів; СД8+ – поверхневі маркери субпопуляцій
Т-супресорів, СД4+/СД8+ – імунорецепторний індекс – розмір
гелперно-супресорного співвідношення; СД16+ – ідентифікаційні маркери
природніх кіллерів; СД20+- ідентифікаційні маркери В-лімфоцитів. Для
оцінки субпопуляцій лімфоцитів був використаний метод лазерної проточної
цитофлюориметрії з приміненням відповідних моноклональних антитіл фірми
“Orto Diagnostic Systems Inc.” (США). Реакція бласттрансформації
вивчалася за методикою Д. К. Новикова та В. І. Новикової (1979). Для
оцінки функціональної активності нейтрофілів периферичної крові
застосовували тест фагоцитозу (Р. В. Петров та співавт., 1983).
Окисно-відновний потенціал нейтрофілів вивчали шляхом постановки
НСТ-тесту (Б. С. Нагоєв, М. Г. Шубич, 1981).

Ехографічні та допплерометричні дослідження були виконані на
ультразвукових апаратах Toshiba 250 A та Siemens Sonoline SL – 250.
Протокол ультразвукового обстеження в першому триместрі вагітності
містив наступні дані: розташування плідного яйця, вимірювання
куприко-тім(яного розміру ембріону, наявність або відсутність ознак
життя (серцебиття та рухи), кількість плодів, дані огляду матки та
ділянки придатків. У другому та третьому триместрах вагітності окремо
виділяли: ознаки життя плоду, кількість плодів, положення та
передлежання, визначали кількість амніотичної рідини (нормальна,
підвищена, знижена), встановлювали локалізацію плаценти з обов(язковим
визначенням взаєморозташування плаценти та внутрішнього вічка матки.
З(ясовували гестаційний вік плоду за допомогою вимірювання
біпаріетального розміру голівки та довжини стегна. Для визначення ваги
плоду додатково вимірювали окружність, площу та середній діаметр живота
плоду. Обов(язково ідентифікували такі елементи анатомії плоду як череп,
шлуночки мозку, мозочок, хребет, серце, шлунок, нирки, сечовий міхур,
кінцівки та місце входження пуповини в передню черевну стінку плоду.

Показники біофізичного профілю плоду включали дихальні рухи плоду,
рухову активність та тонус плоду, реактивність (нестресовий тест) та
кількість амніотичної рідини (за F. A. Маnning, 1980).

Для виявлення порушень матково-плацентарного та плодового кровотоку нами
використаний метод допплерометрії. Застосовували комбінований датчик з
частотою 3,5 МГц, що працює в імпульсному режимі, і частотний фільтр на
рівні 100 Гц. Використовували якісну оцінку кривих швидкостей кровотоку
(КШК), при якій основне значення має співвідношення між швидкостями
кровотоку в різні фази серцевого циклу. Нормативні показники кривих
швидкостей кровотоку в маткових артеріях та артерії пуповини визначали
згідно числових значень, розроблених М. В. Медведєвим (1999). При цьому,
використовували класифікацію ступеню важкості порушень
матково-плацентарного та плодового кровотоку, розроблену
М. В. Медведєвим (1996).

Оцінка результатів антенатальної кардіотокограми здійснювалась нами за
шкалою Ф.Аріас (1989) на апаратах Hewlett Packard Series 50; Biomedica
O.T. E. 2226. При цьому, визначали такі параметри як базальна частота
серцебиття (уд./хв.), визначення частоти серцебиття плоду у відповідь на
його шевеління, базальну варіабельність, зміни частоти серцебиття плоду
у відповідь на скорочення матки. Оцінка інтранатальної кардіотокограми
здійснювалася за шкалою Е.P.Lyons et al. (1979), яка містила наступні
параметри: базальний рівень (уд./хв.), амплітуда осциляцій (уд./хв.),
частота осциляцій (циклів/хв.), децелерації, акцелерації.

Вивчення ендокринологічного статусу включало визначення
радіоімунологічним методом вмісту наступних речовин: прогестерону,
естрадіолу, естріолу, плацентарного лактогену, хоріонічного
гонадотропіну. Вищевказані дослідження були проведені з використанням
тест-систем фірми “Алкор-Био” (Росія).

Морфологічне дослідження плаценти включало вивчення її маси, розмірів,
візуальну оцінку інфарктів, крововиливів, ділянок звапнення, стану
пуповини і плодових оболонок. Ми використовували такі методи
дослідження: цитологічний, гістологічний та гістостереометричний.

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями
О. П. Мінцера (1987). Достовірність відміни пар середніх визначалась за
допомогою критеріїв Ст(юдента та Фішера, а також, додатково, –
непараметричними методами (за критерієм Ван Дер Вардена) для рядів із
розподілом, відмінним від нормального. Для встановлення взаємозв(язку
між окремими явищами визначався коефіцієнт кореляції r. Всі цифрові дані
оброблені методами варіаційної статистики на комп’ютері „Pentium-IV”.

Результати досліджень та їх обговорення. Для внутрішньоутробних інфекцій
характерне ураження плоду збудниками з розвитком клінічно гострого,
хронічного, малосимптомного або безсимптомного інфекційного процесу.
Згідно з літературними даними, не менше 10% дітей внутрішньоутробно
інфікується різними мікроорганізмами (В. П. Адаскевич, 2001;
Р. Ф. Айзетулов, 2003). 80–90% внутрішньоутробних інфекцій обумовлені
збудниками хронічних персистуючих в організмі матері хвороб. Найбільший
ризик інфікування плоду спостерігається при первинній інфекції у
вагітної жінки. Відомо також, що екстрагенітальні захворювання матері
послаблюють захисні властивості плоду і сприяють його інфікуванню
(Э. А. Баткаев и соавт., 2001; Е. И. Барановская и соавт., 2004).
Аналізуючи отримані нами дані, можемо підтвердити високу ступінь
інфікування вагітних поєднаними формами ТОRCH-інфекцій: у 85%
спостережень мало місце наявність двох збудників в організмі вагітної.
Три і більше збудника зустрічалися набагато рідше – в 12,5% випадків, а
інфікування одним TORCH-патогеном – в решті 2,5%. Наші дані засвідчують
високу розповсюдженість в популяції віруса цитомегалії, що співпадає з
даними літератури (П. Н. Баскаков, Е. Н. Лященко, 2004; Ю. П. Вдовиченко
и соавт., 2004). Літературні дані засвідчують, що на кожну дитину з
ознаками ЦМВІ припадає щонайменше 10 інфікованих дітей без клінічних
симптомів захворювання, у яких згодом виявляються ураження ЦНС, органів
слуху та зору (Н. Ю. Владимирова и соавт., 2001). У всіх вищевказаних
85% випадків одним із збудників був вірус цитомегалії.Поєднання його з
токсоплазмою у вказаній групі зустрічалося в 41,25% спостережень. У
26,25% випадків цитомегаловірус діагностували в поєднанні з хламідійною
інфекцією. В решті 17,5% спостережень діагностували цитомегаловірусну
інфекцію разом з ВПГ1/2 або уреа- чи мікоплазмозом. В 12,5% випадків
наявності трьох і більше збудників ТОRCH-інфекцій в організмі вагітних в
10% це було поєднання цитомегаловірусної інфекції з токсоплазмозом та
хламідіозом чи ВПГ1/2 інфекцією.

Таким чином, як показує зроблений нами аналіз розповсюдженості різних
ТОRCH-патогенів серед вагітних, що були розроджені в Ужгородському
пологовому будинку за період 2000-2005 роки, найбільш частим збудником є
вірус цитомегалії в поєднанні з токсоплазмою, а також хламідіозом. Тому,
в подальших наших дослідженнях ми вели науковий пошук, обмежившись
групами вагітних, що були інфіковані ЦМВ та токсоплазмою чи ЦМВ та
хламідіями.

Як показали результати наших досліджень, у жінок, інфікованих збудниками
кількох ТОRCH-інфекцій, достовірно частіше мають місце такі ускладнення
в перебігу вагітності як анемія вагітних (72%); загроза переривання
(62%); хронічна плацентарна недостатність (58%) з переважанням
субкомпенсованих форм (36%); пізні гестози (46%); ранні токсикози
вагітних (14%) та загострення хронічної соматичної патології (14%).
Отримані нами дані співпадають з результатами досліджень інших авторів
(Н. М. Ковалева, 2000; Л. И. Королева, 2000; В. Г. Радионов и соавт.,
2004). На нашу думку, висока частота ускладнень в перебігу вагітності у
жінок зі змішаними формами ТОRCH-інфекцій обумовлена негативним впливом
збудників на розвиток та функціонування комплексу “мати-плацента-плід”.
В теперішній час втрата плоду є маркером аутоімунного процесу, а
тріггером – бактерії та віруси. Маючи в своїй структурі антигени, що
подібні до людських, вони викликають імунологічне “засліплення”
макроорганізму, індукуючи в той же час каскад аутоімунних реакцій. Це
приводить до формування вторинного імунодефіциту, підвищення ризику
внутрішньоутробного інфікування плоду та реологічних порушень у
фетоплацентарному комплексі. Така ситуація провокує розвиток
вищеперерахованих ускладнень вагітності. В умовах супресії клітинної
ланки імунітету відбувається реактивація латентної інфекції та ризик її
дисемінації в організмі вагітної, при цьому, вирішальне значення
належить стану імунологічної реактивності: зменшення абсолютної та
відносної кількості Т-лімфоцитів, низька проліферативна відповідь
лімфоцитів, зниження реакцій бластної трансформації. Окрім того, під час
вагітності відбувається збільшення продукції кортикостероїдів,
підвищується вміст прогестерона та естрогенів, починає циркулювати
хоріонічний гонадотропін, що усе разом має імуносупресивний вплив. У
другому триместрі вагітності розвивається стан рефрактерності або
гіпореактивності системи інтерфероногенезу, що також сприяє вищевказаним
комплікаціям. Слід особливо зазначити, що серед форм плацентарної
недостатності у вагітних з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій домінують
передчасне старіння плаценти на фоні маловоддя (22%) та багатоводдя
(14%). Синдром затримки розвитку плоду за симетричним варіантом на фоні
первинної плацентарної недостатності становить 8%, асиметричний варіант
– 24%.

Відомо, що змішані форми ТОRCH-інфекцій грають ведучу роль в розвитку
передчасних пологів (О. С. Прилуцький, 2003). У наших дослідженнях
загроза розвитку їх становила 38%, а в 4% спостережень вагітність
завершилася народженням недоношених дітей.

Несприятливі умови розвитку та функціонування плацентарного комплексу на
фоні поєднаних форм ТОRCH-інфекцій мали в своєму наслідку чисельні
ускладнення в перебігу родового акту. Найбільш часто зустрічалися такі
комплікації як передчасний розрив плодових оболонок (56%), патологічний
прелімінарний період (42%), первинна та вторинна слабості родової
діяльності (40%), прогресуюча інтранатальна гіпоксія плоду (24%). У 4%
спостережень патологічні зміни в судинах плацентарного ложа мали своїм
наслідком передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти. Третій
та ранній післяродовий періоди часто набували патологічного перебігу з
розвитком травм родових шляхів (62%), гіпотонії матки (32%) та кровотеч
внаслідок щільного прикріплення плаценти (14%). Зрозуміло, що частота
втручань серед жінок, інфікованих поєднаними ТОRCH-патогенами, в родах
була вищою, ніж в контрольній групі: епізіо- та перінеотомія – 64%
родостимуляція оксітоцином або ензапростом мала місце в 32%, накладання
акушерських щипців – 4%, спостережень. Ручна ревізія матки з наступним
масажем її на кулаці (32%) та ручне відділення плаценти (14%) достовірно
частіше проводилися серед роділь, інфікованих збудниками ТОRCH-інфекцій.
Питома вага абдомінального розродження достовірно була більшою серед
жінок, інфікованих цитомегаловірусом, токсоплазмою та хламідіями (32%),
причому серед основних показань до кесаревого розтину переважали
неефективність медикаментозної терапії первинної та вторинної слабості
родової діяльності (12%); прогресуюча інтранатальна гіпоксія плоду, що
не піддається медикаментозній корекції (10%); субкомпенсована
плацентарна недостатність у вагітних з обтяженим акушерським анамнезом
або вік яких перевищував 35 років і роди були першими (8%) та важкий
ступінь прееклампсії (2%).

Як показали результати вивчення особливостей перебігу післяродового
періоду, у жінок зі змішаними формами ТОRCH-інфекцій підвищена частота
таких ускладнень як ранева інфекція (28%); гіпогалактія (22%);
післяродовий ендометрит (12%), що є закономірним явищем з урахуванням
імунного статусу та високої частоти комплікації в родах, які вимагають
оперативних втручань, серед вагітних зазначеної групи. Слід відмітити,
що вказані закономірності перебігу родів та післяродового періоду при
інфікуванні окремими TORCH–патогенами знаходимо і в друкованих працях
вітчизняних та зарубіжних авторів (В. А. Аковбян, 2002;
Б. М. Венцківський, Л. А. Жабіцька, 2005; Z. Hagay et al., 1996;
T. Lazzarotto et al., 2003)

Логічним є висновок про те, що вагітні зі змішаними формами
ТОRCH-інфекцій належать до групи високого ризику розвитку перинатальних
ускладнень, насамперед, гіпоксії плоду. Гіпоксія є універсальним
чинником ураження головного мозку плоду. У відповідь на цей стан
виникають метаболічні та гемодинамічні порушення, що зумовлюють розвиток
патології центральної нервової системи у дитини різного типу та ступеню
важкості (Л. Ф. Вахитова, 2004). Це, в свою чергу, вимагає розробки
стратегії профілактично-лікувальних заходів у цій групі вагітних,
спрямованих на нормалізацію метаболічних порушень, корекцію кровообігу в
системі “мати-плацента-плід” та використання адекватних тактик ведення
вагітності та пологів у жінок з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій як
таких, що належать до групи високого ризику розвитку гіпоксичних уражень
ЦНС плоду.

Отримані нами результати вказують на наявність у вагітних, інфікованих
цитомегаловірусом, токсоплазмою та хламідіями симетричної (8%) та
асиметричної (24%) форм затримки внутрішньоутробного розвитку плоду.
Причому, перша мала місце в групі вагітних, що були інфіковані
цитомегаловірусом в поєднанні з токсоплазмою. Асиметрична ж переважала у
жінок на фоні цитомегаловірусної та хламідійної інфекції. Навіть за
умови відсутності вказаного синдрому, у новонароджених від матерів зі
змішаними формами ТОRCH-інфекцій середня маса тіла була достовірно
нижчою, ніж в контрольній групі (2815,2(178,5 г та 3345,5(276,5 г;
р(0,05).

Загальновизнаним є факт, що асфіксія новонароджених є патогенетичним
продовженням внутрішньоутробної гіпоксії плоду (Ю. П. Вдовиченко,
А. В. Ткаченко, 2002; А. Н. Гайструк та співавт., 2001; M. Lopez-Hurtado
et al., 1999). Тому, закономірним є високий рівень даного виду
ускладнення серед новонароджених матерів з поєднаними формами
ТОRCH-інфекцій (36%). Оскільки, на фоні інфікування
компенсаторно-адаптаційні можливості фетоплацентарного комплексу в
умовах родового стресу є зниженими, не викликає здивування отримані нами
результати аналізу важкості асфіксії новонароджених в І основній групі:
важка форма – 8% спостережень, середньоважка – 20%, легка – 8% випадків.
При вивченні даних літератури встановлено, що асфіксія новонароджених
супроводжується зниженням показників об(ємного транспорту кисню, явищами
метаболічного ацидозу та гіперкапнії, підвищенням в’язкості крові та
високими показниками гематокриту (Ю. С. Паращук и соавт., 2001;
Л. В. Пипа, 2001). Ці дані дозволяють обгрунтовано розширяти показання
до кесаревого розтину як засобу розродження вагітних з поєднаними
формами TORCH–інфекцій у зв’язку з високим ризиком гіпоксичних уражень
ЦНС плоду. Нами виявлено також, що вираженість клінічних неврологічних
проявів у періоді новонародженості залежить від ступеня їх важкості. При
цьому, яскравість симптоматики зростала від функціональних гіпоксичних
уражень ЦНС до поєднання ішемічних та геморагічних гіпоксичних
пошкоджень. В даному випадку, на нашу думку, основна стратегія лікування
полягає в тому, щоб терапевтичні заходи припали на фазу оборотних
порушень і, таким чином, вдалося б мінімізувати вогнище ураження та
зберегти можливо більшу кількість нервових клітин, які функціонують.
Після проминання гострої фази стратегія терапії має нейропротекторний та
стимулюючий характер. Нами досліджено ранні та пізні ускладнення, що
виникали у дітей, які перенесли асфіксію новонароджених. Нижче вказані
ускладнення були серед 2% дітей контрольної групи і мали місце в І
основній групі у 22% дітей (р(0,001). Серед ранніх ускладнень
(розвинулися в перші години або дні життя) діагностували: ураження ЦНС у
вигляді набряку мозку та внутрішньочерепних крововиливів у 18% дітей,
зміни серцево-судинної системи (легенева гіпертензія, транзиторна ішемія
міокарду) – в 12%, зміни з боку легень (набряк, аспіраційний синдром,
вторинний дефіцит сурфактанту) – у 8% випадків, дисфункція нирок у
вигляді набряку інтерстицію – у 4% спостережень. Серед пізніх ускладнень
(розвинулися після 7 доби життя дитини) домінували неврологічні – у 24%
спостережень. Серед них на долю гіпоксично-ішемічної енцефалопатії
припало 16%, гіпертензійно-гідроцефальний синдром мав місце в 4% та
судомний синдром – в 4% спостережень. Достовірних відмінностей по
підгрупах І основної групи виявлено не було. Серед новонароджених
матерів зі змішаними формами ТОRCH-інфекцій достовірно частіше
діагностували інфекційно-запальні захворювання (26%), серед яких
вроджена пневмонія (12%), гепатит (4%), кон(юнктивіт та фарингіт (6%). У
двох дітей матерів з цитомегаловірусною та токсоплазмозною інфекціями
діагностували менінгоенцефаліт. Перинатальні втрати у жінок з поєднаними
формами ТОRCH-інфекцій склали 30 ‰.

Усе вищевикладене дозволяє зробити висновок про необхідність розробки
диференційованого підходу до профілактики та лікування ускладнень
вагітності серед жінок з високим ризиком внутрішньоутробного інфікування
плоду. Ситуаційна терапія повинна призначатися суворо індивідуально в
залежності від особливостей анамнезу, даних об(єктивного обстеження та
клінічного перебігу вагітності з обов(язковим врахуванням комплексної
оцінки стану системи “мати-плацента-плід” на основі клінічних,
лабораторних, функціональних методів дослідження.

Аналіз результатів ехографічного дослідження стану фетоплацентарного
комплексу у вагітних з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій дозволив
виділити характерні ультразвукові маркери при інфікуванні
ТОRCH-патогенами: в першому триместрі – низьке прикріплення плідного
яйця (18%) та зменшення розміру амніотичної порожнини (6%), в
другому–третьому триместрах – гіперехогенні включення в структурі
плаценти (26%), маловоддя (22%), гіпертрофія плаценти (18%), багатоводдя
(14%), гіпотрофія плаценти (12%). Великого діагностичного значення набув
метод допплерометрії об(ємних швидкостей кровотоку в маткових артеріях
та артерії пуповини плоду. Результати наших досліджень показали, що ІА
та ІБ ступені важкості порушень матково-плацентарного та плодового
кровотоку мали місце у 22% випадків серед вагітних з поєднаними формами
ТОRCH-інфекцій. ІІ ступінь важкості порушень кровотоку (як маткового,
так і плодового) мала місце лише в І основній групі (36% випадків) без
достовірної різниці по підгрупах. Встановлені при ехографічному та
допплерометричному дослідженні ФПК зміни підтверджувалися і даними
антенатальної кардіотокографії згідно шкали Ф. Аріаса (1989):
патологічна антенатальна кардіотокограма реєструвалася в 26%
спостережень в 32-34 тижні та 29% випадків – в 36-38 тижнів вагітності.
Інтранатальна кардіотокограма виявила інтранатальну гіпоксію плоду
легкого ступеню в 58% та важкого – в 8% спостережень.

Підтвердженням порушень функціонування системи “мати-плацента-плід” у
жінок зі змішаними ТОRCH-інфекціями стали результати дослідження
гормональної функції фетоплацентарної системи. Як відомо, функцію
фетоплацентарної системи значною мірою характеризує концентрація
естріолу, оскільки в умовах плацентарної недостатності знижується
продукція гормону печінкою плода (А. П. Милованов, 1999). За отриманими
даними, рівень естріолу у вагітних з ТОRCH-інфекціями був нижчим
нормальних величин, які спостерігаються при фізіологічній вагітності,
починаючи з 32 тижнів (29,78±2,24 у Іа і 29,76±2,22 у Іб підгрупах проти
34,47±2,48 нмоль/л у контрольній; p\`?Ie "` x ¦ 4`?Oe dh „Ae`„Ae /esssssssssssssssssssssssssssssssssseOssssss o Hа і 50,6±3,4 у Іб підгрупах проти 35,5±6,5% у контрольній; р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020