.

Ультразвукові допплерографічні показники перебігу хронічного гепатиту та цирозу печінки (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
130 3192
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

КАЛИМОН ОЛЕКСАНДРА РОМАНІВНА

УДК 616.36–002–004–073.482

Ультразвукові допплерографічні показники перебігу хронічного гепатиту та
цирозу печінки

14.01.23 – променева діагностика, променева терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті онкології АМН України

Науковий керівник:

Офіційні опоненти:

Провідна установа:

доктор медичних наук, професор

Медведєв Володимир Єгорович,

Інститут онкології АМН України,

керівник відділу променевої діагностики

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Головко Тетяна
Сергіївна,

Інститут онкології АМН України,

головний науковий співробітник

відділу променевої діагностики

доктор медичних наук, професор

Анохіна Галина Анатоліївна

Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ
України,

професор кафедри гастроентерології, дієтології

і ендоскопії

Національний медичний університет ім.О.О. Богомольця МОЗ України,
кафедра радіології з курсом радіаційної медицини

Захист відбудеться 25 квітня 2007 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в Інституті
онкології АМН України (03022, м.Київ, вул. Ломоносова, 33/43)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН
України (03022, м.Київ, вул.Ломоносова, 33/43)

Автореферат розісланий 12 березня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Родзаєвський С.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Соціально-епідеміологічна значимість хронічної
патології печінки зумовлена її високою поширеністю, тривалою втратою
працездатності, значною інвалідизацією і смертністю, особливо серед
хворих на цироз. Має місце зростання всіх цих показників як в Україні,
так і в інших країнах (Мизандари М. и соавт., 2002; Порохницький В.Г.,
2005).

Частота захворюваності на хронічні гепатити (ХГ) та цироз печінки (ЦП),
які складають переважну більшість серед хронічних дифузних захворювань
печінки (Камалов Ю.Р., 1987; Логинов А.С., Блок Ю.Е., 1987; Окороков
А.Н., 1999), в Україні за останні п’ять років збільшилась відповідно на
76,6% та 60% (Гарник М.М., 2004).

Особливо високі показники захворюваності на хронічні дифузні
захворювання печінки (ХДЗП) та їх зростання реєструються в Закарпатській
області. Якщо в 2004 році в цьому регіоні частота захворюваності на ХГ і
ЦП складала 1995,9 та 212,5; то в 2005 році – 2015,3 та 223,1 на 100
тис. населення відповідно (Поляченко Ю.В. та співавт., 2006).

За даними ВООЗ, щорічно у світі від гепатиту та його ускладнень помирає
понад 1 млн осіб; а серед причин смерті ЦП посідає 8 місце (Харченко
Н.В., 2001; Авдосьев Ю.В. и соавт., 2004). З появою асциту прогноз
цирозу печінки аналогічний прогнозу раку печінки. Без лікування 50 %
пацієнтів помирають протягом 1 року. Середня тривалість життя осіб, які
лікувалися, складає 3 роки (Tome S., Lucey M., 2003; Бутирський О.Г. та
співавт., 2005). Гепатоцелюлярна карцинома формується у 15–20 % хворих
на ЦП переважно вірусної (типи В, С, G) і близько 30 % – алкогольної
етіології (Вірстюк Н.Г., 2002; Дегтярева И.И., 2004; Блюм Х.Е., 2005).

У Закарпатській області показники смертності від ХГ і ЦП – найвищі в
Україні, і тільки за один рік зросли відповідно з 2,4 та 29,1 у 2004
році до 4,7 та 41,9 на 100 тис. населення у 2005 році, що свідчить про
тяжкість захворювання.

Розробка об’єктивних критеріїв оцінки важкості перебігу ХГ, ЦП та вибір
на цій основі оптимальної тактики лікування хворих залишаються одними з
найбільш актуальних проблем у гепатології, практичне значення яких важко
переоцінити.

Хоча ехографія в режимі “сірої шкали” на сьогодні є одним з провідних
методів розпізнавання захворювань печінки, питання інтерпретації
сонографічних змін, особливо при ХДЗП, практично не вирішені (Биссет Р.,
Хан А., 1997; Дворяковский И.В., Беляева О.А., 1997; Гольдберг Б.,
Петтерсон Г., 1998; Кунцевич Г.И., 1999; Митьков В.В., 2000).

За останні роки значно підвищилась інформативність методу при
використанні допплерівських методик, що дало можливість отримати
детальну інформацію не тільки про морфометричні зміни, але і про
характер кровотоку та перфузію печінки (Михайлов М.К., Тухбатуллин М.Г.,
2003).

Проте на сьогодні ще залишаються недостатньо вивченими нормальна
ангіоархітектоніка та гемодинаміка судин гепатобіліарної системи за
даними кольорового (КДК) і енергетичного (ЕДК) допплерівського
картування, імпульсної допплерографії (ІД). Відсутні систематизовані
дані щодо допплерівської ехосеміотики ХГ з урахуванням активності
патологічного процесу в печінці та ЦП залежно від стадії при
прогресуванні захворювання, прогностичних критеріїв за Чайльдом-Пью,
характеру розподілу портосистемного колатерального кровообігу за даними
КДК, ЕДК, ІД. Повідомлення щодо можливостей використання їх у
диференційній діагностиці ХГ та ЦП є суперечливими.
Диференційно-діагностичні критерії не розроблені і не систематизовані.
Також не простежені основні типи портальної гемодинаміки кровообігу при
розвитку портальної гіпертензії (ПГ), зумовленої ЦП.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана в рамках науково-дослідної роботи кафедри госпітальної
хірургії медичного факультету Ужгородського національного університету
на тему “Екологія, поєднана патологія органів травлення, можливості її
профілактики і лікування нетрадиційними методами”, номер державної
реєстрації ДБ-№0198И-00-77-92.

Мета і задачі дослідження. Обґрунтувати можливість застосування та
оцінити значення допплерографічних показників кровоплину в судинах
гепатобіліарної зони для контролю перебігу хронічного гепатиту та цирозу
печінки.

Задачі дослідження:

Визначити нормативні кількісні та якісні допплерографічні показники
гемодинаміки гепатобіліарної зони, їх статеві та вікові відмінності.

Встановити основні допплерографічні ознаки хронічного гепатиту та
характер їх змін під впливом консервативної терапії.

Вивчити та систематизувати допплерографічні прояви цирозу печінки на
різних стадіях розвитку хвороби.

Простежити взаємозв’язок типу портального кровообігу зі ступенем
прогресування цирозу печінки.

Визначити найбільш репрезентативні базові та спеціалізовані
допплерографічні показники зсувів кровообігу в гепатобіліарній зоні при
хронічному гепатиті та цирозі печінки.

Об’єкт дослідження: 107 пацієнтів з хронічними дифузними захворюваннями
печінки (47 хворих із хронічним гепатитом, 60 – із цирозом печінки) та
40 практично здорових осіб.

Предмет дослідження: акустична характеристика структури печінки та
допплерографічні показники гемодинаміки судин гепатобіліарної зони у
хворих із хронічним гепатитом та цирозом печінки.

Методи дослідження: ультразвукове дослідження гепатобіліарної зони у
В-режимі з використанням КДК, ЕДК, ІД; лабораторні, морфологічні,
статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Cистематизовано показники
гемодинаміки гепатобіліарної системи у практично здорових осіб.

Вперше простежено відмінність гемодинамічних показників на протязі
селезінкової артерії у нормі та встановлено її відсутність при розвитку
ХДЗП (ХГ, ЦП).

Встановлено та систематизовано допплерографічні ознаки ХГ при
використанні комплексного УЗД, що включає традиційну ехографію, КДК,
ЕДК, ІД.

При оцінці ефективності консервативної терапії ХГ вперше простежено
зміни допплерографічних параметрів кровотоку.

Визначено і систематизовано допплерографічні параметри ЦП та прояви змін
на різних стадіях розвитку хвороби при використанні комплексного УЗД, що
включає традиційну ехографію, КДК, ЕДК, ІД.

Визначено значення індексу резистентності в інтраренальних (міждольових)
артеріях як передвісника розвитку гепаторенального синдрому.

Виділено п’ять типів портальної гемодинаміки у хворих із урахуванням
функціонального класу за Чайльдом-Пью та проявів портальної гіпертензії.

Науково обґрунтовано доцільність та ефективність застосування
спеціалізованих допплерографічних індексів для контролю перебігу ХГ та
ЦП.

Практичне значення одержаних результатів. Використання встановлених
сонографічних критеріїв дає можливість розширити обсяг необхідної
діагностичної інформації, здійснювати контроль за ефективністю терапії,
прогнозувати перебіг хвороби.

Запропоновано до застосування ехографічні параметри оцінки гемодинаміки
гепатобіліарної системи в нормі.

Розроблено та впроваджено в практику комплекс допплерографічних
диференційно-діагностичних ознак ХДЗП (ХГ, ЦП) на різних стадіях
розвитку захворювання, встановлено закономірність їх змін.

Запропоновано використання в диференційній діагностиці спеціалізованих
допплерографічних індексів.

Запропоновано визначення індексу резистентності в інтраренальних
(міждольових) артеріях при ускладненні перебігу захворювання.

Запроваджено систематизацію допплерографічних ознак наростання
портальної гіпертензії відповідно до розроблених типів портальної
гемодинаміки.

Запропоновані розробки сприяють оптимізації діагностичного процесу.
Матеріали дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на
кафедрі променевої діагностики та променевої терапії Ужгородського
національного університету.

Результати проведених автором досліджень впроваджені в практику роботи
відділень ультразвукової діагностики, абдомінальної хірургії та
гастроентерології Обласної клінічної лікарні, Ужгородської центральної
міської клінічної лікарні та районних лікувальних закладів Закарпатської
області.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом обґрунтовано актуальність
проблеми та розроблено наукові положення роботи.

Автором особисто виконано збір та аналіз первинних матеріалів, проведено
комплексні ультразвукові дослідження, результати яких були зіставлені з
клінічними, морфологічними та інструментальними даними. Самостійно
проведено статистичний аналіз результатів дослідження та його
інтерпретацію, сформульовано основні висновки.

У співпраці з хірургічним та патологоанатомічним відділами ДОКТМО (м.
Донецьк) були проведені морфологічні дослідження біопсійного матеріалу
хворих з ХДЗП (ХГ, ЦП).

Вивчено та проаналізовано за темою дисертації результати наукових
досліджень вітчизняних і зарубіжних вчених та зіставлено їх з одержаними
даними. Результати досліджень опубліковані в українських наукових
виданнях.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та
обговорювались на: Міжнародній науково-практичній конференції
“Ультразвукова діагностика в гастроентерології” (Судак, 2006);
Українському конгресі радіологів УКР’2006 (Київ, 2006); засіданні
Закарпатського регіонального відділення Української Асоціації
спеціалістів з конвекційної рентгенодіагностики, комп’ютерної та
магнітно-резонансної томографії (Ужгород, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 наукових праць, у т.ч. 4
статті в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАКом України, у
тезах міжнародного конгресу.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на
166 сторінках машинопису. Робота складається з таких розділів: вступ,
огляд літератури, матеріали та методи обстеження, чотири розділи власних
досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень, висновки,
практичні рекомендації. Робота ілюстрована 45 таблицями та 43 рисунками.
Список використаних джерел містить 147 найменувань, у тому числі 83 –
кирилицею, 64 – латинським шрифтом на 18 сторінках.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи досліджень. Відповідно до мети і завдань роботи
обстежено 107 хворих, які були направлені для лікування у відділення
гастроентерології та хірургії Обласної клінічної лікарні м. Ужгорода та
Ужгородської центральної міської клінічної лікарні в період з 2001 до
2006 року з хронічними дифузними захворюваннями печінки – хронічними
гепатитами та цирозами.

Кількісні та якісні показники печінкової гемодинаміки було вивчено у 47
пацієнтів з хронічними гепатитами, у тому числі у 12 – до і після
консервативної терапії; у 60 – з цирозом печінки. Верифікація діагнозу
проводилась на основі морфологічного дослідження біоптатів печінки,
отриманих шляхом черезшкірної пункційної трепанобіопсії під УЗ-контролем
у 62 (57,9 %) хворих, під час інтраопераційного втручання – у 5 (4,7 %),
за результатами автопсії – у 3 (2,8 %).

Залежно від активності патологічного процесу в печінці хворі з ХГ були
поділені на дві групи: 10 (26,8 %) – з хронічним гепатитом з мінімальною
і помірною активністю та 25 (71,4 %) – з хронічним гепатитом з вираженою
активністю.

Пацієнти з ЦП були поділені на три функціональних класи: А
(компенсований) – 15 (25%) хворих; В (субкомпенсований) – 30 (50 %)
хворих; С (декомпенсований) – 15 (25 %) хворих згідно з класифікацією
прогностичних критеріїв за Чайльдом-Пью (1975 р.) відповідно до проявів
хвороби та лабораторних показників в залежності від важкості перебігу
процесу. Пацієнти класу В умовно поділені на дві підгрупи: без асциту –
15 пацієнтів, із транзиторним асцитом – 15.

Поділ хворих за нозологічними формами і статтю подано в таблицях 1 та 2.

Традиційне сонографічне дослідження у сірошкальному В-режимі, доповнене
імпульсною допплерографією, кольоровим допплерівським, а за необхідності
і енергетичним допплерівським картуванням судин черевної порожнини,
проводили на сканерах НDІ 1500 АТL–Philips (за допомогою конвексного 2–5
МГц та лінійного 5–12 МГц широкосмугових датчиків) та ULTIMA PRO–30 (з
застосуванням конвексного 2–5 МГц та лінійного 5–10 МГц зондів). В
обстеженнях, проведених за стандартною методикою, враховані рекомендації
(Кунцевич Т.Н. и соавт., 1999). Як найбільш демонстративні обрані
допплерографічні показники гемодинаміки у таких венах: ворітній і
селезінковій у воротах печінки і селезінки та правій печінковій.
Оцінювали діаметр судин, напрям портального кровоплину (позитивний –
спрямований до печінки чи від’ємний – від печінки), середню лінійну (V
сер. лін.) та об’ємну (Vо) швидкості. Якісно досліджувалась форма
спектра кровоплину у правій печінковій вені (HV0, HV1, HV2).

Таблиця 1

Поділ хворих за нозологічними формами

Нозологічні форми Кількість хворих

абсолютна %

Хронічний гепатит з мінімальною і помірною активністю 10 9,4

Хронічний гепатит з вираженою активністю 25 23,4

Хронічний гепатит на етапах лікування (до та після) 12 11,2

Всього з ХГ 47 44,0

ЦП клас А за Чайльдом-Пью 15 14,0

ЦП клас В без асциту за Чайльдом-Пью 15 14,0

ЦП клас В з транзиторним асцитом за Чайльдом-Пью 15 14,0

ЦП клас С з рефрактерним асцитом за Чайльдом-Пью 15 14,0

Всього з ЦП 60 56,0

Разом 107 100,0

Таблиця 2

Поділ хворих за статтю

Нозологічні форми Стать Кількість хворих

абсолютна %

Хронічний гепатит з мінімальною і помірною активністю чоловіки 5 10,6

жінки 5 10,6

Хронічний гепатит з вираженою активністю чоловіки 17 36,2

жінки 8 17,1

Хронічний гепатит на етапах лікування

(до та після) чоловіки 7 14,9

жінки 5 10,6

Всього з ХГ

47 100,0

ЦП клас А за Чайльдом-Пью чоловіки 6 10,0

жінки 9 15,0

ЦП клас В без асциту за Чайльдом-Пью чоловіки 7 11,7

жінки 8 13,3

ЦП клас В з транзиторним асцитом за Чайльдом-Пью чоловіки 8 13,3

жінки 7 11,7

ЦП клас С з рефрактерним асцитом за Чайльдом-Пью чоловіки 5 8,3

жінки 10 16,7

Всього з ЦП

60 100,0

При застосуванні дуплексного режиму вимірювали пікову систолічну (Vps)
та кінцеву діастолічну швидкості (Ved), розраховували індекси
пульсаційності (PI) та резистентності (RI) черевного стовбура,
селезінкової артерії у ділянці устя та воріт селезінки, загальної
печінкової артерії у ділянці устя, дистальний відділ власної печінкової
артерії. У верхній брижовій артерії розраховували діастолічну швидкість
(Vd). Стандартний протокол обстеження включав також визначення наявності
реканалізованої параумбілікальної вени, колатералей у стінці жовчного
міхура, у ділянці воріт селезінки і під лівою часткою печінки.

Для оцінки результатів комплексного УЗД у хворих, були проаналізовані
дані обстеження 40 волонтерів (20 чоловіків та 20 жінок) без патології
печінки з урахуванням віку та статі. Вік жінок становив 18-55 років
(середній 36,9±12,45); чоловіків – 18-60 років (середній 38,6±13,64).

Діагностичну ефективність УЗД при хронічному гепатиті визначали шляхом
розрахунку чутливості, специфічності, точності, позитивної і негативної
очікуваної цінності.

Допплерографічні показники опрацьовані за методами варіаційної
статистики. Після перевірки поділу на нормальність, визначали середнє
значення (М), середню похибку середньої статистичної (m), з’ясовували
імовірність відмінностей середніх значень у групах порівняння із
використанням критерію Стьюдента. Коефіцієнт кореляції розраховували за
параметричним критерієм Пірсона, достовірність перевіряли за критерієм
Стьюдента. Робили поправку на малу вибірку. Відмінність гемодинамічних
показників при аналізі динаміки змін залежно від стадії хронічних
дифузних захворювань печінки (ХГ, ЦП) простежено за методом множинних
порівнянь Шеффе (висновок про лінійні контрасти Шеффе). Сформовано та
оцінено статистично однорідні групи за критеріями Leas significant
difference (LSD), проаналізовано залежність показників один від одного.

Порівняння гемодинамічних показників до і після терапії у хворих з ХГ
проводили за парним двовибірковим t-тестом для середніх, достовірними
вважали відмінності при р0,05).

Виявлено, що для допплерографічних параметрів кровоплину вікові
відмінності не характерні в контрольній групі (р>0,05).

Для оцінки прогнозу перебігу захворювання та контролю результатів
лікування, в роботі використані специфічні допплерографічні індекси
(конгестивний (СІ), ворітно-селезінковий венозний (ВСВІ), печінковий
судинний (ПCI), селезінковий судинний у ділянці устя та воріт (ССІ Г і
ССІ В)), які були розраховані і в групі волонтерів. Встановлено їх
залежність від тиску у ворітній вені та ступеня печінкової
неспроможності і вираженості колатералей. У нормі відсутні відмінності
цих параметрів залежно від віку (р>0,05). Доведено, що ВСВІ достовірно
вищий у жінок. Виявлена закономірність, зміни селезінкового судинного
індексу на протязі селезінкової артерії в нормі, яка не знайшла
відображення в літературних джерелах, тобто існує суттєва різниця
величини цього показника на ділянках устя та воріт (рn° ? a ???o oe 4n j ? Oe0uyi n ??????? ????? ???? ??? ????? ?? ??????и ранніми ознаками ЦП функціонального класу А і класу В до розвитку асциту були: збільшення правої або обох часток печінки (53,3% та 66,6% відповідно), підвищення ехогенності паренхіми (80%), нерівність контурів (73,3%), витончення та фрагментація контуру діафрагми (53,3%), помірна спленомегалія (від 53,3% до 60%). Показано, що при прогресуванні хвороби та наростанні асциту розміри часток печінки, особливо правої, зменшуються (функціональний клас В із транзиторним асцитом – 26,6%, клас С – 53,3%), а бугристість контуру стає більш вираженою (до 80%), магістральні стовбури печінкових вен “обрублені” (80%). У всіх пацієнтів форма печінки зазнає трансформації відповідно до зміни розмірів. Частота збільшення хвостатої частки зростає від 29% при ЦП клас А до 46% при ЦП клас С, що є, на наш погляд, ознакою компенсаторної гіпертрофії (р0,05). Існує статева відмінність гемодинамічних показників (найбільш
виражені для селезінкового судинного індексу, р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020