.

Профілактика передчасних пологів у жінок із гіпотиреозом (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
106 2547
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ(Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

УДК 618.39-08:616.441-008.61

ЦМУР ОЛЬГА ВАСИЛІВНА

Профілактика передчасних пологів у жінок із гіпотиреозом

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією

є рукопис

Робота виконана

в Ужгородському Національному університеті МОН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Маляр Василій Андрійович,

Ужгородський Національний університет МОН України, завідувач кафедри
акушерства та гінекології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук

Корнацька Алла Григорівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, ст.н.с.
відділення планування сім”ї та статевого розвитку дітей і підлітків;

доктор медичних наук, професор

Жук Светлана Іванівна,

Військово-медична академія МО України, професор кафедри військової
хірургії з курсом гінекології

Провідна

установа Львівський Національний медичний університет ім. Данили
Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2

Захист дисертації відбудеться “_21_”_квітня__ 2006 року о _12_ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській
медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
(04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112,
м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_17_”_березня_2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Недоношування вагітності продовжує залишатися одним з
основних типів акушерської патології, займаючи значне місце серед причин
несприятливих перинатальних наслідків (В.В. Абрамченко и соавт., 2002;
Д.Е. Барковский, 2004). Частота передчасних пологів (ПП) не має
тенденції до зниження, і протягом останніх двох десятиліть стабільно
складає 5-25 % (Р.В. Богатирьова, 2001; О.Г. Лінчевський, 2001).

Недоношені діти вносять основний „внесок” у показники перинатальної
захворюваності і смертності. На їхню частку припадає 60-70% ранньої
неонатальної смертності і 65-75% – дитячої, а мертвонародженість має
місце в 8-10 разів частіше в порівнянні з терміновими пологами (Н.П.
Шабалов и соавт., 2002). Перинатальні втрати серед недоношених
новонароджених у 30 разів вище, чим у доношених. Крім того, серед їх
відзначається високий рівень захворюваності і інвалідизації з дитинства
(H.P. Chauvet et al., 1999; F. Facchinetti et al., 2004).

Як свідчать дані вітчизняної і зарубіжної літератури (Р.В.
Богатирьова, 2002; Л.П. Дабіжа, 2002; Д.Е. Барковский, 2004; J.D.
Hoffman et al., 1999) у 20-30% випадків етіологічним чинником ПП є
екстрагенітальна патологія у жінок, в структурі якої головне місце
займає тиреоїдна патологія на тлі гіпофункції щитоподібної залози.

Незважаючи на значне число наукових повідомлень у вітчизняній і
зарубіжній літературі по проблемі ПП та тироїдної патології у вагітних,
не можна вважати всі питання цілком вирішеними. На нашу думку, у першу
чергу, це стосується недоношування в цій групі хворих, особливо в плані
використання ефективних лікувально-профілактичних заходів, що свідчить
про актуальність планованої наукової праці.

Все це в сукупності вказує на актуальність досліджуваного наукового
питання в рішенні проблеми зниження перинатальної патології у жінок з
гіпотиреозом.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана
науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедр акушерства і
гінекології медичного факультету Ужгород-ського Національного
університету “Репродуктивне здоров’я жінок в умовах екологічного
наванаження і природного дефіциту йоду“ № державної реєстрації
0103V0018311.

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження явилося зниження частоти
ПП у жінок з гіпотиреозом на підставі вивчення клініко-ехографічних,
доплерометричних, ендокринологічних, біохі-мічних і мікробіологічних
особливостей, а також розробки комплексу лікувально-профілактичних
заходів.

Для реалізації зазначеної мети були поставлені такі завдання:

Вивчити особливості преморбідного фону, акушерської та перинатальної
патології у жінок з гіпотиреозом.

З(ясувати основні особливості функціонального стану щитоподібної залози
і фетоплацентарного комплексу (ФПК) у жінок із гіпотиреозом.

Встановити взаємозв’язок клінічних, ехографічних, доплерометричних,
ендокринологічних, біохімічних і мікробіологічних даних у жінок із
гіпотиреозом.

Розробити і впровадити комплекс лікувально-профілак-тичних заходів щодо
зниження частоти недоношування у жінок з гіпотиреозом.

Об’єкт дослідження – клінічний перебіг вагітності і пологів у жінок з
гіпотиреозом.

Предмет дослідження – функціональний стан щитоподібдної залози і ФПК;
стан мікробіоценозу статевих шляхів.

Методи дослідження – клінічні, ехографічні, доплерометричні,
ендокринологічні, біохімічні, мікробіологічні і статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше вивчено структуру й
основні причини розвитку недоношування у жінок з гіпотиреозом. Уперше
вивчено порівняльні аспекти клінічного перебігу вагітності і пологів, а
також стан новонароджених у жінок із гіпотиреозом. Уперше вивчено
функціональний стан щитоподібної залози і ФПК у жінок із гіпотиреозом.

Уперше встановлено взаємозв’язок клінічних, ехографічних,
доплерометричних, ендокринологічних, біохімічних і мікробіоло-гічних
досліджень у жінок із гіпотиреозом. Це дозволило поширити наявні дані
про патогенез ПП у жінок з тиреоїдною патологією, а також науково
обгрунтувати комплекс лікувально-профілактичних заходів щодо зниження
частоти даної патології.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено особливості
преморбідного фону, клінічного перебігу вагітності і пологів, частоти та
структури ПП у жінок із гіпотиреозом. Встановлено основні фактори ризику
розвитку ПП у жінок із гіпотиреозом.

Розроблено і впроваджено комплекс лікувально-профілак-тичних заходів
щодо зниження частоти ПП у жінок з гіпотиреозом на підставі використання
корекції гормональних порушень і антигомотоксичної терапії.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень
виконано за період із 2001 по 2005 рр. Автор провів клініко-лабораторне
і функціональне обстеження 150 жінок, з яких 100 жінок з гіпотиреозом,
які отримували різні профілактично-лікувальні методики. Самостійно
проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Дослідження
виконані безпосередньо автором та за його участю.

Автор розробив практичні рекомендації щодо зниження частоти ПП у жінок з
гіпотиреозом. Статистична обробка отриманих даних проведена винятково
автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались і
обговорювались на науково-практичній конференції „Актуальні питання
репродуктивого здоров”я” (Київ, 2004); на засіданні асоціації
акушерів-гінекологів Закарпатської області (вересень, 2004 р.); а також
на засіданні проблемної комісії „Акушерство та гінекологія”
Ужгородського Національного університету (квітень, 2005 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових
роботи, 3 з яких у часописах, затверджених переліком ВАК України,
причому всі самостійні.

Об’єм та структура дисертації. Дисертація викладена на 118 сторінках
комп’ютерного друку, складається зі вступу, огляду літератури, розділу
методів дослідження і лікування, трьох розділів власних досліджень, їх
обговорення, висновків і списку використаних джерел, що містить включає
187 джерел; з них 115 кирилікою і 72 латиникою. Робота ілюстрована 24
таблицями і 18 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об(єкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до мети і задач
даного наукового дослідження було проведено клініко-функціональне і
лабораторне дослідження у 100 жінок із гіпотиреозом, розділених на дві
групи: І група – 50 жінок із гіпотиреозом, які одержували
загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи; ІІ група – 50 жінок із
гіпотиреозом, проведених по розробленій нами методиці профілактики ПП.
Вагітні із гіпотиреозом спостерігались сувмісно з
лікарем-ендокринологом. Контрольну групу склали 50 первородщих без
акушерської та соматичної патології.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи проводи-лися відповідно
до рекомендацій (З.Ш. Гилязутдинова, 1998; Г.М. Савельева, 2004) і
включали використання спазмолітиків (но-шпа, папаверин); метаболічних
препаратів (АТФ, кокарбоксилаза) і препарату L-тироксин, тривалість та
дозування якого підбирались суворо індивідуально під контролем вмісту
основних тиреоїдних гормонів.

Запропонована нами методика заснована на використанні
лікувально-профілактичного комплексу, що був використаний у такі терміни
вагітності: 10-12 тиж., 20-22 тиж., 27-28 тиж. і 33-34 тиж. У даний
комплекс були включені препарат йодомарин і антигомотоксична терапія:
тиреоїдеа композітум і коензим композітум по 2,2 мл один раз на добу
через 1, 2, 3, 4 і 5 днів. Для корекції порушень мікробіоценозу
статевих шляхів в ці ж терміни використовували препарати вагілак або
мірамістин в загальноприйнятих дозуваннях.

Функціональний стан ФПК оцінювали на підставі вивчення вмісту основних
гормонів: естріол (Е), прогестерон (ПГ), хоріонічний гонадотропін (ХГ),
плацентарний лактоген (ПЛ); кортизол (Кр); тиреотропний гормон (ТТГ);
трийодтиронін (Т3) і тироксин (Т4) радіоімунологічним методом (С.С.К.
Йена и соавт., 1998).

Ультразвукова оцінка стану щитоподібної залози, плацентографія та
фетометрія проводилися на апараті “Toshiba” (Японія). Дослідження
скорочувальної діяльності матки у пологах проводилося за допомогою
фетального монітора “Біомедика” (Італія). Матково-плацентарний і
плодово-плацентарний кровообіг вивчався на ультразвуковому приладі
SSD-630 із доплерометричним блоком хвилі, що аульсірує, (3,0-3,5 MHz).
Аналізувалися криві швидкостей кровотоку в маткових артеріях і артерії
пуповини з розрахунком систоло-діастолічного відношення і плацентарного
коефіцієнту (И.И. Воробьева и соавт., 2004).

Біохімічне дослідження плазми крові складалося із визначення основних
показників ліпідного, вуглеводного і білкового обміну (креатинін,
сечовина, загальний білірубін (ЗБ), холестерин (ХС), в-ліпопротеїди
(ЛП), тригліцериди (ТГ), лужна фосфатаза (ЛФ)) та виконувалися в
біохімічній лабораторії на аналізаторі “Біомедика” за загальноприйнятими
методиками (Н.Т. Старкова, 2003).

Мікробіологічні та вірусологічні дослідження проводились за
загальноприйнятими методиками (Л.Г. Назаренко и соавт., 2001).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями
О.П. Мінцера (2003) з використанням комп(ютера “Pentium-IУ”.
Достовірність відміни пар середніх обчислювалась за допомогою критеріїв
Ст’юдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft
Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених
досліджень свідчать, що середній вік обстежених жінок всіх трьох груп
достовірно не відрізнявся і склав 23,3±1,2 років (р>0,05).

Серед основних чинників ризику недоношування в сучасній літературі (Л.Б.
Маркін та спвіавт., 2001; В.Я. Голота та співавт., 2003) виділяють
особливості репродуктивного анамнезу, а також початкової генітальної і
екстрагенітальної патології. Нами встановлений істотний рівень
артифіційних абортів (І – 18,0% і ІІ – 20,0%); репродуктивних втрат в
анамнезі (І – 18,0% і ІІ – 16,0%); мимовільних ранніх абортів (І – 12,0%
і ІІ – 14,0%) і ПП (І – 12,0% і ІІ – 10,0%). Серед основних аспектів
генітальної патології варто зазначити на значну частоту порушень
менструального циклу (І – 20,0% і ІІ – 22,0% відповідно), серед яких
явно переважала олігоменорея. При оцінці супутньої екстрагенітальної
патології основне місце в структурі займала нейроциркуляторна дистонія
(І – 24,0% і ІІ – 22,0%).

Ми вважали за доцільне представити більш детальний аналіз основної
соматичної патологи – гіпотиреозу. Так, середня тривалість встановлення
діагнозу склала 2,4±0,2 років. При оцінці ступеня тяжкості встановлено
явне переважання субклінічного варіанту в обох групах (І – 54,0% і ІІ –
56,0%) порівняно з легким (І – 36,0% і ІІ – 34,0%) і середнім ступенем
тяжкості (по 10,0% в кожній групі). Дуже важливим є той аспект, що в
половині випадків (І – 52,0% і ІІ – 50,0%) пацієнтки обох основних груп
мали спочатку аутоіммунний тиреоїдит, який і з’явився основною причиною
гіпотиреозу. Частота діагностування гіпотиреозу до і під час вагітності
була приблизно однаковою – до (І – 52,0% і ІІ – 50,0%) і в 1 триместрі
вагітності (І – 48,0% і ІІ – 50,0%). При цьому, всі пацентки із
гіпотиреозом до вагітності приймали замісну гормональну терапію у
вигляді L-тироксину.

Отже, як показали основні моменти клінічної характеристики жінок із
гіпотиреозом, високий ризик недоношування обумовлений фоновою
екстрагенітальною патологією й обтяженим репро-дуктивним анамнезом, що
необхідно враховувати при розробці комплексу лікувально-профілактичних
заходів. Розподіл пацієнток на групи було зроблено з дотриманням
принципу рандомізації, що є необхідною умовою для виконання наукової
праці.

Як було вже відзначено вище, на 1 етапі нашого наукового дослідження
представлені порівняльні аспекти розродження жінок контрольної і І групи
на тлі загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів у жінок із
гіпотиреозом.

Клінічний перебіг вагітності у жінок з тироїдною патологією викликає
певний інтерес в сучасній літературі (О.В. Макаров и соавт., 2001; О.Е.
Михальчук та співавт., 2003). Одержані нами результати свідчать, що в І
половині вагітності у жінок І групи основні розходження полягали у
високій частоті анемії (контрольна група – 8,0% і 1 – 24,0%);
мимовільного переривання вагітності (тільки в І групі – 10,0%) на тлі
загрози її переривання (контрольна група – 2,0% і І – 16,0%). В ІІ
половині гестаційного періоду частота різноманітних акушерських
ускладнень була на порядок вище: анемія (контрольна група – 20,0% і І –
62,0%); плацентарна недостатність (контрольна – 10,0% і 1 – 42,0%) і
прееклампсія (контрольна група – 4,0% і 1 – 28,0%).

Вивчення структури основних акушерських ускладнень свідчить про
переваження анемії середнього ступеня тяжкості (40,0% із 62,0%);
асиметричної форми затримки внутрішньо-утробного розвитку плода (30,0%
із 42,0%) і прееклампсії легкого ступеня тяжкості (18,0% із 28,0%) у
жінок із гіпотиреозом на тлі загальноприйнятих лікувально-профілактичних
заходів. На нашу думку ці дані свідчать про високий ступінь ризику
розвитку акушерських і перинатальних ускладнень у цій групі жінок, а
також про недостатню ефективність загальноприйнятих
лікувально-профілактичних заходів.

У даний час недоношування є однією з основних проблем сучасного
акушерства, у тому числі і у жінок з екстрагенітальною патологією (З.М.
Дубосарська, 2001; В.А. Климов, 2002). Нами встановлено, що частота ПП у
жінок із гіпотиреозом склала 24,0%, причому в кожному іншому випадку
(50,0%) це відбувалося в 28-32 тиж., а в кожному четвертому (по 25,0%) –
після 32 тижнів гестаційного періоду. Характер розвитку ПП вказує на
явне переваження передчасного розриву плодових оболонок (75,0%) у
порівнянні з активною пологовою діяльністю (16,7%) і передчасним
відшаруванням нормальнорозташованої плаценти (8,3%). Отримані дані
переконливо свідчать про наявність основного компоненту у генезі ПП у
жінок із гіпотиреозом – плацентарна недостатність, що обумовлює високий
рівень передчасного розриву плодових оболонок.

При оцінці клінічного перебігу пологів необхідно відзначити також високу
частоту передчасного розриву плодових оболонок (контрольна – 10,0% і І –
42,0%); дистреса плода в пологах (контрольна група – 4,0% і І – 22,0%);
аномалій пологової діяльності (контрольна група – 4,0% і І – 20,0%) і
акушерських кровотеч (контрольна група – 4,0% і І – 14,0% відповідно). У
структурі цих ускладнень переважали розвиток прогресуючої гіпоксії плода
на тлі ФПН (18,0% із 22,0%); дискоординованої пологової діяльності
(14,0% із 20,0%) і гіпотонічних маткових кровотеч (12,0% із 14,0%). Ці
результати вказують на взаємозв’язок між наявністю гестаційних
ускладнень і патології при розродженні у жінок із гіпотиреозом на тлі
загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів, що також
наголошують в своїх дослідженнях ряд авторів (Г.М. Савельева, 2001; З.Ш.
Гилязутдинова, 2003).

Перинатальні наслідки розродження жінок з екстрагенітальною патологією є
предметом численних досліджень (Н.П. Шабалов и соавт., 2002; Y.H. Yu et
al., 2004). Виходячи з отриманих даних слід зазначити високий рівень
асфіксії новонароджених (контрольна група – 4,0% і І – 24,0%) і
респіраторного дистрес-синдрому (20,0%) у І групі. Крім того, звертає на
себе увагу і відносно значна частота макроскопічних проявів
інтраамніального інфікування (контрольна група – 2,0% і І – 12,0%) і
пологового травматизму (І група – 6,0%). У структурі асфіксії
новонароджених варто зазначити на явне переваження середнього ступеня
тяжкості в порівнянні з іншими формами (18,0% із 24,0%). Безумовно,
перинатальні наслідки розродження залежали від термінів настання
пологів. Так, більшість випадків асфіксії новонароджених (16,0% із
24,0%) і всі випадки респіраторного дистрес-синдрому (20,0%) мали місце
саме при ПП у жінок з гіпотиреозом на тлі загальноприйнятих
лікувально-профілактичних заходів. Сумарні перинатальні втрати склали
60,0‰ (3 випадки – тяжкий респіраторний дистрес-синдром на тлі глибокої
недоношеності). Це вказує на те, що основним моментом у поліпшенні
перинатальних наслідків розродження цієї групи жінок є зниження частоти
дострокового розродження, що і є основною задачею даного наукового
дослідження.

Отже, як свідчать одержані дані, висока частота недоношування вагітності
у жінок із гіпотиреозом обумовлена значним рівнем початкової генітальної
патології і початковою ендокринопатією, а також недостатньою
ефективністю загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів.

В зв’язку з наявністю високої частоти порушень у системі
„мати-плаценти-плід” ми вважали за доцільне більш докладніше зупинитися
на цьому питанні.

При оцінці функціонального стану ФПК у жінок із гіпотиреозом нами був
використаний загальноприйятий методо-логічний підхід, заснований на
динамічному вивченні плаценто-графічних, доплерометричних, фетометричних
і ендокринологічних показників. Такий підхід є найінформативнішим на
сучасному етапі (С.А. Витушко и соавт., 2001; И.А. Жадан, 2003).

Співставляючи отримані плацентографічні результати з високим рівнем
дострокового розродження варто зазначити на наявність взаємозв’язку між
плацентографічними ознаками ФПН в 29-30 тижнів вагітності і розвитком ПП
у жінок із гіпотиреозом.

В останні роки особлива увага приділяється стану матково-плацентарного
і плодово-плацентарного кровоплину в оцінці ФПК (Е.К. Айламазян, 1999;
И.И. Воробьева, 2004). Отримані нами результати свідчать, що в динаміці
гестаційного процесу у жінок контрольної групи відбувається поступове
зниження всіх досліджуваних параметрів: СДВма (із 1,94±0,04 у 20-22 тиж.
до 1,54±0,02 у 38-39 тиж.; р0,05) на тлі одночасного збільшення СДВап
(до 3,78±0,07; р4o- N b ? . ? ? AE 8o N N † /////////ee/ee/////aeaOOO d¬th d„th`„Ae & h¤5 @? ^тироїдних гормонів нами наголошено, починаючи з 10-12 тиж., на достовірному збільшенні вмісту Т3 (контрольна група - 2,0±0,2 нмоль/л і І - 2,9±0,2 нмоль/л; р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020