.

Клініко-генетичні аспекти дисліпопротеїдемії та ішемічної хвороби серця (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
155 6204
Скачать документ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЧЕРНИШОВ ВОЛОДИМИР АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 616:153:577.112.856+616.13-004.6]-071:575.191

Клініко-генетичні аспекти дисліпопротеїдемії та ішемічної хвороби серця

14.01.11 – кардіологі

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті терапії ім. Л.Т. Малої АМН України, м.
Харків.

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор Целуйко Віра Йосипівна, Харківська
медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри
кардіології та функціональної діагностики, Заслужений діяч науки і
техніки України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ніколенко Євген Якович, директор ДП
“Харківський науково-дослідний інститут гігієни праці та професійних
захворювань” МОЗ України, м. Харків

доктор медичних наук, професор Жарінов Олег Йосипович, Національна
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,
професор кафедри кардіології і функціональної діагностики, м. Київ

доктор медичних наук, професор Корж Олексій Миколайович, Харківська
медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри
загальної практики – сімейної медицини, м. Харків

Провідна установа:

Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “1” грудня 2006 року о 11. 00. годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському
державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м.
Харків, пр. Леніна, 4

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “30” жовтня 2006 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради
Фролова Т.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Відомо, що зміни в ліпідному і ліпопротеїдному
спектрах крові належать до біохімічних факторів, які провокують розвиток
атеросклерозу (Смірнова І.П., 2003). В українській популяції рівень
загального холестерину (ЗХС) перевищує норму у віковій групі від 40 до
60 років у 48,5% чоловіків і 56,3% жінок (Лутай М.І., 2003). Поширеність
та захворюваність ішемічною хворобою серця (ІХС) в Україні становить
третину в структурі хвороб системи кровообігу (Корнацький В.М., 2003).
Порушення генної регуляції може сприяти ініціації розвитку та
прогресуванню атеросклеротичного пошкодження (Winkelmann B.R. et al.,
2000). Метаболічний синдром (МС) супроводжують характерні прояви
дисліпопротеїдемії (ДЛП), в тому числі і післяхарчової ліпемії (ПХЛ), що
призводить до формування і прогресування атеросклеротичного процесу
(Goldberg U. et al., 2000; Мітченко О.І., 2003). Підвищений рівень
ліпопротеїду(а) (ЛП(а)) може служити одним із предикторів ІХС у
чоловіків в молодому віці (Ежов М.В. и соавт., 1999).

Але досі не з’ясовано, в якій мірі генетичні фактори чи фактори довкілля
визначають наявність і ступінь вираженості порушень ліпідного обміну
(Gambaro A. et al., 2000) та яким є внесок поліморфізму генів
аполіпопротеїдів в розвиток ДЛП (Демидова Д.В. и соавт., 2001; Rantala
M. et al., 2000) і клінічний перебіг ІХС (Carmena R. et al., 2000;
Hopkins P.N. et al.,2001). В окремих дослідженнях знайдено лише
асоціації мутацій 3’-мінісателіту гена аполіпопротеїду В (апоВ) і
поліморфної ділянки XbaI (екзон 26) з порушеннями ліпідного обміну, а не
ризиком атеросклерозу (Chiodini B.D. et al., 2003). PstI- i
SstI-поліморфізми генів апоА-І і апоС-ІІІ уявляють інтерес у зв’язку з
тим, що можуть проявлятися лише змінами показників ліпідного обміну без
вираженої клінічної симптоматики ІХС (Байтасова Н.Б. и соавт., 2001).
Актуальність ідентифікації мутацій генів аполіпопротеїдів і з’ясування
їхнього внеску в розвиток ДЛП також обумовлена тим, що різноманітні
генетичні порушення можуть мати схожі фенотипові прояви (Бочков Н.П. и
соавт., 2002). Важливими є уточнення поширеності окремих фенотипів ДЛП
серед факторів ризику атеросклерозу й оцінка впливу цих факторів на
вираженість порушень ліпідного обміну (Лутай М.І., Мітченко О.І.,
Смірнова І.П., 2003). Залишаються нез’ясованими чинники, що впливають на
вираженість ПХЛ (Бубнова М.Г. и соавт, 2003; Шумаков В.А. и соавт.,
2004; Przybycien K. et al., 2000). Суперечливий характер носять
відомості про вплив генетичних і метаболічних факторів ризику на рівень
ЛП(а) при ІХС, що потребує подальшого вивчення цього питання (Ежов М.В.
и соавт., 2001). Актуальним є встановлення віддаленого прогнозу при ІХС
з урахуванням факторів, які чинять на нього різний вплив (Лупанов В.П. и
соавт., 2002).

Необхідною є порівняльна оцінка ефективності гіполіпідемічних засобів,
що застосовуються в корекції ДЛП, а також оцінка їх впливу на
вираженість ПХЛ (La Rosa I.C., 1999; Grundy S. M., 2000). Безсумнівно,
доцільним з цього приводу є пошук факторів, які визначають ефективність
застосування гіполіпідемічних засобів (Grover S.A., 2000; Kreisberg
R.A., 2000). Поєднання ДЛП з артеріальною гіпертензією (АГ) у пацієнтів
з МС робить актуальним вивчення впливу гіполіпідемічної терапії на
ефективність антигіпертензивного лікування (Corsini A. et al., 1998;
Timar O. et al., 2000; Reaven G., 2002).

Дослідження цих актуальних питань дасть змогу уточнити внесок генетичних
факторів (спадковості, мутацій в генах аполіпопротеїдів), способу життя
та інших факторів ризику атеросклерозу в детермінацію порушень ліпідного
обміну як натще, так і після їжі, оцінити вплив ДЛП і пов’язаних з нею
порушень в генах аполіпопротеїдів на клінічний перебіг ІХС, уточнити
фактори, що впливають на віддалений прогноз хворих з коронарним
атеросклерозом, запропонувати диференційовані підходи до корекції ДЛП на
підставі порівняльної оцінки ефективності гіполіпідемічних засобів, їх
впливу на післяхарчову ліпемію, уточнення інших факторів, що впливають
на ефективність застосування гіполіпідемічних ліків і здійснити оцінку
впливу гіполіпідемічної терапії на ефективність антигіпертензивного
лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконувалась в рамках наукової тематики відділів генетики
атеросклерозу і епідеміології й профілактики хронічних неінфекційних
захворювань Інституту терапії АМН України “Вивчення функціонального
стану генів, що контролюють ліпідний обмін в популяційних дослідженнях у
осіб з дисліпопротеїдемією” (шифр 02/95, № державної реєстрації
0195U009082); “Визначити зв’язок ДНК-поліморфізму гена апо(а) з
дисліпопротеїдемією та атеросклерозом” (шифр 01/98, № державної
реєстрації 0198U002458); “Розробити ефективні заходи первинної та
вторинної профілактики хронічних неінфекційних захворювань на основі
виявлення їх факторів ризику та ранніх клінічних ознак (у межах
Міжнародної програми CINDI)” (шифр 08/01, № державної реєстрації
0101U000154). Автор є співвиконавцем зазначених тем.

Мета і задачі дослідження. Мета – розробка диференційованих підходів до
корекції дисліпопротеїдемії на підставі ідентифікації факторів, що
визначають наявність і ступінь вираженості порушень ліпідного обміну,
тяжкість клінічних проявів та віддалений прогноз при коронарному
атеросклерозі і оцінки ефективності застосування гіполіпідемічних
препаратів у хворих з різними факторами ризику атеросклерозу.

Для досягнення мети поставлено наступні задачі дослідження:

З’ясувати можливі фенотипові кореляції показників ліпідного обміну між
батьками з передчасною ІХС та їх дітьми з визначенням можливих
механізмів формування ДЛП у дітей з обтяженою на ІХС спадковістю.

Дослідити можливий вплив поліморфізму 3’-гіперваріабельного локусу гена
апоВ й PstI- та SstI-поліморфізму генів аполіпопротеїдів апоА-І/С-ІІІ на
розвиток дисліпопротеїдемії та клінічний перебіг коронарного
атеросклерозу.

З’ясувати можливий вплив таких класичних факторів ризику атеросклерозу,
як вік пацієнта, стать, спадковість, харчування, фізична активність,
паління, споживання алкоголю, маса тіла хворого, порушення толерантності
до вуглеводів, наявність у пацієнта цукрового діабету (ЦД) ІІ типу на
вираженість ДЛП та поширеність окремих фенотипів ДЛП серед цих факторів
ризику.

Визначити вплив дисліпопротеїдемії натще, паління і споживання алкоголю
в анамнезі, метаболічних розладів (ожиріння (ОЖ), порушення
толерантності до глюкози (ПТГ)), субмаксимального фізичного навантаження
(СМФН), спадковості, ХbaI-поліморфізму гена апоВ на вираженість
післяхарчової ліпемії у хворих на ІХС у відповідь на стандартне жирове
навантаження (СЖН).

Дослідити можливий вплив генетичних і метаболічних факторів ризику
атеросклерозу (дисліпопротеїдемії, ожиріння, порушення толерантності до
глюкози) на рівень ліпопротеїду (а) у хворих на ІХС.

Визначити клінічні, генетичні і метаболічні чинники, які можуть впливати
на віддалений прогноз у хворих на ІХС.

Дати порівняльну оцінку ефективності гіполіпідемічних препаратів при
ДЛП натще і після жирового навантаження та визначити фактори, що
впливають на ефективність гіполіпідемічної терапії.

Дослідити вплив ДЛП на ефективність гіпотензивної терапії і вплив
гіполіпідемічної терапії на ефективність зниження артеріального тиску
(АТ) при застосуванні інгібіторів ангіотензинперетворюючого фермента
(АПФ) у пацієнтів з АГ і метаболічними розладами.

Об’єкт дослідження: ІХС, фактори ризику атеросклерозу, метаболічний
синдром.

Предмет дослідження: показники обміну ліпідів і аполіпопротеїдів,
спадкові чинники порушень ліпідного обміну (генеалогічні, мутації
аполіпопротеїнових генів апоВ, апоА-І і апоС-ІІІ); післяхарчова
ліпемія; метаболічні розлади; клінічний перебіг ІХС; фактори, що
впливають на віддалений прогноз й ефективність гіполіпідемічної терапії;
вплив гіполіпідемічних засобів на вираженість ДЛП, в тому числі,
післяхарчової ліпемії у хворих на ІХС та ефективність застосування
інгібіторів АПФ у пацієнтів з метаболічним синдромом.

Методи досліджень: клінічні (опитування, фізикальне обстеження);
біохімічні (функціональний фотометричний, глюкозооксидазний,
ферментативний, імуноферментний), молекулярно-генетичні (рестрикційний
аналіз генів аполіпопротеїдів В, А-І, С-ІІІ з використанням відповідних
ендонуклеаз XbaI, PstI i SstI, олігонуклеотидів до 3’-ділянки гена
апоВ), клініко-генеалогічні (уточнення генеалогічного анамнезу, в
окремих випадках побудова родоводу, обчислення коефіцієнту успадкування
патологічної ознаки), інструментальні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше з’ясовано, що ДЛП у
дорослих дітей пробандів з передчасною ІХС характеризується якісними
змінами у складі ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) навіть при
відсутності суттєвого збільшення вмісту ЗХС в крові, високим ступенем
успадкування таких показників і співвідношень, як холестерин
ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), коефіцієнт атерогенності
(КА), АпоВ, АпоЕ, АпоВ/АпоА-І, ХС ЛПНЩ/АпоВ, перерозподілом АпоЕ в ЛПВЩ
і ЛПНЩ.

Показано, що мутації в генах аполіпопротеїдів супроводжуються
порушеннями ліпідного обміну: на вираженість гіперхолестеринемії (ГХС)
впливає збільшення кількості повторів 3’-гіперваріабельної ділянки гена
апоВ незалежно від наявності в генотипі XbаІ сайту рестрикції, на
зниження вмісту ХС у складі ЛПВЩ – наявність сайту рестрикції PstI гена
апоА-І в гетеро- і гомозиготному стані, а змішаний фенотип ДЛП
асоціюється з присутністю в генотипі сайту рестрикції SstI гена
апоС-ІІІ. Встановлено асоціацію поліморфізму 3’-гіперваріабельної
ділянки гена апоВ з клінічним перебігом ІХС та в меншій мірі вплив на
останній рідкісних сайтів PstI i SstI генів апоА-І/С-ІІІ.

Уперше знайдено детермінанти вираженості ПХЛ, до яких, зокрема віднесено
фенотип ДЛП натще, наявність в анамнезі пацієнта паління, споживання
алкоголю; присутність у хворого таких метаболічних розладів, як
ожиріння, порушення толерантності до глюкози; наявність обтяженої щодо
ІХС спадковості за матір’ю і обидвома батьками; присутність в генотипі
хворого сайту рестрикції XbaI гена апоВ в гетеро- і гомозиготному стані.
Уперше встановлено, що відповідь ліпідного спектра крові на
субмаксимальне фізичне навантаження, яке проводиться на тлі ПХЛ,
залежить від вихідних метаболічних розладів у пацієнта. Показано, що в
запобіганні післяхарчової ГХС найбільш ефективним є симвастатин, а
змішаної післяхарчової ДЛП – ципрофібрат.

Встановлено вплив генетичних і метаболічних факторів на сироватковий
вміст ЛП(а) у хворих на ІХС.

З’ясовано, що спадковість, яка обтяжена за матір’ю та обидвома батьками,
посилення ГХС у поєднанні зі зниженням рівня ХС ЛПВЩ, зменшення величин
співвідношень тригліцериди (ТГ)/холестерин (ХС) ЛПНЩ і ТГ/ЗХС переважно
за рахунок підвищення рівнів ХС ЛПНЩ і ЗХС та збільшення показника
співвідношення ХС ЛПНЩ/ХС ЛПВЩ за рахунок підвищення вмісту ХС ЛПНЩ і
зниження рівня ХС ЛПВЩ чинять негативний вплив на віддалений прогноз у
хворих на ІХС.

Уперше виділено фактори, які знижують ефективність призначення
гіполіпідемічних препаратів: обтяжена спадковість за обидвома батьками,
наявність мутацій в генах аполіпопротеїдів апоВ, апоА-І, апоС-ІІІ),
ураження печінки в анамнезі у пацієнта, паління, молодий (до 40 років)
вік хворого.

Уперше встановлено, що ДЛП у хворих з АГ послаблює гіпотензивні ефекти
інгібіторів АПФ, зокрема, еналаприла малеата, а гіпотензивна дія
останнього найбільш повно реалізується в умовах “пом’якшення” ДЛП на тлі
застосування гіполіпідемічних препаратів (статинів чи фібратів).

Практичне значення одержаних результатів. З’ясування факторів, що
визначають наявність, ступінь вираженості порушень ліпідного обміну,
тяжкість клінічних проявів та віддалений прогноз при коронарному
атеросклерозі і впливають на ефективність гіполіпідемічної терапії
сприятиме здійсненню повноцінного комплексу заходів, спрямованих на
зниження впливу цих факторів, підвищенню якості лікування.

У роботі продемонстровано діагностичну цінність тесту зі стандартним
жировим навантаженням (для діагностики ранніх, латентних порушень
ліпідного обміну, ІІІ типу ДЛП, що маскується комбінованою
гіперліпопротеїдемією, порушень толерантності до харчових жирів при
метаболічних розладах у пацієнта, спадкової схильності до ІХС),
зручність його використання в практичній діяльності.

Впровадження в клінічну практику результатів дослідження дозволяє
поліпшити якість прогнозування перебігу коронарного атеросклерозу за
допомогою спостереження за динамікою простих ліпідних співвідношень
ТГ/ХС ЛПНЩ, ТГ/ЗХС та ХС ЛПНЩ/ХС ЛПВЩ, які чинять вплив на віддалений
прогноз.

На підставі порівняльної оцінки ефективності застосування
гіполіпідемічних препаратів в корекції ДЛП натще і запобіганні
післяхарчової ліпемії та визначення факторів, що впливають на
ефективність гіполіпідемічної терапії запропоновано диференційовані
підходи до лікування.

Так, порівняльна оцінка ефективності застосування гіполіпідемічних
препаратів (статинів чи фібратів) при ДЛП дозволяє рекомендувати статини
не тільки в корекції гіперхолестеринемії але й змішаної ДЛП, а також
фібрати (фенофібрат) в корекції гіперхолестеринемії. Здатність
гіполіпідемічних препаратів запобігати ПХЛ дозволяє використовувати СЖН
для контролю за ефективністю гіполіпідемічної терапії та
диференційованого призначення гіполіпідемічних препаратів (статинів чи
фібратів). Зниження гіполіпідемічної активності статинів під впливом
спадкових факторів робить доцільним призначення більш високих добових
доз цих препаратів.

Обгрунтовано доцільність поєднання застосування інгібіторів АПФ і
гіполіпідемічних засобів з метою покращення ефективності
антигіпертензивної терапії у хворих з артеріальною гіпертензією, яка
поєднується з метаболічними розладами.

Впровадження результатів дослідження в клінічну практику. Результати
дисертаційної роботи впроваджено в лікувальну практику Інституту терапії
АМН України, Печенізької, Близнюківської, Краснокутської центральних
районних лікарень, Куп’янської і Люботинської центральних міських
лікарень Харківської області, обласних лікарень міст Львова, Запоріжжя,
Тернополя, Сум, Житомира, Чернігова, Черкас, Полтави, Херсона,
Кіровограда, Кримського республіканського і Хмельницького обласного
кардіологічних диспансерів, лікарень міст Петровське і Вахрушево
Луганської області, Слов’янської міської лікарні Донецької області,
Градизької районної лікарні Полтавської області, поліклінічного відділу
2-ї міської клінічної лікарні міста Полтави, про що свідчать відповідні
акти впровадження.

Матеріали дисертації використано при підготовці до лекцій на курсах
стажування й інформації в Інституті терапії АМН України.

За результатами дослідження одержано Патент України № 22900А на “Спосіб
диференційованої терапії гіполіпідемічними препаратами для корекції
порушень обміну ліпідів” (за заявкою № 96103824) від 05.05.98 р.; Патент
України № 29129А на “Спосіб визначення генотипу кластера генів
апоА-І-С-ІІІ-А-IV” (за заявкою № 98010172) від 16.10.00 р.; Патент
України № 33723А на “Спосіб лікування артеріальної гіпертензії у хворих
з метаболічним кардіоваскулярним синдромом Х” (за заявкою № 99031720)
від 15.02.01 р.; Патент України № 47724А на “Спосіб ранньої діагностики
ішемічної хвороби серця та її профілактики” (за заявкою № 2001085754)
від 15.07.01 р.; Патент України № 6537А на “Спосіб діагностики спадкової
схильності до ішемічної хвороби серця” (за заявкою № 2003076225) від
04.07.03 р.

Видано методичні рекомендації: “Спадково обумовлені
гіпертригліцеридемії: клініка, діагностика, лікування” (1996), “Статини
в первинній та вторинній профілактиці атеросклерозу та його ускладнень”
(1998), “Сучасна діагностика та профілактика післяхарчової ліпемії”
(2002), “Сучасне лікування метаболічного синдрому” (2002) та монографію
“Метаболический синдром Х” (2002).

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отримані результати
досліджень є основним і складається в доборі, обстеженні всіх залучених
в дослідження осіб – уточненні клініко-генеалогічного анамнезу з
побудовою родоводу в окремих випадках, участі в проведенні
молекулярно-генетичних методів дослідження, лікуванні хворих,
спостереженні за клінічним перебігом захворювання, науковому аналізі
загальноклінічних, інструментальних, біохімічних й спеціальних
(клініко-генеалогічного та молекулярно-генетичного) методів дослідження.
Автором було самостійно визначено мету і завдання дослідження,
розроблено й заповнено формалізовані карти історій хвороби, сформовано
та проаналізовано комп’ютерну базу даних на залучених в дослідження
осіб, проведено математичну обробку результатів, здійснено розробку
основних теоретичних і практичних положень роботи, проведено аналіз
літературних джерел, підготовку наукових даних до публікації, зроблено
висновки й запропоновано практичні рекомендації, виконано літературне
оформлення дисертації. Запозичень ідей та розробок співавторів
публікацій не було. Матеріали кандидатської дисертації у написанні
докторської дисертації не використовувалися.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи
оприлюднені й обговорені на щорічних Підсумкових наукових сесіях по
перехідним і закінченим етапам НДР, науково-практичних конференціях з
актуальних проблем клініки внутрішніх хвороб в Інституті терапії АМН
України (1996-2003 рр.), засіданнях Харківського наукового медичного
товариства терапевтів і кардіологів (1996-2003 рр.), І-му Конгресі
асоціації кардіологів країн СНД (Москва, 1997), Пленумі правління
наукового товариства кардіологів України “Атеросклероз та ішемічна
хвороба серця: сучасні аспекти профілактики, діагностики та лікування”
(Київ, 1998), науково-практичній конференції “Сучасний стан медичної
генетики в Україні” (Київ, 1999), VІ-му Конгресі кардіологів України
(Київ, 2000), Симпозіумі “Экспериментальные и клинические проблемы
атеросклероза” (Москва, 2000), ІІ-му Конгресі Української асоціації
спеціалістів УЗД в перинатології, генетиці та гінекології “Плід як
частина родини” (Харків, 2000), Російському Національному Конгресі
кардіологів “Кардиология, основанная на доказательствах” (Москва, 2000),
на Х-му Європейському засіданні Товариства з гіпертензії (Гьотеборг,
Швеція, 2000), 72-му Конгресі Європейського Товариства з атеросклерозу
(Глазго, Шотландія, 2001), Всеросійській науковій конференції з
міжнародною участю “Актуальные проблемы профилактики неинфекционных
заболеваний” (Москва, 2003), VII-му Національному Конгресі кардіологів
України (Дніпропетровськ, 2004), Міжнародному медико-фармацевтичному
конгресі “Ліки та життя” (Київ, 2005).

Дисертаційну роботу розглянуто і рекомендовано до захисту на засіданні
відділу популяційних досліджень Інституту терапії ім. Л.Т. Малої АМН
України та засіданні вченої ради Інституту терапії ім. Л.Т. Малої АМН
України у 2005 році.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 53 друкованих роботи, в
тому числі – одна монографія, 31 стаття (із них одноосібних – 11) у
фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 12 тезів доповідей в
матеріалах конгресів, пленумів і конференцій, 5 патентів України, 4
методичні рекомендації.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на
315 сторінках друкованого тексту. Робота складається зі вступу, 10
розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів
дослідження, 8 розділів власних спостережень), заключення, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який
містить 422 найменування (187 кирилицею і 235 латиницею ) і займає 42
повних сторінки. Робота ілюстрована 43 таблицями і 12 рисунками, із яких
23 таблиці і 6 рисунків займають 25 повних сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика обстежених хворих і методи дослідження. При
виконанні роботи обстежено 545 пацієнтів, із них 358 хворих на ІХС і 187
осіб без клініко-інструментальних ознак ІХС але з факторами її ризику
(ФР), в тому числі 56 дорослих дітей (28,2+0,7 років), батьки яких мали
передчасну ІХС. Контрольну групу складали 40 практично здорових осіб.
Обстеження і лікування хворих, осіб з факторами ризику ІХС та
обстеження представників контрольної групи здійснено в умовах клініки
Інституту терапії АМН України (м.Харків).

Серед обстежених хворих на ІХС було 325 (90,8%) чоловіків і 33 (9,2%)
жінки у віці від 20 до 83 років (середній вік 46,4+2,9 років). Серед
осіб контрольної групи було 34 (85%) чоловіка і 6 (15%) жінок у віці від
26 до 49 років (середній вік 40,9+3,1 років). Із всієї кількості
обстежених хворих 278 (77,6%) осіб страждали стабільною стенокардією
напруження I-IV функціональних класів (ФК), і у 80 (22,4%) осіб
захворювання відрізнялось нестабільним перебігом. В залежності від ФК
стенокардії напруження розподіл хворих був наступним: І ФК – 65 (18,1%)
осіб, ІІ ФК – 92 (25,7%) пацієнта, ІІІ ФК – 104 (29,1%) хворих і IV ФК –
17 (4,7%) обстежених. Серед осіб з нестабільним перебігом захворювання у
8 (2,2%) пацієнтів діагностовано стенокардію, яка виникла уперше в
житті, у 16 (44,7%) обстежених – вазоспастичну стенокардію і у 56
(15,6%) хворих – прогресуючу стенокардію напруження.

Кров на біохімічні дослідження забирали із ліктьової вени уранці,
натще, не раніше 12-17 годин після останнього приймання їжі.

Визначення активності печінкових трансаміназ, лужної фосфатази, вмісту в
сироватці крові білірубіну здійснювали загальновідомими методами.
Визначення рівня фібриногена в сироватці крові пацієнтів проводили
функціональним фотометричним методом (Becker U. et al., 1984), вмісту
глюкози – глюкозооксидазним методом.

Біохімічне дослідження ліпідів включало визначення концентрацій ЗХС, ТГ
і ХС ЛПВЩ ферментативним методом на автоаналізаторі “Corona” (Швеція) з
використанням наборів фірми “Boehringer Mannheim” (Німеччина-Австрія).
Вміст ХС у складі ЛПНЩ (мг/дл) розраховували за формулою Friedewald
W.T.: ХС ЛПНЩ = ЗХС – (ХС ЛПВЩ + ТГ/5), де ТГ/5 = ХС ЛПДНЩ (холестерин
ліпопротеїдів дуже низької щільності). Холестериновий коефіцієнт
атерогенності обчислювали за формулою А.М.Клімова: КА = (ЗХС – ХС ЛПВЩ)
/ ХС ЛПВЩ. Для оцінки гіполіпідемічних ефектів застосованих в
дослідженні статинів і фібратів, крім індексу К1=КА визначали інші
індекси атерогенності, які тісно корелюють з ризиком виникнення
атеросклерозу і його ускладнень: К2=ХС ЛПНЩ/ХС ЛПВЩ; К3=ХС ЛПВЩ/ЗХС;
К4= ЗХС – ХС ЛПВЩ. Визначення фенотипу ДЛП здійснювали за класифікацією
Fredrickson D.S. з сучасними доповненнями (Лутай М.І. та співавт.,
2003).

Вміст АпоВ, АпоА-І, АпоЕ і ЛП(а) в крові визначали методом твердофазного
імуноферментного аналізу (ІФА) з використанням моноспецифічних
поліклональних антитіл барану проти вказаних аполіпопротеїдів і ЛП(а).
Для визначення методом твердофазного ІФА концентрацій апобілків АпоВ,
АпоА-І, АпоЕ і ЛП(а) використовували комерційні імуноферментні
тест-системи виробництва фірми bioMerieux (Франція). Реагенти для
визначення АпоВ, АпоА-І, АпоЕ і ЛП(а) входили до складу імуноферментних
тест-систем. Для проведення реакцій використовували комплект обладнання
для ІФА фірми “Statfax” (США). Оптичну щільність вимірювали при довжині
хвилі (=492 нм на одноканальному мікроспектрофотометрі, який був
частиною комплекту. Для кількісного визначення АпоВ, АпоА-І, АпоЕ і
ЛП(а) користувались завчасно побудованими калібровочними кривими.

Тест толерантності до глюкози проводили за рекомендаціями ВООЗ (1991).
У пацієнтів визначали вміст глюкози в капілярній крові натще і через 120
хв після приймання усередину 75,0 г глюкози. ПТГ діагностували за рівнем
глюкози 7,8-11,1 ммоль/л через 120 хв після навантаження глюкозою.

СЖН виконувалось за методикою, яка була описана J.R.Patsch (1984). СЖН
полягало в прийманні усередину протягом 5 хв 500 мл 20% вершків і 50 г
білого хліба (або здобної булки). Загальна калорійність запропонованого
сніданку складала близько 1300 ккал, вміст ХС в ньому був 420 мг.
Визначення показників ліпідного обміну в цьому випадку виконували
тричі: натще, через 4 години після СЖН (на максимумі ПХЛ) і через 5 хв
після припинення СМФН на велоергометрі в період ПХЛ. СЖН відтворено 215
хворим на ІХС та 21 представнику контрольної групи.

Перед проведенням рестрикційного аналізу генів апоВ, А-І і С-ІІІ ДНК
виділяли із лейкоцитів цільної крові методом фенольнохлороформної
екстракції. Копії досліджуваних ділянок гена апоВ отримували шляхом
полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). ПЛР проводили на термоциклері
“Биоком” (Москва) з використанням праймерів, які фланкують ділянку ДНК
довжиною в 218 нуклеотидних пар. Для визначення точкової мутації
використовували рестриктазу ХbаI. Електрофорез ампліфікатів і продуктів
рестрикції проводили в 2% агарозному гелі. В якості маркеру
використовували ДНК фагу (/Еcor 47 І. Генотип хворих визначали за
наявністю або відсутністю сайту рестрикції XbaI. Відсутність сайту
рестрикції позначали умовно алеллю ХІ, а наявність його в генотипі –
алеллю Х2. Виділяли три генотипа: ХІХІ (гомозиготність за відсутністю
сайту рестрикції), ХІХ2 (гетерозиготність за наявністю сайту ХbaI) і
Х2Х2 (гомозиготність за наявністю сайту рестрикції XbaI).

Аналіз поліморфізму гіперваріабельного локусу гена апоВ здійснювали
методом ПЛР, використовували олігонуклеотидні праймери, що описані в
роботі Friedl W. et al. (1990). В якості праймерів були використані
олігонуклеотиди, комплементарні ділянками ДНК, що фланкують 3′-ділянку
гена апоВ, яка містить тандемні повтори. Ампліфікацію проводили за
прописом, що опублікований в статті Хуснутдиновой Э.К. и соавт. (1996).
Алелі позначали згідно з класифікацією Ludwig E. (1989). В залежності
від кількості повторів відрізняли наступні алелі: при кількості
повторів менш, ніж 34 – (HVE 36).
Ген апоВ досліджено у 75 (20,9%) хворих на ІХС.

Для рестрикційного аналізу генів апоА-І і апоС-ІІІ ПЛР проводили з
використанням термофільної ДНК-полімерази Thermus thermophilus або
термофільної ДНК-полімерази Thermus aquaticus. ПЛР здійснювали за
відомою схемою (Сафронов В.В. и соавт., 1994). Продукти ампліфікації
обробляли необхідною рестриктазою і аналізували в агарозному гелі.
Відсутність сайтів рестрикції PstI і SstI умовно позначали алелями Р1 і
S1 відповідно, а наявність цих сайтів – алелями Р2 і S2. Відрізняли
наступні генотипи: Р1Р1, S1S1 (гомозиготність за відсутністю сайтів),
Р1Р2, S1S2 (гетерозиготність за наявністю сайтів) і Р2Р2, S2S2
(гомозиготність за наявністю сайтів рестрикції PstI і SstI). Гени
апоА-І/СІІІ досліджено у 29 (8,1%) хворих на ІХС та у 75(21,2%) осіб з
факторами ризику ІХС.

Клініко-генеалогічний метод використовували для уточнення генеалогічного
анамнезу залучених в дослідження осіб. У випадках, де це було можливо,
робили побудову родоводу, обчислювали коефіцієнт успадкування ІХС за
формулами: h2 = 2r x 100, де r – фенотипова схожість у родичів І ст.
рідства за вивчаємою ознакою; r= n1,2/ (n1 + n2 – n1,2), де n1,2 –
кількість ознак загальних для родичів; n1 – кількість ознак у одного
родича, n2 – у другого і т.д.

Всім залученим в дослідження особам проводили клініко-інструментальне
обстеження. Аускультацію серця і легенів здійснювали за відомими
методиками. Вимірювання АТ робили по методу М.С.Короткова, дотримуючись
рекомендацій ВООЗ (1996) і Американської асоціації серця (1993).

Антропометричні вимірювання включали визначення росту, маси тіла,
окружності талії (ОТ), окружності стегон (ОС). Для діагностики ОЖ і
визначення його ступеня застосовували індекс маси тіла (ІМТ) або індекс
Кетлє, який розраховували по співвідношенню маси тіла (в кг) до росту (в
м), що піднесений у квадрат. Для визначення характеру розподілу жиру в
організмі використовували показник співвідношення ОТ/ОС. ОТ вимірювали в
положенні стоячи, на середині відстані між нижнім кінцем грудної клітини
і гребнем клубової кістки по середньоаксилярній лінії. ОС вимірювали в
найширшій їх ділянці на рівні великого вертелюга. Але для зручності
частіше користувались величиною ОТ, оскільки цей показник в більшій мірі
корелює з абсолютною кількістю вісцерального жиру, ніж співвідношення
ОТ/ОС (Lemieux S. et al., 2000).

Всім особам, які були залучені в дослідження, реєстрували ЕКГ в 12
відведеннях. Добове моніторування ЕКГ проводили в умовах натурального
рухомого режиму пацієнтів за допомогою комплекту обладнання “Лента-МТ”.
Запис ЕКГ на магнітну стрічку здійснювали за допомогою портативного
монітору фірми “Kontron Instruments” (США), який закріплявся на поясі
хворого.

Велоергометрію проводили за загальновідомою методикою (Преварский Б.П.,
Буткевич Г.А., 1985) східчасно зростаючого безперервного фізичного
навантаження на велоергометрі “Seca” (Німеччина) в положенні сидячи. ЕКГ
реєстрували за допомогою 6-канального апарату “6-НЕК-4-01” (Німеччина) в
12 загальноприйнятих відведеннях до навантаження, під час проведення
проби і протягом 5 хв після її припинення.

Гіпервентиляційну пробу з метою виявлення коронароспазму проводили в
положенні хворого навлежачки, в стані натще за відомою методикою (Аронов
Д.М., Лупанов В.П., 2002).

Дипірідамолову пробу проводили в горизонтальному положенні хворого за
стандартними рекомендаціями (Викторов А.П., Воронков Л.Г., 1998).

Рентгентелебачення органів грудної клітини виконували на рентгенапараті
“СДР-750” (Угорщина) в 3-х стандартних і додаткових проекціях з
контрастуванням стравоходу.

Ехокардіографію здійснювали на апараті “АЛОКА СДД-280” (Японія) в
М-режимі за загальноприйнятою методикою (Абдулаев Р.А. и соавт., 1998).

Селективну коронарну ангіографію за методом Judkins M. (1967) проводили
в умовах спеціалізованого судинного відділення Харківського
науково-дослідного інституту загальної та невідкладної хірургії
(директор – д.м.н., професор Бойко В.В.). Селективну коронарну
ангіографію проведено 62 (17,3%) хворим на ІХС.

Віддалений прогноз пацієнтів оцінювали за клінічним перебігом ІХС в
динаміці 5-річного спостереження. Віддалений прогноз вважали сприятливим
при збереженні стабільного ФК стенокардії напруження упродовж всього
періоду спостереження. Прогноз вважали відносно несприятливим при
підвищенні ФК стенокардії, появі аритмій, розвитку або прогресуванні
серцевої недостатності в динаміці спостереження. Несприятливий
віддалений прогноз визначали за наявністю летальних наслідків
захворювання або за розвитком гострих серцево-судинних подій – інфаркту
міокарда, мозкового інсульту, нестабільної стенокардії упродовж
5-річного спостереження за хворими. Оцінку віддаленого прогнозу
здійснено у 92 (25,7%) хворих на ІХС.

280 (83,5%) пацієнтам проведено гіполіпідемічну терапію. Гіполіпідемічні
препарати додавались до основної антиангінальної терапії і приймались на
тлі гіпохолестеринової дієти. 169 (47,2%) хворих отримували статини, 111
(31,0%) – фібрати. Із статинів призначали наступні: симвастатин – 101
(28,2%) хворому, ловастатин – 43 (12,0%) пацієнтам, флувастатин – 22
(6,1%) особам, аторвастатин – 3 (0,8%) хворим. Із фібратів 32 (8,9%)
пацієнта отримували фенофібрат, 79 (22,1%) хворих – ципрофібрат.
Вивчалися гіполіпідемічні ефекти першої обраної дози препаратів при
курсовому лікуванні 1 місяць. Дослідження здатності гіполіпідемічних
препаратів запобігати ПХЛ здійснювали через 8 тижнів застосування
статинів чи фібратів. Симвастатин в добових дозах 10 і 20 мг, ловастатин
в добовій дозі 20 мг, флувастатин в дозі 40 мг/добу та ципрофібрат 100
мг/добу призначали одноразово через 30 хв після вечері. Фенофібрат
призначався тричі на день по 100 мг після їжі (добова доза – 300 мг).
При дослідженні впливу симвастатину на вираженість ПХЛ препарат
призначався в добовій дозі 20 мг за 30 хв до вечері.

З метою дослідження впливу ДЛП на ефективність антигіпертензивної
терапії інгібітором АПФ (еналаприла малеатом) при МС здійснено
порівняльну оцінку гіпотензивних ефектів монотерапії препаратом (5-30
мг/добу) у 9 (16,4%) із 55 хворих з МС, які мали ДЛП і 16 (29,1%) із 55
хворих, серед яких ДЛП була відсутньою. Для дослідження впливу
гіполіпідемічної терапії на ефективність зниження АТ при застосуванні
інігібітора АПФ 30 (54,5%) із 55 хворих з МС призначено комбіновану
терапію (15 хворим – еналаприл (5-30 мг/добу) + ловастатин (20 мг/добу)
і 15 хворим – еналаприл (5-30 мг/добу) + ципрофібрат (100 мг/добу)),
ефекти котрої порівнювалися з монотерапією еналаприлом у хворих з МС,
які мали ДЛП.

Математичну обробку даних виконано на персональному комп’ютері з
використанням статистичних програм “Statistica”, “Microsoft Excel 2000”,
“Statgraphics for Windows”. Вірогідність різниць оцінювали за
критеріями t-Ст’юдента і (2 . У випадках, коли об’єм даних не дозволяв
провести перевірку виборок на відповідність нормальному розподіленню за
(2 -тестом, застосовували непараметричні методи. В цих ситуаціях
вірогідність різниць середніх значень оцінювали за допомогою
непараметричного критерію Манна-Уітні (для незалежних груп) і
непараметричного критерію Вілкоксона (для парних показників), критерію f
(кутковому перетворювачу Фішера). Взаємозв’язок між показниками
встановлювали за коефіцієнтом кореляції Пірсона.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати фенотипування ДЛП
свідчать, що як серед осіб з факторами ризику ІХС, так і серед хворих на
ІХС частота випадків ГХС суттєво не відрізнялась (38,2 і 42,2%
відповідно) в той час, як змішаний варіант ДЛП був найбільш поширеним
серед хворих на ІХС (32,9% випадків проти 10,6% у осіб з ФР).
Нормоліпідемія була більш розповсюдженою серед осіб з ФР на відміну від
хворих на ІХС (40,1 і 12,8% випадків відповідно).

При з’ясуванні фенотипових кореляцій показників ліпідного обміну між
пробандами з передчасною ІХС та їх дітьми насамперед встановлено, що за
фенотипом ДЛП пробанди і їх діти продемонстрували певну схожість. ДЛП
виявлено у 77,4% пробандів і у 48,2% їх дітей, а при наявності ІІа типу
ДЛП у пробандів аналогічний фенотип успадковують 43,7% дітей. Приблизно
однакові величини співвідношення ХС ЛПДНЩ/ХС ЛПНЩ між пробандами і їх
дітьми (0,16+0,03 і 0,15+0,001 відповідно), а також тенденція до
зниження співвідношення ХС ЛПНЩ/АпоВ у дітей за рахунок вірогідно
(р36
супроводжується посиленням коронарної недостатності (більш високий ФК
стенокардії мали взагалі 45,1 і 61,6% хворих відповідно) і збільшенням
частоти випадків інфаркту міокарда в анамнезі (45,2 і 46,1% пацієнтів
відповідно). Відсутність в гаплотипі рідкісних алелей P2 і S2
асоціюється зі збільшенням кількості випадків ІМ в анамнезі та більшою
частотою ІІ і ІІІ ФК стенокардії напруження (37,9 і 34,5% випадків
відповідно) порівняно з гаплотипами, де ці алелі були присутніми (17,2 і
3,4% випадків відповідно). Вплив рідкісних алелей Р2 і S2 генів апо
А-І/С-ІІІ на перебіг ІХС проявляється в меншій мірі, ніж алелей Р1 і S1.

Результати проведеного дослідження відносно впливу віку на ліпідний
профіль пацієнтів з ІХС свідчать про те, що з віком збільшується вміст
ХС і ТГ в крові, змінюється розподіл ХС між окремими класами ЛП, а
саме, підвищується концентрація ХС ЛПНЩ і ХС ЛПДНЩ та знижується рівень
ХС ЛПВЩ, зростає КА.

При оцінці впливу статі на показники ліпідного обміну не встановлено
вірогідних різниць між жінками і чоловіками майже однакового середнього
віку (53,8+3,5 і 52+1,0 років відповідно), що можливо, пов’язано з
приходом менопаузи у жінок, в період якої розповсюдженість атерогенної
ДЛП та ІХС наближується до аналогічних показників у чоловіків (Brochier
M.L. et al., 1998). Серед фенотипів ДЛП у жінок переважала ГХС, тобто
ІІа тип ДЛП.

У хворих з обтяженим щодо ІХС спадковим анамнезом порівняно з
пацієнтами, у яких анамнез не був обтяженим спостерігались вірогідно
більш високі рівні ЗХС (р`AOAjC$EthG?JPL0M¦N¤P>QZU\Y-]NbuegAhooocoooIIIIIIIIooooAAA

&

yyyyyyyuyuiiyyyaayyyyyyyy

?

?

…………………………?s

Ff

Ff‹$

0,05 при порівнянні з генотипом Х1Х1;

** – p0,05), зменшення концентрації ЗХС в
сироватці крові на 12,6% (р0,05 -14,8 p0,05 -24,3 p0,05 -19,6 p0,05 -20,9 p0,05 -11,7 p=0,05 -16,7
p0,05 -15,9 p0,05 -23,7 p0,05 -39,5

p0,05 -16,4 p=0,05 -8,5 p>0,05 +14,3 p0,05). Наприкінці
курсового лікування ципрофібратом сироватковий рівень ТГ знизився на
39,5% (р0,05), в той час як при фенотипах, які відрізнялись вираженою ГТГ
(тобто при ІІb, IV типах ДЛП та їх поєднанні з ГАХС) зниження
сироваткової концентрації ТГ було вираженим: на 37,0% (р0,05)
і ДАТ (за (22,5+1,0) днів проти (27,3+1,9) днів; р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020