.

Вплив ремоделювання судин та мікроциркуляторного русла на швидкість прогресування хронічної хвороби нирок (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
133 3505
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕФРОЛОГІЇ

КІШКО РОМАН МИХАЙЛОВИЧ

УДК 616-006.312-036.12:611.018.72

Вплив ремоделювання судин та мікроциркуляторного русла на швидкість
прогресування хронічної хвороби нирок

14.01.37 – нефрологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українській військово-медичній академії МО України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Лапчинська Інна Ігорівна,

Українська військово-медична академія МО України, кафедра військової
терапії,

професор кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шейман Борис Семенович, “ОХМАТДИТ” МОЗ
України, завідувач відділенням токсикології та екстракорпоральних
методів детоксикації УДСЛ

доктор медичних наук, професор Тащук Віктор Корнійович, Буковинський
державний медичний університет, завідувач кафедри кардіології та
функціональної діагностики

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця,
кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 2, м.Київ

Захист дисертації відбудеться “26”червня 2007 р. о _10_ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.565.01 при Інституті
нефрології АМН України за адресою: 04053, м.Київ, вул.Коцюбинського, 9а

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту нефрології АМН
України за адресою: 04053, м.Київ, вул.Коцюбинського, 9а

Автореферат розісланий “19”_травня_2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник М.Б.Величко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Впровадження в клінічну практику нових методів
лікування як початкових, так і кінцевих стадій хронічної хвороби нирок
(ХХН) змінило структуру летальності нефрологічних хворих. У пацієнтів
вікової групи 25-34 роки кардіоваскулярна летальність у 120 разів вища,
ніж у тій же віковій групі в загальній популяції; для вікової групи
55-64 роки це співвідношення складає 1:15, старших за 85 років –1:3
(Томилина Н.А. и соавт., 2003). Наявність кардіоваскулярних ускладнень
(КВУ) на момент початку ниркової замісної терапії істотно підвищує ризик
летальності (Дудар І.О. і співавт., 2004, Geo F.V. et al., 2004). У
аналізі результатів 85 трайлів (552258 пацієнтів з хронічною нирковою
недостатністю (ХНН) та КВУ) виявлено п’ятиразове підвищення кардіальної
смертності у пацієнтів на програмному гемодіалізі (ГД), старших за 75
років, та, що важливіше, зростання кардіальної смертності у 375 разів у
хворих цієї категорії віком від 25 до 35 років. На заключному етапі
еволюції ХНН зазвичай мають місце екстраренальні ускладнення, серед них
на першому місці – серцево-судинні, котрі можуть послужити
безпосередньою причиною смерті хворих з первинним ураженням нирок
(Бишовець Р.В., Никула Т.Д., 2004).

Незбалансована генерація прозапальних цитокінів у хворих із термінальною
ХНН (внаслідок активації моноцитів та тромбоцитів при контакті з
біоактивними діалізними мембранами) є загальновизнаним проатерогенним
фактором (Muntner P. et al., 2000; Семидоцька Ж.Д. і співав., 2005;
Вашурина Т.В. и соавт., 2002; Власенко М.А. и соавт., 2003; Kato A et
al., 2002). У пацієнтів із ХНН існує “зачароване коло”: низькобілкова
дієта ( гіпоальбумінемія ( оксидантний стрес (альбумін є антиоксидантом)
( запалення, активація моноцитів, підвищення ендотеліальних ефектів
гомоцистеїну ( гіпоальбумінемія (Stenvinkel P. et al, 2003; Kopple D.
et. al, 2000). Підвищення концентрації в крові С-реактивного протеїну
(СРП) є предиктором кардіальної смерті у загальній популяції (Волков
В.И. и соавт, 2003; Нетяженко В.З. и соавт., 2003; Peppa M. et al, 2004;
Zoccalli С., 2004; Wanner C. et al., 2002). Однак існують різні точки
зору дослідників із цього приводу: Vernaglione L. еt al. (2003)
вважають, що підвищення гострофазових параметрів не є критерієм
прогнозування КВУ у пацієнтів на програмному ГД. Безсумнівною є роль
ендотелію в патогенезі КВУ – основної причини смерті пацієнтів із ХХН
(Papagnianni A. et al., 2006). NО і ендотелін-1 (ЕТ-1) модулюють
локальний і системний периферичний системний опір, оксигенацію крові,
баланс натрію і рівень АТ. Зниження синтезу NO може призводити до
патологічної вазоконстрикції, тканинної ішемії і дисфункції органа.
Активність NO in vivo дуже важко визначити, а тим більше моніторувати,
оскільки оксид азоту є дуже нестабільним (Archer S., 1993). Відношення
між NO та іншими вазодилататорами є різними: на фізіологічному рівні і
ЕТ-1 може бути вазодилататором, призводячи до продукції NO; з іншого
боку, коли активність ЕТ-1 є високою, NO є дуже важливим для підтримки
перфузії нирок (Moncada S. et al., 1998; Waddington S. et al., 1996).
Підвищення судинного опору при атеросклерозі на тлі ХХН ІІІ-V стадії є
наслідком зменшення синтезу оксиду азоту, що починається уже на ранніх
стадіях атеросклеротичного процесу. Ремоделювання артеріальної стінки
при ХНН характеризується гіпертрофією і дилатацією артерій, а також
збільшенням її жорсткості, але характер цього ремоделювання та
особливості ремоделювання мікроциркуляторного русла вивчені не до кінця
і вимагають подальшого уточнення (Кутырина И.М. и соавт., 2005; London
G.M. et al., 2000). Жорсткість судин, втрата ними пружноеластичних
властивостей проявляється порушенням демпфуючої функції, що призводить
до збільшення навантаження на ЛШ серця і викликає ішемію міокарду
(Кутырина И.М. и соавт., 2002).

На жаль, на сьогодні немає єдиної думки щодо попередження та лікування
КВУ у пацієнтів із ХНН, а тим більше – щодо стану функції ендотелію та
корекції судинного ремоделювання у даного контингенту хворих, щоб дати
відповіді на усі питання нефрологів, кардіологів, трансплантологів,
терапевтів. Здебільшого в літературі зустрічаються лише невеликі
неконтрольовані серії досліджень (Ashmar R. et al., 2001).

Недостатня дослідженість змін процесів ремоделювання мікроциркуляторного
та судинного русла і недостатня розробленість методів корекції цих
зрушень обґрунтовують актуальність обраної теми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дане дослідження
є фрагментом науково-дослідних робіт „Наукове обґрунтування
комплектування людськими ресурсами Збройних Сил України на професійній
основі” та „Епідеміологія, перебіг та фармакотерапія захворювань
внутрішніх органів у військовослужбовців у тому числі за умов впливу
шкідливих факторів” за шифрами „Професіонал” та „Терапія” Української
військово-медичної академії Міністерства оборони України (номери
держреєстрації відповідно 0102U002989 та 0104U008763).

Мета дослідження: на основі дослідження стану судинного та
мікроциркуляторного русла, вмісту у плазмі крові фактора Віллебранда,
гострофазових параметрів запалення, вивчення функції ендотелію
оптимізувати діагностику, прогнозування перебігу і лікування хронічної
хвороби нирок ІІІ-V стадії.

Наукове завдання:

Дослідити стан мікроциркуляторного русла шляхом вивчення бульбарної
кон’юнктиви та товщини стінки каротидної артерії у хворих із ХХН ІІІ-V
стадії.

Вивчити вміст гострофазових білків та продукцію про- та протизапальних
цитокінів у хворих даної категорії.

Дослідити зміни функції ендотелію за вмістом у крові ендотеліну-1,
L-аргініну, метаболітів оксида азоту та продукцією фактора Віллебранда у
хворих із ХХН ІІІ-V стадії.

4. Визначити кореляційні зв’язки між змінами мікроциркуляторного русла,
ремоделювання артерій, вираженістю хронічного запалення (СРП, цитокіни)
та станом функції ендотелію у пацієнтів із хронічною хворобою нирок
залежно від стадії процесу.

5. Розробити критерії прогнозування виникнення і розвитку
кардіоваскулярних ускладнень і перебігу хронічної хвороби нирок залежно
від глибини мікроциркуляторних порушень, стану системи ендотелію,
активності синдрому запалення та важкості артеріального ремоделювання.

6. Розробити методи корекції змін судинного та мікроциркуляторного русла
у пацієнтів із хронічною хворобою нирок ІІІ-V стадії.

Об’єкт дослідження: пацієнти із ХХН ІІІ-V стадії.

Предмет дослідження: стан функції ендотелію, параметри ремоделювання
судин та мікроциркуляторного русла, гострофазові показники у хворих із
ХХН ІІІ-V стадії.

Наукова новизна роботи: На основі отриманих результатів вперше виявлені
порушення мікроциркуляторного русла та судинного ремоделювання у
пацієнтів із хронічними хворобами нирок ІІІ-V стадії (при
консервативному лікуванні та за умов лікування ГД), та досліджені
фактори розвитку та прогресування цих порушень: зміни продукції фактора
Віллебранда, особливості продукції прозапальних та протизапальних
цитокінів у даної категорії хворих. На основі проведених досліджень
вперше всебічно вивчений стан функції ендотелію, ендотелійзалежна,
ендотелійнезалежна вазодилатація у хворих на ХХН ІІІ-V стадії із різною
етіологічною основою. Вперше доведено ефективність комбінованої схеми
лікування, яка складається із препаратів різних груп та механізмів –
антиоксиданта ацетилцистеїну, амлодипіну та бісопрололу у корекції
мікроциркуляторних порушень, стану судинного русла у пацієнтів із ХХН
ІІІ-V стадії.

Теоретичний інтерес складає вивчення впливу цих медикаментів на глибину
змін судинного русла та усі досліджувані ланки обміну – стан функції
ендотелію, цитокіновий статус, вираженість процесів хронічного
запалення, вміст у крові азотистих метаболітів та швидкість клубочкової
фільтрації.

Практична цінність роботи: Вперше розроблені критерії прогнозування
виникнення та розвитку кардіоваскулярних ускладнень та перебігу ХХН на
основі вивчення клініко-лабораторних, біохімічних, імунологічних,
інструментальних показників ураження судин. Вперше розроблена конкретна
схема лікування ушкоджень ендотелію та профілактики КВУ при ХХН ІІІ-V
стадії із протизапальними, гіполіпідемічними властивостями та вивчена її
ефективність.

Впровадження результатів дослідження. Результати проведених досліджень
впроваджені в лікувальну роботу Головного військового клінічного
госпіталю МО України, МКЛ №3 м. Києва, Військово-медичного центру
повітряних сил ЗС України, Житомирської ОКЛ ім. О.Ф.Гербачевського,
Вінницької ОКЛ ім. М.І.Пирогова, Чернівецької ОКЛ, Сумської ОКЛ,
Хмельницької ОЛ, а також в педагогічний процес кафедри військової
терапії УВМА МО України.

Особистий внесок дисертанта. Представлені у даній роботі наукові
матеріали є особистим доробком автора у досліджувану мету. Пошукувач
провів інформаційно-патентний пошук, огляд сучасної наукової літератури.
Разом із науковим керівником визначено мету і завдання дослідження.
Автором самостійно проведено підбір та обстеження хворих згідно програми
дослідження, лікування пацієнтів із ХХН ІІІ-V стадії, у тому числі і з
застосуванням ГД. Автором проведено статистичну обробку і аналіз
результатів дослідження стану ендотелію, цитокінового статусу,
вираженості процесів хронічного запалення та проаналізовано частоту КВУ.
Написано огляд літератури, оформлено всі розділи дисертаційної роботи,
сформульовані всі її основні положення, висновки та практичні
рекомендації. Дисертантом підготовлено низку доповідей на наукових
конференціях, наукових публікацій, дисертацію та автореферат до захисту.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати
дисертаційної роботи були представлені та обговорені на конференціях
ГВКГ МО України, науково-практичній конференції ”Нове в хірургії та
трансплантології” (Київ, 2002), II Національному з’їзді нефрологів
України (Харків, 2005), VI з’їзді наукового товариства нефрологів РФ
(Москва, 2005). Апробація дисертації відбулася на засіданні
міжкафедрального семінару УВМА 26.01.2007 р.(протокол №6/26).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць в
фахових виданнях, затверджених ВАК України (4 статті в журналах, 3
статті – в збірниках наукових праць, тези – 1). Одна робота виконана
здобувачем самостійно.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 149
сторінках машинопису, складається із вступу, огляду літератури, розділу
„Матеріали і методи досліджень”, 2 підрозділів розділу власних
досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних
рекомендацій та списку літератури.

Робота ілюстрована 8 таблицями та 9 малюнками. Список використаних
джерел включає 206 найменування, із них 57 кирилицею та 149 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи. Об’єктом дослідження були 175 хворих із ХНН: 60
пацієнтів з ХХН ІІІ стадії різного генезу; 60 пацієнтів із ХХН ІV стадії
та 55 пацієнтів із ХХН V стадії, що отримували лікування програмним ГД.
Серед обстежених було 102 чоловіки та 73 жінки; вік досліджуваного
контингенту хворих коливався від 19 до 59 років (М±m= 40,1±3,8 р.). У 42
пацієнтів ХХН була обумовлена гломерулонефритом, у 20 хворих –
гіпертонічною хворобою, у 58 – пієлонефритом, аномалії розвитку нирок
мали місце у 27 хворих, сечокам’яна хвороба та дисметаболічні нефропатії
– у 28 пацієнтів. Усі хворі із ХХН V стадії отримували чотиригодинні
сеанси бікарбонатного ГД тричі на тиждень (Kt/V дорівнював 1,41±0,31).
Обстеження пацієнтів із ХХН V стадії проводилося у міждіалізний період
(через добу після сеансу ГД) Групу контролю складали 20 здорових осіб
відповідного віку та статі. У 127 хворих (72,8%) спостерігалася
артеріальна гіпертензія (артеріальний тиск (АТ) (154±12/95±8) мм рт.
ст., р0,1), ніж у пацієнтів із АГ та на 16% (p0,1). Еластичний модуль Юнга був на 57% вищим в середньому по групі
хворих із ХХН ІІІ-V cтадії, ніж у групі хворих з нормальним АТ
(р0,1). Податливість сонної артерії була вірогідно вищою (на 25%,
р1 кПа х 103 є предиктором
стенокардитичних епізодів у цієї категорії хворих ((2=32,28, р0,1 порівняно із пацієнтами із ХХН ІІІ-ІV стадії).
Рівень L-аргініну у хворих із ХХН ІІІ-ІV стадії був нижчим на 12%, ніж у
групі контролю (р0,1 порівняно із групою хворих на
ХХН ІІІ-IV стадії і р0,1
порівняно з групою контролю). Слід зазначити, що рівень ЕТ-1 позитивно
корелював із ТІМСА (?=0,398, р0,1), а індукована була значно нижчою (р0,1 при порівнянні із хворими на програмному
ГД). Для хворих із ХХН ІV стадії зміни спонтанної та індукованої
продукції ІФ-? були вираженими максимально серед усіх досліджених груп
хворих (р0,1). Мітоген-індукована продукція ІЛ-6 у пацієнтів із ХХН V
стадії також вірогідно не відрізнялася від такої у здорових осіб
(р>0,1). Рівень спонтанної продукції ІЛ-6 у групі хворих із ХХН V
стадії, які лікуються програмним ГД, тісно корелював із віком пацієнтів
(?=0,521, р2,0 пг/мл у пацієнтів із ХХН ІІІ-V
стадії спостерігається вища частота ішемічних змін на електрокардіограмі
порівняно із хворими із рівнем ІЛ-6 у крові 0,1 при порівнянні цих груп між собою та р0,1 порівняно із хворими із ХХН V стадії, які
лікуються програмним ГД).

ae

o

u

\

?

?

u

.I?oooe-

?(cR§&µ-?E1/4V?1/4AoooooooocUooooccccccccccc

hw7‡B*

¤

R

T

?

1/4

T встановлено, що у хворих із ХХН ІІІ-V стадії, які отримують лікування
програмним ГД, спонтанна продукція ІЛ-4 вірогідно підвищується
пропорційно підвищенню стадії ХХН та є більшою, ніж у здорових осіб, що
свідчить про активацію Т-хелперів 2 типу у цієї категорії пацієнтів, а
індукована продукція ІЛ-4 є також вірогідно підвищеною порівняно із
групою контролю та максимальною у хворих із ХХН ІІІ та V стадій.

IgG та IgA-антихламідійні антитіла були виявлені відповідно у 13 та 12
обстежених пацієнтів із ХХН V стадії, що отримують лікування програмним
ГД. Кореляції рівнів продукції усіх про- та протизапальних цитокінів із
титрами обох типів антихламідійних антитіл не спостерігалося у жодній із
груп хворих із ХХН ІІІ-V стадій. Між групами серопозитивних та
серонегативних пацієнтів не було виявлено різниці у віці, часі лікування
програмним ГД, вмісті СРП, інтенсивності відкладення атеросклеротичних
бляшок у сонній артерії, ТІМСА, частоті ознак ішемії за результатами
електрокардіограми. Титр антихламідійних IgG-антитіл вірогідно корелював
із діастолічним внутрішнім діаметром сонної артерії (?=0,548, р2,0 пг/мл у пацієнтів із ХХН ІІІ-V стадії частіше спостерігаються
ішемічні зміни на електрокардіограмі порівняно із хворими з рівнем ІЛ-6
у крові 50.

Для досліджуваних хворих високий ризик розвитку КВУ виявився у 64
пацієнтів (27,3%) з чутливістю 85% і специфічністю 80%. При
індивідуальному аналізі кожної варіанти, що виявилася предиктором КВУ,
найсильнішу прогностичну цінність продемонструвала наявність
серцево-судинних подій в анамнезі пацієнтів із ХХН ІІІ-V стадії.

Результати дослідження демонструють успішне застосування шкали
кардіального ризику для визначення груп високого та низького ризику
розвитку КВУ. Якщо сумарна кількість балів за цією шкалою (підкреслимо –
при застосуванні раніше розрахованих за допомогою уні- та
мультиваріантного аналізу) критеріїв розвитку КВУ складає 50 – високим.

Шкала кардіального ризику для пацієнтів із ХХН V стадії була
запропонована Armstrong K.A. et al. (2005), але критерії розвитку КВУ у
цих авторів включають рівень фосфатів у крові у 167 досліджуваних
пацієнтів, які лікувались ГД. За одержаними даними, прогностичну
цінність продемонструвала концентрація в крові альбумінів.

Таким чином, виявлено 4 незалежні предиктори розвитку КВУ у пацієнтів із
ХХН ІІІ-V стадії, найсильнішим із яких є наявність серцево-судинних
подій в анамнезі (КР 9,83%, 95% конфіденційний інтервал), тривалість
програмного ГД, ІМТ та альбумінемія. Але існують дослідження, в яких
низький ІМТ (0,1 порівняно із групою контролю), та мітоген-стимульовану продукцію
ІЛ-6 у пацієнтів із ХХН V стадії, які лікуються програмним ГД (до
1,4(0,09 од.акт., р12,0 м/с,
найкращим – 1 кПа х 103 є предиктором
епізодів стенокардії у цієї категорії хворих.

Спонтанна продукція ІЛ-6 >2,0 пг/мл у пацієнтів із ХХН ІІІ-V стадії є
предиктором вищої частоти ішемічних змін на електрокардіограмі порівняно
із пацієнтами із рівнем ІЛ-6 у крові 50 – високим.

Комплексна терапія: ацетилцистеїн у дозі 600 мг/добу (по 200 мг тричі на
добу після їжі), бісопролол у дозі 5-7,5-10 мг/добу та амлодипін у дозі
5 мг 1 раз на добу протягом мінімум 3 місяців – рекомендується пацієнтам
із ХХН ІІІ-ІV стадії з ренопротекторною, гіполіпідемічною,
протизапальною метою та для зниження частоти КВУ.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кішко Р.М., Лубенець К.А., Казмирчук А.П., Лапчинська І.І.
Профілактика і комплексне лікування кардіоваскулярних ускладнень у
військовослужбовців, що отримують лікування програмним гемодіалізом //
Трансплантологія.- том 3.- №1.- 2002.-С.61-64. (Автор брав участь у
підборі хворих, дослідженні клініко-лабораторно-інструментальних
показників в динаміці, провів статистичну обробку та аналіз отриманих
результатів).

2. Кішко Р.М., Тимченко О.Г. Ремоделювання артерій у пацієнтів із
хронічною хворобою нирок третьої стадії // Український журнал нефрології
та діалізу.-2006.-№2(10).-С.8-11. (Автор брав участь у підборі хворих,
дослідженні клініко-лабораторно-інструментальних показників в динаміці,
провів статистичну обробку та аналіз отриманих результатів).

3. Кішко Р.М., Тимченко О.Г. Взаємозв’язок продукції цитокінів із
вираженністю атеросклерозу у пацієнтів із хронічною хворобою нирок V
стадії, що отримують лікування гемодіалізом // Збірник “Сучасні аспекти
військової медицини”.-Київ.-2006.-Вип.11.-С.401-406. (Автор брав участь
у підборі хворих, дослідженні клініко-лабораторно-інструментальних
показників в динаміці, провів статистичну обробку та аналіз отриманих
результатів).

4. Кішко Р.М., Лапчинська І.І., Желеховський О.А. Стан ендотеліальної
функції судин та продукція гомоцистеїну у пацієнтів із хронічною
хворобою нирок III-V стадії // Український журнал нефрології та
діалізу.-2006.-№4(12).-С.46-48. (Автором проведено клінічне обстеження
та комплексне лікування хворих з ХХН V стадії, аналіз отриманих
результатів).

5. Красюк О.А., Кішко Р.М. Роль гіпергомоцистеїнемії в патогенезі
кардіоваскулярних ускладнень у хворих на хронічні хвороби нирок //
Збірник ”Проблеми військової охорони
здоров’я”.-Київ.-2006.-Вип.15.-С.234-237. (Автором проведено аналіз
літературних джерел, аналіз отриманих даних рівня гомоцистеїнемії у
хворих з ХХН V стадії).

6. Кішко Р.М. Ендотеліальна дисфункція та ремоделювання судинної стінки
у пацієнтів із хронічними хворобами нирок (ХХН) // Збірник ”Проблеми
військової охорони здоров’я”.-Київ.-2006.-Вип.15.-С.161-165. (Робота
виконана самостійно).

7. Кішко Р.М., Тимченко О.Г., Пономарьова М.В. Зміни продукції фактора
Віллебранда, ремоделювання мікроциркуляторного русла та функції
ендотелію у пацієнтів із хронічною хворобою нирок ІІІ-V стадії //
Військова медицина України.- 2007 (Подана до друку) (Автор брав участь у
підборі хворих, дослідженні клініко-лабораторно-інструментальних
показників в динаміці, провів статистичну обробку та аналіз отриманих
результатів).

8. Кішко Р.М., Лапчинська І.І., Коваль М.М. Геометрія серцевого м’язу у
хворих на програмному гемодіалізі // Український журнал нефрології та
діалізу.-2005.-№3(6).-С.34-35. (Автор брав участь у підборі хворих,
дослідженні клініко-інструментальних показників в динаміці, провів
статистичну обробку та аналіз отриманих результатів).

АНОТАЦІЯ

Кішко Р.М. Вплив ремоделювання судин та мікроциркуляторного русла на
швидкість прогресування хронічної хвороби нирок.- Рукопис.

Дисертація подається на здобуття наукового ступеня кандидата медичних
наук за спеціальністю 14.01.37 – нефрологія. Державна установа “Інститут
нефрології АМН України”, Київ, 2007.

Дисертація присвячена питанням ролі порушень функції ендотелію,
цитокінового статусу, ремоделювання судин та мікроциркуляторного русла у
виникненні та розвитку кардіоваскулярних ускладнень у пацієнтів із ХХН,
швидкості прогресування останніх та методам їх корекції.

У хворих із ХХН ІІІ-V стадій виявлене прискорення атеросклеротичних
процесів, обумовлене не тільки порушеннями ліпідного статусу, але й
активізацією хронічного запалення, порушенням стану ендотелію та
ремоделюванням судин та мікроциркуляторного русла. Для прогнозування
частоти нападів стенокардії у пацієнтів із ХХН ІІІ-V стадії
рекомендується застосовувати швидкість пульсової хвилі, еластичний
модуль Юнга. Продемонстроване успішне застосування шкали кардіального
ризику для визначення груп високого та низького ризику розвитку КВУ.
Якщо сумарна кількість балів за цією шкалою критеріїв розвитку КВУ
складає 50 – високим. Предикторами розвитку
КВУ є попередні кардіальні події, наявність периферичної судинної
патології, ІМТ, тривалість перебування на програмному ГД та вміст
альбуміну у сироватці крові. Застосування в лікуванні вказаних
ускладнень бісопрололом, амлодипіном та ацетилцистеїном, окрім
антигіпертензивного, має гіполіпідемічний, протизапальний та
ренопротекторний вплив, зменшує частоту та важкість КВУ у даної
категорії хворих.

Ключові слова: хронічна хвороба нирок, ендотелійзалежна та
ендотелійнезалежна вазодилатація, цитокіни, оксид азоту, судинне
ремоделювання, параметри хронічного запалення, кардіоваскулярні
ускладнення.

АННОТАЦИЯ

Кишко Р.М. Влияние ремоделирования сосудов и микроциркуляторного русла
на скорость прогрессирования хронической болезни почек. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.37- нефрология. – Государственное учреждение
“Институт нефрологии АМН Украины”, Киев, 2007.

Диссертация посвящена вопросам роли нарушения функции эндотелия,
цитокинового статуса, ремоделирования сосудов и микроциркуляторного
русла в возникновении и развитии кардиоваскулярних осложнений у
пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) ІІІ-V стадии, скорости
прогрессирования последних и методов их коррекции.

Объектом исследования были 175 больных с хронической почечной
недостаточностью (ХПН): 60 пациентов с ХБП ІІІ стадии разного генеза; 60
пациентов с ХБП IV стадии и 55 пациентов с ХБП V стадии, которые
получали лечение программным гемодиализом (ГД). Среди обследованных было
102 мужчин и 73 женщины; возраст больных колебался от 19 до 59 лет.

Состояние функции эндотелия оценивали с помощью компрессионного теста по
степени выраженности реакции плечевой артерии на манжеточную пробу и с
помощью нитроглицериновой пробы. Для исследования
структурно-функционального состояния микроциркуляторного русла
проводилась биомикроскопия бульбарной конъюнктивы с помощью щелевой
лампы с 5-кратным увеличением. Состояние микроциркуляторного русла
оценивали по системе критериев Л.Т. Малой и соавт. (1977).

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле MDRD. Для
исследования сонной артерии использовали В-модальное
допплер-сканирование. Для исследования толщины интима-медиа сонной
артерии (ТИМСА) использовали ее участок на 0,5-1,0 см проксимальнее
каротидного клубочка.

Холестерин (ХС) крови в среднем по группе был достоверно выше в группе
пациентов с ХБП III-V стадии в сравнение с больными с артериальной
гипертензией (АГ). Эластический модуль Юнга был на 57% выше в среднем по
группе больных с ХБП III-V стадии, чем в группе нормотоников, но
достоверно не отличался от такого в группе пациентов с АГ. Была выявлена
высоко достоверная негативная корреляционная зависимость между СКФ и
модулем эластичности Юнга. В сравнении с больными с АГ, пациенты с ХБП
III-V стадии демонстрируют более выраженное ремоделирование сонной
артерии с увеличением ее внутреннего диаметра, толщины и плотности
стенки. Атеросклеротические бляшки в каротидной артерии были выявлены в
66,6% пациентов с ХБП III-V стадии. В результате проведенного
исследования было установлено, что повышение диаметра артерий, жесткости
ее стенки и кругового давления на стенку сонной артерии совершается
параллельно снижению СКФ.

Изменение микроциркуляторного русла, по данным биомикроскопии, у
пациентов с ХБП III-V стадии, в 80% больных имеет характер выраженного
атеросклеротического поражения, в 20% – гипертензивной
микроваскулопатии.

Для определения состояния функции эндотелия обследовано 150 больных с
ХБП III-V стадии. Выявлена корреляционная связь между уровнем нитритов
(НТ) и L-аргинина, между концентрацией НТ и уровнем АТ, между уровнем НТ
и креатининемией. Уровень эндотелина-1 (ЭТ-1) у пациентов с ХБП V стадии
был в среднем по группе выше на 80,7 % чем в группе контроля. Уровень
ЭТ-1 положительно коррелировал с ТИМСА и с уровнем мочевой кислоты. У
пациентов с ХБП V стадии, которые лечатся программным ГД, нарушения
обоих видов вазодилятации были менее выражены в сравнении с группой
больных с ХБП ІІІ-ІV стадии. Несмотря на большую выраженность и частоту
влияния факторов риска кардиоваскулярных осложнений (КВО) у пациентов с
ХБП V стадии, сеансы ГД положительно влияют на процессы
эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилятации.

У пациентов с ХБП III стадии содержание фактора Виллебранда (ФВ) был
выше на 52 относительных % по сравнению с нормой, в тромбоцитах на 58
относительных %; при ХБП IV стадии – соответственно на 82 относительных
% и 68 относительных %, а при ХБП V стадии в среднем по группе был
снижен – соответственно на 21 относительных % и 27 относительных %.

У больных с ХБП III-V стадии наблюдается дисфункция эндотелия: угнетение
синтеза эндотелиальных вазодилятаторов и повышение ЭТ-1 и ФВ.

В исследовании выявлены значительные нарушения баланса между
провоспалительными и противовоспалительными цитокинами у больных с ХБП V
стадии, находящихся на программном ГД, и пациентов с ХБП III-IV стадии.
Наиболее тесная связь с выраженностью атеросклеротического
ремоделирования сосудов был выявлен для ИЛ-6, хотя более тесные
корреляции с нарушениями липидного спектра крови продемонстрировал
уровень ИЛ-2. Уровень продукции ИЛ-6 положительно коррелировал с ТИМСА
(выраженностью каротидного атеросклероза).

Результаты исследования демонстрируют успешное использование шкалы КР
для определения групп высокого и низкого риска развития КВО. Если
суммарное количество баллов по этой шкале критериев развития КВО
составляет 50 – высокий. Выявлено 4
независимых предиктора развития КВО у пациентов с ХБП III-V стадии,
наиболее значимыми среди всех есть наличие сердечно-сосудистых событий в
анамнезе, длительность лечения программным ГД, индекс массы тела и
альбуминемия.

76 исследуемых пациентов (22 – с ХБП III стадии, 30 – с ХБП IV стадии и
24 – с ХБП V стадии) получали комплексную терапию: ацетилцистеин,
бисопролол и амлодипин. Группу контроля составляли 70 больных с ХБП
III-V стадии, не получавшие терапию.

Комбинированная терапия на фоне гиполипидемической диеты имеет
ренопротекторный эффект, повышает выживание почек у больных ХБП III-IV
стадии на 7% на протяжении 12 месяцев. Кроме антигипертензивного, имеет
гиполипидемическое, противовоспалительное и ренопротекторное влияние,
уменьшает частоту и тяжесть КВО данной категории больных.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, эндотелийзависимая и
эндотелийнезависимая вазодилятация, цитокины, оксид азота, сосудистое
ремоделирование, параметры хронического воспаления, кардиоваскулярные
осложнения.

SUMMARY

Kishko R.M. The influence of vascular and microvascular remodeling on
the rate of progressing of chronic kidney disease.-The manuscript.

Thesis for a degree of a candidate of Medical Sciences for speciality
14.01.37 – nephrology.- State Institution “Institute of Nephrology
Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kуіv, 2007.

The thesis is devoted to the questions of the role disfunction of
endothelial function, of cytokine profile, of vascular and microvascular
remodeling in the appearance and development of cardiovascular
complications in patients with CKD, its progression and methods of
correction.

In patients with CKD the activization of atherosclerotic processes is
shown not only because of lipid disturbances but also because of
intensification of chronic inflammation, disturbances of endothelial
function and vascular and microvascular remodeling. For prognosis of
incidence of angina pectoris episodes we recommend to use the rate of
pulse wave and Young’s module. We demonstrated the successful use of
cardial risk scale for differentiation of groups of low and high risk of
cardiovascular complications. If the sum of bals at this scale is less
than 50, the risk is low, if it is more than 50 – the risk is high.
Anamnestic cardiovascular episodes, peripheric vascular pathology, body
weight index, the duration of chronic hemodialysis treatment,
albuminaemia level are the predictors of cardiovascular complications in
this category of patients. The triple therapy application – bisoprolol,
amlodipine, acetylcystein – except antihypertensive, has a
hypolipidaemic, antiinflammatory and renoprotective influence,
diminishes the incidence and severity of cardiovascular complications in
this category of patients.

Key words: chronic kidney disease, endothelium-dependent and
endothelium-independent vasodilatation, nitric oxide, cytokines,
vascular remodeling, chronic inflammation markers, cardiovascular
complications.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГ – артеріальна гіпертензія

АТ – артеріальний тиск

ГД – гемодіаліз

ЕТ-1 – ендотелін-1

ЖСА – жорсткість стінки артерій

ІЛ – інтерлейкіни

ІМТ – індекс маси тіла

КВУ – кардіоваскулярні ускладнення

ЛП – ліпопротеїди

ЛПВЩ – ліпопротеїди високої щільності

ЛПДНЩ – ліпопротеїди дуже низької щільності

ЛПНЩ – ліпопротеїди низької щільності

НТ – нітрити

ПЗССА – площа зрізу стінки сонної артерії

СРП – С-реактивний протеїн

ТГ – тригліцериди

ТІМСА – товщина intima media сонної артерії

ФВ – фактор Віллебранда

ФВNO – фракційна концентрація NO, що видихається

ФНП-( – фактор некрозу пухлин-(

ХНН – хронічна ниркова недостатність

ХС – холестерин

ХХН – хронічна хвороба нирок

ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації

PAGE 4

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020