.

Застосування полімерних фібринових композицій при лікуванні хворих з пухлинами та кістозними утвореннями молочних залоз (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
144 2242
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

ДОСЕНКО ІРИНА ВІКТОРІВНА

УДК 618.19–006–089:612.115.12

Застосування полімерних фібринових композицій при лікуванні хворих з
пухлинами та кістозними утвореннями молочних залоз

14.01.07 – онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті онкології АМН України

Наукові керівники: –

– доктор медичних наук

Смоланка Іван Іванович,

керівник відділу пухлин молочної залози

Інституту онкології АМН України;

доктор біологічних наук, професор

Веремєєнко Кузьма Микитович

заслужений діяч науки і техніки України,

головний науковий співробітник лабораторії біохімії Інституту
отоларингології

ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України.

Офіційні опоненти: –

– член-кореспондент НАН і АМН України,

доктор медичних наук, професор

Ганул Валентин Леонідович,

керівник відділу торакальної онкології

Інституту онкології АМН України;

доктор медичних наук, професор

Шляховенко Володимир Олексійович,

завідувач відділу ензимології пухлин

Інституту експериментальної патології, онкології

і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України.

Провідна установа – Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця,

кафедра онкології, м. Київ.

Захист відбудеться 29.03. 2006 р. о 13 годині 00 хвилин на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в Інституті онкології
АМН України за адресою: 03022, м. Київ-22, вул. Ломоносова, 33/43.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології
АМН України.

Автореферат розісланий 27.02. 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук С.О. Родзаєвський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Рак молочної залози (РМЗ) займає перше місце в
структурі онкологічної захворюваності жіночого населення України та
більшості економічно розвинених країн світу (Білинський Б.Т., 2002;
Заридзе Д.Г., 2002; Федоренко З.П. та співавт., 2003). За даними
Національного канцер-реєстру України в 2004 році захворюваність на РМЗ
становила 59,5 на 100 тисяч населення (Шалімов C.О. та співавт., 2005).

Хірургічний метод є одним з основних методів, які застосовуються в
лікуванні хворих на РМЗ. Радикальні операції з приводу РМЗ (класична
мастектомія за Ѓолстедом, Пейті або Мадденом) у 32-78% спостережень
супроводжуються різноманітними післяопераційними ускладненнями (Рамонова
Л.П., 1991; Сенютович Р.В., 2004). Найбільш поширеними серед них є
лімфорея (54%), серома (36%), некроз клаптів шкіри (19%), лімфостаз
верхньої кінцівки (11%), які унеможливлюють своєчасне проведення
ад’ювантної терапії та збільшують тривалість перебування пацієнток у
стаціонарі (Сидорчук О.И., Яремчук А.Я., 2000; Woodworth P.A. et al.,
2000; Anand R. et al., 2002). Запропоновано багато способів профілактики
та лікування вказаних ускладнень (Oerti D., Laffer U., 1994; Сенютович
Р.В., 1996; Knigt C.D., 1996; Gupta R. et al., 2001; Сидорчук О.І. 2001;
Савран В.В., 2003), проте їх ефективність все ще є незадовільною.

Для РМЗ характерним є часте виникнення рецидивів та метастазів, що
значно погіршує віддалені результати лікування і прогноз захворювання
(Лазарев А.Ф. та співавт., 2004; Бондарь Г.В., Седаков И.Е., 2004).
Переважна більшість рецидивів РМЗ виникає в перші два (56%), три (79%)
та п’ять років (89%) після проведеного лікування (Elkhuizen P., 1998;
Rangan А.М. et al, 2000). Термін від проведеної операції до виникнення
рецидиву в середньому становить 30(8 тижнів, а іноді і менше, що
обумовлює необхідність удосконалення існуючих методів абластики
(Demicheli R. et al., 1998).

Одним із шляхів профілактики післяопераційних ускладнень може бути
інтраопераційне застосування полімерних фібринових композицій
біологічного походження, які крім адгезивних властивостей проявляють
гемостатичну дію, прискорюють процес загоєння рани при різноманітних
хірургічних втручаннях (Веремєєнко К.М., 1993; Адамян Л.В., 1998;
Siedentop K.H. et al., Matsui Y. et al., 1999; Arnold R., 2000).
Останнім часом з’явилися поодинокі роботи щодо можливості профілактики
місцевих рецидивів пухлини шляхом використання полімеру фібрину (ПФ) як
матриці для нанесення протипухлинних засобів (Hirahava W., 1995; Tanaha
T., 1996; Зінченко Д.О., 2002), однак при лікуванні РМЗ він до цього
часу не застосовувався.

У 1996 році в лабораторії біохімії Інституту отоларингології
ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України та Київському міському центрі
крові під керівництвом професора К.М. Веремєєнка було створено
вітчизняний препарат – полімер фібрину (“Біоадгезив”), який має
адгезивні та гемостатичні властивості і прискорює регенераційні процеси
в ушкоджених тканинах. Рішенням Фармакологічного комітету України від
31.10.1996 р., протокол № 8 дозволено клінічне випробування цього
лікарського засобу, в тому числі при онкологічних захворюваннях.

Вказаний препарат не застосовувався при лікуванні хворих на пухлини та
кістозні утворення молочних залоз.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана в рамках планових науково-дослідних робіт
Інституту онкології АМН України “Розробити нові методи, які підвищують
ефективність лікування місцево поширеного раку молочної залози з
використанням внутрішньоартеріальної селективної поліхіміотерапії”, №
держреєстрації – 0198U003456 та Інституту отоларингології ім.
проф. О.С. Коломійченка АМН України “Розробити нові методи хірургічного
лікування ЛОР-онкологічних хворих із застосуванням полімеру фібрину –
“Біоадгезиву”, № держреєстрації – 0198U 007516.

Мета дослідження: обґрунтувати доцільність застосування полімерних
фібринових композицій для покращання результатів лікування хворих з
пухлинами та кістозними утвореннями молочних залоз.

Задачі дослідження:

Вивчити в експерименті вплив ПФ на репараційні процеси в ушкоджених
м’яких тканинах.

Дослідити вплив різних доз метотрексату на функціональну активність
білкових компонентів ПФ.

Розробити методику інтраопераційного застосування комбінації ПФ з
метотрексатом при лікуванні хворих на РМЗ та оцінити її вплив на
загоєння рани, частоту виникнення післяопераційних ускладнень та
місцевих рецидивів пухлини.

Розробити та оцінити ефективність способу лікування післяопераційних
сером за допомогою ПФ у хворих на РМЗ.

Розробити методику використання ПФ при хірургічному лікуванні хворих з
вузловим фіброаденоматозом молочних залоз і оцінити її ефективність.

Дослідити можливості застосування ПФ при лікуванні кістозних утворень
молочних залоз і оцінити його ефективність.

Об’єкт дослідження: Хворі на РМЗ, хворі з вузловим фіброаденоматозом та
кістозними утвореннями молочних залоз, експериментальні тварини.

Предмет дослідження: ускладнення та місцеві рецидиви при лікуванні
хворих на РМЗ, ефективність лікування хворих з вузловим
фіброаденоматозом та кістозними утвореннями молочної залози при
застосуванні ПФ.

Методи дослідження: клінічні – для оцінки ефективності застосування
полімерних фібринових композицій та вивчення безпосередніх, віддалених
результатів лікування; гістологічні – для дослідження процесу
регенерації в ушкоджених м(яких тканинах у тварин; цитологічні – для
вивчення процесу загоєння післяопераційної рани та визначення ступеня
проліферації аспірованої рідини з порожнини кісти; біохімічні – з метою
вивчення впливу метотрексату на функціональну активність білкових
компонентів ПФ, ультразвукові – для оцінки розміру та характеру
кістозного утворення, статистичний – для аналізу та узагальнення
одержаних даних.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в експерименті показано,
що при ушкодженні м’яких тканин ПФ сприяє прискоренню процесів
регенерації. При сумісному застосуванні з ПФ метотрексат не впливає на
функціональну активність його основних компонентів (фібриногену і
тромбіну). Вперше розроблено методику використання ПФ в сполученні з
метотрексатом при хірургічному лікуванні хворих на РМЗ та встановлено,
що його застосування достовірно зменшує частоту виникнення
післяопераційних ускладнень та місцевих рецидивів пухлини. Вперше
застосовано ПФ при лікуванні післяопераційних сером, вузлових
фіброаденоматозів та кістозних утворень молочних залоз.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена методика
застосування ПФ при хірургічному лікуванні хворих на РМЗ дозволяє
знизити тривалість лімфореї в 1,7 рази, частоту виникнення сероми з
65,7% до 20,4%, а за її наявності – скоротити термін перебування
пацієнток в клініці з 11,4±0,7 до 5,3±0,3 діб. Застосування ПФ з
метотрексатом під час хірургічного втручання у хворих на РМЗ дозволяє
зменшити частоту виникнення місцевих рецидивів пухлини на 8,6%.

Використання ПФ при хірургічному лікуванні хворих з вузловим
фіброаденоматозом дозволяє скоротити термін зняття швів з 9,7±0,5 до
6,7±0,5 діб, а при лікуванні непроліферативних кістозних утворень
молочних залоз знизити ймовірність їх рецидивування в 3 рази.

Основні результати досліджень впроваджені в повсякденну лікувальну
роботу відділу пухлин молочної залози Інституту онкології АМН України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом разом з науковими керівниками
розроблено наукові положення роботи, сформульовано мету та основні
задачі дослідження, сформовано групи хворих. Особисто автором
проаналізовані безпосередні та віддалені результати лікування, проведено
статистичну обробку отриманих результатів та їх інтерпретацію.
Дисертантом застосовані в клініці розроблені методики використання ПФ
при комплексному лікуванні хворих на РМЗ, пацієнток з вузловим
фіброаденоматозом та кістозними утвореннями молочних залоз. Проведені
оперативні втручання з приводу РМЗ та інтраопераційне нанесення
композицій ПФ з цитостатиком, а також лікування хворих на
фіброаденоматоз та кістозні утворення молочних залоз.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
доповідались на: Всеросійській конференції
“Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы” (м. Москва,
1996), XVII конференції молодих вчених та спеціалістів УНДІОР МОЗ
України (м. Київ, 1997); Київському міському товаристві онкологів (м.
Київ, 1998, 1999); ІІ з’їзді онкологів країн СНД (м. Київ, 2000); Х
з’їзді онкологів України (м. Ялта, 2001); конференції молодих вчених
Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім.
Р.Є. Кавецького НАН України (м. Київ, 2002).

Публікації. Основний зміст дисертації викладений у 10 публікаціях, у
тому числі в журналах, затверджених ВАК України – 3, у матеріалах
з’їздів і конференцій – 5. Отримано деклараційний патент на винахід,
видано методичні рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота обсягом 155 сторінок
складається з вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків,
списку використаних джерел літератури з 283 посилань, у тому числі 104–
іншомовних. Робота ілюстрована 26 таблицями і 19 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Експериментальна частина роботи включала
вивчення впливу ПФ на регенераційні процеси в пошкоджених м’яких
тканинах тварин. Дослідження проведені на 30 кролях (20 основної, 10 –
контрольної групи) породи шиншила масою – 2881,0 ( 97,0 г, віком від 6
до 8 місяців з розплідника віварію Інституту отоларингології   ім. проф.
О.С. Коломійченка АМН України. Після внутрішньовенного наркозу і обробки
шкіри (стриження волосся, застосування антисептиків) тваринам обох груп
проводили розріз шкіри на спинці носа довжиною 2,0-2,5 см. Після
гемостазу на поверхню розрізу тваринам основної групи послідовно
наносили рівні об’єми (по 1 мл) фібриногену і тромбіну, краї рани
зближували і фіксували протягом 20-30 хв. Кролям контрольної групи краї
рани фіксували за допомогою скобок. Вивчення регенераційного процесу
ранової поверхні проводили на 3-, 7-, 14- та 30-ту добу за допомогою
гістологічних досліджень.

При створенні полімерної фібринової композиції з метотрексатом (ПФК-М),
ПФ використовували в якості носія цитостатичного препарату. За допомогою
біохімічних методів дослідження вивчався вплив метотрексату (“Ebewe”,
Австрія) на функціональну активність основних білкових компонентів ПФ –
фібриногену та тромбіну. В роботі використані такі препарати:
стерильний, ліофілізований фібриноген, який містить до 70% білка і
згортається під дією тромбіну, та тромбін з активністю 200 NIH од. Вміст
фібриногену в присутності різних концентрацій метотрексату визначали
спектрофотометричним методом (Беліцер В.О. та співавт., 1983). Вплив
цитостатика на активність тромбіну визначали за здатністю останнього
викликати згортання фібриногену (Пояркова С.А. та співавт., 1979).

Клінічні дослідження проведені в 204 жінок з пухлинами молочних залоз, у
тому числі в 159 хворих на РМЗ ІІА-ІІІБ стадій, 45 пацієнток з вузловим
фіброаденоматозом та у 60 – з кістозними утвореннями молочних залоз.
Діагноз був верифікований цитологічно та гістологічно. Всі хворі
перебували на стаціонарному лікуванні та амбулаторному спостереженні у
відділі пухлин молочної залози Інституту онкології АМН України протягом
1996 – 2002 рр.

У ході проведення дослідження для адекватного аналізу результатів
лікування були сформовані групи (основна та контрольна), однорідні за
основними характеристиками (вік, стадія захворювання, метод лікування,
супутня патологія).

Нами вивчався вплив інтраопераційного нанесення композиції ПФ з
метотрексатом на виникнення післяопераційних ускладнень та частоту
місцевих рецидивів у хворих на РМЗ. Пацієнтки були розподілені на
основну (49 хворих) та контрольну (35) групи.

Частині хворих на РМЗ в післяопераційному періоді ПФ застосовували для
лікування сером: 30 пацієнток в основній групі, 45 – в контрольній.

Крім того, нами проведені дослідження з вивчення впливу ПФ при
хірургічному лікуванні хворих з вузловим фіброаденоматозом молочних
залоз (основна група – 25 пацієнток, контрольна – 20).

Хворі з кістозними утвореннями молочних залоз були розподілені на
основну (32 пацієнтки), яким після аспірації вмісту кісти в її порожнину
під контролем УЗД вводили ПФ в об’ємі, який складав ј її вмісту, та
контрольну (28 хворих) групи. ПФ застосовувався при лікуванні кістозних
утворень молочних залоз лише після проведення УЗД на апараті HDI 3000
фірми ATL (США) із використанням електронного датчика 7,5-15 МГц в
В-режимі, пневмокістографії та за умови цитологічного заключення про
непроліферативний характер утворення.

Компоненти ПФ готували ex tempore. Для цього контрикал (4 флакони по
2000 Атр Е) розчиняли в 8 мл 0,9% розчину натрію хлориду, розчин
переносили у флакони з фібриногеном (4 флакони по 0,2 г) та витримували
в термостаті протягом 15-20 хвилин при температурі 37(С до повного
розчинення. Тромбін (4 флакони по 0,02 г з активністю 200 NIH од)
розчиняли в 8 мл 0,44% розчину кальцію хлориду. Полімерну фібринову
композицію з метотрексатом послідовно наносили за допомогою розроблених
нами розприскувачів на промиту 4% розчином натрію гідрокарбонату та
просушену поверхню рани після радикального видалення пухлини.

Клінічне обстеження хворих на РМЗ після радикальної мастектомії
включало: пальпаторне дослідження шкірних клаптів післяопераційної рани,
наявність больового синдрому, набряку, гіперемії та запального
інфільтрату післяопераційної рани, розвиток лімфостазу верхньої
кінцівки, характер її рухів та загального стану пацієнтки, а хворих з
вузловим фіброаденоматозом – пальпаторне дослідження молочної залози,
наявність інфільтрату.

Для визначення клітинного складу ранового ексудату у хворих на РМЗ його
збирали протягом доби за допомогою вакуумного дренажу, центрифугували і
визначали кількість нейтрофільних та еозинофільних гранулоцитів,
лімфоцитів, фібробластів та фіброцитів на пофарбованих за методом
Папенгейма препаратах. Цитологічні дослідження ексудату проводили через
24 та 72 години після хірургічного втручання. Дані про стан поверхні
післяопераційної рани отримували, аналізуючи клітинний склад відбитків
на 1, 5 та 7 добу після операції. Відбитки з рани отримували шляхом
зскрібка її поверхні тупим боком стерильного скальпеля. Одержаний
матеріал переносили на скло, рівномірно розподіляючи тонким шаром,
фіксували та забарвлювали за Папенгеймом. Клітинні елементи
підраховували під імерсійною системою мікроскопа МБИ-15-2 в 100 полях
зору.

Ефективність застосування ПФ та його композиції з метотрексатом при
лікуванні хворих на РМЗ оцінювали за тривалістю лімфореї, об’ємом
ранового ексудату, терміном зняття швів та частотою місцевого
рецидивування протягом 2-х років. Ефективність використання ПФ при
лікуванні хворих з вузловим фіброаденоматозом молочних залоз оцінювали
за об’ємом ранового ексудату та терміном зняття швів, а у хворих з
кістозними утвореннями молочних залоз – за наявності рецидиву кісти.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили з використанням
t-критерію Стьюдента та (2-критерію на ПЕОМ (програми Sigma Plot 5.0,
Excel 97).

Результати досліджень та їх обговорення. Використанню ПФ в клініці
передувала серія експериментальних досліджень.

Результати проведених досліджень показали, що через 3 доби після
розрізу шкіри на спинці носа кролів в місці нанесення ПФ відмічалося
незначне заглиблення між краями рани, яке було заповнене некротизованими
залишками тканин і фібрином; глибше – знаходились фібринові волокна у
вигляді переплетених тонких ниток, які розташовувались паралельно
поверхні шкіри. В місці нанесення ПФ в дермі спостерігалась інфільтрація
лейкоцитами і початковий розвиток колагенових волокон, котрі вростали в
фібрин. На 7-му добу ПФ між краями рани заміщувався колагеновими
волокнами, пучки яких мали злегка хвилястий вигляд, по їх ходу
розташовувались фібробласти. До цього строку спостереження в рані не
відмічалось запальної інфільтрації. В наступні строки дослідження (14-та
доба) поверхневе заглиблення між краями розрізу заповнювалось сполучною
тканиною, де утворювався невеликий струп. На 30-ту добу спостереження
місце розрізу було важко визначити, оскільки регенерація тканини була
повною і ніжною. В контрольній групі тварин відмічалось значне
уповільнення процесів регенерації. Проведені експериментальні
дослідження показали, що ПФ сприяє повному загоєнню різаних ран м’яких
тканин з незначною запальною реакцією в навколишніх тканинах,
відсутністю на місці пошкодження рубця і послужили підґрунтям для його
застосування в клініці.

Перед застосуванням метотрексату в комбінації з ПФ у лікуванні хворих на
РМЗ проведені дослідження з вивчення впливу різних концентрацій
метотрексату (від 0,25 до 2,5 мг/мл) на функціональну активність
тромбіну та вміст фібриногену. Вміст фібриногену, що згортається
тромбіном, в присутності різних концентрацій метотрексату представлений
в таблиці 1.

Таблиця 1

Вміст фібриногену, що згортається тромбіном, в присутності метотрексату

Концентрація метотрексату, мг/мл Вміст фібриногену, що згортається
тромбіном

(% від контролю, прийнятого за 100)

Досліди

1 2 3 4

0,25 100 100 100 99

0,5 95 100 96 100

0,75 95 96 95 96

1,25 90 96 95 96

2,5 98 97 96 97

Встановлено, що досліджувані концентрації метотрексату суттєво не
впливають на здатність фібриногену згортатись під дією тромбіну.

В другій серії досліджень вивчали вплив метотрексату на активність
тромбіну (табл. 2).

Таблиця 2

Активність тромбіну відносно фібриногену в присутності метотрексату

Концентрація метотрексату, мг/мл Термін згортання фібриногену, с

Досліди

1 2 3 4

0,25 17 18 17 18

0,5 17 19 18 17

0,75 18 17 17 18

1,25 17 18 19 18

2,5 18 19 18 19

0 (Контроль) 16 17 18 17

Встановлено, що швидкість згортання фібриногену в присутності
метотрексату була практично однаковою з контрольними пробами (без
метотрексату)

В групі хворих на РМЗ, яким інтраопераційно на ранову поверхню було
нанесено ПФК-М, зменшувалися інтенсивність лімфореї та частота
виникнення сероми. Так, об’єм ексудату у хворих основної групи на 1-у
добу після хірургічного втручання складав 135,6(7,2 мл, в контролі –
178,0(8,9 мл (P

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020