ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДИМНІЧ Ліна Олександрівна
УДК 612.017.01:616.003.96:616.992.282:616.31-08
Порушення імунологічного і адаптаційного стану хворих на хронічний
кандидоз слизової оболонки порожнини рота та їх корекція в комплексному
лікуванні
14.01.22 – стоматологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Одеса – 2006
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім.
М.І. Пирогова МОЗ України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Кулигіна Валентина
Миколаївна,
Вінницький національний медичний університет ім. М.І.
Пирогова
МОЗ України, завідувач кафедри терапевтичної
стоматології
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Куцевляк Валентина Федорівна,
Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,
завідувач кафедри терапевтичної та дитячої стоматології;
доктор медичних наук, професор Дичко Євген Никифорович,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,
професор
кафедри дитячої стоматології та стоматології інтернів
Провідна установа:
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра
терапевтичної стоматології, МОЗ України, м. Київ
Захист відбудеться “5“ червня 2006 року о 13.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті
стоматології АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,
11.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту стоматології
АМН України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11).
Автореферат розісланий “27“ квітня 2006 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради Ю.Г. Чумакова
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Останнім часом відзначається невпинне зростання
захворювань, викликаних умовно-патогенною мікрофлорою, зокрема
дріжджеподібними грибами роду Candida. Це зумовлено зростанням кількості
і ступеня впливу факторів, що знижують імунну відповідь і неспецифічну
резистентність організму: збільшення частоти хронічних соматичних
захворювань, погіршення стану навколишнього середовища, нераціональне
використання лікарських препаратів (антибіотиків, цитостатиків,
гормональних, психотропних тощо), променева діагностика і терапія,
порушення харчування тощо (А.М. Політун, Т.Д. Павлюк, 2000; В.Ф.
Куцевляк, С.В. Полякова, 2002; В.Н. Почтарь, В.Я. Скиба, 2002; Є.Н.
Дичко, С.А. Іванова, 2004). Актуальність даної проблеми потребує
розробки нових та вдосконалення існуючих засобів і методів адекватного
контролю, підвищення ефективності лікувальних заходів.
Враховуючи роль порушень імунної системи в патогенезі хронічного
кандидозу слизової оболонки порожнини рота (ХК СОПР) (А.Ю. Сергеев, С.А.
Бурова, 2000; Н.О. Савічук, 2002), доцільним є визначення характеру і
ступеня імунних порушень у хворих, доповнення і розширення комплексної
терапії цього захворювання препаратами імуномодулюючої дії. Проведеними
дослідженнями визначена ефективність застосування імуномодуляторів
бактерійного походження з вакциноподібною дією, які не потребують
постійного імунологічного контролю при лікуванні хронічних
аутоінфекційних захворювань (Т.И. Гаращенко, 1999; Г.В. Бекетова, 2002).
Тому використання бактерійних імуномодуляторів обумовлює можливість
раціональної корекції порушень імунного стану хворих на ХК СОПР.
Важливу роль у розвитку ХК СОПР має зниження неспецифічної
резистентності організму. Дослідженнями (Г.И. Сидорин и соавт., 1995;
В.М. Кулигіна, 2003) встановлено, що однією з причин розвитку і
хронізації захворювань є порушення процесів адаптації, тобто
неспецифічних захисно-пристосувальних реакцій організму. Відкриття
фізіологічних адаптаційних реакцій (Л.Х. Гаркави и соавт., 1990) і
розробка принципів їх індивідуальної корекції створюють нові можливості
ефективного лікування багатьох стоматологічних захворювань (О.В. Деньга,
2000; В.Н. Кулыгина, 2002; Н.А. Дземан, 2003). Активаційна терапія може
бути високоефективною для корекції порушень неспецифічних адаптаційних
реакцій (НАР) у хворих на ХК СОПР.
Одним із чинників, що обтяжують перебіг ХК СОПР і ускладнюють вибір
ефективних засобів його лікування, є порушення мікроекологічної
рівноваги в ротовій порожнині і формування дизбактеріозів різного
ступеня вираження (В.В. Хазанова и соавт., 1996; Н.О. Савичук, Г.Ф.
Белоклицкая, 2002). Саме тому, в комплексному лікуванні ХК СОПР, поряд з
усуненням етіологічного фактору, необхідно передбачити відновлення
мікроекологічної рівноваги.
Виявлення імунних і адаптаційних порушень та змін мікробіоценозу ротової
порожнини у хворих на ХК СОПР дасть змогу розробити оптимальні підходи
до комплексної терапії цього захворювання з урахуванням його основних
патогенетичних механізмів.
Основоположним в лікуванні ХК СОПР є використання високоефективної
місцевої терапії. На сьогодні пріоритет у боротьбі з інфекцією надають
антисептичним препаратам (В.М. Мороз і співавт., 2000; Г.К. Палій і
співавт., 2001). Серед перспективних вітчизняних антисептиків чинне
місце займає декаметоксин. Тому перспективним є вивчення ефективності
нових препаратів на його основі в комплексному лікуванні хворих на ХК
СОПР.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри
терапевтичної стоматології Вінницького національного медичного
університету ім. М.І. Пирогова “Розробка і впровадження нових методів
діагностики і лікування ускладненого карієсу, захворювань пародонту та
слизової оболонки порожнини рота” (№ ДР 0102U003586). Автор була
виконавцем окремого фрагменту комплексної наукової теми.
Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – підвищення ефективності
лікування хворих на ХК СОПР на підставі вивчення ролі порушень імунного
та адаптаційного стану та їх диференційованої корекції у комплексному
лікуванні.
Завдання дослідження:
Вивчити особливості мікробіоценозу ротової порожнини у хворих на ХК
СОПР.
Визначити характер та глибину порушень імунологічного стану хворих на ХК
СОПР.
Вивчити стан неспецифічних адаптаційних реакцій організму і показників
лейкоцитарних індексів хворих на ХК СОПР.
Дослідити ефективність використання мазі “Палісепт” для місцевої терапії
кандидозу СОПР в експерименті на золотистих хом’яках.
Розробити методику раціональної корекції порушень імунологічного,
адаптаційного стану і мікробіологічної рівноваги ротової порожнини у
хворих на ХК СОПР.
Провести клініко-лабораторну оцінку ефективності комплексної терапії ХК
СОПР в найближчі та віддалені терміни спостереження.
Об’єкт дослідження – тканини порожнини рота, кров і ротова рідина хворих
на ХК СОПР.
Предмет дослідження – засоби і методи корекції порушень імунологічного
та адаптаційного стану і мікробіоценозу ротової порожнини у хворих на ХК
СОПР.
Методи дослідження: клініко-лабораторні – стоматологічне обстеження,
визначення індексу гігієни за Федоровим-Володкіною, рН і в’язкості
ротової рідини; мікробіологічні – визначення складу мікрофлори ротової
порожнини; імунологічні – визначення вмісту CD3, CD4, CD8,
CD19-лімфоцитів, CD4/CD8, фагоцитарної активності лейкоцитів (ФАЛ) та
титру комплементу в крові і визначення вмісту sIgA, IgA, IgG, імунних
комплексів і формених елементів крові в ротовій рідині; лабораторні –
визначення типів НАР і лейкоцитарних індексів; морфологічні;
статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено, що ХК СОПР
має тенденцію до зростання у ІІ періоді зрілого віку та в похилому і
старечому віці, однак частота виявлення більш поширених форм
захворювання (кандидозний стоматит, глосит) з віком зменшується.
Вперше вивчений стан НАР у хворих на ХК СОПР і встановлено його значне
порушення, особливо з віком. Визначено, що в спектрі
захисно-пристосувальних реакцій переважають нефізіологічні реакції
(переактивації (ПА), хронічного стресу (ХС), неповноцінні реакції
тренування та активації (НР)), які вказують на зниження резистентності
організму і потребують корекції в комплексному лікуванні.
Вперше виявлена залежність стану мікробіоценозу ротової порожнини від
віку хворих на ХК СОПР: зі збільшенням віку збільшується видовий склад
контамінуючої флори і частота висівання грамнегативних аеробів і
факультативних анаеробів сімейства Enterobacteriaceae (E. coli, Ent.
faecalis, Kl. pneumoniae) і зменшується – грампозитивних коків (Str.
mutans, Str. mitis).
Вперше проведений статистичний аналіз кореляційного зв’язку між
показниками системного імунітету і типами НАР та місцевого імунітету і
мікробіоценозу ротової порожнини у хворих на ХК СОПР, який дозволив
встановити тісний взаємозв’язок та взаємозалежність між ними. Виявлена
залежність вмісту імуноглобулінів в ротовій рідині і характеру біоценозу
порожнини рота у хворих: зростання ступеню контамінації патогенною
флорою, в тому числі грибковою, і пригнічення резидентною сприяє
зменшенню sIgA і збільшенню сироваткових форм IgA та IgG.
На моделі експериментального кандидозу СОПР вперше доведена доцільність
використання мазі Палісепт для місцевої терапії кандидозу СОПР.
Вперше розроблена методика комплексного лікування ХК СОПР з
цілеспрямованою корекцією порушень імунного статусу, адаптаційних
реакцій і мікробіоценозу порожнини рота у хворих. Використання даної
методики сприяло підвищенню терапевтичної ефективності у 90,0(4,2 %
хворих на хронічний атрофічний кандидоз (ХАК) і 87,3(4,5 % – на
хронічний гіперпластичний кандидоз (ХГК) та запобіганню рецидивів у
70,9(6,1 % хворих з ХГК і у 72,0(6,4 % – з ХАК протягом 24 місяців.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблена і впроваджена в
клініку методика лікування хворих на ХК СОПР, спрямована на корекцію
імунних, загальноадаптивних та мікроекологічних порушень.
Корекцію клітинного та гуморального імунітету доцільно проводити за
допомогою імуномодулятора бактерійного походження Бронхомунал, НАР –
рослинного препарата Тонзилгон Н, нормалізацію мікробіоценозу ротової
порожнини – пробіотика Хілак-форте. Для місцевого лікування хворих на ХК
СОПР рекомендується використовувати препарати декаметоксину: Палісан і
Палісепт.
Профілактику рецидивів захворювання рекомендовано проводити двічі на рік
з використанням полівітамінних комплексів з мінералами, за показаннями –
корекцію НАР, імунологічного статусу, мікробіоценозу порожнини рота.
Методи лікування хворих на ХК СОПР впроваджені в практичну діяльність
Вінницького міського клінічного стоматологічного центру, Хмельницької
обласної стоматологічної поліклініки.
Основні наукові та практичні положення роботи включені в навчальний
процес кафедр терапевтичної стоматології Вінницького національного
медичного університету ім. М.І. Пирогова, Івано-Франківської державної
медичної академії, Харківського державного медичного університету,
Української медичної стоматологічної академії, Львівського національного
медичного університету ім. Данила Галицького, Кримського державного
медичного університету ім. С.І. Георгієвського.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено аналіз
наукової літератури з даної проблеми. Разом з науковим керівником
визначені мета і задачі досліджень, проведено аналіз отриманих
результатів, сформульовані висновки роботи. Особисто виконані клінічні
дослідження; систематизовані і узагальнені отримані результати,
проведена їх статистична обробка; обґрунтована, розроблена і апробована
методика лікування ХК СОПР.
Мікробіологічні дослідження виконані спільно зі співробітниками кафедри
мікробіології, вірусології та імунології ВНМУ ім. М.І. Пирогова (зав.
каф. – засл. діяч науки і техніки України, проф. Г.К. Палій);
імунологічні – зі співробітниками лабораторії патофізіології та
імунології Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН
України (зав. лаб. – проф. О.Ф. Мельников); лабораторні – зі
співробітниками лабораторії Вінницького міського клінічного
стоматологічного центру (гол. лікар – Л.Г. Діденко). Експериментальну
частину роботи дисертант виконала в умовах віварію ВНМУ ім. М.І.
Пирогова, морфологічні дослідження – спільно зі співробітниками кафедри
гістології і ембріології ВНМУ ім. М.І. Пирогова (зав. каф. – проф. М.С.
Пушкар).
Апробація результатів дисертації. Матеріали досліджень доповідались на
Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання стратегії,
тактики застосування та дослідження антисептиків, антибіотиків”
(Вінниця, 2002); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні
технології лікування та профілактики ортопедичних і ортодонтичних
хворих” (Вінниця, 2003); науково-практичній конференції “Сучасні
проблеми терапевтичної стоматології” (Київ, 2004); конференціях молодих
вчених (Вінниця, 2004, 2005).
Публікації. Матеріали дисертації опубліковані у 10 наукових працях,
серед яких 6 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК
України, та 4 тезів у збірниках матеріалів наукових конференцій,
з’їздів.
Структура дисертації. Дисертація викладена на 222 сторінках принтерного
тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису методів
дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення
отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку
використаних літературних джерел, який включає 237 першоджерел (158
вітчизняних і 75 іноземних). Робота ілюстрована 44 таблицями і 26
рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи досліджень. Обстежено 150 хворих на ХК СОПР віком від
17 до 75 років (73 з ХАК, 77 з ХГК). Всі обстежені були розділені на
групи згідно вікової періодизації А.А. Маркосян (С.Б. Тихвинский, С.В.
Хрущев, 1991): юнацького віку – 30 хворих, І періоду зрілого віку – 28,
ІІ періоду зрілого віку – 35, похилого і старечого віку – 57. Для оцінки
характеру і глибини виявлених порушень результати обстеження хворих
порівнювали з аналогічними показниками 31 особи групи “чистого контролю”
адекватного віку, у яких на момент обстеження були відсутні супутні
захворювання СОПР, пародонту або їх загострення, а також загострення
хронічних соматичних захворювань. Оцінку ефективності комплексної
терапії 105 хворих (55 з ХГК, 50 з ХАК) проводили порівняно з 45 хворими
контрольної групи, яких лікували традиційним методом (23 з ХГК, 22 з
ХАК). Ефективність лікування оцінювали за безпосередніми і віддаленими
результатами (через 6, 12 ,18, 24 місяці).
Для обстеження хворих використали основні клінічні методи: опитування,
огляд, пальпацію, перкусію, зондування. Особливу увагу приділяли збору
анамнестичних даних. Гігієнічний стан порожнини рота оцінювали за
індексом гігієни Федорова-Володкіної (1971). Діагностику захворювання
проводили відповідно до класифікації М.Ф. Данилевського і співавт.
(1998).
В’язкість ротової рідини досліджували за допомогою віскозиметра Освальда
ВК-4, кислотність – смужок “Універсального індикаторного паперу”.
Для експрес-діагностики кандидозу СОПР проводили мікроскопічне
дослідження патологічного матеріалу із зони ураження. Виявлення при
цьому більше 15 клітин грибів у багатьох полях зору з перевагою
брунькування або ниток псевдоміцелію вважали орієнтовною діагностичною
ознакою кандидозу СОПР (Р.Н. Реброва, 1989).
Для мікробіологічного дослідження використовували свіжовиділений
матеріал, забір якого проводили натще стерильним ватним тампоном (2 мг
вати на тампон) (Є.Н. Дичко, С.А. Іванова, 2004). Досліджували плівки,
білий чи пігментований наліт при ХГК або брали мазок з поверхні
гіперемованої СОПР чи ерозивних ділянок при ХАК. Матеріал збирали з
дотриманням правил асептики у стерильні пробірки, доставляли до
лабораторії протягом 1 год. Для виділення чистих культур грибів роду
Candida і їх диференціації проводили мікологічне дослідження за
загальноприйнятою методикою (О.І. Поліщук, Н.В Колтукова, 1999),
діагностичне значення мало виявлення більше 1000 КУО/мл грибів (Р.Н.
Реброва, 1989). Кількісний і якісний склад мікрофлори порожнини рота
визначали згідно наказу МОЗ СРСР №535 від 22.04.1985. Результати
кількісного визначення мікрофлори виражали у вигляді десяткового
логарифму колоній утворюючих одиниць в 1 мл (lg КУО/мл). Характер і
ступінь вираження дисбактеріозу порожнини рота визначали згідно
рекомендацій (В.В. Хазанова и соавт., 1996). Визначення чутливості
виділених культур грибів роду Candida до протигрибкових препаратів
проводили методом серійних розведень в рідкому середовищі Сабуро згідно
наказу МЗ СРСР №250 від 13.03.1975.
Для кількісного визначення популяцій імунокомпетентних клітин крові
використовували моноклональні антитіла і мікроскопічну люмінесцентну
техніку відповідно до інструкції, доданої до реактивів, і положень
міжнародної наради з диференціювальних антигенів лейкоцитів людини (С.П.
Сидоренко, 1998). Т-лімфоцити визначали за наявністю антигену CD3
(антитіла LT3), Т-лімфоцити хелпери/індуктори – CD4 (LT4), Т-лімфоцити
супресори/кілери – CD8 (LT8), В-лімфоцити – CD19 (LT19). Використані
панелі моноклональних антитіл до лейкоцитарних диференціювальних
антигенів серії LT виробництва ЗАТ “Сорбент-сервіс” (Інститут імунології
РАМН, Москва). Для визначення ФАЛ застовували 2-мільярдну завісь убитої
нагріванням добової культури стафілококу (штам 209), рахували
фагоцитарний індекс і фагоцитарне число. Визначення комплементу
проводили в реакції преципітації.
Дослідження ротової рідини виконано згідно рекомендацій (О.В. Дюмин и
соавт., 1990). Імуноглобуліни визначали методом радіальної імунодифузії
в гелі за Mancini (G. Mancini at all, 1965) в модифікації Simmons (P.
Simmons, 1971). Використані антисироватки проти sIgА, IgА, IgG (Медична
імунологія, Москва) і мікропланшети фірми Hyland (США). Облік реакції
проводили безграфічним методом розрахунку концентрації імуноглобулінів
(О.Ф. Мельников и соавт., 2002). Визначення вмісту імунних комплексів
проводили шляхом спектрофотометрії з осадженням рідкої фази ротової
рідини 3,75 % розчином поліетиленгліколю (Serva, Німеччина). Число
формених елементів у ротовій рідині рахували згідно рекомендацій (О.В.
Дюмин и соавт., 1990).
Для оцінки рівня захисно-пристосувальних реакцій організму були вивчені
типи НАР за показниками лейкоцитарної формули згідно рекомендацій (Л.Х.
Гаркави и соавт., 1990). При аналізі лейкограмм визначали показники
лейкоцитарних індексів: ІА (Л.Х. Гаркави и соавт., 1998), ІЗЛК (Н.В.
Никитина и соавт., 1991), ЛІІ за Каль-Каліфом і ЕЛІ (Л.А. Гребенщикова и
соавт., 1993), ІЗЛФ і НЛІ (Н.И. Скороход и соавт., 1987).
Експериментальне дослідження вивчення впливу препарату Палісепт на
перебіг захворювання проводили на моделі кандидозу СОПР у 45 золотистих
хом’яків відповідно до рекомендацій (Г.И. Бойко и соавт., 1987).
Достовірність отриманих результатів оцінювали за критерієм достовірності
Ст’юдента. Статистичну обробку матеріалів і визначення коефіцієнта
парної кореляції для оцінки взаємозв’язку між залежними показниками
проводили згідно рекомендацій (Р.Б. Стрєлков, 1998; О. Приходський і
співавт., 2000).
Результати досліджень. При обстеженні кандидозний глосит діагностований
у 51,3(4,1 %, кандидозний хейліт – у 3,3(1,5 %, хронічні мікотичні
тріщини кута рота – у 10,7(2,5 %, кандидозний палатиніт – у 22,7(3,4 %,
кандидозний стоматит – у 17,3(3,1 % хворих. Супутні захворювання
внутрішніх органів виявлені у 78,0(3,4 % хворих, одонтопатологія – у
82,0(3,1 %, захворювання пародонту – у 50,7(4,1 %, інші захворювання
СОПР – у 21,3(3,3 %.
З віком ХК СОПР має тенденцію до збільшення. В юнацькому та І періоді
зрілого віку спостерігаються більш поширені ураження СОПР (стоматит,
глосит), у ІІ періоді зрілого віку та в похилому і старечому віці –
більш локалізовані (палатиніт, хронічна мітотична тріщина кута рота).
Основні фактори підтримки гомеостазу ротової порожнини (рН, в’язкість
ротової рідини, стан гігієни порожнини рота) мали достовірні відмінності
порівняно зі здоровими особами (р(0,05). Так, у хворих на ХГК показники
індексу Федорова-Володкіної і в’язкості ротової рідини були відповідно у
1,91 і 1,74 рази вищими, а рН – у 1,20 рази нижчим, чим у здорових осіб.
У хворих на ХАК дані показники відрізнялись відповідно у 1,84, 1,68,
1,19 разів.
Аналіз результатів обстеження хворих показав, що ХК СОПР розвивається на
тлі значних змін резистентності СОПР та імунного статусу організму в
цілому. Дослідження НАР виявило суттєві зміни показників
захисно-пристосувальної функції організму, що лежать в основі розвитку
ХК. Про це свідчили встановлені нефізіологічні реакції (ПА, ХС, НР) у
61,3(4,0 % хворих. Перебіг ХГК супроводжувався більшим напруженням
захисних механізмів і їх дисгармонійністю. Збільшення віку хворих і
давності захворювання супроводжувалось зменшенням частоти фізіологічних
і збільшенням нефізіологічних реакцій.
Про виражену неузгодженість підсистем організму та напруженість
адаптаційних механізмів у хворих також свідчать показники лейкоцитарних
індексів – співвідношень клітинних популяцій у лейкоцитарній формулі, що
мають тісний функціональний зв’язок у системі неспецифічного захисту
(Н.И. Скороход и соавт., 1987; Н.В. Никитина и соавт., 1991; Л.А.
Гребенщикова и соавт., 1993).
З огляду на виявлені порушення захисно-пристосувальних реакцій,
вважаємо, що власне при недосконалості НАР і зриві адаптаційних
механізмів організму і виникає підстава для реалізації патогенної дії
грибів роду Candida і хронізації процесу.
Комплексне імунологічне дослідження виявило різноманітні порушення
імунного гомеостазу у хворих. Характер і ступінь вираження цих змін мали
закономірний взаємозв’язок з клінічною формою захворювання, типом НАР,
станом мікробіоценозу порожнини рота. Найістотніші порушення виявлені в
клітинній ланці системного імунітету, що, безумовно, вказує на тісний
взаємозв’язок ХК СОПР із загальним станом організму.
Дослідження клітинної ланки імунітету хворих виявило, що, порівняно з
групою здорових осіб, достовірно знижена регуляція імунної відповіді з
боку Т-лімфоцитів різних популяцій. У хворих з ХГК вміст CD3-клітин у
периферійній крові знижений як у відносних (43,00(0,81 %, при р(0,001),
так і в абсолютних показниках (1,24(0,05х109/л, при 0,01(р(0,001) проти
аналогічних значень контрольної групи (54,85(1,31 % і 1,46(0,04х109/л).
У хворих на ХАК також виявлено істотне зниження вмісту даної
субпопуляції Т-лімфоцитів до 44,00(0,76 % (р(0,001) і 1,3(0,03х109/л
(0,01(р(0,001). Такі зміни обумовлені тим, що у вогнище запалення, поряд
з фагоцитами, негайно прямують найактивніші CD3 фракції Т-лімфоцитів
(В.Г. Коляденко, С.А. Туркевич, 2003).
Істотні порушення виявлені і з боку субпопуляцій Т-хелперів /
індукторів: у хворих на ХГК відносний вміст CD4-клітин знижений на 15,8
%, абсолютний – на 40,0 %, у хворих на ХАК – відповідно на 16,4 % і 40,0
%, при р(0,001. Це вказує на пригнічення хелперної активності і, як
наслідок, фагоцитозу та фунгіцидної дії макрофагів і нейтрофілів, що
встановлено при дослідженні ФАЛ і фагоцитарного числа, більш виражене
при ХГК.
Однак, ефективний фагоцитоз і подальша елімінація збудника можливі лише
при повноцінному хемотаксисі фагоцитів за участю комплементарної системи
(А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев, 2001). Достовірне (р(0,001) зниження титру
комплементу на 35,8 % у хворих на ХГК і на 28,4 % у хворих на ХАК –
свідчать про значне порушення гуморального фактору природного захисту –
системи комплементу.
Поряд із цим, у хворих виявлений дизбаланс субпопуляційного складу
Т-лімфоцитів за типом відносної гіперсупресії: достовірне (р(0,001)
зниження абсолютних значень вмісту фракції CD8 у крові хворих на 14,7 %,
в той час як CD4 – на 40,0 %. Саме для відносного гіперсупресорного
варіанту дизбалансу імунної системи характерна схильність до хронічного
рецидивуючого перебігу захворювань запального генезу (Г.Н. Дранник,
1999), що підтверджено клінічним перебігом ХК СОПР. В результаті таких
зрушень субпопуляційної організації імунокомпетентних клітин у хворих
сформувався дизбаланс хелперно-супресорного співвідношення: 1,23(0,02
при ХГК і 1,24(0,02 при ХАК, при р(0,001 (проти 1,73(0,02 у контрольній
групі). Такі зміни імунорегуляторного індексу становлять картину
зниженої специфічної Т-клітинної регуляції імунної відповіді при всіх
формах ХК СОПР.
Незважаючи на зниження, відмінність показників популяції CD19 лімфоцитів
у хворих на ХК СОПР і здорових осіб контрольної групи були
недостовірними (р(0,05). Ці показники вказували на відсутність
функціонального напруження даної ланки імунітету, обумовленої частіше
антигенною стимуляцією бактерійною інфекцією.
Результати дослідження свідчать про те, що для ХК СОПР характерне
пригнічення переважно клітинної ланки імунітету, фагоцитозу і системи
комплементу. Кореляційний аналіз виявив високий ступінь прямого
кореляційного зв’язку (від +0,72 до +0,82) між типами НАР та більшістю
імунологічних показників (ФАЛ, вмістом CD3+, CD4+ фракцій Т-лімфоцитів,
CD4/CD8, титром комплементу). Встановлено такий же зв’язок середньої
сили (від +0,29 до +0,70) між типами НАР та популяціями лімфоцитів з
фенотипами CD8+ і CD19+, при р(0,001. Ці дані вказують на сильну
залежність імунологічного і адаптаційного стану хворих. Встановлена нами
найвища кореляція титру комплементу та НАР (+0,82) підтверджує роль
системи комплементу в захисних реакціях організму хворих на ХК СОПР.
При ХК СОПР найвиразніші зміни зосереджені в системі місцевого
імунітету. Стійкість СОПР до мікробного ураження забезпечується
механізмом колонізаційної резистентності, що включає комплекс
специфічних і неспецифічних факторів місцевого імунітету (Е.В. Липова,
Н.И. Сюч, 2004; M.M. Barusse at all, 2004). Імунологічний захист СОПР
визначається, у першу чергу, sIgА, основними функціями якого є її захист
за рахунок нейтралізації токсинів та вірусів і блокади мікробної адгезії
до епітеліальних клітин (О.Ф. Мельников и соавт., 2002; H. Marcotee,
M.C. Lavoie, 1998). Відомо, що sIgА попереджує потрапляння чужорідних
антигенів до внутрішнього середовища організму і їх взаємодія
обмежується поверхнею слизових покривів (И.М. Беляков, 1997). Достовірне
(р(0,001) зниження рівня sIgА у хворих на ХГК до 0,62(0,05 г/л, на ХАК –
до 0,74(0,05 г/л порівняно зі здоровими особами (1,40(0,12 г/л) свідчить
про виражене пригнічення механізмів “першої лінії гуморального захисту”
у відповідь на персистенцію грибів роду Candida. Можна вважати, що
зниження вмісту sIgА у ротовій рідині пов’язане з виснаженням
мукозального імунітету на тлі тривалого перебігу хронічного
захворювання, а також здатністю протеїназ грибів розщеплювати димерну
молекулу sIgА (О.Ф. Мельников, Д.И. Заболотный, 2003). Це
підтверджується достовірним підвищенням мономерної форми IgА у 2,7 рази
(р(0,001) при ХГК і у 2,2 рази (0,01(р(0,001) при ХАК порівняно зі
здоровими особами.
n
p
–
–
”
$
&
@
p
46\ue?
&
&
`„A
&
`„A
`„A
`„A
`„A
Cічними біологічними факторами: еозинофілами, нейтрофілами, макрофагами
тощо (О.Ф. Мельников и соавт., 2002). Визначення різних типів клітин у
ротовій рідині хворих з ХГК виявило достовірне збільшення вмісту
нейтрофілів – до 8,24(0,28 % на 100 кл. (р(0,001) проти 5,15(0,45 % на
100 кл. у здорових осіб.
Отже, при безуспішності видалення мікробних антигенів (у тому числі
грибкових) у межах СОПР у випадку значного пригнічення імунітету,
неспецифічні механізми біологічного посилення набувають
імунопатологічного значення і сприяють розвитку гіперчутливості
сповільненого типу та хронічного мікотичного запального процесу, що
становлять картину ХК СОПР.
Як відомо, резистентність СОПР до мікробного зараження (“колонізаційний
імунітет”), поряд з іншими захисними факторами, визначає сапрофітна
флора. При мікробіологічному обстеженні виявлені значні зміни
мікроекології ротової порожнини. При цьому III ступінь дисбактеріозу
виявлений у 28,6(5,2 % хворих на ХГК і 46,6(5,9 % – на ХАК, IV ступінь –
відповідно у 71,4(5,2 % і 53,4(5,9 %. Такі зміни мікробіоценозу
порожнини рота сприяли обтяженому перебігу патологічного процесу і
розвитку більш розповсюджених форм ХК (стоматиту, палатиніту, глоситу).
Характерними рисами ХК СОПР були високий ступінь бактерійної та
грибкової контамінації (від 3,87(0,35 до 6,26(0,45 lg КУО/мл) і
збільшення видового складу симбіонтної флори з віком. Встановлено
зниження ступеня обсіменіння грампозитивними коками (Str. mutans, Str.
mitis, Str. salivarius) та сапрофітними нейсеріями, збільшення
грамнегативною аеробною і факультативно-анаеробною флорою сімейства
Enterobacteriaceae (E. coli, Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, Ent.
faecalis). Така ж закономірність встановлена і при збільшенні віку
хворих, що можна пояснити частковою або повною відсутністю зубів у
більшості обстежених хворих ІІ періоду зрілого і похилого та старечого
віку.
З огляду на роль порушень мікробіоценозу порожнини рота в характері
колонізаційної резистентності СОПР (В.В. Хазанова и соавт., 1996), був
проведений кореляційний аналіз показників місцевого імунітету і ступеня
обсіменіння мікроорганізмами. Найтісніша кореляційна залежність виявлена
між показником мікробного числа грибів роду Candida і рівнем sIgА
(-0,82), mIgА (+0,81), IgG (+0,68) та імунних комплексів (+0,75).
Причому, найбільш патогенний грибок – C. albicans – мав негативний
кореляційний зв’язок середньої сили з sIgА (-0,47) і позитивний – з mIgА
(+0,47) і IgG (+0,38).
При аналізі взаємозв’язку sIgА і чисельності популяцій інших видів
мікроорганізмів виявлена позитивна середня кореляція з постійними
представниками нормальної мікрофлори порожнини рота (Str. mutans, Str.
salivarius) і негативна кореляція середньої сили з непостійною
грамнегативною флорою з патогенними властивостями (E. coli, Kl.
pneumoniae). В той же час, аналіз результатів кореляційного зв’язку
показників mIgА і IgG та ступеню контамінації СОПР мікроорганізмами
показав зворотну залежність. Отже, зниження концентрації нормальної і
підвищення патогенної мікрофлори значно зменшує ефективну імунну
відповідь sIgА при ХК СОПР та сприяє збільшенню вмісту сироваткових форм
імуноглобулінів.
Оскільки для ХК СОПР характерний млявий перебіг, часті рецидиви,
порушення компенсаторно-захисних реакцій організму, зниження специфічної
і неспецифічної резистентності, значне мікробне обсіменіння порожнини
рота з розвитком дисбактеріозу III-IV ступеню, а лікування традиційними
методами не призводить до стійкої ремісії, проблемою залишається
розробка схем раціональної комплексної терапії з врахуванням основних
етіологічних і патогенетичних ланок захворювання.
На підставі проведених клініко-лабораторних методів обстеження
розроблена схема комплексного лікування, що, поряд з місцевою терапією,
включає цілеспрямовану корекцію порушень імунологічного та адаптаційного
стану хворих на ХК СОПР і відновлення порушеного мікробіоценозу
порожнини рота (табл. 1).
Флюконазол (Дифлюкан) – похідне тіазолу, що пригнічує біосинтез
ергостеролу, необхідного для синтезу мембран грибкових клітин. Вибір
препарату обумовлений високою активністю і специфічністю його щодо
мікотичного агенту, високою проникаючою здатністю, стабільністю,
біодоступністю, низькою токсичністю (А.Я. Ивлева и соавт., 1997; А.Ю.
Сергеев и соавт., 2002).
Високий терапевтичний ефект мазі Палісепт при експериментальному
дослідженні (елімінація збудника мікотичного процесу на 4-у і розвиток
продуктивних ознак запалення на 7-у добу лікування) стали підставою до
включення в комплексну терапію ХК СОПР антисептичних препаратів з
вираженими протигрибковими і антимікробними властивостями (Палісан і
Палісепт). Палісан – багатокомпонентний антисептичний препарат, його
складові частини (декаметоксин, перекис водню, поліглюкін) мають
взаємний потенціюючий ефект. Палісепт – мазь на натуральній гідрофільній
основі, що містить 0,1% декаметоксин. Крім широкого спектру дії
(грампозитивні і грамнегативні бактерії, гриби, найпростіші, віруси,
хламідії), вони стимулюють місцеві фактори неспецифічної резистентності,
мають місцеву гіпосенсибілізуючу дію (Г.К. Палій і співавт., 2002; Е.Г.
Голик, 2002). Для взаємного потенціювання дії ультразвуку і ефективності
Палісепту, його вводили в ділянку ураження методом ультрафонофорезу.
Таблиця 1
Методика комплексного лікування хворих на ХК СОПР
Загальне лікування Місцеве лікування Протирецидивне лікування
Консультації у відповідних фахівців.
Дієта.
Флюконазол по 50 мг 1 раз на добу після їжі: при ХГК – 14 днів; при ХАК
– 7 днів.
Бронхомунал по 7 мг 1 раз на добу, вранці натще протягом 10 днів. 2
повторні курси по 10 днів з інтервалами 20 днів.
Тонзилгон Н за схемою (8-15 кр. в 5 мл води) 1 раз на добу за 30 хв. до
їжі протягом 2-2,5 міс. до досягнення і підтримання: РТ – у хворих
похилого і старечого віку; РСА – у хворих ІІ періоду зрілого віку; РПА –
у хворих юнацького та І періоду зрілого віку. Перед ковтанням
утримувати в роті 10-15 хв.
Хілак-форте по 40 кр. хворим юнацького та І періоду зрілого віку і 60
кр. хворим ІІ періоду зрілого віку та похилого і старечого віку 3 рази
на добу під час їжі протягом 3-4 тижнів. Перед проковтуванням утримувати
в роті 5-10 хв.
Полівітаміни (Супрадін або Теравіт по 1 др. на добу після їжі протягом
30 днів). Усунення місцевих подразнюючих факторів
Навчання гігієні порожнини рота
Перед місцевими маніпуляціями – полоскання рота 1% розчином бікарбонату
натрію
Ротові ванночки розчину Палісан по 10-15 хв. 4-6 раз на добу (при ХГК –
попередньо видалити наліт марлевою серветкою).
Ультрафонофорез мазі Палісепт на уражені ділянки СОПР по 10 хв. № 7 при
ХАК і № 10 при ХГК. Полівітаміни (Супрадін або Теравіт по 1 др. на добу
після їжі прпотягом 30 днів).
Тонзилгон Н за схемою (8-15 кр. у 5 мл води) 1 раз на добу за 30 хв. до
їжі протягом 2-2,5 міс. до досягнення і підтримання НАР, визначених при
лікуванні.
За показаннями:
Хілак-форте і Бронхомунал по зазначеній схемі загального лікування.
Для імунокорегуючої терапії використали імуномодулятор бактерійного
походження з вакциноподібною дією Бронхомунал, що стимулює місцевий і
системний імунітет, корегує мікроекологічні порушення у верхніх
дихальних шляхах і ротовій порожнині (Т.И. Гаращенко, 1999; Г.В.
Бекетова, 2002).
Корекція НАР проведена з використанням індивідуальної активаційної
терапії за рекомендаціями (Л.Х. Гаркави и соавт., 1990). В якості її
діючого компоненту використали препарат рослинного походження Тонзилгон
Н, що містить корінь алтеї, квітки ромашки, траву хвоща польового, листя
горіха, траву деревію, кору дуба, траву кульбаби, плоди шипшини. Активні
його компоненти сприяють підвищенню активності неспецифічних факторів
захисту організму, мають протизапальну дію (Г.И. Дрынов и соавт., 2001).
Для відновлення мікроекологічної рівноваги порожнини рота був
використаний новий препарат із групи пробіотиків Хілак-форте, активні
компоненти якого відновлюють нормальну мікрофлору травного тракту,
чинять імуномодулюючу дію. Показанням до використання препарату стала
його здатність до активації системи імунітету слизових оболонок і
регуляції функціонування біоплівок на їх поверхні (А.И. Грудянов, Е.В.
Фоменко, 2004).
Для відновлення вітамінного балансу, усунення нестачі мікро-,
макроелементів призначали комплексні полівітамінні препарати з
мінералами Супрадін або Теравіт. Загальна терапія включала також
лікування виявлених соматичних захворювань і дієтотерапію, місцева –
усунення місцевих пошкоджуючих факторів і навчання хворих індивідуальній
гігієні порожнини рота.
Традиційне лікування включало призначення ністатину, біоспорину,
полівітамінного препарату Дуовіт, полоскання 1% розчином бікарбонату
натрію, ротові ванночки або аплікації 0,1% розчину етонію, при ураженні
червоної кайми губ – змащування цих ділянок 1% маззю етонію.
Ефективність розробленого методу лікування оцінювали за показниками
клінічних, лабораторних, мікробіологічних, імунологічних досліджень
безпосередньо після лікування і у віддалені терміни (через 6, 12, 18, 24
місяці).
Аналіз безпосередніх результатів свідчить про високу ефективність
розробленого методу лікування. Позитивний результат лікування отриманий
у 90,0(4,2 % хворих на ХАК і 87,3(4,5 % – на ХГК. Слід зазначити, що вже
через 5 днів комплексного лікування у 56,2(4,8 % хворих зникли клінічні
ознаки захворювання. На 7 день лікування клінічне вилікування
спостерігалось у 70,5(4,5 % хворих. У середньому, терміни вилікування у
хворих основної групи склали 11,14(0,53 дня при ХАК і 12,69(0,51 дня при
ХГК. Ефективність лікування хворих контрольної групи склала 46,7(7,4 %,
середні терміни вилікування становили 14,91(1,06 днів при ХАК і
15,68(0,94 – при ХГК.
Після проведеної терапії у хворих основної групи виявлене достовірне
(р(0,001) підвищення рН ротової рідини, зменшення її в’язкості та
індексу гігієни. В той же час при лікуванні хворих контрольної групи
зазначені показники не досягли аналогічних значень основної групи
(р(0,05).
Після корекції дизбактеріозу у хворих даної групи достовірно (р(0,001)
знизився ступінь мікробної контамінації порожнини рота непостійною
флорою і грибами роду Candida. Ступінь обсіменіння ними була в межах
допустимих значень (від 2,0 до 2,65(0,28 lg КУО/мл). Середньостатистичні
значення інших видів резидентної флори наближались до таких у здорових
осіб. Відсоток відхилень складу і властивостей мікрофлори порожнини рота
від нормальних показників склав 30,0(6,5% при ХАК, 27,3(6,0% при ХГК і
28,6(4,4% у цілому при ХК (проти 100% до лікування). Ці результати є
ознакою відновлення мікроекологічної рівноваги в порожнині рота в
результаті комплексної терапії.
У хворих контрольної групи високий ступінь контамінації грибковою флорою
СОПР (від 3,00 до 3,45(0,54 lg КУО/мл) свідчить про залишкові явища і
можливі рецидиви захворювання. Виражене бактерійне обсіменіння проб
клінічного матеріалу в діагностичній концентрації більшості вірулентних
форм мікроорганізмів вказує на низьку ефективність традиційного методу
лікування. Встановлений дисбактеріоз IV ступеню у 37,8(7,2 % хворих
(34,8(10,2 % на ХАК і 40,9(10,7 % на ХГК) вказує на негативний результат
лікування.
Використання імунокорегуючої терапії сприяло достовірному (р(0,05)
збільшенню CD3 фракції лімфоцитів та їх активних субпопуляцій CD4 і CD8,
що свідчить про підвищення їх функціональної активності. Підвищення CD4
/ CD8 і наближення його до значень здорових осіб свідчить про
нормалізацію опірності організму. Високі значення показників ФАЛ і титру
комплементу свідчить про відновлення антиінфекційної резистентності
хворих.
Після комплексної терапії встановлено достовірне (р(0,001) збільшення
основного специфічного гуморального компонента місцевого імунітету –
sIgА з 0,67(0,04 до 1,19(0,05 г/л і аналогічне зменшення mIgA. Ці зміни
є ознакою посилення “першої лінії” гуморального захисту СОПР. Зниження
вмісту сироваткового IgG більше, ніж удвічі (0,01(р(0,001), є свідченням
зниження впливу патогенної мікрофлори і відновлення місцевого імунітету
порожнини рота. Позитивна динаміка вмісту формених елементів ротової
рідини є ознакою відновлення клітинної ланки місцевого імунітету. В той
же час аналіз результатів традиційного лікування хворих контрольної
групи показав відсутність позитивної динаміки більшості імунологічних
показників.
Цілеспрямована корекція НАР з використанням рослинного препарату
Тонзилгон Н сприяла розвитку стійких фізіологічних НАР у 86,0(4,9 %
хворих на ХАК і у 78,2(5,6 % – на ХГК. На відміну від них у хворих
контрольної групи розвиток найбільш вигідних в енергетичному відношенні
фізіологічних НАР встановлений тільки у 46,7(7,4 % хворих. Більше того,
виявлені НР у 42,2(7,4% випадках, ПА – у 8,9(4,2 % і ХС – у 2,2(2,2 %
свідчили про неефективність традиційного лікування більш, ніж у половини
хворих контрольної групи.
Диспансерне спостереження за хворими підтвердило раціональність
запропонованого методу лікування. Відсутність рецидивів захворювання у
81,0(3,8 %, 75,2(4,2 %, 72,4(4,4 % і 71,4(4,4 % хворих основної групи
відповідно через 6, 12, 18 і 24 місяці проти 46,7(7,4 %, 40,0(7,3 %,
40,0(7,3 % і 35,6(7,1 % в контрольній групі у вказані терміни
спостереження підтверджує високу терапевтичну ефективність комплексного
лікування ХК СОПР.
Таким чином, розроблений метод комплексного лікування хворих на ХК СОПР
показав високу терапевтичну ефективність. Через 24 місяця спостереження
у хворих на ХАК вона склала 72,0(6,4 %, на ХГК – 70,9(6,1 %.
ВИСНОВКИ
В дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення
наукового завдання, що полягає у підвищенні ефективності лікування ХК
СОПР на основі вивчення порушень імунного та адаптаційного стану хворих
і мікробіоценозу порожнини рота і корекції виявлених порушень шляхом
застосування імуномодулятора Бронхомунал, рослинного препарату
Тонзилгон Н і пробіотика Хілак-форте.
ХК СОПР зустрічається в усіх вікових періодах, має тенденцію до
зростання в ІІ періоді зрілого віку та в похилому і старечому віці.
Разом з тим, частота виявлення більш поширених форм хвороби (стоматит,
глосит) з віком зменшується.
Встановлено, що у 61,3(4,0 % хворих ХК СОПР розвивається на фоні значних
змін неспецифічних факторів захисту. При ХАК фізіологічні реакції (РТ,
РСА, РПА) виявлені у 52,1(5,9 % хворих, нефізіологічні (ПА, ХС, НР) – у
47,9(5,9 %, в той час як при ХГК – відповідно у 26,0(5,0 % і 74,0(5,0 %.
При збільшені віку хворих частота фізіологічних НАР зменшується,
нефізіологічних – зростає.
У хворих на ХК СОПР виявлено достовірне (р(0,001) зниження CD3, CD4, CD8
фракцій лімфоцитів, CD4/CD8, ФАЛ і титру комплементу, більш виражене при
ХГК. Значне пригнічення механізмів місцевого імунітету підтверджується
достовірним зниженням sIgA (при ХГК – у 2,3, при ХАК – у 1,9 рази) і
підвищенням mIgA (2,7 і 2,2 рази), IgG (4,2 і 2,7 рази), імунних
комплексів (4,6 і 3,9 рази).
Характерною особливістю ХК СОПР є формування дизбактеріозу ротової
порожнини III і IV ступеню у 100 % випадків, високий ступінь грибкової і
бактерійної контамінації мікроорганізмів (від 3,87(0,35 до 6,26(0,45 lg
КУО/мл), достовірне зниження ступеня обсіменіння грампозитивними коками
(Str. mutans, Str. mitis, Str. salivarius) і збільшення – грамнегативною
аеробною і факультативно-анаеробною флорою (E. coli, Kl. pneumoniae, Ps.
aeruginosa, Ent. faecalis).
Встановлений високий ступінь прямого кореляційного зв’язку (від +0,7 до
+0,82) між типами НАР та імунологічними показниками (ФАЛ, вміст CD3 і
CD4, CD4/CD8, титр комплементу) і між показниками мікробного числа
грибів роду Candida та рівнем sIgA, IgA, IgG, імунних комплексів
свідчить про взаємозв’язок і залежність імунологічного та адаптаційного
стану і мікробіоценозу ротової порожнини хворих на ХК СОПР.
Місцеве застосування мазі “Палісепт” при лікуванні експериментального
кандидозу СОПР сприяло швидкій елімінації збудника мікотичного ураження
(на 4-у добу лікування), припиненню гострого запального процесу і
розвитку склерозу, як закономірного завершення продуктивного запалення,
зі збільшенням функціонально активних макрофагів, тканинних базофілів,
лімфоцитів, плазмоцитів, фібробластів (на 7-у добу).
Розроблені методи комплексного лікування ХК СОПР, що включають
цілеспрямовану корекцію порушень імунного та адаптаційного стану хворих
і мікробної рівноваги порожнини рота, забезпечують високі клінічні
результати в найближчі терміни у 90,0(4,2 % хворих на ХАК і у 87,3(4,5 %
– на ХГК і супроводжуються позитивними змінами показників імунного
статусу та колонізаційної резистентності. Ефективність комплексного
лікування ХК СОПР через 6, 12, 18 і 24 місяці становила відповідно
81,0(3,8, 75,2(4,2, 72,4(4,4 і 71,4(4,4 %.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
З метою підвищення ефективності комплексного лікування хворих на ХК СОПР
корекцію імунологічних порушень доцільно здійснювати за допомогою
імуномодулятора бактерійного походження Бронхомунала, неспецифічних
адаптаційних реакцій організму – рослинного препарату Тонзилгон Н,
нормалізацію мікробіоценозу ротової порожнини – пробіотика Хілак-форте.
Для місцевого лікування хворих на ХК СОПР рекомендується використовувати
декаметоксин-вмісні препарати: Палісан і Палісепт.
Бронхомунал рекомендовано призначати по 1 капсулі (7 мг) 1 раз на добу
вранці натще протягом 10 днів з двома повторними курсами з інтервалами в
20 днів.
Тонзилгон Н доцільно призначати по 8-15 крап. у 5 мл води 1 раз на добу
за 30 хв. до їжі протягом 2-2,5 міс. до досягнення і підтримання РТ у
хворих похилого і старечого віку, РСА – у хворих ІІ періоду зрілого
віку, РПА – у хворих юнацького та І періоду зрілого віку. Перед
проковтуванням рекомендовано утримувати препарат в порожнині рота 10-15
хв.
Хілак-форте рекомендовано призначати по 40 крап. хворим юнацького та І
періоду зрілого віку і 60 крап. хворим ІІ періоду зрілого віку та
похилого і старечого віку 3 рази на добу під час їжі протягом 3-4
тижнів. Перед проковтуванням препарат утримувати в порожнині рота 5-10
хв.
Препарат Палісан рекомендовано використовувати у вигляді ротових
ванночок по 10-15 хв. 4-6 раз на добу. Мазь Палісепт рекомендовано
вводити в уражені ділянки методом ультрафонофорезу по 10 хв. щоденно з
інтенсивністю озвучування 0,4 Вт/см2 (курс 7 процедур при ХАК і 10
процедур при ХГК).
Протирецидивне лікування рекомендовано проводити 2 рази на рік. Для
цього доцільно використовувати полівітамінні комплекси і проводити
активаційну терапію з використанням Тонзилгона Н, за показаннями –
Хілак-форте і Бронхомунал.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Димніч Л.О. Ефективність комплексного лікування хворих кандидозом
слизової оболонки порожнини рота за даними клінічних і лабораторних
досліджень // Вісник Вінницького державного медичного університету. –
2002. – № 6 (2). – С. 270-272.
Димніч Л.О. Вплив препаратів декаметоксину на перебіг експериментального
кандидозу слизової оболонки порожнини рота за результатами
гістологічного дослідження // Вісник морфології. – 2002. – №8 (2). – С.
249-252.
Дымнич Л.А. Коррекция неспецифических адаптационных реакций у больных
грибковыми поражениями слизистой оболочки полости рта // Современная
стоматология. – 2003. – № 1. – С. 65-67.
Кулыгина В.Н., Дымнич Л.А. Показатели иммунного статуса больных
хроническим кандидозом слизистой оболочки полости рта // Современная
стоматология. – 2004. – № 4. – С. 64-67. Участь дисертанта у проведенні
клініко-лабораторних досліджень, статистичній обробці матеріалу, аналізі
та узагальненні результатів, написанні статті.
Димніч Л.О. Показники імунного статусу хворих на хронічний кандидоз
слизової оболонки порожнини рота та їх корекція в процесі лікування //
Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2005. – № 9
(1). – С. 68-71.
Кулигіна В.М., Димніч Л.О., Макарушкіна А.О., Єфімов Д.О. Лейкоцитарні
індекси та їх значення в системі неспецифічного захисту організму хворих
на хронічний кандидоз слизової оболонки порожнини рота // Вісник
Вінницького національного медичного університету. – 2005. – № 9 (2). –
С. 274-277. Участь дисертанта у проведенні клініко-лабораторних
досліджень, статистичній обробці матеріалу, аналізі та узагальненні
результатів, написанні статті.
Димніч Л.О. Новий напрямок в лікуванні хронічного кандидозу слизової
оболонки порожнини рота // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної
конференції “Сучасні технології лікування та профілактики ортопедичних і
ортодонтичних хворих”. – Вінниця. – 2003. – С. 21-22.
Дымнич Л.А., Филимонова А.Я. Состояние микробиоценоза полости рта у
больных хроническим кандидозом слизистой оболочки ротовой полости //
Матеріали науково-практичної конференції “Сучасні проблеми терапевтичної
стоматології”. – Київ, 2003. – С. 76-77. Дисертанту належить проведення
клінічних і мікробіологічних досліджень, аналіз і узагальнення
матеріалу, написання тез.
Дымнич Л.А. Количественный состав микрофлоры полости рта при хроническом
кандидозе слизистой оболочки ротовой полости // Матеріали Х
Університетської (ХХХХ вузівської) науково-практичної конференції
молодих вчених та фахівців. – Вінниця, 2004. – С. 8-9.
Димніч Л.О. Показники неспецифічних адаптаційних реакцій у хворих на
хронічний кандидоз слизової оболонки порожнини рота після індивідуальної
активаційної терапії // Матеріали до ІІ міжвузівської наукової
конференції студентів та молодих вчених. – Вінниця. – 2005. – С.
236-238.
АНОТАЦІЯ
Димніч Л.О. Порушення імунологічного і адаптаційного стану хворих на
хронічний кандидоз слизової оболонки порожнини рота та їх корекція в
комплексному лікуванні. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.22. – стоматологія. – Інститут стоматології Академії
медичних наук України, Одеса, 2006.
Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування хворих на
хронічний кандидоз слизової оболонки на підставі вивчення ролі порушень
імунного та адаптаційного стану і їх диференційованої корекції у
комплексному лікуванні.
Проведені клінічні, лабораторні, імунологічні, мікробіологічні
дослідження виявили істотні порушення адаптаційних реакцій, системного
та місцевого імунітету і мікробіоценозу порожнини рота у хворих,
характер і ступінь вираження яких залежав від віку, клінічної форми і
тривалості захворювання.
На основі результатів проведених досліджень розроблена схема
комплексного лікування, що поряд з місцевою терапією, включає
цілеспрямовану корекцію порушень імунного стану, адаптаційних реакцій і
відновлення мікробіологічної рівноваги порожнини рота у хворих на
хронічний кандидоз слизової оболонки порожнини рота. Висока ефективність
запропонованої методики підтверджена результатами клініко-лабораторних
досліджень у найближчі та віддалені терміни спостереження.
Ключові слова: хронічний кандидоз слизової оболонки порожнини рота,
лікування, системний і місцевий імунітет, неспецифічні адаптаційні
реакції, мікробіоценоз порожнини рота.
АННОТАЦИЯ
Дымнич Л.А. Нарушения иммунологического и адаптационного состояния
больных с хроническим кандидозом слизистой оболочки полости рта и их
коррекция в комплексном лечении. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.22. – стоматология. – Институт стоматологии Академии
медицинских наук Украины, Одесса, 2006.
Диссертация посвящена повышению эффективности лечения больных с
хроническим кандидозом слизистой оболочки полости рта на основании
изучения роли нарушений иммунного и адаптационного состояния и их
дифференцированной коррекции в комплексном лечении.
Проведенные клинические исследования установили тенденцию к увеличению
заболевания с возрастом, однако частота выявления более распространенных
форм болезни (кандидозный стоматит, глоссит) с возрастом уменьшается.
Существенное нарушение адаптационного состояния больных подтверждалось
установленными у 61,3(4,0 % больных нефизиологическими типами
неспецифических адаптационных реакций, а также показателями
лейкоцитарных индексов.
Комплексное иммунологическое обследование показало значительное
нарушение иммунного гомеостаза у больных: снижение содержания CD3, CD4,
CD8 фракций Т-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, титра комплемента
и фагоцитарной активности лейкоцитов в крови, а также снижение sIgA,
повышение IgA, IgG, иммунных комплексов в ротовой жидкости.
Характерным признаком заболевания было формирование дисбактериоза
ротовой полости III и IV степени у всех больных, высокая степень
грибковой и бактериальной контаминации микроорганизмами, снижение
степени обсеменения резидентной флорой (Str. mutans, Str. mitis, Str.
salivarius) и увеличение – патогенной (E. coli, Kl. pneumoniae, Ps.
aeruginosa, Ent. faecalis).
Характер и степень выраженности выявленных нарушений имели зависимость
от возраста, клинической формы и длительности заболевания.
Корреляционный анализ установил тесную взаимосвязь иммунологического и
адаптационного состояния, а также микробиоценоза полости рта у больных с
хроническим кандидозом слизистой оболочки полости рта.
Разработан метод комплексного лечения, включающий проведение основного и
противорецидивного курса. Коррекцию иммунологических нарушений проводили
с использованием иммуномодулятора бактериального происхождения
Бронхомунала, неспецифических адаптационных реакций организма –
растительного препарата Тонзилгон Н, восстановление микробиоценоза
ротовой полости – пробиотика Хиллак-форте. Для местного лечения больных
использовали декаметоксин-содержащие препараты: Палисан и Палисепт.
Высокая эффективность предложенной методики подтверждена результатами
клинико-лабораторных исследований в ближайшие и отдаленные сроки.
Ключевые слова: хронический кандидоз слизистой оболочки полости рта,
лечение, системный и местный иммунитет, неспецифические адаптационные
реакции, микробиоценоз полости рта.
ANNOTATION
Dymnich L.O. The infringement an immune and adaptable condition of
patients with a chronic candidiasis of a mucous membrane of an oral
cavity and their correction in complex treatment. – A manuscript.
Dissertation for the candidate of medical sciences degree in speciality
14.01.22 – dentistry. Insitute of Dentistry of Academy of Medical
Science of Ukraine, Odessa, 2006.
Dissertation covers a question of increase of efficiency of treatment of
patients with a chronic candidiasis of a mucous membrane based on
studying a role of infringements of an immune and adaptable condition
and their differentiated correction in complex treatment.
The conducted clinical, laboratory, immunological, microbiological
researches have revealed essential infringements of adaptable reactions,
system and local immunity and microbiocenosis of an oral cavities at
patients, character and degree of them depend on age, the clinical form
and duration of disease.
On the basis of results of the conducted researches the circuit of
complex treatment which, alongside with local therapy, includes
purposeful correction of infringements of an immune condition, adaptable
reactions and restoration of microbiological balance of an oral cavity
at patients with a chronic candidiasis of a mucous membrane of an oral
cavity is developed. High efficiency of the suggested technique is
confirmed with results of clinical and laboratory researches in the
nearest and remote terms of supervision.
Key words: a chronic candidiasis of a mucous membrane of an oral cavity,
treatment, system and local immunity, nonspecific adaptable reactions,
microbiocenosis of an oral cavities.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
