ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ДЕМІХОВА НАДІЯ ВОЛОДИМИРІВНА
УДК 616.12-008.46-036.1:[613.25 + 616.379-008.64 + 616.12-008.331.1]
Особливості розвитку хронічної серцевої недостатності при метаболічному
синдромі
14.01.02 – внутрішні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2006
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України.
Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України,
доктор медичних наук, професор
Власенко Михайло Антонович,
Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ
України, завідувач кафедри терапії та нефрології.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук,
професор Костюк Інна Федорівна,
Харківський державний медичний університет МОЗ
України, завідувач кафедри внутрішніх та професійних
хвороб;
доктор медичних наук, професор
Топчій Іван Іванович,
Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України,
м. Харків, завідувач відділу нефрології.
Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти
імені П.Л. Шупика МОЗ України,
кафедра кардіології та
функціональної діагностики.
Захист відбудеться 20.10. 2006 року о 1000 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04. при Харківському державному
медичному університеті (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).
Автореферат розісланий 19.09.2006 року
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент
Т.В. Фролова
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Серцева недостатність є наслідком багатьох
серцево-судинних захворювань, причиною порушення працездатності та
зменшення тривалості життя населення (К.М. Амосова 1998; Л.Т. Мала, Ю.Г.
Горб, 2003; Г.В. Дзяк і співавт., 1999). Актуальність проблеми серцевої
недостатності, механізмів її розвитку, прогресування та лікування
обумовлена відносно високою частотою серед населення, що в цілому
складає в популяції 1-2%, і прогресуючим її збільшенням (М.А. Гуревич,
А.М. Григорьєва, 2002, Ю.Н. Бєлєнков, 2003). Провідним етіологічним
фактором хронічної серцевої недостатності (ХСН) є ішемічна хвороба серця
(ІХС), яка зустрічається у 50-70% випадків ХСН (Л.Г. Воронков, 2003).
Хворі з клінічними проявами ХСН мають невтішний прогноз. За даними
різних дослідників, смертність серед таких пацієнтів протягом 1 року
становить 15-25% (Ю.Н. Бєлєнков, 2003). Одним із чинників ХСН та ІХС
серед населення є метаболічний синдром. Він тісно пов’язаний з високим
ризиком розвитку серцево-судинної патології. В індустріально розвинених
країнах серед населення старше 30 років розповсюдженість МС складає
приблизно 10-20%.
За даними літератури, серед хворих з МС смертність від ІХС у 2-3 рази
вище, ніж у загальній популяції. Тому рання діагностика МС означає у
першу чергу профілактику, попередження або відстрочку маніфестації ЦД ІІ
типу і атеросклеротичних судинних захворювань. Профілактичні або
лікувальні заходи повинні бути направленими на сукупність факторів, які
визначають сумарний ризик прогресування клінічних проявів, що є основним
принципом стратегії первинної та вторинної профілактики.
Останнім часом спостерігається тенденція щодо поглибленого вивчення
стану серцево-судинної системи при метаболічному синдромі. Зокрема,
результати добового моніторінгу ЕКГ свідчать, що у хворих з МС частіше
виникають епізоди ішемії міокарду, ніж при есенціальних гіпертензіях
(Целуйко В.Й., Прихода І.В., Ягенський А.В., 2002) та хронічна серцева
недостатність і аритмії.
У наш час важливе місце у діагностиці функціонального стану серця
посідає ехокардіографія. Дослідження діастолічної функції міокарду при
ІХС свідчать про велику інформативність метода імпульсної
допплерехокардіографії, який дозволяє користуватися ним для виявлення
ранніх ознак ураження міокарду (В.І.Новиков і співавт., 1996;
К.М.Амосова, Л.А.Ткаченко, В.Е. Казаков, А.К.Дуза, 1999;
M.A.Garcia-Fernandez et al., 1999; Sharpe N., Doughty R.N., 1998).
Цілеспрямовані дослідження свідчать про домінуючу роль метаболічного
синдрому та ЦД ІІ типу у зниженні коронарного резерву у хворих на ІХС та
ХСН таких чинників, як дисфункція судинного ендотелію, діабетична
мікроангіопатія коронарних артерій, вираженість коронарного
атеросклерозу, діабетична вегетативна нейропатія (Л.К.Соколова, 2002).
У походженні цих порушень, а загалом і в основі патогенезу ХСН, велика
роль належить імунозапальним механізмам, опосередкованим прозапальними
(інтерлейкін-1(, ІЛ-6, ІЛ-8, фактор некрозу пухлин-() та антизапальними
(ІЛ-4, ІЛ-10) цитокінами (Целуйко В.Й., 2001, 2003; Ольбінська Л.І. і
співавт. 2001). Потребує більш детального розгляду питання про значення
цих медіаторів при ХСН та метаболічному синдромі, тим більше що до
теперішнього часу не досягнуто єдиної думки щодо характерних механізмів
розвитку серцевої недостатності. Отже, актуальним аспектом наукового
дослідження є детальне вивчення проблеми впливу цукрового діабету ІІ
типу та інших компонентів метаболічного синдрому на механізми розвитку
ХСН шляхом оцінки функціонального стану міокарда, структури змін стану
міокарду та значення цитокінових механізмів у походженні
структурно-функціональних змін міокарду.
Деякі джерела наголошують, що в плазмі крові хворих на ХСН, незалежно
від її етіології, має місце підвищення вмісту прозапальних цитокінів, до
яких належать ФНП-(, інтерлейкіни-1в, -8 (J. Walston, M. Seibert, C. Yen
et al., 1999; McTiernan C.F., Feldman A.M., 2000; G. Torre-Amione, S.
Kapadia, C. Benedict, 1996). Продемонстровано негативний інотропний
ефект ФНП-( і ІЛ-в (Meldrum D.R., 1998). Встановлено, що концентрація
ФНП-( у більшості хворих з ХСН І-П ФК значно перевищує таку у здорових
осіб та підвищується з більш тяжкою стадією ХСН (Kan H., Finkel M.S.,
2001). Виявлено пряму кореляцію між рівнями ІЛ-в і ФНП-( в крові хворих
з дисфункцією лівого шлуночка і з виживанням хворих з ХСН ІІІ-ІV ФК
(Волков В.І., Саламех Х.Н., 2002). Цитокіни беруть участь у формуванні
синдрому ХСН, а дисфункція ЛШ може індукувати елевацію рівня цитокінів
плазми. У зв’язку з цим представляє інтерес з’ясувати взаємозв`язки між
рівнем імунозапальних медіаторів при дисфункції лівого шлуночка у хворих
з метаболічним синдромом.
Таким чином, велика роль у патогенезі ХСН імунозапальної активації
обумовлює потребу більш детального розгляду питання про значення
цитокінів при ХСН у хворих на ІХС при метаболічному синдромі.
ХСН є частим ускладненням перебігу серцево-судинних захворювань, таких
як ІХС і артеріальна гіпертензія. Згідно існуючих стандартів лікування
ХСН серед препаратів першого плану рекомендовано застосування
інгібіторів АПФ. В умовах метаболічних розладів обмежується вживання
певних ліків, які широко використовуються у практиці лікарів. Існує брак
інформації про сучасні підходи до використання інгібіторів АПФ в
лікуванні ХСН у хворих на ІХС в поєднанні з метаболічними розладами, які
у свою чергу прискорюють прогресування атеросклеротичного процесу,
підвищуючи ризик фатальних серцево-судинних подій.
Доцільно використовувати поєднану гіпотензивну, гіполіпідемічну терапію
та корекцію рівня глікемії при вираженому підвищенні сумарного
коронарного ризику, пов’язаному з метаболічним синдромом. Таким чином,
вивчення особливостей розвитку ХСН при метаболічному синдромі та впливу
терапії на функціональний стан міокарду, вміст інтерлейкінів є досить
важливим напрямком у вивченні проблеми.
З урахуванням сказаного вище зацікавленість представляє оцінка впливу
інгібіторів АПФ, статинів, метформіну на вуглеводний і ліпідний обмін,
морфо-функціональні показники лівого шлуночку міокарда, стан
прозапальних цитокінів у хворих на ішемічну хворобу серця, ускладнену
ХСН, з метаболічним синдромом.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію
виконано відповідно до тематики наукових досліджень з проблеми „Стан
морфо-функціональних характеристик, нейрогуморальних систем та ліпідного
обміну у хворих на серцеву недостатність та методи їх корекції” (№
державної реєстрації 0102U002553), що є складовою частиною наукової теми
кафедри терапії та нефрології Харківської медичної академії
післядипломної освіти. Автор дисертаційної роботи розробила програму
обстеження хворих на метаболічний синдром та супутню ХСН, проводила
клініко-інструментальне обстеження хворих, оцінювала його результати.
Мета роботи. Удосконалення лікування хворих на ішемічну хворобу серця з
ХСН при метаболічному синдромі на основі вивчення
структурно-функціональних показників стану міокарда, запальних
механізмів (ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-8), показників ліпідного та вуглеводного
обміну, впливу на їх рівень інгібіторів АПФ (лізіноприл, еналаприл),
статинів (ловастатин).
Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні
завдання:
1. Визначити взаємозв’язок клінічного перебігу, порушень вуглеводного
та ліпідного обміну, показників функціонального стану лівого шлуночка у
хворих на метаболічний синдром з хронічною серцевою недостатністю, а
також з урахуванням наявності окремих компонентів МС, а саме цукрового
діабету ІІ типу або порушеної толерантності до глюкози.
2. Вивчити структурно-функціональні особливості, показники систолічної
та діастолічної функції міокарду лівого шлуночка у хворих на МС, які
мають хронічну серцеву недостатність, в тому числі під впливом терапії.
3. Дослідити участь прозапальних цитокінів (ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-8) у
хворих на ХСН з метаболічним синдромом відповідно до ФК ХСН та
метаболічних показників.
4. Встановити зв’язок між активністю прозапальних цитокінів та
показниками функціонального стану лівого шлуночка та метаболічними
показниками у хворих на ХСН з метаболічним синдромом.
5. Оцінити вплив лікування інгібіторами АПФ (лізіноприл, еналаприл) на
функціональний стан міокарда лівого шлуночка, метаболічні показники та
рівень прозапальних цитокінів (ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-8), ефективність
корекції ліпідного обміну (ловастатин) і вуглеводного обміну (метформін,
глібенкламід) у хворих на ХСН з метаболічним синдромом.
Об’єкт дослідження. Метаболічний синдром та хронічна серцева
недостатність, обумовлена ішемічною хворобою серця.
Предмет дослідження. Структурно-функціональний стан міокарда лівого
шлуночка, показники ліпідного і вуглеводного обміну, стан запальних
цитокінових механізмів (рівень ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-8) у хворих на хронічну
серцеву недостатність з метаболічним синдромом.
Методи дослідження. Загально клінічні, антропометричні, інструментальні,
імунорадіометричні, імуноферментні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Визначено, що
структурно-функціональні зміни міокарда ЛШ у хворих на ХСН при
метаболічному синдромі проявляються його ремоделюванням, яке
супроводжується ранньою появою діастолічної дисфункції міокарда, а саме
порушенням релаксації у 42,59% та „псевдонормальним” типом у 57,41%
хворих, що створює умови до подальшого прогресування ХСН. Доведено
достовірну різницю показників КДО, ФВ, ТЗСЛШ у хворих на ХСН з МС та
групи без МС, що свідчить про внесок МС у порушення систолічної функції
ЛШ. По мірі прогресування ХСН спостерігається тенденція до збільшення
КСО і КДО, а також зменшується ФВ ЛШ, p130/80 мм рт.ст.
Верифікацію ІХС проводили на основі анамнезу хвороби (наявність
перенесеного інфаркту міокарда), тесту толерантності до фізичного
навантаження (депресія сегмента ST при фізичному навантаженні) або
доплерографічного підтвердження атеросклерозу сонних артерій (наявність
атеросклеротичних бляшок або потовщення комплексу інтіма-медіа). У
дослідження були включені пацієнти зі стабільною стенокардією ІІ і III
функціональних класів.
Функціональний клас ХСН визначали згідно класифікації Нью-Йоркської
асоціації серця NYHA (1964). Відповідно до цього І ФК ХСН був
встановлений у 4 (2,95%) хворих, ІІ ФК – у 97 (71,32%), ІІІ ФК – у 35
(25,73%), ІV ФК – 0. Також використовували показники тесту 6-хвилинної
ходьби.
У дослідження не включали хворих з фракцією викиду менше 45 %, вадами
серця, резистентною артеріальною гіпертензією, при підвищенні АТ більше
ніж 180/100 мм рт.ст., хронічних запальних захворювань внутрішніх
органів, гострих порушеннях мозкового кровообігу та інфаркті міокарда
давністю менш ніж за 6 місяців до обстеження, стійких порушення ритму та
провідності.
Ехокардіографічне дослідження проводилось на апараті Envisor фірми
Phillips з секторним, широкополосним датчиком з частотою 3-8 МГц в „В” і
„М” режимах.
Пацієнтам проводили антропометричне обстеження: визначали масу тіла (М,
кг), ріст (Р, м), окружність талії (ОТ, см), окружність стегон (ОС, см).
ІМТ (кг/м2) визначали за формулою: М/Р2. Проводили реєстрацію АТ і
частоти серцевих скорочень вранці, натщесерце, у спокої. Визначали
рівень глюкозильованого гемоглобіну HbA геміглобінцианідним методом,
рівень глюкози крові глюкозооксидазним методом з використанням наборів
реактивів АТ „РЕАГЕНТ” (Дніпропетровськ). У сироватці крові визначали
загальний ХС за методом Златкіс-Зака з використанням наборів
науково-виробничої фірми „SIMKO Ltd” (Львів), ТГ – за методом M.J.
Fletcher (1968) за допомогою наборів ТОВ НВП „Філісіт-Діагностика”
(Дніпропетровськ), інсулін у сироватці крові імунорадіометричним методом
in vitro за допомогою набору “Инсулин-ИРМА” (Чехія), інтерлейкіни ФНП-б,
ІЛ-1в, ІЛ-8 імуноферментним методом за допомогою набору „Укрмедсервіс”
(Донецьк).
Оцінка показників, що характеризують рівень прозапальних цитокінів під
впливом лікування, проводилась до призначення препаратів та через 3
місяці як в основній, так і у групі порівняння. Через відсутність
достовірних розбіжностей показників у порівняльній групі відповідно до
основної при первинному та вторинному обстеженнях достовірність змін
аналізувалась у порівнянні з даними, одержаними при початковому
обстеженні.
Лікування хворих на МС з ІХС, ускладненою ХСН, проводилось з
призначенням інгібітору АПФ (еналаприлу малеат, або лізіноприлу
дигідрат, препарат „Діротон” фірми „Гедеон Ріхтер”) 20 мг на добу
внутрішньо у два прийоми. З метою корекції ліпідного обміну пацієнти
приймали ловастатин (препарат „Ловастатин-КМП”, Київ) 20 мг на добу
внутрішньо один раз ввечері під час їжі.
Хворі на МС та ХСН були рандомізовані на 2 групи за ступенем порушення
вуглеводного обміну: 1-ша – 49 пацієнтів з маніфестованим ЦД ІІ типу,
2-га – 55 пацієнтів з порушенням толерантності до глюкози. Основна
група, у свою чергу, розподілялась на підгрупи в залежності від способу
лікування, а саме корекції вуглеводного обміну. Сіофор (метформіну
гідрохлорид) („Берлін-Хемі АГ Менаріні Груп”, Німеччина) приймали 27
хворих 1-ї групи по 500 мг тричі на добу та 31 хворий 2-ї групи по 500
мг один раз на добу; глібенкламід приймали 22 хворих 1-ї групи по 5 мг
тричі на добу та 24 хворих 2-ї групи по 5 мг один раз на добу.
Кожного хворого обстежили при надходженні до стаціонару, після 3 тижнів
лікування, а також через 3 місяці після виписки.
Статистичну обробку проводили методами варіаційної статистики (критерій
Стьюдента) з використанням пакету комп’ютерних прикладних програм
“Statistica”. Дослідження взаємозв’язків між ознаками здійснювали за
допомогою кореляційного аналізу.
Результати дослідження та їх обговорення. Результати дослідження виявили
значну поширеність серед хворих систолічної та діастолічної дисфункції
лівого шлуночка. У хворих на ІХС, ускладнену ХСН, з метаболічним
синдромом напрям змін функціонального стану лівого шлуночка був
аналогічним до показників у хворих без метаболічного синдрому з ХСН і
відрізнявся лише інтенсивністю. У пацієнтів основної групи достовірно
відрізнялись показники КДО, КСО, ТЗС ЛШ, ТМШП (p0,05).
A
o
¬
O
A
A
P?AE¬
®
„J
`„J
„J
`„J
h?w?;пах хворих на ХСН в поєднанні з ЦД ІІ типу та з ХСН і порушенням
толерантності до глюкози знайдено достовірну різницю. Так, рівень
загального ХС у хворих на ЦД ІІ типу у 1,1 разів вищий, ніж при
порушенні толерантності до глюкози (6,78(0,23 і 6,13(0,22 ммоль/л, р 0,05), що призвело до зменшення індексу маси міокарда ЛШ на 17,23%
(від 141,09 ( 8,56 до 116,78 ( 8,57 г/м2, р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
