.

Метаболічні порушення та структурно-функціональні зміни серця у хворих на гіпертонічну хворобу, асоційовану з цукровим діабетом другого типу та ожирін

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
111 2794
Скачать документ

міністерство охорони здоров’я україни

національний медичний університет імені О.О.Богомольця

казанцева тетяна василівна

удк 616.12-008.331.1:616.379-008.64:616-056.52]:577.121-08

Метаболічні порушення та структурно-функціональні зміни серця у хворих
на гіпертонічну хворобу, асоційовану з цукровим діабетом другого типу та
ожирінням і шляхи їх корекції

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті
МОЗ України, м. Чернівці

науковий керівник

доктор медичних наук, професор

білецький Семен Віссаріонович,

Буковинський державний медичний університет, завідувач кафедри сімейної
медицини

офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

маньковський Борис Микитович,

Український науково-практичний центр ендокринної хірургії,
трансплантації ендокринних органів та тканин МОЗ України, заступник
директора з наукової роботи, керівник відділу профілактики та лікування
цукрового діабету, м. Київ;

доктор медичних наук

купчинська Олена Георгіївна,

Національний науковий центр „Інститут кардіології імені акад. М.Д.
Стражеска” АМН України, провідний науковий співробітник відділу
гіпертонічної хвороби, м. Київ.

Провідна установа

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ
України, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться 20.06.2007 року о 13-30 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.08 при національному
медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ,
просп. Перемоги, 34).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці національного медичного
університету імені О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м.
Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий 16.05. 2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.08,

к.мед.н., доцент Мальчевська Т.Й.загальна характеристика
роботи

актуальність проблеми. За багатьма базовими показниками здоров’я
населення (поширеність, захворюваність, смертність, інвалідність)
хвороби системи кровообігу займають провідні позиції в Україні, а за
деякими з них вийшли на перше місце (Коваленко В.М., 2006). Зокрема,
проблема артеріальної гіпертензії (АГ) є однією з найактуальніших у
сучасній медицині. За даними епідеміологічних досліджень, підвищений
артеріальний тиск (АТ) мають майже 44% дорослого населення (Свіщенко
Є.П. та співавт., 2004).

Останніми роками все частіше увага вчених привертається до вивчення
взаємозв’язку метаболічних порушень та ожиріння з ростом
серцево-судинних захворювань. За даними літератури ризик
серцево-судинних ускладнень починає зростати вже при масі тіла на
верхній межі норми і, прогресуючи, зростає з її збільшенням (Mikhail N.
et al., 1999). Так, збільшення маси тіла на 30-65% визначає підвищення
ризику виникнення АГ у 2-6 разів. На кожні 10 кг маси тіла систолічний
АТ підвищується на 2-3 мм рт.ст., діастолічний АТ – на 1-3 мм рт.ст.

Відповідно до сучасних уявлень, значну роль у розвитку АГ відіграє
інсулінорезистентність (ІР), наслідком якої є хронічна компенсаторна
гіперінсулінемія. Ще в 1985 році Ferranini E. та співавт. припускали, що
інсулін чи ІР можуть мати велике значення в патогенезі гіпертонічної
хвороби (ГХ). У клінічних дослідженнях останніх років виявлена щільна
позитивна кореляція між гіперінсулінемією, ІР та АТ (Ащеулова Т.В.,
2002).

Нові погляди на патогенетичні чинники АГ вимагають спеціальних підходів
до лікування з урахуванням впливу антигіпертензивних препаратів на
чутливість тканин до інсуліну.

Ще одним напрямом запобігання АГ та її ускладнень є профілактична
медицина. Саме в цьому напрямі існує багато реальних, доступних методів
корекції захворювання, які не потребують великих витрат з боку держави
та хворих, зокрема – дієта (Медведев И.Н., 2006), фізичні тренування
(ФТ) (Wood D. et al., 1998). Аналогічний ФТ ефект на організм здорової
та хворої людини чинять гіпоксичні тренування (ГТ). Останні, у хворих на
ГХ, сприяють підвищенню функціонального резерву кардіореспіраторної
системи і корекції порушень вуглеводного та ліпідного обмінів (Левіна
Л.Н., 2001; Коркушко О.В. та співавт., 2006). Однак ГТ властива низка
недоліків, пов’язаних із розвитком дихального алкалозу та метаболічного
ацидозу внаслідок виникнення гіпервентиляції легень. Вказані недоліки ГТ
можуть бути усунені додаванням у гіпоксичну суміш СО2 (Білецький С.В.,
1994). До недоліків ГТ та гіпоксично-гіперкапнічних тренувань (ГГТ) у
барокамері приєднуються також їх велика вартість та необхідність
утримання технічного персоналу для обслуговування барокамери, що робить
їх важкодоступними для закладів системи практичної охорони здоров’я.

Для утворення гіпоксично-гіперкапнічної газової суміші можна
використовувати простий, доступний метод – дихання через додатковий
“мертвий простір” (ДМП). У медичній літературі ми не зустріли
повідомлень про застосування ГГТ методом ДМП у хворих на ГХ з проявами
метаболічного синдрому, що і визначило актуальність дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри
сімейної медицини Буковинського державного медичного університету
„Комплексна діагностика метаболічних порушень, стану гемодинаміки і
вегетативного гомеостазу у хворих на гіпертонічну хворобу різного віку і
статі та у поєднанні з ЦД 2-го типу, диференційоване лікування і
профілактика” (державний реєстраційний номер – 0103U005704), а дисертант
– відповідальним її виконавцем.

Мета дослідження: вивчити характер порушень вуглеводного та ліпідного
обмінів, структурно-функціональних змін серця у хворих на гіпертонічну
хворобу, асоційовану з цукровим діабетом 2-го типу та ожирінням з метою
підвищення ефективності лікування.

Завдання дослідження:

Визначити показники ліпідно-вуглеводного обміну у хворих на гіпертонічну
хворобу за наявності синдрому інсулінорезистентності.

Оцінити структурно-функціональний стан міокарда у хворих на гіпертонічну
хворобу залежно від складових метаболічного синдрому (ожиріння,
інсулінорезистентність чи цукровий діабет, дисліпідемія).

Оцінити ефективність фармакологічної корекції метаболічних порушень при
застосуванні агоністів імідазолінових рецепторів, інгібіторів АПФ та
дослідити їх вплив на структурно-функціональний стан міокарда при
тривалому (20 тижнів) застосуванні.

З’ясувати вплив гіпоксично-гіперкапнічних тренувань методом дихання
через додатковий „мертвий” простір на показники вуглеводного та
ліпідного обмінів.

Об’єкт дослідження: метаболічні розлади та структурно-функціональні
зміни міокарда у хворих на гіпертонічну хворобу.

Предмет дослідження: клінічні та функціональні прояви гіпертонічної
хвороби, інсулінорезистентності та супутньої патології (ожиріння,
цукровий діабет 2-го типу), динаміка біохімічних та загальноклінічних
параметрів крові, стану ліпідного та вуглеводного обмінів, ефективність
лікування при застосуванні моксонідину, еналаприлу та ГГТ методом
дихання через додатковий „мертвий” простір.

Методи дослідження: клінічний (оцінка перебігу гіпертонічної хвороби із
супутньою патологією (ожиріння, ЦД 2-го типу); антропометричний (індекс
маси тіла, окружність талії); лабораторний (загальний аналіз крові,
сечі, тест толерантності до глюкози (ТТГ), імунореактивний інсулін
(ІРІ), глікозильований гемоглобін (HbA1c), ліпідний спектр крові,
загальний холестерол (ЗХС), триацилгліцероли (ТГ)); інструментальний
(ЕКГ, ЕхоКГ, вимірювання АТ); статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблено спосіб, який може
розцінюватися як додаткова основа для побудови лікувально-профілактичних
програм хворих на гіпертонічну хворобу із включенням
гіпоксично-гіперкапнічних тренувань та інших заходів подібного
спрямування.

Встановлено позитивний вплив тривалої (20 тижнів) терапії еналаприлом
(10-20 мг/добу) та моксонідином (0,2-0,4 мг/добу) на
структурно-функціональний стан міокарда лівого шлуночка, яка призвела до
зменшення гіпертрофії міокарда лівого шлуночка.

Вперше обґрунтовано додаткове призначення ГГТ методом дихання через
додатковий „мертвий простір” у комплексній терапії хворих на
гіпертонічну хворобу із супровідними ЦД 2-го типу та ожирінням
(деклараційний патент України на винахід №12982U А61Н31/00, А61М16/00
„Спосіб використання гіпоксично-гіперкапнічних тренувань (ГГТ) у хворих
на гіпертонічну хворобу (ГХ) методом дихання через додатковий „мертвий
простір”) і доведена їх ефективність, яка полягає в потенціюванні
метаболічного ефекту антигіпертензивної терапії.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дисертації
впроваджені в практику лікувально-профілактичної роботи КМУ міської
поліклініки №3 м. Чернівці, Чернівецького обласного клінічного
ендокринологічного диспансеру, лікарських амбулаторій Чернівецької
області, лікувально-профілактичних закладів Хмельницької та
Закарпатської областей.

Особистий внесок здобувача полягає в обґрунтуванні актуальності та
аналізі глибини вивчення теми роботи, здійсненні патентно-інформаційного
пошуку, виборі та опрацюванні методів дослідження. Автор самостійно
виконала увесь клінічний етап обстеження (127 хворих та 21 практично
здорова особа), що включав відбір пацієнтів, їх фізикальне обстеження,
аналіз результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження,
формування груп, вибір та призначення лікування. Дисертантом самостійно
проведено статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, написано
текст дисертації, зроблено висновки, підготовлено до друку результати
дослідження.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені
та обговорювалися на щорічних підсумкових наукових конференціях
співробітників Буковинського державного медичного університету; Х
конгресі СФУЛТ (Чернівці, 2004), VІІІ з’їзді ВУЛТ (Івано-Франківськ,
2005), Всеукраїнських науково-практичних конференціях „Сучасні методи
діагностики і лікування в клініці внутрішніх хвороб” (Вінниця, 2004),
„Терапевтичні читання пам’яті академіка Л.Т.Малої” (Харків, 2004),
„Підготовка сімейних лікарів та моделі впровадження сімейної медицини в
Україні” (Чернівці, 2005), регіональній науково-практичній конференції
„Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація,
профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2004), IІІ Міжнародній
медико-фармацевтичній конференції студентів та молодих учених (Чернівці,
2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 наукових праць,
серед яких 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (1 –
самостійна), 1 деклараційний патент України на винахід, 2 посвідчення на
раціоналізаторську пропозицію та 11 тез у матеріалах наукових конгресів,
конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду
літератури, матеріалу і методів дослідження, трьох розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури.
Дисертаційна робота викладена на 139 сторінкax, її основний текст займає
114 сторінок. Дисертація ілюстрована 20 таблицями, 15 рисунками.
Покажчик літератури містить 229 джерел (123 – кирилицею та 106 –
латиницею).

основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 127 хворих на ГХ І-ІІ стадії
(чоловіків – 49, жінок – 78). Серед обстежених у 16 встановлена ГХ І
стадії та в 111 – ІІ стадії. У 57 осіб ГХ проходила на тлі ожиріння, у
64 – на тлі ЦД 2-го типу. Середній вік хворих становив 54,62±2,97 року.
Контрольну групу для порівняння результатів досліджень склали 21
практично здорова особа віком від 25 до 53 років, у тому числі 7
чоловіків і 14 жінок.

Хворі були розподілені на 4 групи: 1-ша група – 31 хворий на ГХ без
ожиріння, 2-га група – 32 хворих на ГХ із супровідним ожирінням, 3-тя
група – 39 хворих на ГХ із супровідним ЦД 2-го типу без ожиріння, 4-та
група – 25 хворих на ГХ із супровідним ЦД 2-го типу та ожирінням.

Діагноз ГХ базувався на підставі анамнестичного, клінічного та
лабораторно-інструментального досліджень із використанням критеріїв,
рекомендованих ВООЗ/МТГ (1999) та Українського товариства кардіологів
(2004).

Критеріями виключення хворих із дослідження, крім симптоматичного
характеру АГ, були супутня ниркова патологія, загострення хронічних та
наявність гострих запальних захворювань, ЦД 1-го типу та ускладнення ЦД
2-го типу (діабетична нефропатія, діабетична стопа).

Рівень офісного АТ оцінювали за середнім АТ, отриманим у результаті
трьох вимірювань, виконаних із 2-хвилинними інтервалами в положенні
хворого сидячи після 15 хв відпочинку непрямим аускультативним методом
Короткова М.С.

Для визначення наявності та ступеня ожиріння використовували індекс маси
тіла (ІМТ). Ожиріння встановлювали за збільшенням ІМТ більше 30 кг/м2.
Для оцінки абдомінального типу ожиріння (АО) визначали окружність талії
(ОТ).

Діагностику ЦД та інших категорій гіперглікемій проводили згідно з
класифікацією ВООЗ (1999).

Стан компенсації вуглеводного обміну встановлювали за рівнем глікемії
натще та через 2 години після навантаження глюкозою (тест толерантності
до глюкози (ТТГ)) глюкозооксидазним методом; вмістом у крові інсуліну
натще методом імуноферментного аналізу, вмістом у крові HbA1c. Синдром
ІР встановлювали за ІМТ >28 кг/м2, ОТ >102 см (у чоловіків) та > 88 см
(у жінок), показником НОМА-ІR, який у нормі не перевищує 2,77; вмістом у
крові ІРІ натще – вище 20 мкОД/мл, ЗХС – вище 5,2 ммоль/л, ТГ – вище 1,7
ммоль/л.

Ліпідний спектр крові вивчали за вмістом ЗХС, ТГ, ліпопротеїнів низької
густини (ЛПНГ) за допомогою діагностичних стандартних наборів фірми
„Simko Ltd” (м. Львів) та PLIVA-Lachema a.s. (Чехія).

Структурно-функціональний стан міокарда оцінювали за допомогою ЕхоКГ на
ультразвуковому апараті ULTRAMARK-9. Масу міокарда лівого шлуночка
(ММЛШ) розраховували за формулою Penn Convention: ММЛШPenn = 1.04 х
[(КДР + Тзд + Тмд)3 – КДР3] – 13.6, де КДР – кінцевий діастолічний
розмір лівого шлуночка; Тзд та Тмд – відповідно товщина задньої стінки
ЛШ та міжшлуночкової перетинки в діастолу. Індекс маси міокарда (ІММЛШ)
розраховували як процентне відношення ММЛШ до площі поверхні тіла (BSA)
[BSA(м2) = 0,0001 х (71,84) х (V)0,425 х (R)0,725, де V(кг), R(см)].
Гіпертрофію міокарда ЛШ (ГМЛШ) діагностували за ІММЛШ ? 116 г/м2 (у
чоловіків) та ? 104 г/м2 (у жінок) (Diez J. et al., 1995).

Згідно з принципом рандомізації хворі були розподілені на 3 групи, кожна
з яких складалася з двох підгруп. Перша підгрупа 1-ї групи (1а) – 44
хворих на ГХ І-ІІ ст. отримували метаболічну терапію (мілдронат по 5 мл
в/в струменево, розчин тіотріазоліну 2,5% – 2 мл в/м протягом 10 днів),
еналаприл (10-20 мг/добу) впродовж 20 тижнів; друга підгрупа (1б) – 13
хворих на ГХ І-ІІ ст. із супровідним ЦД 2-го типу, які отримували
метаболічну терапію, пероральний цукрознижувальний препарат – глімепірид
у дозі, необхідній для досягнення компенсації ЦД, еналаприл (10-20
мг/добу) впродовж 20 тижнів, аторвастатин 10 мг/добу. Перша підгрупа 2-ї
групи (2а) – 19 хворих на ГХ І-ІІ ст., які отримували метаболічну
терапію; друга підгрупа (2б) – 26 хворих на ГХ І-ІІ ст. із супровідним
ЦД 2-го типу, які отримували метаболічну терапію, глімепірид у дозі,
необхідній для досягнення компенсації ЦД, аторвастатин 10 мг/добу. Як
базовий антигіпертензивний засіб хворим 2-ї групи призначався моксонідин
0,2-0,4 мг/добу – впродовж 20 тижнів. Третя група (3) – 25 хворих на ГХ
І-ІІ ст. та супровідний ЦД 2-го типу: перша підгрупа (3а) – 13 хворих,
які отримували лікування за схемою, аналогічною 1б підгрупі; друга
підгрупа (3б) – 12 хворих, які отримували лікування за схемою,
аналогічною 2б підгрупі. Пацієнтам 3-ї групи додатково був призначений
курс ГГТ методом дихання через ДМП об’ємом 500, 700 і 1000 мл3. ГГТ
проводилися тричі на день по 15 хв з визначенням АТ і пульсу до та після
процедури під контролем середнього медичного персоналу (у стаціонарі) та
самостійно, після опанування хворим даної методики. Після виписки зі
стаціонару хворі продовжували тренування за зазначеною схемою. Загальна
тривалість тренувань становила 1 місяць.

Статистична обробка результатів дослідження здійснена на персональному
комп’ютері AМD Athlon XP-1800 за допомогою Місrosoft Excel та
комп’ютерної програми „BioStat”. Залежно від характеру розподілу даних
застосовували процедури параметричного та непараметричного аналізу. Дані
представлені у вигляді середніх значень та стандартної похибки середньої
величини. Різниця між сукупностями даних визнавалася вірогідною при
рівні статистичної значущості (р) меншому за 0,05. Кореляційний аналіз
проводили шляхом визначення лінійного параметричного коефіцієнта
кореляції Пірсона.

Результати досліджень. Аналіз проведених досліджень показав, що вміст
глюкози крові натще та через 2 год після ТТГ у хворих 1-ї та 2-ї груп
знаходився в межах норми. Однак у хворих 2-ї групи (ГХ із супровідним
ожирінням) даний показник був вірогідно вищий за показник практично
здорових осіб – відповідно 5,41±0,12 ммоль/л та 6,46±0,12 ммоль/л (у
здорових – 4,53±0,06 ммоль/л та 5,05±0,12 ммоль/л; р0,05). У хворих на ГХ із супровідним ожирінням (2-га група)
останній не виходив за межі норми і становив 18,48±0,97 мкОД/мл, однак
порівняно із практично здоровими особами був вірогідно вищим (р 20 мкОД/мл виявлений у 4
(12,9%) осіб 1-ї групи та 11 (34,4%) осіб 2-ї групи; індекс ІР
НОМА > 2,77 – відповідно у 4 (12,9%) хворих на ГХ без ожиріння та 13
(40,6%) хворих на ГХ із супровідним ожирінням.

Нами вивчався вплив антигіпертензивної та комбінованої
(антигіпертензивна терапія+ГГТ) терапії на показники вуглеводного та
ліпідного обмінів, структурно-функціональний стан міокарда в 127 хворих
на ГХ. Дослідження проводили до лікування, через 1 та 5 місяців від
початку лікування.

.

X

ue

&

z

$

z

¬

®

°

?

?

?

?

1/4

O

X

u

ue

„@

^„@

“._Z_Abed?f?hVj lOlIpTr?w.…?‰0”¤—??I?/eeO?ee??eee§e??™

»43/4jAuulcWIWIWW

E

I

?

O

j

l

n

p

r

t

 

c

¤

¦

?

j

$хворих на ГХ із супровідним ЦД 2-го типу. Моксонідин (0,2-0,4 мг/добу)
приймали 45 хворих на ГХ І-ІІ стадії (29 жінок і 16 чоловіків), у тому
числі: підгрупа 2а – 19 хворих на ізольовану ГХ та підгрупа 2б – 26
хворих на ГХ із супровідним ЦД 2-го типу.

Під впливом терапії як еналаприлом, так і моксонідином спостерігалася
позитивна динаміка показників ліпідного та вуглеводного обмінів. Однак в
осіб з ізольованою ГХ динаміка показників була кращою, ніж у осіб із
супровідним ЦД 2-го типу. Так, у досліджуваних осіб 1а підгрупи
вірогідно (р(0,05) знизилися: вміст ЗХС – на 9,5%, який наблизився до
показника контрольної групи (4,39±0,18 ммоль/л), ТГ – на 24,2% та ЛПНГ –
на 9,2%; у досліджуваних осіб 2а підгрупи вміст ЗХС знизився відповідно
на 11%, ТГ – на 23%, ЛПНГ – на 13,8%. У досліджуваних осіб 1б та 2б
підгруп (ГХ із супровідним ЦД) вміст ліпідів крові хоча і знизився після
лікування, однак залишався вищим порівняно із контролем.

Вміст глюкози крові та базального інсуліну до лікування в осіб 1а та 2а
підгруп (ГХ без ЦД) знаходився в межах норми, однак вірогідно різнився
від показників практично здорових осіб (р0,05); у 2а підгрупі вміст глюкози крові натще знизився від
5,24±0,34 ммоль/л до 4,92±0,26 ммоль/л (-6,1%), спостерігалася тенденція
до зниження базального рівня інсуліну крові від 18,07±1,49 мкОД/мл до
14,93±1,20 мкОД/мл (-17,4%). Що стосується індексу НОМА-ІR,
то суттєвих змін на фоні терапії нами відмічено не було.

У пацієнтів із супровідним ЦД 2-го типу в ході лікування було виявлено
вірогідне (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020