.

Клініко – патогенетичне обґрунтування застосування препарату куріозин при комплексному лікуванні хворих на артрози скронево-нижньощелепних суглобів (а

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
131 3373
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ДЗІХ Олег Іванович

УДК.617.525-007.24-06:616.71-007.234]-08

Клініко – патогенетичне обґрунтування застосування препарату куріозин
при комплексному лікуванні хворих на артрози скронево-нижньощелепних
суглобів

14.01.22 ( стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті
імені І.Я. Горбачевського МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Черкашин Степан Іванович, Тернопільський

державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України,
завідувач кафедри

стоматології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ПЮРИК Василь Петрович, Івано – Франківський

державний медичний університет МОЗ України,

кафедра хірургічної стоматології, завідувач

кафедри

доктор медичних наук, професор

ПОТАПЧУК Анатолій Мефодійович,

завідувач курсу стоматології кафедри

факультетської хірургії медичного факультету

Ужгородський національний університет,

МОН України

Провідна установа: Національний медичний університет ім.

О.О.Богомольця, кафедра хірургічної стоматології

Захист дисертації відбудеться ” 8 ” вересня 2006 року о 13 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при
Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України
(76018, м.Івано-Франківськ, вул.Галицька,2).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Івано-Франківського
державного медичного університету МОЗ України (76018,
м.Івано-Франківськ, вул. Галицька,7).

Автореферат розісланий ” 15 ” липня 2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор
О.І.Дєльцова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогодні артрози є однією з найбільш поширених
патологій скронево-нижньощелепних суглобів (СНЩС). Різноманітними
захворюваннями СНЩС страждає, за даними різних авторів, від 20,0 % до
83,4 % населення (Бернадський Ю.І., 2003; Хватова В.А., 1997), причому
40 % із них хворіє на артроз СНЩС. Особливості будови та функції СНЩС
обумовлені силою та тонусом жувальних м’язів, конфігурацією суглобових
поверхонь, формою внутрішньосуглобового диска, сумки та зв’язок,
прикусом тощо (Харьков Л.В., 2003). При порушені рівноваги між
навантаженням на СНЩС і фізичною витривалістю його тканин, а саме при
зміні оклюзії і артикуляції зубів, неправильного однобічного жування,
помірної, але частої травми суглоба, помилок у протезуванні, зростає
ризик розвитку артрозу (Тимофеев А.А., 2002; Дьердь Сабо, 2005). Усе це
створює проблему дегенеративних уражень складових суглоба, яка є
актуальною для стоматології.

Дані лише клінічного та рентгенологічного дослідження при хронічних
артрозах часто є недостатніми як для встановлення правильного діагнозу,
так і для призначення адекватного, високоефективного лікування. Це є
однією з причин того, що патологічний процес при артрозах СНЩС часто
ускладнюється вираженими органічними зміни складових елементів СНЩС
(Бернадский Ю.И., 2003; Тимофеев А.А., 2002). Водночас мало уваги
приділяється дослідженню суглобової рідини при даній патології. Серед
опрацьованих нами доступних у літературі наукових праць нам не вдалось
знайти робіт, присвячених детальному розгляду цієї проблеми. У кращому
випадку в деяких статтях були проаналізовані рентгенологічні зміни
(Байков Д.Э., Муфазалов Ф.Ф., Герасимова Л.П., Байкова Р.И., 2000;
Давлетшин Н.А., Исхакова Г.Р., 2000; Дергилев А.П., 1997; Сысолятин
П.Г., 2000; Рижик В.М., Дудій П.Ф., Рузін Г.П., 1995).

При діагностиці хронічних артрозів не приділяється також достатння увага
змінам зі сторони системи імунітету, хоча є дані про їх взаємозв’язок з
ураженням суглобів. При патології СНЩС відмічається зростання рівня
циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), що можуть інфільтрувати ендотелій
та синовіальну оболонку суглоба й істотно погіршувати перебіг
патологічного процесу (Златьев С.Т., 1985).

Недостатньо вивченим продовжує залишатися стан кісткової тканини в
патогенезі розвитку хронічних артрозів СНЩС. За даними H.M. Frost
(1997), на тлі дефіциту мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ)
вірогідно частіше виникають дистрофічно-резорбційні процеси в тканинах
пародонта. Разом із тим В.П. Пюрик (2003), застосування природнього
біополімеру – куріозину, вважає перспективним напрямком у стоматології.

Таким чином, актуальність проблеми зумовлена невизначеністю методів
ранньої діагностики, відсутністю патогенетично обґрунтованих підходів до
комплексного лікування хворих на хронічні артрози СНЩС, що враховували б
показники імунної реактивності організму, МЩКТ та показників стану
синовіальної рідини СНЩС.

Із огляду на це, ми вирішили вдосконалити та впровадити в клінічну
практику високоефективний спосіб лікування хворих на артроз СНЩС
внутрішньосуглобовими ін’єкціями гіалуронату цинку (куріозину) з
урахуванням функціональної спроможності імунної системи, стану МЩКТ та
складу суглобової рідини.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри шпитальної
терапії № 2 Тернопільського державного медичного університету імені І.Я.
Горбачевського та “Профілактика вторинного остеопорозу та
диференційований підхід до лікування”, № держ. реєстрації 0101U001318.
Дисертант був співвиконавцем теми.

Мета дослідження: Удосконалити діагностику хронічних артрозів
скронево-нижньощелепних суглобів на основі вивчення стану суглобової
рідини, імунної реактивності і мінеральної щільності кісткової тканини і
підвищити ефективність лікування шляхом локального застосування
куріозину в поєднанні з фосамаксом.

Завдання дослідження:

1. Провести клініко-лабораторне та рентгенологічне обстеження хворих з
хронічними артрозами СНЩС, вивчити характер суглобової рідини, показники
системи імунітету та стан МЩКТ.

2. Удосконалити методику лікування хворих на хронічний артроз СНЩС з
застосуванням внутрішньосуглобового введення куріозину.

3. Оцінити методику корекції дефіциту кісткової тканини у хворих з
хронічними артрозами СНЩС.

4. Обґрунтувати ефективність та переваги розробленого методу лікування
хворих із артрозом СНЩС, вивчивши його вплив на показники синовіальної
рідини суглобів, імунної системи організму та мінеральної щільності
кісткової тканини.

Об’єкт дослідження: хворі на хронічний артроз скронево-нижньощелепного
суглоба.

Предмет дослідження: вплив куріозину і фосамаксу у хворих на хронічний
артроз СНЩС при їх комплексному лікуванні.

Методи дослідження: Клінічні методи дослідження стану зубощелепної
системи. Визначення складу синовіальної рідини СНЩС (за кольором,
щільністю, в’язкістю, муциновим згустком, цитозом, рівнем білка).
Імунологічне дослідження (вміст Т і В-лімфоцитів, кількість CD72+ і CD3+
у верографічному градієнті, вміст імуноглобулінів (IgA, IgM, IgG),
концентрація ЦІК, коефіцієнт автоімунізації (Ка). Визначення МЩКТ
осьового скелету на рівні L1-L4. Рентгенологічне обстеження СНЩС.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше обґрунтовано доцільність
лабораторного дослідження показників суглобової рідини при хронічних
артрозах СНЩС, що значно прискорило встановлення остаточного діагнозу та
вибір оптимального лікування.

Уперше встановлено наявність змін кісткової тканини у хворих на хронічні
артрози СНЩС, а саме: остеопенії у 16,7 % і остеопорозу в 30,0 %,
остеосклерозу у 23,3 %.

Виявлено порушення окремих показників імунної системи у хворих на артроз
СНЩС: депресія Т-системи імунітету, тенденція до активації гуморального
імунітету і зниження неспецифічної резистентності організму.

Патогенетично обґрунтовано та доведено позитивний вплив
внутрішньосуглобового введення куріозину на клінічний перебіг та
динаміку лабораторних показників у хворих на хронічний артроз СНЩС.

Доведено, що комплексне лікування хронічних артрозів СНЩС
внутрішньосуглобовим введенням куріозину та застосування фосамаксу при
дефіциті МЩКТ призупиняє деструкцію суглобових поверхонь, сприяє
покращенню функції суглоба та підвищує мінеральну щільність кісткової
тканини.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження
дозволили вдосконалити, науково обґрунтувати, апробувати методику
застосування внутрішньосуглобового введення куріозину в комплексному
лікуванні хворих на хронічні артрози СНЩС, що сприяло підвищенню
ефективності лікування.

Проведені дослідження дозволяють рекомендувати для клінічної та
амбулаторної практики внутрішньосуглобове застосування куріозину хворим
на артроз СНЩС.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного
дослідження впроваджено в лікувально-діагностичний процес міської
клінічної комунальної лікарні № 2 м. Кривий Ріг, на кафедрі стоматології
факультету післядипломної освіти Івано-Франківського державного
медичного університету, відділення щелепно-лицевої хірургії
Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, клініко-діагностичного
центру Тернопільського державного медичного університету. Матеріали
дисертації використовуються в навчальному процесі курсу стоматології та
кафедрі шпитальної терапії № 2 Тернопільського державного медичного
університету імені І.Я. Горбачевського, на кафедрі терапевтичної
стоматології ФПДО Львівського національного медичного університету ім.
Данила Галицького, що підтверджується актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно відібрана і
проаналізована наукова література, проведений інформаційно-патентний
пошук, проведено обстеження 122 хворих та лікування 92 хворих з артрозом
СНЩС з застосуванням внутрішньосуглобового введення гіалуронату цинку
(куріозин), виконані всі клінічні і лабораторні дослідження. Проведено
аналіз і науково обгрунтовано результати дослідження, лікування
остеодефіцитних станів при хронічних артрозах СНЩС та методи їх
профілактики. Особисто дисертантом написані всі розділи роботи,
апробація матеріалів дисертації та підготовка до друку наукових праць.
Висновки і практичні рекомендації сформульовано і здійснено здобувачем
спільно з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного
дослідження викладені на XLVI підсумковій науково-практичній конференції
“Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (м. Тернопіль, 2003
р.) по темі: “Клініко-рентгенологічні, соціальні, вікові, статеві
особливості хворих на патологію скронево-нижньощелепних суглобів”.
Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні стоматологів,
ревматологів та травматологів (Тернопіль, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт, із них 3
– у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 – у
науковому журналі, 1 – у матеріалах конференції та 1 деклараційний
патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на
114 сторінках основного тексту, складається зі вступу, огляду
літератури, 4 розділів, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація
ілюстрована 26 таблицями та 34 рисунками. Список використаної
літератури, включає 206 джерел, з них 153 кирилицею та 53 латиною, та 7
додатків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети було
обстежено і проліковано 122 хворих з артрозом СНЩС, з яких 30 хворих
лікувались внутрішньосуглобовим введенням препарату гідрокортизону
ацетату, тобто традиційним методом, і становили умовно контрольну групу
(I група), та 92 хворих основної групи, яким проводилось лікування
внутрішньосуглобовим введенням куріозину.

Серед обстежених хворих було 73 жінки (59,8 %) і 49 чоловіків (40,2 %).
Термін захворювання на хронічний артроз СНЩС в обстежених пацієнтів
становив від 1,5 року до 10 років.

Серед 30 хворих на хронічний артроз СНЩС, що склали умовно контрольну
групу (33 скронево-нижньощелепних суглоби), було 11 (36,7 %) чоловіків
та 19 (63,3 %) жінок віком від 14 до 82 років. У 3 (10,0 %) осіб було
двобічне ураження СНЩС, із них 1 (3,3 %) чоловік та 2 (6,7 %) жінки.

У 92 хворих на хронічний артроз, що становили основну групу, обстежено
113 СНЩС, із них 38 (41,3 %) чоловіків та 54 (58,7 %) жінки віком від 12
до 71 років. У 21 (22,8 %) особи мало місце двобічне ураження СНЩС, із
них 8 (8,7 %) чоловіків та 13 (14,1 %) жінок.

Імунний стан при хронічних артрозах СНЩС вивчали у 30 хворих (9
чоловіків та 21 жінка).

Контрольну групу імунологічних обстежень склали 30 здорових
донорів-добровольців у віці 26-55 pp.( 10 чоловіків та 20 жінок).

Комплексно обстежено 30 хворих на артроз СНЩС, у тому числі жінок – 22
(73,3 %), чоловіків – 8 (26,7 %) методом подвійної рентгенівської
денситометрії. Вік пацієнтів становив 30,5(8,4 років, ріст – 169,8(2,3
см, маса тіла – 63,1(8,8 кг.

Дослідження суглобової рідини, забраної перед введенням лікарського
засобу, було проведено в 43 хворих. Як контроль використовували
синовіальну рідину неураженого суглоба в 20 хворих з однобічним артрозом
СНЩС. Суглобову рідину набирали з верхньої суглобової щілини в кількості
0,1 мл.

На рентгенограмах, виконаних за методом Шюллера, вивчали звуження або
розширення суглобової щілини, деструктивні зміни суглобового з’єднання.

Контроль обстеження проводився через три, шість та дванадцять місяців
після лікування і включав вищеперераховані дослідження.

Пацієнти, які мали супровідні отоларингологічні та внутрішні
захворювання, з приводу яких проводилось відповідне лікування, з грубими
серцево-судинними патологіями та системними захворюваннями до групи
обстежених не увійшли.

Діагноз встановлювали згідно класифікації запропонованої
П.Г. Сысолятиним, А.А. Ильиным, А.П. Дергилевим (2001). Для встановлення
діагнозу були використані: скарги, об’єктивне обстеження: аналіз
рухомості нижньої щелепи, наявність суглобового шуму, пальпація суглобу
та жувальних м’язів, стан прикусу, зміщення середньої лінії, скутість,
рентгенологічні дослідження суглобів проводились за Шюллером.

Із метою вдосконалення діагностики хронічних артрозів СНЩС проведено
дослідження суглобової рідини (колір, прозорість, в’язкість, муциновий
згусток, цитоз, рівень білка), стану клітинного та гуморального
імунітету за допомогою біохімічних методів дослідження. Для визначення
стану неспецифічних факторів захисту при хронічних артрозах ми визначали
титр комплементу. Титрування комплементу проводили в свіжих сироватках
крові за 100 % гемолізом у першому розведенні. За титр брали ту
мінімальну кількість досліджуваної сироватки, яка викликала повний
гемоліз 0,5 мл сенсибілізованих еритроцитів барана (за методом Л.С.
Рєзникової, 1969) Т і B-лімфоцити визначали методом моноклональних
антитіл, кількість СD3+ і СD72+ – у верографічному градієнті (ООО
„Сорбент ЛТД“ для определения основных популяций лимфоцитов человека,
моноклональные антитела института иммунологии Минздрава РФ.).

Концентрацію IgA, IgM, IgG у сироватці крові визначали за допомогою
методу радіальної імунної дифузії за G. Mancini (1965). Концентрацію
циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові встановлювали за
методом Nashkova V. et al., (1979). На їх основі обчислювали коефіцієнт
автоімунізації (Ка).

Мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ) вивчали методом
двохфотонної рентгенівської абсорбціометрії на денситометрі DPX-A
виробництва “Lunar Corporatіоn” (USA). Контролем МЩКТ служила
реферативна база фірми “Lunar Corporatіоn”. Стан МЩКТ оцінювали за
критеріями ВООЗ в регіоні дослідження L1-L4. Її критерієм служив
показник ВМD (Bone Mineral Density), який встановлювали в г/см2.
Підвищенням МЩКТ вважали збільшення кісткової щільності понад 10,0 % від
референтної норми. За допомогою комп’ютерної програми результати
аналізувалися з урахуванням статі, віку пацієнтів. Визначали:
Young-adult (%, T) – показник „молоді-дорослі”. Значення його – це
порівняння МЩКТ пацієнта з найвищим показником МЩКТ для обстеження
пацієнта від 20-40 років, відповідної статі і раси. Згідно з
рекомендаціями ВООЗ, прийнято такі межі коефіцієнта T: +1-1 ( норма
МЩКТ; -2,5+1 ( остеосклероз.

Лікування артрозу у всіх хворих полягало у відновленні правильного
прикусу і раціональному протезуванні – лише за цієї умови, можна
сподіватись на ефективне лікування власне патологічного процесу в
суглобі.

У хворих з хронічними артрозами СНЩС ми проводии лікування за двома
програмами.

Традиційну терапію стаціонарно отримувало 30 хворих на хронічні артрози
СНЩС (I групи): методика по Ю.І. Бернадскому та В.І. Бургонській (2003):
внутрішньосуглобове ведення суспензії гідрокортизону ацетату 2,5 %,
компреси з жовчю, фізіотерапевтичні методи: електрофорез з медичною
консервованою жовчю на ділянку суглобу, озокерит – парафінова терапія.

92 пацієнти, що становили II, дослідну групу, лікувались амбулаторно
методом внутрішньосуглобового введення куріозину.

Природний біополімер куріозин включає асоціат гіалуронової кислоти і
цинку. Останніми роками було показано, що гіалуронова кислота в складі
агломератів (гіалуронану) є продуктом метаболізму різних клітин
мезенхімального походження (кератоцити шкіри, хондроцити, ендотеліоцити
і інші) і складає основу міжклітинної речовини, яка разом із колагеном
формує опорно-механічні, регенеративні і трофічні функції тканин.
Гіалуронан тісно пов’язаний зі процесами проліферації, міграції й
диференціації клітин і тому бере участь у регуляції дії сигнальних
гормонів, цитокінів і факторів росту. Таким чином, куріозин інгібує
процеси дозрівання хондроцитів, у той же час він стимулює синтез
гіалуронона, збільшує його кількість у міжклітинній речовині, активує
обмін речовин, внаслідок чого здатний протидіяти деструктивним процесам
у суглобах.

Маніпуляцію виконували з дотриманням правил асептики і антисептики після
місцевої анестезії 2 % розчином лідокаїну гідрохлориду або ультракаїну.
Куріозин вводили внутрішньосуглобово – у верхню суглобову камеру з
інтервалом 6-7 днів, до 3-5 ін’єкцій на курс, із розрахунку 7 мг
препарату (1,5-2 мл) на одну ін’єкцію.

Додатково, у залежності від ступеня остеодефіциту, проводилась корекція
МЩКТ фосамаксом. При наявності у хворих із хронічним артрозом
скронево-нижньощелепного суглоба остеопенії чи остеопорозу в
лікувальному комплексі використовувати фосамакс відповідно в дозі 5 або
10 мг/добу. Фосамакс призначали натще за 30 хвилин до прийому їжі
впродовж 3-х місяців з повторенням курсу через аналогічний період.
Лікування фосамаксом необхідно поєднувати з вживанням кальцію в дозі 500
мг/добу та з вітаміном D3 в дозі 400 МО/добу. Фосамакс діє як потужний
специфічний інгібітор остеокластоіндукованної резорбції кістки, що
нормалізує швидкість перебудови кісткової тканини. Нормалізація
швидкості резорбції кісткової тканини при застосуванні фосамаксу
досягається через 3-6 місяців.

Ефективність лікування артозу СНЩС оцінювали за такими критеріям:
зменшення хрускоту при рухах, зменшення відчуття скутості зранку,
збільшення об’єму рухів у суглобі, відсутність зміщення середньої лінії
нижньої щелепи, нормалізація лабораторних показників синовіальної
рідини, тенденція до рентгенологічної стабілізації остеодефіцитних
процесів у кісткових структурах СНЩС. Крім цього враховувалися показники
мінеральної щільності осьового скелету L1-L4 даними денситометрії.

Стан хворого в цілому встановлювали за градаціями: клінічне одужання,
значне покращення, покращення, без покращення, погіршення.

Статистична обробка отриманих даних проводилась за допомогою програми
Microsoft Excel на персональному комп’ютері. Розраховували середню
арифметичну величину М, її похибку m. Достовірність різниці середніх
величин оцінювали за критерієм Стьюдента. Кореляційний аналіз проводили
за принципами Н.С. Мисюк и соавт., (1975) та R.B. Darlington, (1990).

Результати досліджень та їх обговорення. Серед обстежених хворих було
жінок 73 (59,8 % ) і чоловіків 49 (40,2 %), що вказує на тенденцію до
переважного ураження осіб жіночої статі при хронічних артрозах СНЩС.
Крім того, було встановлено, що мешканці міст хворіють на хронічний
артроз СНЩС значно частіше, ніж сільські жителі – відповідно 101 (82,8
%) та – 21 (17,2 %) хворий.

Серед обстежених хворих у 24 (19,67 %) осіб мало місце двобічне ураження
СНЩС. До найчастіших симптомів хронічного артрозу належав суглобовий шум
у вигляді хрускоту, біль, що посилювався при навантаженні на підборіддя.

Суглобові шуми, що є ознакою дискоординації рухів диску і головки
суглоба, найчастіше проявлялись у вигляді хрускоту, і лише 15 хворих
(12,29 %) скаржились на клацання в суглобі при рухах. У більшості хворих
(97 пацієнтів, 79,51 %) біль у суглобі посилювався при навантаженні на
підборіддя. При пальпаторному дослідженні жувальних м’язів болючості не
спостерігалось. При аналізі рентгенограм за Шюллером при склерозуючому
артрозі СНЩС було виявлено звуження суглобової щілини в 98 суглобах
(98 %), склероз суглобової поверхні на всьому протязі в 11 (11 %) і
частково – у 19 (19 %) суглобах у передньоверхній ділянці. При хронічних
деформуючих артрозах СНЩС виявлено згладження суглобової ямки у 8 (17,39
%) суглобах, звуження суглобової щілини у 6 (13,04 %), зменшення шийки
суглобового відростка у 10 (21,74 %) і екзофіти на суглобових поверхнях
у 3 (6,52 %) суглобах.

г/л
?106?л-1

А
Б

Рис. 1. Концентрація білка (А) та клітинних елементів у синовіальній
рідині СНЩС (Б) в нормі і при хронічному артрозі (у % до норми) (* –
р ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ІМТ – індекс маси тіла, ум. од. МЩКТ – мінеральна щільність кісткової тканини СНЩС – скронево-нижньощелепний суглоб ЦІК – циркулюючі імунні комплекси, од/л CD3+ – загальні Т-лімфоцити, % CD4+ – Т-хелпери, % CD8+ – Т-супресори/ кілери, % CD16+ – NK-природні кіллери, % CD72+ – В- лімфоцити, % Ig A – імуноглобуліни класу А, г/л Ig M – імуноглобуліни класу M, г/л Ig G – імуноглобуліни класу G, г/л ВМD – мінеральна щільність кісткової тканини (г/см2) T – ступінь мінеральної щільності кісткової тканини в порівнянні з віковою нормою осіб одинакової статі і раси (%) Підписано до друку 10.07.2006 р. Формат 60x84/16. Папір офсетний. Друк цифровий. Умов.-друк. арк. 0,9. Обл.-вид. арк. 0,9. Зам. № 10-07/06/3.Тираж 100 прим. ПП Боднар Ірина Володимирівна м. Тернопіль, вул. Кривоноса 11/21 e-mail: [email protected] PAGE 1

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020