.

Хірургічне лікування переломів та несправжніх суглобів човноподібної кістки кисті (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
156 3575
Скачать документ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

На правах рукопису

КУЗЬМИК ВАЛЕРІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 616.717.71-001.5-001.59:616-089

Хірургічне лікування переломів та несправжніх суглобів човноподібної
кістки кисті

14.01.21 – травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі “Інститут травматології та
ортопедії Академії медичних наук України”, м. Київ.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Страфун Сергій Семенович,

Державна установа “Інститут травматології та ортопедії Академії медичних
наук України”, заступник директора з наукової роботи, завідувач відділу
мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки

Офіційні опоненти:

– доктор медичних наук Міхневич Олег Едуардович,

Державна установа “Інститут травматології та ортопедії Академії медичних
наук України”, завідувач відділу патології стопи та складного
протезування;

– доктор медичних наук, професор Науменко Леонід

Юрійович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,
завідувач кафедри медико-соціальної експертизи факультету
післядипломної освіти.

Захист дисертації відбудеться “25” вересня 2007 року о 14 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.606.01 при Державній
установі “Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук
України” за адресою: МПС, 01601, м. Київ, вул Воровського, 27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи
“Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України” за
адресою: МСП, 01601, м. Київ, вул Воровського, 27.

Автореферат розісланий 24.08.2007 р.

В.о. вченого секретаря

спеціалізованої вченої ради Герасименко С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед усіх виробничих травм, що супроводжуються
втратою працездатності, 40% стосуються ушкодження кисті. 28-30% таких
травмованих постраждалих стають інвалідами через високу кількість
помилок у діагностиці та тактиці лікування (від 30 до 80%)
(Маккавейський П.А., 1981; Брянцева Л.В., 1981; Магдиев Д.А., 2007;
Hankin F.M., 2002; Beeres F.J., Hogervorst M., 2006).

У функціональному плані, кистьовий суглоб відіграє важливу роль у роботі
верхньої кінцівки. У загальній структурі травм на нього припадає 10%
переломів усіх кісток кисті (Волкова А.М., 1996; Reibach A.M., 2004).
Човноподібна кістка (ЧПК) як найрухливіша з усіх кісток зап’ястку
найчастіше ушкоджується при травмах кистьового суглоба. За даними
Ушакова О.А., Шелухіна Н.І. (1970), у 73% випадків травм кісток
зап’ястку спостерігають перелом ЧПК. Деякі автори (Бойчев Б, Конфорті Б,
Чокалов К та інш., 1987, Pillai A., Jain M., 2005) порівнюють його із
переломом шийки стегна, через схожість механізму травми, розладів
живлення проксимального фрагмента і частоти розвитку псевдоартрозів. У
20-25% випадків на місці переломів ЧПК утворюється несправжній суглоб
(Кош Р, 1966; Phillips T.G., 2004).

Лікування хворих з неконсолідованими переломами і псевдоартрозами ЧПК
зап’ястка викликає значні труднощі. До цього призводять помилки, які
припускаються при діагностиці та лікуванні її переломів, а також пізнє
звернення пацієнтів за допомогою до спеціалізованих медичних закладів.

Вже через 3-8 місяців після травми у хворих виявляються ознаки
деформівного артрозу зап’ястка у вигляді загострення та збільшення
вершини шилоподібного виростка променевої кістки, звуження щілини
суглоба та кістоподібної перебудови ЧПК у місці контакту шилоподібного
виростка з її дистальним фрагментом. Тривало існуючий несправжній суглоб
ЧПК призводить до вторинного деформівного артрозу
променево-зап’ясткового суглоба (Усольцева Є.Д., Мошкара К.І., 1975;
Кузьменко B.B., 1987; Магдиев Д.А., 2007).

Труднощі в лікуванні таких хворих пов’язані як зі складністю виконання
оперативного втручання з метою усунення несправжнього суглоба, так і з
необхідністю дій, спрямованих на попередження прогресування деформівного
артрозу променево-зап’ясного суглоба.

Деформівний артроз зап’ястка після консолідації перелому ЧПК не має
зворотного розвитку. Незворотність змін диктує необхідність раннього
виявлення та правильного лікування переломів ЧПК.

Інтерес спеціалістів до патології ЧПК не зменшується. В літературі
останніх років приводяться численні дані про низьку ефективність наявних
методик оперативного лікування переломів ЧПК, що і обумовило вибір
напрямку для даного наукового дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації
пов’язана з науково-дослідною роботою відділу мікрохірургії та
реконструктивної хірургії верхньої кінцівки Державної установи “Інститут
травматології та ортопедії АМН України” “Розробити нові методи лікування
хворих з ушкодженнями сухожильно-зв’язкового апарата та контрактурами
пальців кисті і створити на їх базі систему медичної та соціальної
реабілітації”. Номер державної реєстрації 0194U017447.

Мета дослідження – покращення результатів лікування хворих з переломами
та несправжніми суглобами човноподібної кістки на основі аналізу
ефективності використання різноманітних методик оперативного лікування
та розробки оптимального лікувально-діагностичного алгоритму.

Завдання дослідження:

Вивчити особливості кровопостачання човноподібної кістки кисті.

Виявити типові помилки в лікуванні хворих з переломами та несправжніми
суглобами човноподібної кістки.

Дослідити можливості ультрасонографії та магнітно-резонансної томографії
в діагностиці переломів, несправжніх суглобів та в оцінці стану уламків
човноподібної кістки.

Вдосконалити наявні та розробити нові хірургічні методики лікування цієї
патології залежно від характеру та локалізації травми.

Провести порівняльну оцінку та визначити найефективніші методики
оперативного лікування переломів і несправжніх суглобів човноподібної
кістки кисті.

Об’єкт дослідження – травматичні ушкодження човноподібної кістки кисті.

Предмет дослідження – оперативне відновлення цілісності човноподібної
кістки кисті.

Методи дослідження – клінічні, рентгенологічний, магнітно-резонансна
томографія, ультрасонографія, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено порівняльну
оцінку ефективності методик оперативного лікування переломів і
несправжніх суглобів ЧПК.

Виявлено типові помилки в діагностиці та лікуванні переломів та
несправжніх суглобів ЧПК й оцінено структуру цих помилок.

На основі анатомічного експерименту вперше проведено аналіз варіантів
об‘ємного кровотоку по судинах ЧПК. Виявлено чотири основні варіанти
кровопостачання. Доведено безпечність дорзального доступу для судин ЧПК.

Досліджено можливості застосування ультрасонографічного обстеження для
виявлення переломів та псевдоартрозів ЧПК та супутніх ускладнень.

Вивчено особливості магнітно-резонансної діагностики переломів і
несправжніх суглобів ЧПК та їх ускладнень.

Розроблено нову хірургічну методику лікування переломів ЧПК.
Запропонований апарат для остеосинтезу ЧПК кисті складається із двох
частин: макростабілізаційної – апарату позавогнищевої фіксації
кистьового суглоба і мікростабілізаційної – апарату позавогнищевої
фіксації човноподібної кістки. Оригінальність такого методу фіксації ЧПК
полягає в тому, що апарат дозволяє виконувати дозовану позавогнищеву
динамічну компресію в місці перелому протягом всього періоду лікування.
Отже , можна фіксувати достатньо дрібні фрагменти проксимальної частини
ЧПК, які за інших методів фіксації можуть бути розколоті.

На основі аналізу результатів лікування визначені найбільш ефективні
види оперативних втручань.

Запропоновано диференційований алгоритмічний підхід до хірургічного
лікування переломів та псевдоартрозів ЧПК, який дозволяє підвищити
якість і віддалені результати лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Під час виконання
дисертаційної роботи були втілені в практику нові методи діагностики
патології ЧПК, оцінки стану її уламків з індивідуальним підбором
способів і методик оперативного втручання у межах запропонованого
лікувального алгоритму, що призвело до покращення результатів лікування.
Результати роботи впроваджені у відділі мікрохірургії та
реконструктивної хірургії верхньої кінцівки Державної установи “Інститут
травматології та ортопедії Академії медичних наук України”, відділі
мікрохірургії кисті Інституту травматології та ортопедії Донецького
державного медичного університету ім. M. Горького, травматологічних
відділеннях Черкаської обласної лікарні та Рахівської центральної
районної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею здобувача.
Автором самостійно виконані хірургічні втручання у 25,1 % хворих з
ушкодженнями ЧПК, обґрунтовано нові підходи та вдосконалені існуючі
методики хірургічного лікування. В експерименті особисто проведені
дослідження особливостей кровопостачання ЧПК. Здобувач розробив та
втілив у практику нову конструкцію апарату зовнішньої фіксації для
лікування переломів та псевдоартрозів ЧПК кисті (Патент України №34381А
від 20.12.1999).

Апробація роботи. Матеріали роботи висвітлені на науковій конференції
молодих вчених Державної установи “Інститут травматології та ортопедії
АМН України” (Київ, 2003); XIV з’їзді травматологів та ортопедів України
(Одеса, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю
“Лікування травм верхньої кінцівки та їх наслідків” (Київ, 2007); на
Всеукраїнській конференції з міжнародною участю “Фізіологія та
морфологія тканин опорно-рухової системи в нормі та при ішемічних
ушкодженнях” (Київ-Черкаси, 2007).

Публікації. Результати дослідження опубліковано у 6 друкованих працях,
із них 4 статті у наукових фахових виданнях, 1 тези, 1 деклараційний
патент України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 145 сторінках
машинописного тексту і складається зі вступу, 7 розділів, висновків і
переліку літератури, який містить 139 джерел інформації, зокрема 27
вітчизняних і 112 іноземних авторів. Дисертація ілюстрована 46 рисунками
та містить 21 таблицю.

Дисертаційна робота виконана у клініці мікрохірургії та реконструктивної
хірургії кисті Державної установи “Інститут травматології та ортопедії
АМН України” під науковим керівництвом доктора медичних наук, професора
Страфуна Сергія Семеновича – завідувача відділу мікрохірургії та
реконструктивної хірургії верхньої кінцівки (директор – заслужений діяч
науки та техніки України, лауреат Державної премії України, Член-кор.
АМН України, проф. Г.В. Гайко).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу даної роботи покладено аналіз
результатів оперативного лікування 199 пацієнтів з переломами та
несправжніми суглобами ЧПК кисті, які протягом шестирічного періоду з
1999 по 2005 роки знаходилися на лікуванні у відділі мікрохірургії і
реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ “Інституту травматології
та ортопедії Академії медичних наук України” (м. Київ), а також у
відділі мікрохірургії кисті Інституту травматології та ортопедії
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

В процесі роботи був розроблений диференційований алгоритмічний підхід
до вибору тактики хірургічного лікування хворих із переломами та
псевдоартрозами ЧПК, який був застосований в лікуванні 78 хворих, що
склали основну групу. Ретроспективно були проаналізовані результати
лікування 121 хворого, яким проводилось оперативне лікування за
традиційними методиками – контрольна група. Вік пацієнтів знаходився в
діапазоні від 14 до 60 років, в середньому 28+8 років. Чоловіки
травмувалися достовірно частіше (pТаблиця 1 Варіанти сполучення використаних оперативних методик Види операцій окремо стрижень на ніжці вільний стрижень ОС гвинтом ОС шпицями компресійно-дистракційний ОС артродез видалення фрагмента видалення ЧПК стилоїдектомія коригуюча стилоїдотомія кісткова пластика складні сполучення всього оперативних втручаннь Стрижень на ніжці 5 3 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 10 Вільний стрижень 55 0 3 0 0 0 0 10 0 0 1 71 ОС гвинтом 20 4 0 0 0 0 13 0 2 9 49 ОС шпицями 20 1 1 0 0 2 2 0 5 34 Компресійно-дистракційний ОС 21 0 0 0 0 0 1 0 24 Артродез 3 2 0 1 0 0 1 7 Видалення фрагмента 6 0 2 0 0 3 11 Видалення ЧПК 3 1 0 0 0 4 Стилоїдектомія 6 0 0 12 47 Корекційна стилоїдотомія 0 0 0 2 Кісткова пластика 0 11 14 Загалом різних оперативних втручань: 276 Застосування апаратів зовнішньої фіксації базувалося на основі трьох методик: 1) методу позавогнищевої дистракції, 2) методу компресійного остеосинтезу з використанням шпиці з опорною площадкою, 3) авторський методу позавогнищевого компресійного остеосинтезу ЧПК (Патент України №34381А від 20.12.1999). Запропонований нами апарат для остеосинтезу ЧПК кисті включає опору, стрижні та шпиці (рис. 1). Опора виконана у вигляді трубки, на якій замками зафіксовані різьбові стрижні. Апарат має розташовані на горизонтальних направляючих дві каретки, одна з яких жорстко фіксована до направляючих та стрижня, а друга – виконана рухливо з можливістю фіксації її положення. У напрямку, перпендикулярному до направляючих, проведені шпиці з різьбою, фіксовані опорними гвинтами. Каретки виконані з матеріалу, який пропускає рентгенівські промені. Апарат складається із двох частин 1) макростабілізаційної – апарату позавогнищевої фіксації кистьового суглоба і 2) мікростабілізаційної – апарату позавогнищевої фіксації ЧПК. Друга частина апарату фіксується до першої. Встановлення апарату виконується закрито під інтраопераційним контролем ЕОП. Оригінальність такого методу фіксації ЧПК полягає в тому, що апарат дозволяє виконувати дозовану позавогнищеву динамічну компресію у місці перелому протягом всього періоду лікування. Крім того, у такий спосіб можна фіксувати достатньо дрібні фрагменти проксимальної частини ЧПК, які при інших методах фіксації можуть бути розколоті. Рис. 1. Апарат для остеосинтезу човноподібної кістки кисті Дозована компресія також досягалася при виконанні остеосинтезу в АЗФ із використанням шпиць з опорними площадками. Дистракційний спосіб застосовувався при тугих несправжніх суглобах без вираженого зміщення уламків. ОС з фіксацією гвинтом – застосовувався при переломах та псевдоартрозах у середній третині ЧПК будь-якої давнини при виражених ознаках нестабільності кистьового суглоба. ОС з фіксацією шпицями – використовувався при переломах в середній третині кістки, при відносній стабільності у кистьовому суглобі. Видалення фрагмента ЧПК. Показаннями до застосування цієї методики були дрібні розміри фрагмента (0,05).

Фіксація гвинтами здійснювалася із застосуванням звичайних гвинтів у 20
хворих. У віддаленому періоді були отримані такі результати: 16 (80,0%)
відмінних, 2 (10,0%) добрих, по 1 (5,0%) випадку – задовільні і
незадовільні результати.

Результати лікування хворих за методикою васкуляризованого кісткового
аутотрансплантата виглядали таким чином: 2 (40%) відмінних, по 1 (20%)
випадку – добрих, задовільних і незадовільних результатів (?2=5,5;
p=0,18 порівняно з методикою застосування кортикально-спонгіозного
аутоштифта). На наш погляд, складність методики, виваженість та
прецизійність оперативної техніки, що потребується для цього
оперативного втручання, обмежує її поширення в ортопедо-травматологічній
практиці.

Фіксація шпицями не дає достатньої стабільності, тому результати такої
методики прогнозовано низькі. Унаслідок такого лікування було отримано
13 (65,0%) відмінних, 3 (15,0%) добрих, 1 (5,0%) – задовільний, 3
(15,0%) – незадовільних результати. Тобто позитивні результати
спостерігалися в 17 (85,0%) випадках (?2=1,5; p=0,22).

Результати після артродезування виглядали наступним чином: добрі –
відмічалися у 2, задовільні – у 4, незадовільні – в 1. Позитивні
результати відмічені в 6 з 7 випадків (?2=24; pДиференційоване використання цих методик у межах запропонованого лікувального алгоритму дозволяє значно підвищити ефективність хірургічного лікування хворих з переломами та псевдоартрозами ЧПК і рекомендується автором для широкого впровадження. ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Страфун С.С., Безуглий А.А., Кузьмик В.М. Анатомічне обґрунтування раціонального хірургічного доступу при остеосинтезі човноподібної кістки кисті //Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2003. - № 4. – С. 8-11. Страфун С.С., Безуглий А.А., Тимошенко С.В., Кузьмик В.М. Оперативне лікування переломів та псевдоартрозів човноподібної кістки //Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2006. – №2 (49). – С. 28-33. Тимошенко С.В., Витриховська О.М., Кузьмик В.М., Безуглий А.А. МРТ діагностика переломів та псевдоартрозів човноподібної кістки //Травма. – 2006. – Т. 7, №5. – С. 663-670. Страфун С.С., Тимошенко С.В., Кузьмик В.М., Безуглий А.А. Діагностика та лікування больового синдрому в області зап’ястку //Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2006. – №4 (51). – С. 21-27. Страфун С.С., Безуглий А.А., Тимошенко С.В., Кузьмик В.М. Кровопостачання човноподібної кістки кисті в аспекті вибору хірургічного доступу // Фізіологія та морфологія тканин опорно-рухової системи в нормі і при ішемічних ушкодженнях: Матеріали Всеукраїнської школи з міжнародною участю. - Черкаси, 2007. – С.80-82. Деклараційний патент № 34381 UA, МПК6 А 61 В 17/60, 17/66. Апарат для остеосинтезу човноподібної кістки кистьового суглоба / В.М. Кузьмик, С.С. Страфун //Український НДІТО; № 99063705; Заявл. 30.06.99; Опубл. 15.02.2001, Бюл. № 1. – 4 с. АНОТАЦІЯ Кузьмик В. М. Хірургічне лікування переломів і несправжніх суглобів човноподібної кістки кисті. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21. травматологія та ортопедія. Державна установа "Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України", Київ, 2007. В основу роботи покладено аналіз діагностики та лікування 199 хворих з переломами та псевдоартрозами човноподібної кістки. Кількісно оцінено ефективність різних методів клінічної та інструментальної діагностики, в тому числі магнітно-резонансної томографії та ультрасонографічних досліджень. У ході аналізу рівня первинної допомоги виявлено, що основними помилками на попередніх етапах діагностично-лікувального процесу були відсутність та неадекватність рентгенобстеження, або його недооцінка; невідповідна як за формою, так і за терміном гіпсова іммобілізація; інтенсивна активна реабілітація суглоба при відсутності ознак консолідації човноподібної кістки. У роботі експериментально доведено, що за будь-яких анатомічних варіантів кровопостачання човноподібної кістки правильно виконаний дорзальний доступ з метою остеосинтезу спонгіозним аутоштифтом не ушкоджує артеріальну систему живлення кістки. Аналіз результатів хірургічного лікування показав, що методика синтезу кістковим кортикально-спонгіозним аутотрансплантатом порівняно із методиками остеосинтезу шпицями, васкуляризованим кістковим аутотрансплантантом, видаленням фрагментів або корекційною остеотомією променевої кістки виявила найкращі результати як за термінами консолідації, так і за остаточними функціональними результатами. Розроблений лікувальний алгоритм дозволяє спланувати як оперативне лікування, так і лікувально-реабілітаційний процес у цілому та зорієнтуватися в реабілітаційному потенціалі кожного конкретного хворого. Його застосування помітно покращує результати хірургічного лікування. Ключові слова: човноподібна кістка, несправжній суглоб, псевдоартроз, перелом, зап’ясток, кистьовий суглоб, кровопостачання кістки, остеосинтез, УСГ, МРТ, алгоритм. АННОТАЦИЯ Кузьмик В.Н. Хирургическое лечение переломов и ложных суставов ладьевидной кости кисти. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21.-травматология и ортопедия. Государственное учреждение "Институт травматологии и ортопедии Академии медицинских наук Украины". Киев, 2007. В основу роботы положен анализ диагностики и лечения 199 больных с переломами и ложными суставами ладьевидной кости кисти. Количественно оценена эффективность разных методов клинической и инструментальной диагностики, в том числе магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования. Проведенный комплекс обследования позволил не только выявить факт перелома или псевдоартроза ладьевидной кости, но и выделить такие важные для тактики оперативного лечения особенности, как локализация и направление линии перелома, наличие смещения, асептического некроза фрагмента (в том числе и на дорентгенологической стадии), сопутствующей нестабильности и дегенеративных изменений в кистевом суставе. В ходе анализа уровня оказания первичной помощи этим больным выявлено, что основными ошибками на предыдущих этапах лечебно-диагностическо процесса были отсутствие и неадекватность рентгенологического обследования или его недооценка, несоответствующая как по форме, так и по срокам гипсовая иммобилизация, интенсивная активная реабилитация сустава при отсутствии достоверных признаков сращения ладьевидной кости. В ходе роботы на 20 анатомических препаратах верхних конечностей экспериментально, с помощью рентгенангиографии и препарирования окрашенных сосудов, доказано, что правильно выполненный тыльный доступ для остеосинтеза костным кортикально-спонгиозным аутоштифтом ладьевидной кости не поражает артериальную систему кровоснабжения кости. Выделены группы сосудов, количественно оценены анатомические их варианты, для которых рассчитан удельный объемный кровоток. Оценка отдаленных результатов лечения проводилась по методике Cooney и Mitarb (1987). Сравнительный анализ результатов хирургического лечения показал, что методика синтеза кортикально-спонгиозным аутотрансплантантом в сравнении с методиками остеосинтеза, спицами, васкуляризированым костным трансплантатом, удалением фрагмента ладьевидной кости или корригирующей остеотомией лучевой кости выявила наилучшие результаты, как по времени консолидации, так и по окончательным функциональным результатам. В процессе исследования был разработан дифференцированный лечебный алгоритм, в основу которого положено наличие у больного дегенеративных изменений в кистевом суставе, наличие смещения, асептического некроза фрагмента, локализации линии перелома и учтены функциональные и профессиональные потребности больного. Такой дифференцированный подход позволил получить достоверно лучшие функциональные результаты. Так, в основной группе (78 больных) отличные и хорошие результаты составили 89,7%, а в контрольной (121 больной) - 76,9%. Наибольшую эффективность такой подход продемонстрировал в значительном (более чем в 4 раза) уменьшении неудовлетворительных исходов хирургического лечения в основной группе по сравнению с контрольной (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020