.

Множинні внутрішньочерепні менінгіоми: діагностика, хірургічне лікування (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
127 3749
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А.П.РОМОДАНОВА

КОНДРАТЮК ВАСИЛЬ ВІКТОРОВИЧ

УДК:616.831-006.328-07-08

Множинні внутрішньочерепні менінгіоми: діагностика, хірургічне лікування

14.01.05 – нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН
України

Науковий керівник: академік АМН України, доктор медичних наук, професор,
Зозуля Юрій Панасович, Інститут нейрохірургії імені академіка
А.П.Ромоданова АМНУ, директор

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Квасніцький Микола
Васильович, Київська обласна комунальна клінічна лікарня, заступник
головного лікаря з лікувальної роботи

доктор медичних наук Главацький Олександр Якович, Інститут нейрохірургії
імені академіка А.П.Ромоданова, провідний науковий співробітник

Провідна установа: Одеський державний медичний університет, кафедра
нейрохірургії та неврології, МОЗ України, м. Одеса

Захист відбудеться “26” червня 2007 р. о 12.00 годині на засіданні
Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії
імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м.Київ, вул.
Мануїльського, 32)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту нейрохірургії
імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 32)

Автореферат розісланий “___” травня 2007 р.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої

ради, доктор медичних наук, професор,

провідний науковий співробітник
Л.Л.Чеботарьова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. У лікуванні менінгіом головного мозку протягом
останнього часу досягнуто значних успіхів. Використання мікрохірургії,
удосконалених хірургічних доступів і нейроанестезіології з інтенсивною
терапією дозволили видаляти пухлини, які раніше вважались
неоперабельними. Особливі групи складають пацієнти з множинними
менінгіомами, рецидивуючими, злоякісними менінгіомами. Широке
використання методів нейровізуалізації – КТ і МРТ – підвищило
можливості діагностики множинних менінгіом. Відмічається загальний ріст
нейроонкологічної захворюваності, пухлини ЦНС складають 2-5% від
загальної кількості онкологічних хворих (Зозуля Ю.П., Пацко Я.В.,1999).
Частка менінгіом становить 20-26%, а множинних менінгіом 1-16% (Andrioli
G.C., 1981; Antinheimo J., 2000; Butti G., 1989; Domenicucci M., 1989;
Malik I., 2005; Oliveira M., 1993; Pollak L., 1998; Велибеков Р., 1999;
Гуляев Д., 1999; Кокаева Р., 1991).

В Україні, як і в світі в цілому, щороку збільшується кількість хворих
із вперше встановленим діагнозом пухлинного ураження головного мозку,
що зумовлено як дійсним ростом захворюваності, так і поліпшенням
діагностики та обліку. У зв’язку із демографічною ситуацією, що склалася
в Україні, старінням населення та складною екологічною ситуацією можна
очікувати подальшого підвищення онкозахворюваності. Це провокується
багатьма чинниками: наслідками Чорнобильської катастрофи, високим рівнем
антропогенного забруднення довкілля, змінами способу життя населення,
тощо.

Вирішення проблеми лікування нейроонкологічних хворих полягає в
поглибленні знань про патофізіологічні процеси, які проходять як в
тканині пухлини, так і в організмі хворих в цілому. Співставлення
клінічних даних та даних КТ і МРТ у хворих з множинними менінгіомами
виявило невідповідність об’єктивних даних симптомам захворювання.

На сучасному етапі розвитку нейрохірургії з використанням
нейровізуалізуючих досліджень (КТ, МРТ, МР-АГ) вдається визначити
розміри пухлин, їх локалізацію, характер росту і співвідношення з
оточуючими структурами мозку. Але, не дивлячись на значні досягнення у
вивченні внутрішньочерепних менінгіом, питання лікувальної тактики у
пацієнтів з цією патологією трактуються авторами по-різному.

Різноманітність поглядів на тактику та методи лікування хворих з
множинними менінгіомами, що відображені в сучасній літературі та наш
клінічний матеріал спонукали до проведення даної науково-дослідної
роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
згідно з науковими темами Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.
Ромоданова АМН України: № держреєстрації 0199U004588 – Розробити
хірургічні краніобазальні доступи при позамозкових пухлинах області
основи черепа, мінімізуючи травматизацію суміжних структур головного
мозку. № держреєстрації 0104U000412 – Визначити особливості діагностики
і комбінованого лікування хворих на гормонозалежні та гормоноактивні
пухлини головного мозку.

Метою роботи є поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з
множинними менінгіомами головного мозку.

Завдання дослідження:

1) Дослідити механізми клініко-патогенетичного розвитку множинних
менінгіом головного мозку на основі порівняльного клініко-статистичного
аналізу досліджуваних груп з метою встановлення особливостей перебігу
захворювання.

2) Визначити інформативність методів інструментальної діагностики (КТ,
МРТ) множинного ураження головного мозку.

3) Оптимізувати тактику хірургічного лікування.

4) Визначити особливості гістоструктури видалених множинних менінгіом.

5) Визначити експресію білка Кі-67 в тканині пухлин у хворих з
множинними менінгіомами.

6) Вивчити склад основних субпопуляцій лімфоцитів крові і дослідити
функціональну активність лімфоцитів крові хворих з множинними
менінгіомами головного мозку.

7) Оцінити результати хірургічного лікування хворих з множинними
менінгіомами.

Об’єктом дослідження: множинні менінгіоми головного мозку.

Предмет дослідження: діагностика і методи оперативного лікування хворих
з множинними менінгіомами.

Методи дослідження: всебічне клініко-неврологічне обстеження з
використанням сучасних діагностичних методів (КТ, МРТ, МР-АГ,
селективної та каротидної АГ), гістопатоморфологічні методи дослідження,
імуногістохімічні методи дослідження, імунологічні методи дослідження,
статистична обробка результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вивчено механізм розвитку
множинних менінгіом на основі чого розроблено поділ хворих на три групи.

Вперше визначено гістологічні особливості одномоментно видалених
множинних менінгіом.

Визначено гістобіологічні та структурні особливості вторинно-множинних
менінгіом головного мозку.

Вперше встановлено відмінність в проліферативному потенціалі (експресія
білка Кі-67 в тканині пухлини) первинно-множинних і вторинно-множинних
менінгіом.

Розроблено алгоритм використання нейровізуалізуючих методів обстеження –
комп’ютерної томографії і магнітно-резонансної томографії в
передопераційній діагностиці множинних менінгіом.

Розроблено диференційований підхід до хірургічного лікування хворих з
множинними менінгіомами і вироблена раціональна лікувальна тактика у
пацієнтів з даною патологією.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі даних МРТ з
контрастуванням запропоновано визначити групи ризику можливого розвитку
множинних менінгіом і рецидиву менінгіом.

Розроблено диференційований підхід до хірургічного лікування хворих з
множинними менінгіомами в залежності від патогенетичних механізмів
розвитку пухлин.

Обґрунтовані оптимальні хірургічні доступи для видалення множинних
менінгіом головного мозку, що забезпечують нові можливості видалення цих
пухлин з підвищенням радикальності і зниженням травматичності операцій.

Врахування отриманих результатів в практичній діяльності радіологів, які
використовують методи КТ і МРТ, має істотне значення для підвищення
ефективності діагностики множинних менінгіом головного мозку.

Особистий внесок дисертанта: Дисертаційна робота є самостійним науковим
дослідженням автора. Особисто проведено патентно-інформаційний пошук і
аналіз наукової літератури. Спільно з керівником (академік АМН України
Зозуля Ю.П.) сформульована мета і завдання дослідження, обговорені
результати і висновки. Самостійно проведені клінічні дослідження і
аналіз результатів проведених хірургічних втручань і летальних випадків.
Дисертант особисто провів аналіз і обробку результатів дослідження,
самостійно виконав оформлення ілюстративного матеріалу. Лабораторні
імунологічні дослідження проведені у відділенні нейроімунології
інституту нейрохірургії (зав. відділенням проф. Лісяний М.І.).
Патогістологічні дослідження тканини пухлини, отриманих в результаті
оперативного втручання, проводились під керівництвом завідувача
відділення патоморфології професора Шамаєва М.І., а також за участю
співробітника відділення к.мед.н. Г.А.Шмельової. Імуногістохімічне
визначення індексу проліферації (антиген Кі-67) проведені у відділенні
патоморфології міської клінічної онкологічної лікарні (зав. відділенням
к.мед.н. Захарцева Л.М.). Результати КТ- і МРТ-обстежень хворих з
множинними менінгіомами головного мозку вивчені автором під керівництвом
завідувача відділення нейрорентгенології Інституту нейрохірургії ім.
акад. А.П. Ромоданова АМН України Робака О.П.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були
представлені на третьому з’їзді нейрохірургів Росії (червень 2006),
доповідались на кафедрі нейрохірургії Національної медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, з’їздах нейрохірургів
України, на науково-практичних конференціях.

Апробація дисертації проведена на засіданні Вченої Ради інституту
нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України спільно з кафедрою
нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця,
Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, членами Української асоціації нейрохірургів 01.12.2006,
протокол № 15.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 друкованих праць, з них 3
статті у наукових фахових журналах, 2 патенти на винаходи та 3 тез
доповідей на з(їздах та конференціях.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду
літератури, 5 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку
використаних джерел, додатку. Повний обсяг дисертації 146 сторінок
машинопису. Дисертація ілюстрована 40 рисунками і містить 17 таблиць.
Список використаних джерел містить 262 найменування, з них 51 –
кирилицею та 211 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Дисертаційна робота виконана на базі
Державної установи – Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова
АМН України і ґрунтується на результатах хірургічного лікування 75
хворих з множинними внутрішньочерепними менінгіомами, які знаходились на
лікуванні в Інституті з 1957 до травня 2006 року і оперовані декілька
разів. Всього проаналізовано 105 історій хвороб. Жінок було – 42,
чоловіків – 33. Множинними менінгіомами вважали 2 і більше пухлин у
одного хворого на момент обстеження. Верифіковані рецидиви менінгіом та
продовженого росту менінгіом після часткового видалення для аналізу не
брались.

Для аналізу післяопераційних ускладнень і летальності хворих розподілили
на дві групи:

Перша група – 20 хв. – з 1957р. до 1983р.

Друга група – 55 хв. – з 1984р. до 2006р.

Вважаємо використання даного розподілу важливим, оскільки з 1982 року в
Інституті був встановлений перший комп’ютерний томограф, який замінений
у 1985 році моделлю „СРТ-1010”, а з 1990 року – „Somatom CK” (Siemens,
Німеччина). В першому періоді для діагностики менінгіом використовували
краніографію – 18 хворих, пневмоенцефалографію – 12 хв., каротидна
ангіографія – 19 хв., радіоізотопна сцинтіграфія – 5 хв.,
електроенцефалографія – 16 хв. КТ проведено 45 хворим з використанням
контрастного підсилення, МРТ – 28 хворим, 15 з яких з використанням
„Магневіста”. Використання контрастної речовини дозволяє виявити дрібні
вузли менінгіом при їх ізоденсивному сигналі і виявити інвазію менінгіом
в ТМО у вигляді „дурального хвоста”.

Клініко-патогенетичні співставлення дозволили виділити декілька груп
хворих з множинними менінгіомами.

По механізму розвитку множинних менінгіом виділили три групи:

Первинно-множинні менінгіоми – група хворих, на момент обстеження у яких
виявлено дві і більше менінгіоми без зв’язку з нейрофіброматозом 2 типу
(НФ2).

Вторинно-множинні менінгіоми – хворі, у яких множинні менінгіоми
діагностовано після перенесеної первинної операції з приводу менінгіоми
поряд з місцем попередньої операції (мультицентричність росту), а також
на певній відстані (місцеве метастазування).

Множинні менінгіоми в структурі НФ2 – група хворих, у яких виявлено
множинні менінгіоми і симптоми нейрофіброматозу другого типу.

В групі з первинно-множинними менінгіомами середній вік був 48,6±1,7
років (ранг 13 – 79 р.), чоловіків – 30, жінок – 34. Суттєвої різниці у
віці між чоловіками і жінками не було – вік чоловіків 46,3±2,7 років,
вік жінок 50,5±2,1 років.

Середній вік хворих з вторинно-множинними менінгіомами (на момент
операції з приводу множинних менінгіом) становив 56,1±2,5 років (ранг
35-69 р.), але до цього часу вони були оперовані від 1 до 5 разів з
приводу продовженого росту менінгіоми. Чоловіків було 8, жінок – 10.
Найбільша кількість хворих у цій групі у віковому діапазоні 61-70 років.

Хворих з множинними менінгіомами в структурі НФ2 було 11: чоловіків –
4, жінок – 7. Середній вік становив 33,5±2.8 років (ранг 15 – 47 р.).
Проведене дослідження засвідчило, що більшість оперованих хворих з
множинними менінгіомами в структурі НФ2 припадає на вікову групу 31-40
років, а троє хворих оперовані у віці 41-50 років. Анамнез захворювання
у цих хворих становив до п’яти років. Тобто на момент розвитку пухлин і
перших клінічних симптомів ці хворі були старші 30 років, що суперечить
діагностичним критеріям НФ2 (обов’язковим вважається вік до 30 років).
На наш погляд це може бути зумовленим спільними генетичними механізмами
розвитку як менінгіом, так і неврином.

Порівняльний аналіз різних груп хворих за патогенетичним механізмом
показав достовірну відмінність за віковим фактором (РFOeue: t † ? ? ( * ooeoaaaYYYIYIYAaIYYYYY „@ dh^„@ „@ dh^„@ | dh $ | 0?0H1?2.3¤3j4AE6/ooooeeTHTHTHTHTHTHTHTHTHTHTHTHTHTHTHTHTHTH ]n]A]zcHdAedoooooooooooooocUUooooooo ??cOOEEEEEEEEEEEEEEEEEE & & F *?O6THJTHETHiaeaeaeaeOOOOOOOOOOOOOOIA a$ a$ & & Серед основних причин післяопераційної летальності після видалення менінгіом у наших випадках були: набряк мозкової речовини та дислокаційний синдром, порушення мозкового кровообігу по типу ішемії з розвитком менінгіту і по типу геморагії з проривом крові в шлуночкову систему. Інші троє хворих померли від тромбоемболії легеневої артерії, септичного стану і пневмонії. Причиною ішемічних і геморагічних порушень в головному мозку були структурні і функціональні порушення в судинах середнього і дрібного калібру, а вісцеральні порушення розвивались внаслідок порушення церебральної регуляції внутрішніх органів з наступним розвитком в них нейрогенних дистрофій. Поступовий ріст менінгіом супроводжується деструктивно-дистрофічними порушеннями мозкової речовини. Погіршення стану хворих супроводжувалось не тільки поглибленням загальномозкових симптомів, але і розвитком стовбурових порушень дислокаційного характеру. Порушувалось дихання, зростала гіпертермія, артеріальний тиск ставав нестабільний з тенденцією до гіпотонії. На автопсії виявлені ішемічні і геморагічні порушення в ЦНС і у внутрішніх органах. Наростаюча гіпоксія поглиблювала явища набряку і набухання мозку і супроводжувалась дислокаційними порушеннями. Гістоструктура видалених менінгіом верифікована у всіх випадках. Розподіл хворих по ступеню анаплазії у різних клінічних групах зображено в табл. 1. В групі первинно-множинних менінгіом значна кількість прооперованих хворих мали атипові (79,8%) і анапластичні (10,9%) менінгіоми, тоді як типової структури було тільки 9,3%. Отримані нами результати суперечать існуючим даним про переважну кількість менінгіом типової структури у хворих з поодинокими пухлинами (атипові і анапластичні менінгіоми становлять 10-20%). Це може відображати первинну біологічну агресивність множинних менінгіом. Серед вторинно-множинних менінгіом відмічається рівномірний розподіл хворих по гістотипам видалених пухлин. У групі хворих з множинними менінгіомами в структурі НФ2 пухлин типової структури було 63,6%, тоді як атипової і анапластичної – 27,3% і 9,1% відповідно. Таблиця 1 Розподіл хворих по ступеню анаплазії у різних клінічних групах Первинно-множинні менінгіоми Вторинно-множинні менінгіоми. Множинні менінгіоми в структурі НФ2 Типова 9,3% 38,8% 63,6% Атипова 79,8% 33,3% 27,3% Анапластична 10,9% 27,9% 9,1% Результати імуногістохімічного обстеження 13 хворих наведені в табл. 2. Антиген Кі-67 має різні значення в ядрах пухлинних клітин в різних вузлах одного і того ж хворого. Різне значення індексу Кі-67 для множинних менінгіом може свідчити про відмінність проліферативної активності в окремих вузлах. Звертає увагу значна відмінність середнього значення індексу проліферації Кі-67 у обох досліджуваних групах. Якщо оцінювати отримані результати в порівнянні з поодинокими менінгіомами, величина Кі-67 у яких збільшується з кожною наступною операцією, то можна зробити висновок про наростання пухлинної атипії. Темп росту менінгіом визначається, можливо, як її структурними особливостями, так і біологічними властивостями пухлинних клітин з можливостями інтенсивної проліферації. Таблиця 2 Величина Кі-67 у хворих з множинними менінгіомами. Ki-67 Середня величина ранг Первинно-множинні 9,5% 0,5 – 41 % Вторинно-множинні 28% 1 – 47 % Отримані нами дані можуть бути використаними для планування консервативної терапії (хіміотерапія, гормонотерапія, променева терапія) та визначення терміну післяопераційного контрольного томографічного обстеження. Для встановлення порушень в імунній системі хворих з множинними менінгіомами головного мозку нами проведено вивчення фенотипічної характеристики лімфоцитів периферичної крові. Імунологічне обстеження включало в себе кількісну оцінку різних субпопуляцій лімфоцитів непрямим імунофлюоресцентним методом за допомогою моноклональних антитіл виробництва ЗАТ „Сорбент-сервіс” (Москва). Аналіз змін процентного вмісту лімфоцитів, Т- та Т-субпопуляцій лімфоцитів, співвідношення регуляторних Т-клітин не виявив вірогідних відмінностей як від контрольних даних, так і між групами хворих з множинними та поодинокими менінгіомами (табл.3). Таблиця 3 Показники основних субпопуляцій лімфоцитів (процентний вміст) у хворих з множинними та поодинокими менінгіомами К-ть хв. %, лімфоцити CD3+,% CD4+,% CD8+,% CD4/CD8 Множинні менінгіоми 17 32,53± 9,84 58,08± 11,56 32,32 ±10,09 24,73± 8,10 1,42± 0,61 Хворі з однією менінгіомою 32 30,13± 2,44 65,43± 2,38 36,67 ±3,98 25,53± 2,85 1,45± 0,21 Контроль 22 31,64± 3,9 65,85 ±7,2 33,23± 3,9 21,5± 2,01 1,81 ±0,19 В той же час аналіз змін абсолютної кількості зазначених вище показників показав, що у хворих з множинними та поодинокими менінгіомами визначається вірогідне зниження кількості Т-клітин при відсутності вірогідних змін абсолютної кількості лімфоцитів в периферичній крові. Враховуючи великі коливання індивідуальних показників що вивчались, ми провели аналіз результатів в залежності від рівня змін по відношенню до контролю, а саме – знижені, відповідні контрольним значенням та підвищені показники абсолютної кількості субпопуляцій в периферичній крові (табл.4) у хворих з множинними менінгіомами. Таблиця 4 Відсоток показників абсолютної кількості субпопуляцій в периферичній крові у хворих з множинними менінгіомами Лімфоцити CD3+ CD4+ CD8+ Підвищення,% 5,9 0 11,8 5,9 Відповідність контрольним, % 23,5 29,4 29,4 35,3 Знижені,% 70,6 70,6 58,8 58,8 Як видно з наведених даних у більшої кількості хворих (60-70%) визначається знижений вміст лімфоцитів, Т- та Т-субпопуляцій клітин (із фенотипом хелперів та цитотоксично/супресорних). У 30% хворих значення, що визначались відповідали контрольним. Слід зазначити, що у 40% хворих відмічалось зниження вмісту лімфоцитів, а також процентного і абсолютного вмісту Т- та Т-хелперних лімфоцитів. Дослідженням експресії антигену апоптозу CD95+ на лімфоцитах периферичної крові (табл.5) встановлено збільшення її проценту і абсолютної кількості лімфоцитів, що експресують цей антиген у хворих з множинними та поодинокими менінгіомами. Можливо цей антиген експресується в більшій мірі на CD3+ (Т-лімфоцитах) вміст яких в периферичній крові знижений, в той час як В-лімфоцитів майже не змінено. Підсумовуючи результати проведеної роботи, слід зауважити, що надання нейрохірургічної допомоги хворим з множинними менінгіомами зазнало якісних змін. Досягнуто значного зниження летальності та післяопераційних ускладнень завдяки використанню сучасних методів нейровізуалізації – КТ і МРТ, використанню мікрохірургії, удосконалених хірургічних доступів і нейроанестезіології з інтенсивною терапією. Результати імунологічного і імуногістохімічного дослідження можуть бути використаними для обґрунтування проведення інших, не хірургічних, методів лікування цих хворих. Таблиця 5 Експресія CD95+ лімфоцитів периферичної крові у хворих з менінгіомами Хворі з множинними менінгіомами (n=17) Хворі з однією менінгіомою (n=32) Контрольна група (n=22) CD95+ лімфоцити, % 20,23 ± 3,59* 9,13 ± 0,98* 4,55 ± 0,62 Ч109 в1л 0,31 ± 0,10* 0,11 ± 0,01* 0,08 ± 0,001 Примітка. * – Р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020