ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ
Когут Віктор Вікторович
УДК: 616.62-003.7-008.9-084
Корекція гіпоцитратурії та гіперурикозурії в комплексній профілактиці
повторного каменеутворення у хворих на щавлевокислий нефролітіаз
14.01.06 – урологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ-2007
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Дзюрак Валерій Семенович,
Національна медична академія післядипломної
освіти ім.П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри урології.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Гузенко Валерій Миколайович,
Донецький державний медичний
університет МОЗ України, завідувач
кафедри урології та оперативної нефрології;
доктор медичних наук, професор
Пепенін Володимир Розумнікович,
Луганський державний медичний
університет МОЗ України,
професор кафедри хірургії та урології.
Провідна установа:
Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра урології та
нефрології, м. Одеса.
Захист дисертації відбудеться “27” березня 2007 р. о 13 год. 00 хв.
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Інституті
урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського,
9-а.
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту урології
АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.
Автореферат розісланий “26” лютого 2007 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
ст. н. співробітник, канд. мед. наук
Старцева Л.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Актуальність теми для практичної урології
зумовлена великою розповсюдженістю сечокам’яної хвороби (СКХ) на мапі
світу – від 1 до 3% дорослого населення планети [Тиктинський О.Л.,
2000]. Постійне зростання рівня захворюваності, кількість стаціонарних
хворих на уролітіаз, яка перевищує 50% від загалу, чисельні хірургічні
втручання при даній патології, великий відсоток ускладнень СКХ і
інвалідізації населення зробили цю хворобу об’єктом пильної уваги
медиків і вчених світу [Возіанов О.Ф. з співавт., 1998].
В структурі урологічної патології СКХ посідає друге місце за
частотою зустрічаємості та складає 30 – 45% від загальної кількості
урологічних хворих. Окрім цього, 70 – 85% каменів сечових шляхів містять
солі щавлевої кислоти [Переверзєв О.С., 2004]. Дуже важливим є те, що
серед хірургічної патології верхніх сечових шляхів (ВСШ) нефролітіаз
посідає перше місце [Дзюрак В.С. з співавт., 2001].
Перебіг СКХ має характерну рису – це великий відсоток рецидивного
каменеутворення. Літературні дані свідчать про те, що частота рецидивів
каменів нирок протягом перших 3 років після звільнення ВСШ становить
53%, з них 90-95% спостерігається в перший рік після видалення каменів
[Дзюрак В.С., Желтовська Н.І., Черненко В.В., 2003].
Гіпоцитратурія та гіперурікозурія являються патологічними станами,
при яких має місце дуже великий ризик утворення конкрементів у сечових
шляхах людини. Цитрат сечі є найважливішим природним інгібітором
кристалізації солей, а висока концентрація сечової кислоти у сечі при
відповідних показниках рН сприяє утворенню нерозчинних уратних сполук
[Питель О.Я. з співавт., 1995]. За даними різних авторів частота
гіпоцитратурії при нефролітіазі складає від 19 до 63%. При
гіпоцитратурії сеча пацієнтів характеризується підвищеною схильністю до
каменеутворення, що є результатом недостатньої інгібіруючої дії цитрату
[Люлько О.В. з співавт., 2000].
Цитратам, як одному з методів лікування хворих на СКХ з каменями
сечової кислоти, присвячено багато наукових праць. Разом з тим,
патофізіологія цитратів та їх механізм впливу на каменеутворення в ВСШ
до цього часу залишаються недостатньо вивченими. Роль цитратів, як
інгібіторів каменеутворення у ВСШ та як одна з найважливіших проблем в
урології, також характеризується поверхневим розглядом і недостатнім її
висвітленням в у фаховій літературі.
Ретельне вивчення впливу цитратної терапії на стан факторів ризику
нефролітіазу надасть можливість створити більш диференційований підхід
як до консервативного лікування, так і до профілактики повторного
каменеутворення у хворих на щавлевокислий нефролітіаз.
Підвищення ефективності лікування та метафілактики нефролітіазу за
допомогою медикаментозних методів надасть можливість зменшити кількість
рецидивів каменеутворення, скоротити кількість хірургічних втручань з
приводу СКХ та її ускладнень.
Таким чином, не дивлячись на численні наукові праці, присвячені
СКХ, проблема ефективного консервативного лікування та профілактики
повторного каменеутворення залишається актуальною.
Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота виконувалась за планом науково-дослідних робіт
кафедри урології НМАПО ім. П.Л. Шупика, затверджених МОЗ України – номер
державної реєстрації 0101U000237. Дисертаційна робота пройшла біоетичну
експертизу.
Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування та профілактики
повторного каменеутворення у хворих на щавлевокислий нефролітіаз шляхом
встановлення виду порушень водно-сольового метаболізму та урахуванням
стану основних факторів ризику.
Завдання дослідження:
З’ясувати роль концентрації іонів водню в сечі у виникненні окремих
видів СКХ та дати їй оцінку, як критерію визначення виду нефролітіазу в
клінічній практиці.
З’ясувати роль порушення метаболізму каменеутворюючих речовин у
виникненні щавлевокислого нефролітіазу та перебігу захворювання.
Вивчити екскрецію основного інгібітору каменеутворення – цитрату у
хворих на щавлевокислий нефролітіаз до та після звільнення ВСШ від
каменів, під час отримання цитратного препарату та після його відміни.
Вивчити вплив цитратної терапії на стан факторів ризику нефролітіазу у
хворих в залежності від методу звільнення ВСШ від каменів.
Обґрунтувати тривалість курсів цитратної терапії при різних методах
звільнення ВСШ від каменів.
Вивчити ефективність удосконаленої методики метафілактики щавлевокислого
нефролітіазу та порівняти результати традиційних та запропонованих
методів профілактики повторного каменеутворення.
Об’єкт дослідження – хворі на сечокам’яну хворобу.
Предмет дослідження – стан факторів ризику нефролітіазу до та під
час проведення комплексного протирецидивного лікування з використанням
цитратних препаратів.
Методи дослідження: клініко-лабораторні, біохімічні, ультразвукові,
рентгенологічні, рентгенологічна дифрактометрія конкрементів,
статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Встановлена наявність різних
показників концентрації водневих іонів сечі в ураженій нефролітіазом
нирці та “здоровій” нирці одного хворого, що зумовлює виникнення каменів
різного мінерального складу та має вирішальне значення для визначення
виду СКХ.
Визначений вплив цитратної терапії на рівень ендогенних цитратів
сечі та стан факторів ризику у хворих на щавлевокислий нефролітіаз.
Вперше визначена динаміка екскреції цитрату під час проведення
курсів цитратної терапії різної тривалості та після закінчення прийому
препарату. Науково обґрунтована тривалість курсів цитратної терапії в
залежності від методу звільнення ВСШ від конкрементів.
Доведена ефективність застосування цитратів в індивідуальних схемах
метафілактики щавлевокислого нефролітіазу у порівнянні з традиційними
методами профілактики рецидивного каменеутворення.
Розроблена та науково обґрунтована удосконалена методика
метафілактики щавлевокислого нефролітіазу з використанням препарату
Блемарен.
Практичне значення одержаних результатів.
Визначена важливість проведення добової та, при наявності показань,
роздільної добової рН-метрії сечі у хворих на нефролітіаз для з’ясування
виду СКХ у клінічній практиці.
Науково обґрунтована доцільність і необхідність призначення
індивідуальних схем цитратної терапії хворим на СКХ в залежності від
виду нефролітіазу та методу звільнення ВСШ від каменів.
Встановлена можливість призначення хворим на щавлевокислий
нефролітіаз цитратної терапії короткими курсами, а також підтримуючої
терапії цитратами після закінчення основного курсу метафілактики.
Обов’язкове проведення хворим метафілактики з застосуванням цитратної
суміші у ранні терміни після звільнення ВСШ від каменів та науково
обгрунтована тривалість прийому цитратів дають можливість значно
зменшити відсоток рецидивного каменеутворення та кількість ускладнень
СКХ, сприяють зменшенню хірургічних втручань та інвалідізації хворих при
даній патології.
Результатом проведеної роботи є удосконалена схема метафілактики
щавлевокислого нефролітіазу з використанням препарату Блемарен в
залежності від методу звільнення ВСШ від конкрементів.
Особистий внесок здобувача. Ідея роботи запропонована науковим
керівником. Дисертантом розроблена методологічна основа, мета та
завдання дисертації, теоретично обґрунтована і практично доведена
доцільність і необхідність проведення комплексної метафілактики.
Інформаційно – пошукова робота по даній темі виконана дисертантом
самостійно. Розробка історій хвороб, обстеження більшості хворих також
виконані самостійно. Різні види оперативних втручань виконувались як
самостійно, так і разом з науковим керівником та співробітниками
кафедри. Інтерпретація одержаних результатів, наукових положень і
висновків виконувалась спільно з науковим керівником. Клінічні,
біохімічні, функціональні, радіоізотопні дослідження виконані разом зі
спеціалістами відповідного профілю на базах кафедри у відділенні
сечокам’яної хвороби Інституту урології АМН України, урологічному
відділенні Київської міської клінічної лікарні №6 та Київської міської
клінічної лікарні №3.
Апробація результатів дисертації. Матеріали і основні положення
роботи представлені в доповідях на науково-практичній конференції
урологів “Актуальні питання урології” (м. Чернівці, 2003),
всеукраїнській конференції урологів (м. Запоріжжя, 2004), конференції
молодих вчених НМАПО ім. П.Л. Шупика (м. Київ, 2003), засіданнях
Київського осередку Асоціації урологів України (2003, 2005 рр.),
засіданнях вченої ради НМАПО ім. П.Л. Шупика (2003, 2004, 2005 рр.),
семінарських заняттях і конференціях лікарів урологів, які проходили
передатестаційні і тематичні курси удосконалення на базах кафедри
урології НМАПО (2003 – 2006 рр.).
Апробація дисертації проведена на спільному засіданні кафедри
урології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.
Шупика та співробітників Інституту урології АМН України (Київ, 2006).
Публікації. Наукові результати, отримані дисертантом та викладені в
цій роботі, повністю відображені у 5 наукових працях, опублікованих в
фахових наукових виданнях.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація виконана державною мовою
на 161 сторінці машинопису. Складається із вступу, огляду літератури,
розділу матеріалів та методів, 3 розділів з описом власних досліджень,
аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків, практичних
рекомендацій. Робота ілюстрована 44 таблицями, 41 малюнком.
Бібліографічний показник включає 199 джерел, серед яких 86 авторів
України і СНД та 113 зарубіжних автори.
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Матеріалом для дослідження
послужили 206 хворих на СКХ, серед яких чоловіків було 96 (46,6%), жінок
110 (53,4%). Вік хворих коливався від 18 до 70 років та більше, середній
вік пацієнтів становив 44,7±4,9 років. Давність захворювання на СКХ була
від первинного звернення за медичною допомогою до 7 років, в середньому
4,5 роки.
Згідно результатів визначення мінерального складу видалених та
самостійно відійшовших каменів, а також результатів дослідження
індивідуальних факторів ризику нефролітіазу, серед 206 пацієнтів, які
страждали на СКХ, хворих на щавлевокислий нефролітіаз було 138 (67%), на
сечокислий – 36 (17,5%) та на фосфорнокислий нефролітіаз – 32 (15,5%)
чоловіки.
Усім хворим під час стаціонарного лікування проводили
загальноклінічне обстеження згідно діючих стандартів обстеження хворих
на СКХ. Хворим на щавлевокислий нефролітіаз проводилося також спеціальне
обстеження з метою вивчення стану факторів ризику, яке включало аналіз
крові на вміст в ній сечової кислоти, визначення рН сечі, концентрацію в
ній щавлевої, сечової кислоти, цитрату. Обов’язково визначали добовий
діурез. Всім хворим проводили УЗ-дослідження сечових шляхів, оглядову та
екскреторну урографію, у разі потреби виконували радіоізотопну
ренографію, комп’ютерну томографію, за показаннями – ретроградну
уретеропієлографію. Всім хворим, не залежно від виду СКХ, виконувалася
рН метрія ранкової сечі, 88 хворим на різні види нефролітіазу додатково
виконувалася добова рН-метрія сечі з трьохгодинним інтервалом, 31
пацієнтові виконана роздільна добова рН-метрія сечі. Остання проводилася
виключно у випадках клінічної необхідності катетеризації сечоводу, як з
діагностичною, так і з лікувальною метою. Після усунення стазу сечі, на
протязі наступної доби проводили забір трьохгодинних порцій сечі з
сечовідного катетеру, тобто з ураженої нефролітіазом нирки. Одночасно,
кожні три години отримували сечу з сечового міхура, умовно вважаючи її
сечею із “здорової” нирки.
Загальноклінічне обстеження проводили в день поступлення в
стаціонар та після тимчасового медикаментозного купування нападу болю.
Спеціальне обстеження для визначення факторів ризику СКХ проводили до
звільнення ВСШ від конкрементів, а також на першу – другу добу після
усунення обструкції. Комплекс метафілактичних заходів призначався в
першу – другу добу після ліквідації стазу сечі.
Хворі на щавлевокислий, сечокислий та фосфорнокислий нефролітіаз
склали окремі однойменні групи у дослідженні, яке проводилося з метою
вивчення впливу концентрації водневих іонів сечі на каменеутворення та
оцінки її ролі у визначенні типу нефролітіазу. Для співставлення
результатів рН-метрії сечі хворих на різні види СКХ була додатково
обстежена група з 14 здорових людей без ознак патології органів сечової
системи, яким виконували добову рН-метрію міхурової сечі через кожні 3
години.
Всі хворі на СКХ, незалежно від її виду, отримували загальний
метафілактичний курс лікування. Але, дослідження динаміки факторів
ризику під впливом цитратної терапії проводилося тільки у хворих на
щавлевокислий нефролітіаз. У хворих на фосфорнокислий нефролітіаз
цитратні препарати в метафілактичному лікуванні не застосовувалися.
138 хворих на щавлевокислий нефролітіаз за методом звільнення ВСШ
від каменів розподілилися на чотири основні та контрольну групу. Різниця
між основними та контрольною групами полягала у тому, що хворим основних
груп після звільнення ВСШ від каменів, додатково до загального
метафілактичного курсу лікування за прийнятою в клініці методикою, був
призначений цитратний препарат Блемарен. Хворі контрольної групи
отримували тільки загальний курс метафілактичного лікування без
цитратного препарату. Таким чином, до складу основних груп потрапило 106
хворих (76,8%), а до контрольної групи – 32 (23,2%). І основну групу
склали 44 хворих, у яких камінь самостійно відійшов з сечових шляхів, ІІ
основну групу, де було застосоване хірургічне лікування – 12 хворих, ІІІ
групу склали 43 хворих, яким камінь видалений за методом
екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії (ЕУХЛ). ІV основну групу
склали 7 пацієнтів, яким камінь був видалений методом
уретеролітоекстракції. До контрольної групи з 32 пацієнтів увійшли 10
хворих з самостійним відходженням каменів, 6 хворих після хірургічного
лікування, 12 хворих, яким камені видалені методом ЕУХЛ, та 4 хворих
після уретеролітоекстракції. За вимогами доказової медицини розподіл
хворих на щавлевокислий нефролітіаз в основні та контрольну групи був
пропорційний щодо застосованих методів звільнення ВСШ від каменів.
Хворим на щавлевокислий нефролітіаз призначали річний курс
метафілактичного лікування. На протязі року хворі основних груп
додатково до загального метафілактичного курсу лікування отримували
цитратний препарат Блемарен (калій-натрій гідроген цитрат) виробництва
фірми „Еспарма” в стандартній дозі 9 г/добу, яка була розподілена на три
прийоми під контролем рН сечі. Контрольні обстеження в вищезазначеному
обсязі хворі проходили через 2, 6 та 12 місяців с початку
протирецидивного лікування.
Аналіз складу конкременту визначали методом рентгеноструктурного
аналізу на апараті ДРОН – 2.
Результати власних досліджень. Як показало дослідження, після
виконання добової рН-метрії міхурової сечі у 14 здорових людей були
отримані результати, які засвідчили, що екскреція водневих іонів сечі на
протязі доби зазнає значних коливань та має чітку тенденцію до
закислення в нічний час. Індивідуальні межі коливань цього показника в
групі здорових людей на протязі доби склали від 4,8 до 7,8, середнє
значення – 6,13 ±0,1. Ранкові (після 7 та до 10 години) заміри рН
міхурової сечі у здорових людей наближалися до їхніх індивідуальних
середньодобових значень рН, тому одноразові виміри рН сечі повинні
проводитися саме в цей час.
Середнє значення рН ранкової сечі в групі сечокислого нефролітіазу
(36 хворих) склало 5,5±0,07. Результати добової рН-метрії сечі у 26
хворих з цієї групи демонструють, що коливання рН сечі при даній
патології характеризуються монотонністю і практично не змінюються на
протязі доби. Сеча стабільно кисла в ранкові, денні та нічні години.
Коливання середніх показників добової рН-метрії сечі хворих були у межах
4,5±0,16 – 4,95±0,19.
У 8 хворих на сечокислий нефролітіаз з обструкцією сечових шляхів
під час рН-метрії ранкової порції міхурової сечі були отримані нетипові
для цього виду літіазу показники рН сечі – 6,0 – 6,5. Цим хворим була
виконана роздільна добова рН-метрія сечі із ураженої нефролітіазом нирки
та із „здорової” нирки. Сеча із ураженої нирки при сечокислому
нефролітіазі стабільно кисла, з незначним коливанням середніх показників
рН на протязі доби від 4,5±0,19 до 4,9±0,22, а із „здорової” нирки слабо
кисла, але коливання показника рН більш виражені і у середньому
становлять від 5,8±0,27 в 3.00 до 6,8±0,24 в 12.00. Таким чином, має
місце різниця в добових показниках рН сечі із „здорової” та ураженої
нирки при однобічному сечокислому нефролітіазі.
Концентрація водневих іонів ранкової сечі у 138 хворих з
щавлевокислими каменями ВСШ в середньому становила 6,2±0,15 та
статистично достовірно не відрізнялася від середнього показника рН сечі
здорових людей – 6,13±0,1. Після виконання 43 хворим з цієї групи
добової рН метрії сечі було встановлено, що межа добових коливань
середніх значень рН сечі у хворих на щавлевокислий літіаз від 5,6±0,19
до 6,7±0,27, як і середнє його значення 6,24±0,11, практично однакове як
у хворих, так і у здорових людей.
Дані добової роздільної рН – метрії 15 хворих з цієї групи з
наявністю обструкції ВСШ довели, що суттєвої різниці між середньою
концентрацією водневих іонів сечі із „здорової” нирки – 6,19±0,07 та із
ураженої щавлевокислим нефролітіазом нирки – 6,17±0,07, практично не
існує.
У 32 хворих, які увійшли до групи фосфорнокислого нефролітіазу, з
наявністю рентгенконтрастних каменів ВСШ, наявністю хронічного
калькульозного пієлонефриту, постійної фосфатурії, середнє значення рН
ранкової сечі було 7,07±1,24. Середні значення добової рН-метрії сечі у
19 хворих з цієї групи без обструктивних явищ у ВСШ свідчать про те, що
реакція сечі в цій групі обстежених хворих стабільно лужна, добові
коливання її рН незначні – від 6,8±0,24 в 6.00 та 6,9±0,24 в 12.00 до
7,0±0,22 та 7,4±0,16 у весь інший час на протязі доби.
У 13 хворих з нетиповими показниками рН сечі для фосфорнокислого
літіазу – 5,85 – 6,9, було діагностовано порушення екскреторної функції
нирки на боці наявності фосфорнокислого каменя. 8 хворим з однобічним
ураженням нирки нефролітіазом без загострення пієлонефриту та слабо
кислою реакцією сечі була виконана добова роздільна рН-метрія сечі.
Встановлено, що уражена фосфорнокислим літіазом нирка виділяє стабільно
лужну сечу з незначними коливаннями рН не нижче значень 7,0±0,24 та не
вище 7,5±0,22. В той же час, коливання рН сечі з нирки, вільної від
каменів, практично співпадає з коливаннями цього показника у здорових
людей – від 5,8±0,24 до 6,75±0,26.
Виходячи з отриманих при добовій роздільній рН-метрії даних можна
стверджувати, що при однобічному порушенні екскреторної функції нирки,
що викликана обтурацією сечоводу каменем будь-якого складу, показники рН
міхурової сечі можуть відповідати показникам рН „здорової” нирки.
Вивчення в лабораторних умовах змін реакції сечі при змішуванні
двох її зразків з різними значеннями рН – лужним та кислим, або слабо
кислим, показало, що сумарний результат показника рН залежить від
об’ємного співвідношення сечі, а при співвідношенні 1:1 значення рН
суміші дорівнює середньому арифметичному між двома зразками сечі. Таким
чином, при порушенні поступлення в сечовий міхур сечі з ураженої
нефролітіазом нирки при наявності обструкції ВСШ на цьому боці,
створюються передумови для неправильної інтерпретації даних ранкової
рН-метрії та наступного помилкового визначення виду нефролітіазу, а в
подальшому, і призначення неадекватного лікування. Встановлення того,
або іншого виду літіазу повинно відбуватися тільки при наявності
комплексного обстеження хворого з обов’язковим використанням добової
рН-метрії та, по показанням, роздільної добової рН-метрії сечі.
Вивчення стану факторів ризику у хворих на щавлевокислий
нефролітіаз до та після звільнення ВСШ від каменів дозволяє дати оцінку
вірогідності повторного каменеутворення в ранній період після усунення
обструкції, а також визначити вплив використаного методу лікування на
стан факторів ризику.
Середній рівень екскреції цитрату у хворих всіх груп до усунення
обструкції ВСШ становив 1,99±0,14 ммоль/д, з коливаннями від 1,45 до
2,25 ммоль/д. Після звільнення сечових шляхів від каменя середні
показники вмісту цитрату в сечі хворих всіх груп мали тенденцію до
збільшення, але воно не було статистично достовірним у жодній групі.
Середній показник екскреції цитрату по всім групам після усунення стазу
сечі склав 2,05±0,13 ммоль/д.
У хворих всіх груп після звільнення ВСШ незалежно від методу має
місце достовірне підвищення вмісту в сечі кількості сечової кислоти з
4,35±0,19 до 5,28±0,24 ммоль/л. Найбільше підвищення вмісту сечової
кислоти в сечі хворих мало місце в II, III та IV групах хворих.
Після усунення обструкції ВСШ має місце тенденція до достовірного
збільшення середнього показника вмісту щавлевої кислоти в сечі хворих з
47,8±4,29 мг/д до 69,8±5,73 мг/д.
Показники рН сечі у хворих всіх груп після усунення стазу сечі на 1
– 2 добу суттєво не змінюються, з найменшими коливаннями у хворих I
групи – з 6,15±0,11 до 6,05±0,09, найбільшими – в III групі – з
6,25±0,18 до 5,8±0,14 та IV – з 6,15±0,12 до 5,95±0,1.
Аналізуючи динаміку факторів ризику нефролітіазу в ранні терміни
після усунення обструкції ВСШ, потрібно зробити висновок про те, що цей
період є найнебезпечнішим в аспекті виникнення рецидиву СКХ.
Після звільнення ВСШ від каменів та призначення комплексного
метафілактичного лікування наступне контрольне обстеження хворих на
щавлевокислий нефролітіаз було проведено після 2 місяців лікування – 130
хв., після 6 місяців – 117 хв., та після 12 місяців лікування – 105
хворих.
Введення цитратного препарату до схеми протирецидивного лікування
призвело до достовірного збільшення кількості екскретуємих цитратів на
протязі року у хворих майже всіх основних груп як у порівнянні з
початковим показником, так і у порівнянні з контрольною групою, хворі
якої в комплексі метафілактичних заходів цитрат не отримували (табл. 1).
Під час протирецидивного лікування статистично достовірного
підвищення рівня цитратів в сечі у хворих контрольної групи не
спостерігалося. Навіть після 12 місяців лікування екскреція цитрату сечі
у хворих цієї групи фізіологічного показника не досягла – 2,17±0,12
ммоль/д (табл. 1).
Таблиця 1.
Динаміка екскреції цитрату сечі у хворих на щавлевокислий нефролітіаз
при проведенні метафілактичних заходів на протязі 12 місяців, ммоль/д.
Група, метод Початкова екскреція Через
2 місяці Через
6 місяців Через
12 місяців
І, самостійне відходження 2,16±0,12 2,41±0,11** 2,45±0,10** 2,55±0,14**
ІІ, хірургічний 2,0±0,14 2,25±0,13* 2,42±0,13** 2,48±0,13**
ІІІ, ЕУХЛ 2,03±0,08 2,18±0,09 2,44±0,12** 2,51±0,12**
ІV, уретероліто-
екстракція 2,01±0,15 2,25±0,16* 2,48±0,14** 2,50±0,14**
Контрольна група 2,08±0,11 2,13±0,12 2,16±0,12 2,17±0,12
Фізіологічний
показник норми
?
A
8
v
°
///??aeaeUe//////OOEA?A/
`
?
?
6?
v
°
i
&
&
1/4D3/4A@ABADAZAtAe/////e//UeeUeUeUUIIIA
$
d^a$
$
d^]„L^„`„
??
??
??
??
?* – статистично достовірний показник по відношенню до початкового
результату;
** – статистично достовірний показник по відношенню як до початкового
результату, так і до контрольної групи.
На протязі усього періоду лікування тенденція до зменшення вмісту
сечової кислоти в сечі хворих спостерігалася як у хворих основних груп,
які вживали цитратний препарат, так і у хворих контрольної групи, які
цитрати не отримували (табл. 2). Динаміка зменшення вмісту сечової
кислоти в сечі хворих основних груп була стрімкою, досягаючи майже
фізіологічних показників через 6 місяців лікування та впевнено
перетинаючи межу фізіологічних значень через 12 місяців з початку
проведення протирецидивної терапії.
В контрольній групі хворих на протязі року суттєвих змін екскреції
сечової кислоти не відбувається. Навіть через 12 місяців лікування
фізіологічного показника вона не досягає (табл. 2).
На протязі року проведення метафілактичних заходів концентрація
щавлевої кислоти в сечі хворих основних груп значно зменшувалася на
відміну від хворих контрольної групи (табл. 3).
Після 6 місяців протирецидивної терапії рівень екскреції щавлевої
кислоти в сечі хворих основних груп стрімко знижується, досягаючи майже
фізіологічних показників. Через 12 місяців лікування зниження екскреції
щавлевої кислоти сечі у хворих цих груп уповільнюється, знаходячись вже
у фізіологічному діапазоні значень.
Таблиця 2.
Динаміка екскреції сечової кислоти сечі у хворих на щавлевокислий
нефролітіаз при проведенні метафілактичних заходів
на протязі 12 міс., ммоль/л.
Група, метод Початкова
екскреція Через
2 місяці Через
6 місяців Через
12 місяців
І, самостійне відходження 4,74±0,22 3,89±0,25** 3,74±0,26** 3,64±0,26**
ІІ, хірургічний 5,25±0,26 4,9±0,27* 4,15±0,24** 3,82±0,25**
ІІІ, ЕУХЛ 5,98±0,2 5,68±0,21* 4,38±0,27** 3,79±0,26**
ІV, уретероліто-
екстракція 5,16±0,24 4,81±0,25* 4,11±0,26** 3,68±0,21**
Контрольна група 5,13±0,26 4,93±0,24 4,8±0,28 4,71±0,24
Фізіологічний показник норми до 4,0 ммоль/л.
* – статистично достовірний показник по відношенню до початкового
результату;
** – статистично достовірний показник по відношенню як до початкового
результату, так і до контрольної групи.
Таблиця 3.
Динаміка екскреції щавлевої кислоти сечі у хворих на щавлевокислий
нефролітіаз після проведення метафілактичних заходів на протязі 12 міс.,
мг/д.
Група, метод Початкова
екскреція Через
2 місяці Через
6 місяців Через
12 місяців
І, самостійне відходження 65,8±6,45 42,34±5,32** 38,15±5,34**
36,75±5,84**
ІІ, хірургічний 69,25±6,56 55,76±6,94* 41,08±6,61** 38,12±7,35**
ІІІ, ЕУХЛ 76,08±5,45 65,36±6,04 40,64±4,58** 37,79±6,28**
ІV, уретероліто-
екстракція 68,34±4,87 53,26±5,96** 42,22±5,43** 35,07±6,80**
Контрольна група 70,83±5,48 65,27±6,13 62,66±4,32 55,12±6,32*
Фізіологічний показник норми 20 – 40 мг/д.
* – статистично достовірний показник по відношенню до початкового
результату;
** – статистично достовірний показник по відношенню як до початкового
результату, так і до контрольної групи.
В контрольній групі хворих, де цитратний препарат не був включений
до схеми метафілактики, теж спостерігалося після 12 місяців лікування
статистично достовірне зменшення середньої екскреції щавлевої кислоти в
сечі порівняно з початковим показником, але фізіологічних значень воно
не досягло (табл. 3).
Один з важливих факторів ризику СКХ – рН сечі, під впливом
цитратної терапії зазнав значних змін. Не дивлячись на те, що показники
рН сечі у хворих на щавлевокислий нефролітіаз статистично достовірно не
відрізняються від показників рН здорової людини, необхідність в
вимірюванні цього показника під час проведення цитратної терапії
полягала в контролі адекватності призначеної дози цитратного препарату.
На протязі 12 місяців лікування в основних та контрольній групах
хворих спостерігалася чітка тенденція до залуження сечі (табл. 4).
Таблиця 4.
Динаміка показника рН сечі у хворих на щавлевокислий нефролітіаз при
проведенні метафілактичних заходів на протязі 12 міс.
Група, метод Початковий
показник Через
2 місяці Через
6 місяців Через
12 місяців
І, самостійне відходження 6,05±0,12 6,4±0,14** 6,65±0,14** 6,75±0,15**
ІІ, хірургічний 5,85±0,11 6,10±0,12* 6,5±0,12** 6,65±0,13**
ІІІ, ЕУХЛ 5,9±0,10 6,05±0,11 6,4±0,13** 6,7±0,12**
ІV, уретероліто-
екстракція 6,0±0,09 6,25±0,10* 6,5±0,12** 6,7±0,14**
Контрольна група 5,85±0,12 6,0±0,14 6,15±0,14 6,2±0,14*
Фізіологічний
діапазон коливань 4,4 – 8,4
* – статистично достовірний показник по відношенню до початкового
результату;
** – статистично достовірний показник по відношенню як до початкового
результату, так і до контрольної групи.
В основних групах цей ефект виражений більш яскраво, ніж в
контрольній, за рахунок залужуючої дії цитратів. Збільшення показника рН
в контрольній групі також відбулося за рахунок призначення дієти, лужних
мінеральних вод, фітотерапії, але динаміка змін цього показника млява у
порівнянні з основними групами. Передозування цитратного препарату та
надмірного залуження сечі не спостерігалося у жодного хворого.
На протязі 12 місяців проведення протирецидивної терапії чітко
відобразився вплив метафілактичних заходів на добовий діурез (табл. 5).
Таблиця 5.
Динаміка добового діурезу у хворих на щавлевокислий нефролітіаз при
проведенні метафілактичних заходів на протязі 12 місяців, л/д.
Група, метод Початковий
діурез Через
2 місяці Через
6 місяців Через
12 місяців
І, самостійне відходження 1,35±0,12 1,67±0,14** 1,84±0,14** 1,93±0,18**
ІІ, хірургічний 1,37±0,14 1,68±0,13* 1,83±0,12** 1,85±0,17**
ІІІ, ЕУХЛ 1,32±0,17 1,58±0,18* 1,85±0,14** 1,86±0,19**
ІV, уретероліто-
екстракція 1,33±0,14 1,67±0,16* 1,78±0,13** 1,84±0,17**
Контрольна група 1,34±0,15 1,58±0,14* 1,61±0,13 1,58±0,18
Фізіологічний
показник норми 0,5 – 2,5 л/д.
* – статистично достовірний показник по відношенню до початкового
результату;
** – статистично достовірний показник по відношенню як до початкового
результату, так і до контрольної групи.
Підвищення добового діурезу у хворих на СКХ має виключно важливе
значення, оскільки завдяки цьому, вдається впливати на питому вагу сечі,
знижуючи концентрацію розчинених в ній каменеутворюючих речовин за
рахунок її розведення.
Аналізуючи отримані дані можна стверджувати, що у хворих основних
груп динаміка зростання добового діурезу більш жвава, а абсолютні його
значення через 12 місяців лікування значно вищі, ніж у хворих
контрольної групи.
У 8 (18,2%) хворих на щавлевокислий нефролітіаз з самостійним
відходженням каменя з ВСШ, в перші 8 – 10 діб протирецидивного лікування
з застосуванням цитратної суміші з’явилися ознаки побічної дії
препарату, які проявилися в основному розладами з боку
шлунково-кишкового тракту (ШКТ) – нудотою, блюванням, печією, діареєю,
метеоризмом. В зв’язку з цим, цитратний препарат було відмінено, а
базовий метафілактичний курс хворі продовжували отримувати на протязі
року. Дослідження екскреції цитрату сечі у цих хворих відразу після
відміни цитратного препарату свідчило про те, що після 10 діб прийому
цитратної суміші має місце значне достовірне підвищення середньої
концентрації цитрату в сечі хворих до 2,37±0,15 ммоль/д, у порівнянні з
початковою 2,12±0,14 ммоль/д. Через 10 діб з моменту відміни
цитратотерапії середній рівень екскреції цитрату значно не змінюється та
становить 2,33±0,13 ммоль/д, після чого зниження екскреції
прискорюється, складаючи через 20 діб 2,21±0,16 ммоль/д та через 30 діб
– 2,15±0,13 ммоль/д. Значне достовірне підвищення екскреції цитрату сечі
після 10 днів прийому препарату та незначне, помірне зниження її рівня в
перші 10 діб після відміни цитрату надає можливість призначати його не
постійно, а короткими десятиденними курсами з десятиденними перервами.
Підтверджується це даними, отриманими у 13 хворих на щавлевокислий
нефролітіаз з самостійним відходженням каменів, які приймали цитратний
препарат на протязі 2 місяців по 10 діб тричі з десятиденними перервами
між циклами прийому. У цих хворих в перші десять днів після ліквідації
уростазу та прийому цитратної терапії рівень екскретуємого цитрату
статистично достовірно зростає з 2,13±0,12 до 2,35±0,13 ммоль/д, але не
досягає фізіологічних значень. На протязі наступних 10 діб перерви вміст
цитрату в сечі має повільну тенденцію до зниження – 2,32±0,11 ммоль/д,
та балансує на межі достовірних значень. Завдяки повільному зниженню
екскреції цитрату на протязі 10 днів після декади прийому цитратного
препарату, кожний наступний десятиденний прийом призводить до
поступового підвищення його рівня майже до фізіологічних значень –
2,38±0,13 ммоль/д після другої декади, та до фізіологічного рівня –
2,41±0,12 ммоль/д після третього.
Таким чином, приймаючи препарат короткими курсами, хворі отримують
бажаний ефект – усунення гіпоцитратурії та зменшення ризику рецидивного
каменеутворення без необхідності постійного вживання цитратної суміші,
що зменшує навантаження на ШКТ тракт та покращує якість життя.
Аналізуючи динаміку рівня екскреції цитрату у хворих на
щавлевокислий нефролітіаз з самостійним відходженням каменів після
відміни річного курсу цитратної терапії, можна сказати, що вона не
відрізняється від динаміки зниження екскреції цитрату після проведення
десятиденного та двохмісячного курсу цитратної терапії.
Відсоток рецидивного каменеутворення через рік метафілактичного
лікування у хворих основних груп, які приймали в комплексі
протирецидивних заходів цитратний препарат, склав 1,9%, а в контрольній
групі хворих, які не отримували цитрати – 9,4%, що майже в п’ять разів
більше, ніж у хворих основних груп. Значно більший відсоток рецидивного
каменеутворення у хворих на щавлевокислий нефролітіаз, які не отримували
цитратів під час лікування, свідчить про значну ефективність комплексної
метафілактики з застосуванням цитратних препаратів.
ВИСНОВКИ
В дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення
наукової задачі – підвищення ефективності лікування хворих на
щавлевокислий нефролітіаз шляхом розробки удосконаленої методики
метафілактики на підставі визначення рН сечі, концентрації
каменеутворюючих солей та інгібітору кристалоутворення – цитрату з
урахуванням методу звільнення сечових шляхів від каменя, що дозволяє
суттєво знизити відсоток ранніх рецидивів сечокам’яної хвороби.
Концентрація іонів водню сечі визначає мінеральний склад седименту за
рахунок фізико-хімічних властивостей основних каменеутворюючих солей і
при діапазоні рН 7,0 – фосфорнокислий нефролітіаз. Методом
визначення виду СКХ як при однобічному ураженні нирки нефролітіазом, так
і при двобічному нефролітіазі з різним мінеральним складом каменів
являється роздільна добова рН-метрія сечі.
Основними каменеутворюючими факторами при щавлевокислому нефролітіазі є
гіперурикозурія (> 4,0 ммоль/л) та гіпероксалурія (> 40 мг/д) на тлі
сталих показників рН сечі та низького показнику добового діурезу.
Цитрат є основним інгібітором каменеутворення, а гіпоцитратурія ( 4,0 ммоль/л),
гипероксалурия (> 40 мг/д), постоянство показателя рН мочи и низкий
суточный диурез. Установлено, что экскреция цитрата мочи, независимо от
метода удаления конкремента из мочевого тракта, достоверно возрастает
при получении больным цитратного препарата, а динамика снижения
экскреции цитрата после отмены противорецидивного лечения не зависит от
длительности курса цитратной терапии. Высокий уровень екскреции цитрата
мочи в первые 10 дней после отмены метафилактического курса с
использованием цитратного препарата позволяет назначать цитратные смеси
в комплексе метафилактических мероприятий не постоянно, а десятидневными
циклами с последующими десятидневными перерывами, что гарантирует
устранение гипоцитратурии и снижает риск рецидивного камнеобразования.
Установлены минимальные сроки для назначения цитратных препаратов в
схеме метафилактического лечения щавелевокислого нефролитиаза в
зависимости от метода устранения обструкции мочевых путей. Так, при
самостоятельном отхождении конкремента этот период составляет не менее 2
месяцев, при других методах удаления камня – не менее 6 месяцев после
освобождения мочевых путей. Учитывая наибольшую частоту рецидивного
камнеобразования на первом году после освобождения ВМП от конкремента,
использование цитратов в схеме метафилактического лечения желательно
пролонгировать до 12 месяцев. Использование цитратных препаратов в
комплексе метафилактических мероприятий позволило снизить частоту
рецидивного камнеобразования до 1,9% в сравнении с 9,4% в контрольной
группе больных, получавших противорецидивный курс терапии без
использования цитрата.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, щавелевокислый нефролитиаз,
факторы риска, рецидивное камнеобразование, цитратная терапия.
ANNOTATION
Kogut V.V. The hypocitraturia and hyperuricosuria correction at
complex prophylactic of recurrent renal stone formation at people with
hyperoхaluric nephrolithiasis. – The manuscript. The dissertation for
competition
of the medical science candidate degree on specialty 14.01.06. –
Urology. Institute of urology MSA of Ukraine, Kyiv, 2007.
The work is dedicated to perfection of methaphilactic of
hyperoхaluric nephrolithiasis, which is the most prevailing type of
urolithiasis. Approximately 70 – 85 per cent of kidney stone is salt of
oxalic acid. The characteristic feature of any type of nephrolithiasis
is a very high percentage of recurrent stone formation, especially in
early period after release of superior urinary tract from stones. As a
result the aim of our work was to increase effectiveness of
methaphilactic treatment of patients with hyperoхaluric nephrolithiasis
by using citrate preparations, taking into consideration risk factors
and methods of extraction of stones from urinary tract, which allowed to
reduce essentially the percentage of recurrent nephrolithiasis.
It was examined 206 patients with different types of nephrolithiasis.
Metaphilactic methods were used in group with hyperoхaluric
nephrolithiasis, which was consisted of 138 patients; in 106 patients
citrate preparations were used. It was investigated risk factors of
nephrolithiasis: pH of urine, hypocitraturia, hyperuricosuria,
hyperoxaluria, diurnal diuresis. It was established that excretion of
citrate of urine arises for certain during treatment with citrate
preparations independently of method of extraction of stones from
urinary track. Moreover the dynamics of reducing of urine citrate after
cessation of citrate therapy is independent of duration of citrate
therapy.
It was established the minimal period of usage of citrate preparations
in plan of methaphilactic treatment of hyperoхaluric nephrolithiasis
dependently on method of extraction of stones from urinary track. So, if
the stone came out without any assistance, this period would be no less
then 2 months, but other methods of removing stone obstruction could
prolong this period till 6 months. Taking into consideration, that risk
of recurrent stone formation is the highest during first year after
removing stones from superior urinary track, in this case it is
necessary to do citrate therapy during 12 months from the moment of
removing stone. According to results of personal clinical investigations
the scheme of methaphilactic of hyperoхaluric nephrolithiasis was
scientifically founded by instituting citrates not constantly, but
cyclically (10 days of therapy, 10 days of rest), which is guarantee
disappearance of hypocitraturia and reduction of risk of recurrent stone
formation. Usage of citrate therapy in complex methaphilactic measures
allowed to reduce recurrent stone formation in 1,9%, in compression with
9,4% in control group, where only traditional methods of methaphilactic
were used.
Key words: urolithiasis, hyperoхaluric nephrolithiasis, risk
factors, recurrent stone formation, citrate therapy.
PAGE 1
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
