.

Патофізіологія клімактерію і менопаузи у жінок з порушеннями системи репродукції в анамнезі, стратегія замісної гормональної терапії (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
149 5274
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ДУБОССАРСЬКА Юліанна Олександрівна

УДК-618.173:618.17-02:618.11/.16-071.1-085:577.175.6

Патофізіологія клімактерію і менопаузи у жінок з порушеннями системи
репродукції в анамнезі, стратегія замісної гормональної терапії

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ
України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор, академік НАН України,

ГРИЩЕНКО ВАЛЕНТИН ІВАНОВИЧ

Харківський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН і АМН України

СТЕПАНКІВСЬКА ГАЛИНА КОСТЯНТИНІВНА

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології №1

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

МАРКІН ЛЕОНІД БОРИСОВИЧ

Львівський державний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН і АМН України

РЕЗНІКОВ ОЛЕКСАНДР ГРИГОРОВИЧ

Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комисаренка АМН
України,

завідувач відділу ендокринології репродукції та адаптації

Провідна установа:

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ
України, кафедра акушерства, гінекології та репродуктології, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться “5” жовтня 2006 року о 13-30 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному
медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ,
бульвар Шевченка, 17)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного
університету ім. О.О.Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий “29” серпня 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
Вітовський Я.М.ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дослідження. Менопауза – природна подія в житті жінки,
проте ставлення до неї в одних – позитивне, в інших, за штучної
менопаузи, – негативне, потребуюче міждисциплінарного підходу. У
розвинених країнах упродовж останнього століття частка жінок старше 50
років збільшилася втричі. За цей час очікувана тривалість життя жінок
зросла від 50 до 81,7 років [Wenger N.K., 2004].

Через демографічну кризу в Україні, що супроводжується хронічною
депопуляцією населення, середній вік менопаузи для українських жінок
становить близько 48 років, тоді як внаслідок еколого-соціального
дискомфорту у 23,1% жінок в Україні настає рання менопауза (до 45 років)
і синдром передчасного виснаження яєчників [Татарчук Т.Ф., Сольський
Я.П., 2003]. Щороку має тенденцію до збільшення відсоток жінок з
хірургічною менопаузою, які потребують гормональної терапії за
абсолютними показаннями [Сметник В.П., 2005; Степанківська Г.К., 2003,
Яроцький М.Є., 2005].

За прогнозом ООН кількість літніх людей 2050 року становитиме майже 2
млрд. чоловік (1970 млн.) порівняно з 580 млн. у 1998 році. Більшість з
них – літні жінки, якість життя яких залежить від їхнього уміння
пристосуватися до економічних, соціальних і медичних труднощів у період
постменопаузи, особливо при обтяженому соматичному і гінекологічному
анамнезі [Paoletti R., 2004]. Дослідження з проблеми менопаузи –
численні, проте наші знання щодо патогенезу, клінічних проявів системних
порушень, сучасних підходів до менопаузальної ГТ у жінок з генітальним
ендометріозом, лейоміомою матки, які в репродуктивному віці мали
безплідність, невиношування вагітності, лишаються недосконалими.
Найактуальнішим і найменше дослідженим є питання взаємозв’язку ПДЗГ
(ендометріоз і/або лейоміома матки, СПКЯ і запалення геніталій) з
порушеннями фертильної функції, а з іншого боку – особливостей
виникнення обмінно-ендокринних станів у цих жінок з вік-асоційованою
поліморбідністю в менопаузі [Бутенко Г.М., 2002.; Вихляева Е.М., 1997;
Грищенко В.І., 2005; Резніков О.Г., 2006]. Для вирішення проблеми
нейроендокринних, психоемоційних порушень та створення концепції
превентивної медицини стають на перешкоді інші мало вивчені питання:
роль системи монооксиду азоту, АФС з позиції старіння організму і ризику
розвитку тромбофілічних станів.

Виконавчий комітет і Міжнародна Рада експертів з питань періодів
менопаузи і постменопаузи (США, Італія) від листопаду 1998 року по
липень 2000 року критично оцінювали публікації з питання вироблення
лікувальних стратегій, складання рекомендацій, заснованих на принципах
доказової медицини, з метою удосконалення клінічної практики [Биркхаузер
М., 2000]. Як було сказано в позиційній заяві Виконавчого Комітету
Міжнародного товариства з менопаузи (13.ІІ.2004), останні повідомлення,
що стосуються ЗГТ, раку молочної залози, питань клінічної
кардіопротекції, церебрального старіння викликали значне збентеження і
занепокоєння не тільки серед жінок, але й працівників охорони здоров’я і
засобів масової інформації, особливо це стосувалося дослідження
“Ініціатива в ім’я жінок” (WHI) і “Дослідження мільйона жінок” (MWS)
[Simon J.A., 2005].

“Інноваційний цілісний підхід до збереження якості життя жінки в періоді
менопаузи, що має на увазі здоровий спосіб життя і відповідну терапію”,
так званий “менеджмент менопаузи” [Коханевич Є.В., 2006; Сметник В.П.,
Кулаков В.И., 2001; Татарчук Т.Ф., 2006] вимагає індивідуалізації ЗГТ.
Проте частина питань в клінічному плані за наявності екстрагенітальної
патології (печінки, щитовидної залози), розвитку ПО, виникнення ДДМЗ
носить дискусійний характер. Перш за все, складною є діагностика АФС,
вроджених дефектів системи гемостазу, що визначають високий ризик
розвитку тромбофілічних станів.

Крім того, є багато невирішених і мало вивчених питань, пов’язаних з
тяжким перебігом вегето-судинних і метаболічних розладів після
гістеректомії і гістероваріоектомії, хоча впродовж останніх 50 років
ведуться наукові дискусії з цього питання [Кулаков В.И., Адамян Л.В.,
1999; Зелінський О.О., 2005].

Дані щодо вдосконалення способів корекції і профілактики системних
порушень у жінок з природною або хірургічною менопаузою лишаються досить
спірними. Все перелічене свідчить про актуальність розробки
вищевикладених питань як з наукової, так і з практичної точок зору.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну
роботу виконано відповідно до проблемно-тематичного плану
науково-дослідних робіт кафедри акушерства, гінекології і перинатології
Дніпропетровської державної медичної академії “Вікова ендокринологія
репродуктивної системи жінки, профілактика та лікування хвороб
естрогенного дефіциту”, термін виконання 1999–2005 рр., № державної
реєстрації 0199U002124, шифр роботи І.Н., індекс УДК
618.179:616-07-08-084. Дисертант є пошукувачем кафедри і співвиконавцем
теми.

Мета дослідження: створення патогенетично обґрунтованого інтегрованого
системного підходу до збереження якості життя жінок при природній чи
штучній менопаузі, які в анамнезі страждали на безплідність,
невиношування вагітності, шляхом індивідуалізації ЗГТ на основі вивчення
нейрогормональних взаємовідносин, патофізіологічної ролі оксиду азоту,
антифосфоліпідного синдрому у формуванні системних порушень.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу клімактерію при природній і
штучній менопаузі у пацієнток з порушеною репродуктивною функцією в
анамнезі, зумовленою генітальним ендометріозом, лейоміомою матки.

2. З’ясувати частоту зустрічаємості і закономірності розвитку системних
порушень у жінок з хірургічною менопаузою і ендокринною безплідністю,
невиношуванням вагітності в анамнезі.

3. З’ясувати патофізіологічну роль біорегуляторної системи оксиду азоту
у виникненні клімактеричних розладів і впливу на ефективність їх
лікування.

4. Вивчити патогенетичну значущість антифосфоліпідного синдрому у
пацієнток з патологічним перебігом клімактерію, які мають гінекологічну
патологію, що призвела до порушень функції системи репродукції в
анамнезі.

5. Встановити ризик розвитку тромбофілічних ускладнень у жінок з АФС в
перименопаузі для їх профілактики.

6. Дослідити особливості перебігу клімактерію і індивідуалізації ЗГТ у
пацієнток з порушенням функції щитовидної залози і гепатобіліарного
комплексу.

7. Оцінити ефективність негормональної терапії як альтернативи ЗГТ для
профілактики і лікування вегето-судинних і психопатологічних порушень у
хворих з клімактеричним синдромом.

8. Розробити, запровадити в клінічну практику і оцінити ефективність
комплексного, патогенетично обґрунтованого підходу до індивідуалізації
ЗГТ для корекції системних змін, поліпшення якості життя жінок з
обтяженим гінекологічним і акушерським анамнезом.

Об’єкт дослідження – жінки з природною і хірургічною менопаузою.

Предмет дослідження – стан жінок з безплідністю, невиношуванням
вагітності в анамнезі і гінекологічними захворюваннями (генітальним
ендометріозом, лейоміомою матки до і після гістеректомії та
гістероваріоектомії або без операцій), показники гормонального профілю,
рівень оксиду азоту до і після лікування, динаміка показників системи
гемостазу і АФС, стан щитовидної залози, молочних залоз, гепатобіліарної
системи до і після призначення ЗГТ, профілактика і корекція системних
порушень, поліпшення якості життя.

Методи дослідження – анкетування, клінічні, гормональні,
інструментальні, функціональні, математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі використано системний
підхід до збереження якості життя, що дозволив розглянути клімактеричні
розлади у віковому аспекті з позицій взаємозв’язку функціональних систем
цілісного організму.

Вперше на підставі клініко-лабораторного обстеження жінок в
перименопаузі з використанням розробленого діагностичного алгоритму,
методів функціональної діагностики гормонозалежних органів-мішеней
виявлено і детально вивчено вікові особливості функціонування
репродуктивної системи і ендокринних залоз, що з нею пов’язані, а також
виявлено притаманні їм зміни з урахуванням перенесеної безплідності і
синдрому втрати плода в анамнезі.

Окрім типового КС, у частини пацієнток виявлено системні порушення як
наслідок зниження рівня нітратів і нітритів (NO). Вперше встановлено
взаємозв’язок між гіпергонадотропною недостатністю яєчників,
функціональним станом печінки, показниками NO2 і NO3 в плазмі крові,
гіперхолестеринемією, що, можливо, призводить до ушкодження судинного
ендотелію і розвитку системних порушень у жінок. Встановлено, що для
жінок з порушеннями репродуктивної функції в анамнезі характерні
гіперкоагуляція, дисліпопротеїнемія, метаболічні порушення, ранній
розвиток деструктивних змін і зниження мінеральної щільності кісткової
тканини у 21,6% обстежених.

У 19,2% пацієнток виявлено клінічні ознаки гіперандрогенії. Цих
пацієнток було віднесено до групи ризику вік-асоційованої
поліморбідності: остеопорозу, атеросклерозу, артеріальної гіпертензії.

Представлена детальна характеристика органів-мішеней (матки, ендометрія,
молочних залоз, щитовидної залози) при природній менопаузі і уточнено
особливості системних порушень при хірургічній менопаузі у пацієнток з
генітальним ендометріозом і/або лейоміомою матки.

Вперше продемонстровано патогенетичну значущість вроджених і набутих
дефектів системи гемостазу (АФС) при виникненні тромбофілічних станів і
розроблено способи їхньої профілактики у пацієнток, які в анамнезі
страждали на синдром втрати плода.

Визначено показання для диференційованого підбору ЗГТ жінкам в
перименопаузі з урахуванням системних порушень і гінекологічного
анамнезу. При ЗГТ-нейтральних станах (генітальний ендометріоз, лейоміома
матки) у жінок з порушеннями функції репродукції в анамнезі показаний
трансдермальний шлях ГТ, що знижує ризик тромбоемболічних ускладнень.

Розроблено і клінічно апробовано систему менеджменту менопаузи у жінок з
клімактеричними порушеннями, що включає: алгоритм скринінгового
обстеження, динамічного моніторингу, вибір тактики лікування ранніх
клімактеричних симптомів на фоні здорового способу життя, а також
проведення профілактичної і коригуючої тривалої ЗГТ, а за наявності
протипоказань до гормонотерапії – альтернативних методів лікування.

Практичне значення одержаних результатів. На фоні проведеного обстеження
обґрунтовано диференційований підхід до вивчення гормонів аденогіпофізу,
статевих стероїдів, а також залоз внутрішньої секреції, що пов’язані з
репродуктивною системою, органів-мішеней, ліпідного спектра крові, МЩКТ
у вікової когорти жінок з клімактеричними порушеннями при природній і
штучній менопаузі при скринінговому обстеженні. Доведено необхідність
вивчення рівня монооксиду азоту – високоефективного регулятора
фізіологічних функцій в організмі жінки, який також визначає метаболізм
в печінці, формування захисних ефектів адаптації організму до
хірургічної менопаузи, справляє кардіопротективну дію.

Запропоновано алгоритм скринінгового обстеження і динамічного
спостереження за вродженими і набутими дефектами системи гемостазу,
рівнем антифосфоліпідних антитіл, іншими показниками АФС у жінок в
перименопаузі, які складають групу високого ризику тромбофілічних
станів, що було підставою для проведення альтернативної терапії.

Запропоновано використання розробленого і обґрунтованого
патофізіологічного диференційованого підходу до індивідуалізації ЗГТ, а
при наявності протипоказань до неї – альтернативних методів лікування КС
з метою профілактики і корекції системних порушень при природній та
штучній менопаузі з урахуванням особливостей анамнезу і ступеня тяжкості
клінічних проявів.

Впровадження результатів досліджень у практику. Розділ “Климакс, его
последствия и профилактика системных нарушений” було опубліковано в
навчально-методичному посібнику “Теория и практика гинекологической
эндокринологии” (2005).

Одержані результати досліджень, схеми діагностичного і лікувального
алгоритмів у пацієнток з хірургічною і природною менопаузою упроваджені
в лікувальну практику гінекологічних відділень і жіночих консультацій
пологових будинків м. Дніпропетровська, м. Кривого Рогу, які є
клінічними базами кафедри акушерства, гінекології і перинатології ДДМА;
центрів планування сім’ї м. Дніпропетровська, м. Запоріжжя; жіночих
консультацій міст Донецька, Харкова, Львова.

Положення, що викладені в матеріалах дисертаційної роботи, були
використані при підготовці лекцій, семінарів і в педагогічному процесі
курсу акушерства і гінекології Дніпропетровського медичного інституту
народної медицини і кафедр акушерства і гінекології ДДМА.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отримання наукових даних є
основним. Особисто автором обрана тема, визначені мета, завдання, методи
вирішення поставлених задач, напрям проведення наукових досліджень і
формування груп хворих. Особисто автором проведено клінічно-параклінічне
обстеження 430 жінок з природною і хірургічною менопаузою, забір
матеріалу для біохімічних, радіоімунних, імуноферментних,
мікробіологічних досліджень, дана оцінка психопатологічних порушень у
досліджуваних пацієнток із застосуванням психодіагностичних методик.
Особисто автором зроблено 65 гістероскопій з прицільною біопсією
ендометрія і за необхідності – фракційним діагностичним вишкрібанням
слизової оболонки цервікального каналу і порожнини матки.

Проводилося анкетування жінок і складання алгоритмів для розробки
концептуальної моделі системних порушень при патологічному перебігу
клімактерію і прогнозуванні ТЕУ у жінок з вродженими і набутими
дефектами системи гемостазу. Автором проведена статистична обробка даних
із застосуванням комп’ютерних програм і узагальненням одержаних
результатів.

Особисто автором розроблені клінічно-параклінічні критерії тяжкості
перебігу КС у жінок з порушеннями репродуктивної функції в анамнезі.
Розроблені і клінічно апробовані схеми індивідуальної ГТ в різні вікові
періоди і патофізіологічно обґрунтовані методи альтернативного лікування
у жінок з високим ризиком ТЕУ.

Сформульовані всі положення і висновки, інтерпретовані одержані наукові
і практичні результати, розроблені практичні рекомендації. Підготовлені
для друку наукові роботи, патенти.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації та її фрагменти
були викладені і обговорені на XI з’їзді акушерів-гінекологів України
(Київ, 2001), Пленумі асоціації акушерів-гінекологів України (Миколаїв,
2002), IV міжнародній науково-практичній конференції з народної і
нетрадиційної медицини (Київ, 2002), Х Всесвітньому конгресі з менопаузи
(Берлін, Німеччина, 2002), Міжнародній конференції “Новые горизонты
гинекологической эндокринологии” (Москва, Росія, 2002), Російському
конгресі з гінекологічної ендокринології і менопаузи (Москва, Росія,
2004), Пленумі асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 2005), на
обласних і регіональних конференціях в різних областях України.

Дисертаційну роботу апробовано на спільному засіданні кафедр акушерства
і гінекології та акушерства, гінекології і перинатології ДДМА, а також
на засіданні апробаційної Ради Національного медичного університету
імені О.О.Богомольця МОЗ України.

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 40
наукових робіт, з яких 21 – самостійна, у тому числі розділ в
колективному навчально-методичному посібнику “Теория и практика
гинекологической эндокринологии”, 2005 р., 26 – у наукових фахових
виданнях, рекомендованих ВАК України і два патенти на винахід України.

Обсяг і структура дисертації. Основний зміст роботи викладено на 319
сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури,
опису матеріалів і методів дослідження, семи розділів власних
досліджень, включаючи аналіз і узагальнення результатів дослідження,
висновки і практичні рекомендації. Перелік використаної літератури
налічує 479 джерел (з них 262 – авторів України і країн СНД і 217 –
зарубіжних авторів), які займають 43 сторінки. Роботу ілюстровано 34
таблицями і 16 рисунками, 4 додатками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети відповідно до задач
дослідження – розробити і упровадити системний підхід до ведення жінок з
менопаузальними розладами – на першому етапі дослідження було обстежено
430 жінок з природною і штучною менопаузою, у віці від 34 до 69 років, з
клінічними проявами цієї патології, а також 30 практично здорових жінок
у пізньому репродуктивному віці та з фізіологічним перебігом менопаузи,
яких було набрано методом випадкової вибірки.

Згідно із задачами нашого дослідження було сформовано 3 клінічні групи
жінок, при цьому до першої групи (n=30) увійшли 10 практично здорових
жінок у пізньому репродуктивному віці, 20 – з фізіологічним перебігом
менопаузи, які склали контрольну групу, у віці 40-55 років з
реалізованою репродуктивною функцією, не відмінні за соматичним
анамнезом від пацієнток двох основних груп. До другої групи увійшли
жінки (n=278) з природною менопаузою, третю групу склали 122 жінки з
хірургічною менопаузою. Клінічна спільність другої і третьої групи
полягала у тому, що у всіх тематичних хворих в анамнезі були порушення
репродуктивної функції: безплідність і/або невиношування вагітності.
Жінки основних груп (n=400) мали таку гінекологічну патологію: лейоміому
матки – 195 (48,8%), генітальний ендометріоз – 93 (23,2%), СПКЯ – 62
(15,5%), або поєднані доброякісні захворювання геніталій: ендометріоз в
поєднанні з лейоміомою матки – 50 (12,5%), лейоміому матки в поєднанні з
гіперпроліферативними процесами ендометрія – 39 (9,8%). Жінок третьої
групи було розподілено на 2 підгрупи з урахуванням об’єму хірургічного
втручання: пацієнткам 1 підгрупи (n=20) було виконано гістеректомію, 2
підгрупи (n=102) – гістероваріоектомію.

Консультативний прийом, обстеження хворих здійснювалося на клінічних
базах кафедри акушерства, гінекології і перинатології Дніпропетровської
державної медичної академії: в обласному центрі “Репродуктивне здоров’я”
при міському клінічному пологовому будинку №2 м. Дніпропетровська, а
також в ЦНДЛ ДДМА. Гістероскопія здійснювалася автором дослідження в
гінекологічному відділенні Клінічної лікарні швидкої медичної допомоги з
використанням ендоскопічної техніки і інструментів фірми “Karl Storz”
(Німеччина) під внутрішньовенним знеболенням. Візуальний контроль
операції проводили за допомогою ендоскопічної відеокамери “Sony”.

Перший етап обстеження включав детальну бесіду з жінками з ретельним
вивченням спадкового, соматичного, алергологічного, перинатального,
гінекологічного і акушерського анамнезу, перенесених інфекційних,
екстрагенітальних захворювань, операцій, проблем соціально-економічного
статусу, психоемоційних переживань, що визначають “внутрішню картину
хвороби”.

На другому етапі обстеження проводили клінічні, функціональні і
лабораторні дослідження в динаміці: при взятті пацієнтки на тематичний
облік та впродовж проведення ЗГТ або альтернативної терапії з
інтервалами в 6–12 місяців.

При клінічному обстеженні пацієнток детально з’ясовували гінекологічний
анамнез: вік настання менархе, особливості становлення, характеристики
менструального циклу і його порушення впродовж усього життя, паритет,
методи контрацепції, наявність гінекологічних захворювань на момент
обстеження і в анамнезі.

При об’єктивному дослідженні проводили гінекологічний огляд, пальпацію
молочних залоз, щитовидної залози, а також оцінку стану внутрішніх
органів і психоемоційної сфери.

Характер розподілу жирової тканини і ступінь ожиріння оцінювали за
індексом маси тіла (ІМТ), що запропонований Brey і за індексом
окружності талія/стегна (ОТ/ОС).

Оцінку ступеня тяжкості клімактеричного синдрому проводили за допомогою
індексу Купермана (ІК), що включає 11 симптомів (вазомоторні,
парестезії, безсоння, нервозність, меланхолія, запаморочення,
стомлюваність, артралгії, головний біль, серцебиття, повзання
“мурашок”).

Для уточнення клінічної симптоматики КС використовували анкету “Клімакс”
Шеринг АГ, пацієнтки вели менструальний календар протягом 3–6 місяців.

Використовували УЗД органів малого тазу з обчисленням
яєчниково-маткового індексу, УЗД печінки, нирок, щитовидної залози,
молочних залоз із застосуванням лінійних і секторальних датчиків до
апарату “Aloka-630” (Японія). УЗД ендометрія ендовагінальним датчиком в
перименопаузі проводили відразу після менструації, а в постменопаузі –
будь-якого дня. Контроль ендометрія перед призначенням ЗГТ здійснювали
за схемою, розробленою Я.З.Зайдиєвой (2001).

Функціональний стан гіпофізарно-яєчниково-тиреоїдної системи вивчали за
даними радіоімунних методів визначення рівнів тропних гормонів гіпофіза,
статевих стероїдних, тиреоїдних гормонів у плазмі крові з використанням
наборів фірм ІОБХ (м. Мінськ) та “Immunotech” (Чехія).

Біохімічні показники крові вивчали на біохімічному аналізаторі ФП-901
(Фінляндія) з використанням реактивів і контрольних сироваток фірми
“Boehringer Ing.” (Австрія). Спектр деяких ліпопротеїнів крові оцінювали
за основними показниками, що характеризують обмін ліпідів в організмі:
загальний ХС, ХС-ЛПНЩ, ХС-ЛПВЩ, ХС-ЛПДНЩ на апараті “Kone” (Фінляндія)
із застосуванням спеціальних стандартних методик на фоні прийому
препаратів з інтервалом кожні 6 місяців.

Щороку проводили кольпоскопію, цитограму на атипові клітини.

Серед маркерів системної запальної відповіді визначали концентрацію
С-реактивного протеїну (СРП), фібриногену (ФГ), кількість лейкоцитів і
швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ).

Методом визначення мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) в
променевій і п’ятковій кістках до і наприкінці року проведення ЗГТ була
периферична денситометрія за допомогою денситометра Pixi компанії Lunar
corp. (США).

Для вивчення стану молочних залоз проводили, за показаннями, комп’ютерну
інфрачервону термографію і мамографію (до початку і через 1–2 роки після
терапії).

Дослідження системи гемостазу для діагностики АФС включало визначення
активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) для діагностики
коагулопатій за допомогою реагентів НВО “РЕНА-І” (Москва). Проводили
дослідження тромбінового часу для визначення функціональної активності
фібриногену та інгібіторів тромбіну в плазмі крові, визначення
протромбінового часу за допомогою реагентів “РЕНАМ”. Каолін (легка
фракція) і експрес люпус-тест (для скринінгу антикоагулянтів вовчакового
типу – ВА) визначали набором фірми “Технологія-Стандарт” (Барнаул,
Росія). Визначали індукований стрептокіназою еуглобуліновий фібриноліз,
антитромбін-III за методом Марберта і Вінтерштейна, в модифікації
Ю.Л.Кадзе, М.О.Котовщиковой.

До скринінгового дослідження на АФС входило обстеження на ВА і кількісне
визначення сумарних антифосфоліпідних антитіл до кардіоліпіну,
фосфадил-серину, фосфадил-інозитолу і фосфадилової кислоти класів IgG
і/або IgM і антитіл проти в2 ГП-1 за допомогою наборів реагентів
“Anti-Phospholipid Screen IgG/IgM” і “Anti-beta2-Glycoprotein-1 IgG/
IgM” (Orgentec Diagnostica GmbH, Німеччина) методом ІФА.

Паралельно з діагностикою АФС за необхідності проводили комплексне
бактеріоскопічне, бактеріологічне дослідження методом полімеразної
ланцюгової реакції з цервікального каналу, уретри, піхви при
патологічному варіанті біотопу для уточнення ролі вірусних асоціацій в
ґенезі АФС і виникненні урогенітальних порушень.

У динаміці проводили дослідження глюкози, за необхідності – тест
толерантності до глюкози, рівня інсуліну, консультацію ендокринолога.

Обстеження пацієнтів здійснювали в обласному діагностичному центрі, де
проводили РЕГ, ЕЕГ, ЕхоЕГ, доплерометрію судин головного мозку. Аналіз
клінічних ситуацій проводили на міждисциплінарному рівні, залучаючи
таких фахівців: терапевта, окуліста (для визначення полів зору, очного
дна, внутрішньоочного тиску), невропатолога, психіатра, психотерапевта,
психолога. Для вивчення психоемоційного стану і оцінки
нейропсихологічного синдрому проводили психологічне інтерв’ю,
застосовували шкали самооцінки Спілбергера в модифікації Ю.Л.Ханіна,
Тейлор, тест Айзенка, особистісний опитувальник ЛОБІ в модифікації
М.М.Кабанова і А.Е.Личко.

Послідовність дій лікарів – гінеколога, психіатра (психотерапевта) при
проведенні діагностики і подальшого лікування депресивних порушень при
хірургічній менопаузі відповідала певному алгоритму. Скринінг розладів
тривожно-депресивного спектра при ХМ проводили за допомогою шкали
Готланда та визначення рівня нейротизму.

Статистична обробка. Всі анамнестичні, клінічні, лабораторні і
інструментальні дані було піддано ретельному аналізу. Одержані цифрові
результати обробляли за методом варіаційної статистики.

Дисперсійний аналіз проводили для кількісної характеристики сили впливу
чинника на варіювання параметрів у хворої на різних етапах лікування.
Однофакторний дисперсійний аналіз ортогональних комплексів здійснювали
на основі обчислення F-критерію Фішера з подальшою оцінкою сили впливу
чинника.

Кореляційний аналіз проводили для кількісної оцінки міри взаємозв’язку
між певними параметрами на основі обчислення коефіцієнта лінійної
кореляції.

Формування і редагування первинної бази досліджених даних проведене на
персональній обчислювальній машині “Pentium 4 Mobile PC” у середовищі
“Windows XP Professional” пакетом “Microsoft Excel”.

Усі види статистичної обробки виконано за допомогою стандартного пакету
“Statistica for Windows – 6,0”. Обчислення основних статистичних
показників і параметрів розподілу досліджених даних в цілому і в окремих
групах виконано за процедурою “Descriptive Statistics”.

Визначення відмінностей між групами і перевірку гіпотези щодо рівності
двох середніх проводили за допомогою t-критерію Стьюдента процедурою
“t-test”. Одержані статистичні висновки приймалися на критичному рівні
нульової гіпотези р0,05). Ці дані є клінічно значущими, оскільки попри
відносне збільшення розмірів матки і вузлів міоми матки в перші 6
місяців ЗГТ, надалі спостерігалася регресія лейоміом матки, що вказувало
на те, що лікування може бути продовжене без ризику подальшого зростання
вузлів лейоміоми матки.

Останніми роками відбулася еволюція чинників ризику, що визначають
проблеми жіночого здоров’я в КП, проте концептуальна модель
взаємозв’язку різних функціональних систем організму вимагає сумісних
зусиль клініцистів різного профілю і міждисциплінарного підходу.

Через відсутність клінічного протоколу з КС в Наказах МОЗ України однією
із задач виконаного дослідження було вдосконалення діагностичного
алгоритму у пацієнток з менопаузальними розладами, оскільки автори, що
займаються даною проблемою (Татарчук Т.Ф. та інш., 2005(, дають своє
бачення цього питання. Проведені нами дослідження виявили високу
діагностичну значущість для визначення патогенезу системних порушень при
клімаксі стану ендокринних параметрів в зіставленні з рівнями монооксиду
азоту, С-реактивного протеїну, гомоцистеїну в периферичній крові, а
також підтвердження АФС у жінок, небезпечних щодо тромбофілічних
ускладнень.

Ми підтримуємо думку низки авторів [Грищенко О.В. та інш., 2005; Маркін
Л.Б., 2005], що важливим є уточнення характеру природної менопаузи в
віковому аспекті, співставлення її, з одного боку, – із синдромом
старіння, а з іншого – вплив на менопаузу відсутності реалізації
репродуктивного потенціалу. Нейрогуморальні механізми старіння і стрес
як наслідок безпліддя або звичного невиношування вагітності, значною
мірою визначені змінами в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниково-наднирниковій
системі. Саме в гіпоталамусі зосереджений зв’язок регуляції емоцій,
поведінкових реакцій, внутрішньої середи організму. В процесі старіння
функції окремих ядер гіпоталамуса (а їх у гіпоталамусі 32 пари)
змінюються не тільки нерівномірно, а й у різних напрямах [Фролькіс В.В.,
1998]. Проведений аналіз визначив достовірні кореляції між
нейровегетативними, ендокринно-метаболічними порушеннями і ступенем
вираженості клінічних проявів вікової інволюції жіночого організму
(відповідно r=0,30; 0,60; 0,72). Саме від вираженості гіпоталамічних і
діенцефальних змін залежать вікові порушення репродуктивної функції, а
також характер клімаксу – фізіологічний або патологічний. Наші дані
свідчать, що у жінок контрольної групи емоційна стабільність відмічена
тільки в 60%, визначені низькі оцінки за шкалою нейротизму, а 40% жінок
цієї групи, попри відсутність обтяженого акушерсько-гінекологічного
анамнезу, мали виражену емоційну лабільність, високі оцінки шкали
нейротизму, причиною чого були хронічні стресові ситуації, що вимагало
не стільки застосування антидепресантів, скільки усвідомленої зміни
ставлення жінки до різних життєвих ситуацій.

Індивідуальні психологічні особливості жінок з природною і штучною
менопаузою надзвичайно різняться: так, при СТО, СГЕ переважають
пацієнтки емотивного або неврівноваженого типу з підвищеною збудливістю
(56%), тоді як при природній менопаузі жінок меншою мірою (у 39%
випадків) характеризує підвищена фізіологічна стомлюваність, тривожність
і напруженість в поєднанні з емоційним стресом і низькою адаптацією до
нового середовища. Виявлені нами разом з невропатологом
психодіагностичні критерії вимагали диференційованого підходу до ЗГТ, що
було виконано в нашій роботі.

Нами було визначено, що виникнення тяжкого ступеня КС має у хворих з АФС
прямий кореляційний зв’язок з високим рівнем сумарних АФА класу IgМ
(r=0,64), IgM до в2 ГП-1 (r=0,75), рівнем IgG до в2 ГП-1 (r=0,67).
Збільшення рівня антитіл до в2 ГП-1 класу IgM вище 17,9 ОД/мл (r=0,75),
IgG більше 10,9 ОД/мл (r=0,67) і АФА класів IgM вище 15,0 ОД/мл (r=0,71)
може слугувати критерієм прогнозування високого ризику розвитку
ускладнень АФС і вимагає усвідомленого рішення користі і ризику ЗГТ.

В результаті дослідження встановлено, що навіть при природній менопаузі
у хворих з гінекологічною патологією існує посилення коагуляційних
властивостей крові за рахунок підвищення агрегаційної здатності
тромбоцитів, активації прокоагулянтної ланки (вкорочення АЧТЧ, зниження
активності антитромбіну III, підвищення рівня ПДФФ).

Проведені нами дослідження щодо патогенетичної значущості АФС у хворих з
патологічним перебігом пременопаузи з генітальним ендометріозом,
синдромом втрати плода, довели необхідність моніторингу за циркуляцією
ВА, рівнем сумарних АФА, антитіл до в2 ГП-1 не тільки для виділення груп
ризику виникнення тромбофілії та з’ясування доцільності проведення
профілактики ТЕУ, а й для ухвалення патогенетично обґрунтованих рішень
щодо можливості призначення ГТ.

Таблиця 2

Показники рівня АФА і антитіл до в2 ГП-1 у пацієнток з АФС

залежно від виду лікування (M±m)

Показники Динаміка

спостережень Підгрупи обстежених хворих і варіанти ГТ

1 (контроль)

n=42

анжелік 2 (з АФС)

n=37

естрожель+

утрожестан 3 (з АФС)

n=10

без ЗГТ

Сумарні АФА

Ig M (Од/мл) До лікування 0,9±0,1 19,2±0,8 17,6±0,9

Після лікування 0,7±0,1 4,9±0,2* 9,3±0,7

Ig G (Од/мл) До лікування 0,5±0,1 25,6±1,3 37,7±1,8

Після лікування 0,3±0,1 15,2±1,4* 33,5±0,7

Антитіла до в2 ГП-1

Ig M (Од/мл) До лікування – 14,7±0,5 15,8±0,7

Після лікування – 6,3±0,8 12,9±1,3

Ig G (Од/мл) До лікування – 27,3±1,2* 41,2±1,6

Після лікування – 18,5±0,9* 39,8±1,2

Примітки: * – відмічена статистично достовірна різниця 2–ої порівняно з
3-ю підгрупою (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020