.

Стан церебральної гемодинаміки при гострих нейроінфекціях у дітей (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
115 3160
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК україни

інститут епідеміології та інфекційних хвороб

імені Л.В. Громашевського

ЄВТУШЕНКО ВІТАЛІЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

УДК 616.8-022.7/.9-053.4/.7:612.13:616.714.1-031.61

Стан церебральної гемодинаміки при гострих нейроінфекціях у дітей

14.01.13 – інфекційні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі дитячих інфекційних хвороб Національного
медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Крамарєв Сергій
Олександрович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця,
завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, Руденко Антоніна Олексіївна,
завідувач відділу нейроінфекцій Інституту епідеміології та інфекційних
хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України;

доктор медичних наук, професор Чернишова Людмила Іванівна, завідувач
кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології (Київська
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України)

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України.

Захист відбудеться “17” березня 2006 р. о 11 годині на засіданні
спеціальної вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та
інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (01015, м. Київ,
вул. Січневого повстання, 23).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту епідеміології та
інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (03038, м. Київ,
вул. Амосова, 5).

Автореферат розісланий “17“ лютого 2006 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук

В.В.Кононенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Питома вага нейроінфекцій у структурі смертності
дітей від інфекційних хвороб становить 15–20%. Кожного року в Україні на
нейроінфекції хворіє 800–1000 дітей, із яких майже 100 помирає (Крамарєв
С.О., 2002). Високим є рівень неврологічних ускладнень та несприятливих
наслідків (Felter R., 2002; Fellick JM., 2002; Руденко А.О., 2001).

Незважаючи на значний прогрес у вивченні питань етіології, клініки
інфекційних уражень центральної нервової системи, вивчення патогенезу та
удосконалення методів діагностики й лікування цієї патології і на
сьогодні вона залишається нагальною проблемою (Крамарєв С.О., 1999;
Felter R., 2002; Богадельников И.В., 2002; M. van der Flier, 2003;
Чернишова Л.І., 2003).

Із сучасних позицій у патогенезі ураження нервової системи при
нейроінфекціях виділяють пряме ураження за рахунок дії інфекційного
агента та вторинне – внаслідок порушень мозкової гемодинаміки, розвитку
ішемії та гіпоксії мозку. Розлади церебральної гемодинаміки можуть
проявлятися підвищенням внутрішньочерепного тиску, порушенням
авторегуляції погіршенням загального чи регіонарного мозкового
кровотоку, що в результаті призводить до гіпоксико-ішемічного ураження
центральної нервової системи (Leib SL., 1999; Razonable R., 2002).
Вважається, що на початку патологічного процесу під впливом медіаторів
запалення відбувається дилатація мозкових судин, що супроводжується
гіперемією мозку. Вазодилатація та збільшення проникності мозкових судин
спричинюють набряк мозку, зростання внутрішньочерепного тиску і зниження
мозкової перфузії (Haring HP., 1994; Razonable R., 2002). Причиною
регіонарних порушень мозкового кровообігу здебільшого вважається
розвиток васкулопатії, одним з проявів якої є спазм/стеноз магістральних
церебральних артерій (Yamashima T., 1985; Pfister HW, 1992; Mueller M.,
1995). У доступній нам літературі відсутні дані про поширеність окремих
варіантів порушень мозкового кровообігу при гострих нейроінфекціях у
дітей, кореляцію гемодинамічних змін з тяжкістю захворювання, залежність
їх від етіології захворювання.

Терапевтична тактика щодо корекції порушень церебральної гемодинаміки
при гострих нейроінфекціях у дітей на сьогоднішній день остаточно не
визначена. Більшість авторів наголошують на необхідності корекції
мозкового кровотоку при його зниженні (гіпоперфузія) чи зниженні
церебрального перфузійного тиску нижче критичного рівня (40 – 50 mm Hg)
(Teasdale G.M., 1986; Todres D., 1996). Деякі автори дотримуються
тактики обмеження мозкової перфузії (концепція Lund), розраховуючи через
зменшення артеріального притоку знизити внутрішньочерепний тиск і
зменшити можливість посилення набряку головного мозку (Asgeirsson B.,
1995; Grande PO., 2002; Сорокина М.Н., 2002). Проте на думку інших
дослідників, дегідратація і обмеження церебральної перфузії може
призводити до посилення ішемії та вторинного ушкодження нервової системи
(Jay H. Tureen, 1992). Натомість пропонується корекція цих розладів
збільшенням середнього артеріального тиску і, відповідно, ЦПТ, що в свою
чергу повинно викликати вазоконстрикцію церебральних судин, зменшення
об’єму крові у порожнині черепа і зниження ВЧТ (Andrew P.J.D., 1995;
Rosner MJ., 1996). У разі розвитку васкулопатії для корекції
спазму/стенозу церебральних артерій здебільшого застосовуються
спазмолітичні препарати, засоби, що поліпшують реологічні властивості
крові (Clouston J.E., 1995; Kallmes D.F., 1997; Khurana G., 2001). Проте
у випадку гострих нейроінфекцій у дітей терапевтична тактика при
спазмі/стенозі магістральних церебральних артерій залишається
невизначеною.

Усе вищевикладене дозволило вибрати напрям досліджень, який стосується
вивчення патогенетичної ролі мозкової гемодинаміки при інфекційних
ураженнях центральної нервової системи у дітей та розробки оптимальних
методів їх патогенетичної терапії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації
є фрагментом комплексної проблемної НДР “Стан систем гемостазу,
центральної та периферичної гемодинаміки у дітей з тяжкими формами
інфекційних хвороб”, яка виконувалась на кафедрі дитячих інфекційних
хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (номер
держреєстрації 0101U000680).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи – удосконалити діагностику
порушень мозкового кровотоку і патогенетичну терапію гострих інфекційних
уражень центральної нервової системи у дітей на основі вивчення стану
церебральної гемодинаміки та визначення її патогенетичного значення.

Для реалізації поставленої мети було сформульовано такі задачі:

Вивчити клінічні особливості, перебіг найбільш поширених гострих
інфекційних уражень нервової системи у дітей.

Дослідити стан мозкової гемодинаміки у дітей з гострими інфекційними
ураженнями центральної нервової системи.

Оцінити можливі зміни параметрів церебральної гемодинаміки для
визначення їх значення у патогенезі гострих інфекційних уражень
центральної нервової системи у дітей.

Удосконалити патогенетичну терапію гострих інфекційних уражень
центральної нервової системи у дітей.

Об’єкт дослідження: діти, хворі на гострі інфекційні ураження
центральної нервової системи.

Предмет дослідження: клінічні прояви нейроінфекцій у дітей за різних
варіантів змін церебральної гемодинаміки.

Методи дослідження: клінічні – для оцінки особливостей перебігу гострих
нейроінфекцій у дітей; мікробіологічні, серологічні, вірусологічні та
лабораторні – для підтвердження діагнозу захворювання; інструментальні
(ультразвукове доплерографічне дослідження мозкових судин) – для
вивчення стану мозкової гемодинаміки; аналітико-статистичні – для оцінки
одержаних даних, визначення залежностей, впливу певних факторів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у дітей з найбільш
поширеними гострими інфекційними ураженнями центральної нервової системи
(менінгіти, енцефаліти) за допомогою ультразвукової доплерографії
проводилося визначення стану церебральної гемодинаміки (Патент України
№ 48834 А).

У дітей з гострими інфекційними ураженнями центральної нервової системи
залежно від рівня церебральної перфузії на момент надходження до
стаціонару було виділено три варіанти церебрального кровообігу: знижена
перфузія (варіант І), нормальна (варіант ІІ) та збільшена перфузія
(варіант ІІІ).

Проведено кореляцію між клінічними проявами захворювання та варіантами
порушень мозкового кровотоку. Виявлено, що варіант зі збільшеним
вихідним рівнем мозкової перфузії асоціюється з більш сприятливим та
неускладненим перебігом. У хворих зі зниженим мозковим кровотоком під
час надходження захворювання мало переважно тяжкий, ускладнений перебіг
(Патент України № 60850 А).

Визначено, що у дітей з гострими нейроінфекціями у великому відсотку
випадків зустрічається такий варіант порушень мозкового кровотоку як
спазм/стеноз магістральних церебральних артерій.

Уперше для корекції порушень церебрального кровотоку у дітей з гострими
інфекційними ураженнями центральної нервової системи запропоновано
диференційований вибір вазоактивного засобу залежно від варіанту змін
мозкового кровотоку та розроблено алгоритм моніторингу ефективності
призначеної терапії.

Практичне значення одержаних результатів. Неінвазивні дослідження
церебральної гемодинаміки за допомогою ультразвукової доплерографії
рекомендуються для оцінки мозкового кровотоку, визначення стану
церебральної гемодинаміки при гострих нейроінфекціях у дітей. Визначений
варіант церебральної гемодинаміки може використовуватись як додатковий
критерій тяжкості, а також для оцінки прогнозу захворювання.

Визначення характеру змін мозкового кровотоку дозволяє здійснювати
диференційований підхід до патогенетичної терапії залежно від
спрямованості порушень у досліджуваній системі, дозволяє проводити
моніторинг з метою контролю ефективності лікування.

У патогенетичну терапію гострих інфекційних захворювань нервової системи
при зниженій мозковій перфузії в комплекс терапії доцільно включати
препарат інстенон, який сприяє більш швидкому відновленню мозкового
кровотоку і запобігає ішемічним ураженням ЦНС. У разі виявлення
вазоспазму ефективне застосування препаратів вінпоцетин та ніцерголін,
які мають здатність знижувати опір патологічно звужених мозкових судин.
У випадках вираженого спазму церебральних артерій слід надавати перевагу
вінпоцетину. У пацієнтів з артеріальною гіпотензією, зниженим
церебральним перфузійним тиском доцільніше застосування ніцерголіну.

Рекомендації, розроблені на основі проведених досліджень, було
впроваджено в міській дитячій клінічній інфекційній лікарні м. Києва, а
також використовуються у навчальному процесі на кафедрі дитячих
інфекційних хвороб НМУ ім. О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізовано вітчизняну і
зарубіжну літературу з даної проблеми, проведено інформаційний пошук,
самостійно виконано клінічне обстеження хворих, інструментальне
дослідження стану церебральної гемодинаміки методом ультразвукової
доплерографії, проаналізовано дані інструментальних досліджень, вивчена
ефективність диференційованого застосування вазоактивних препаратів
залежно від виявлених порушень церебральної гемодинаміки при гострих
нейроінфекціях у дітей. Проведена статистична обробка результатів
дослідження, написані всі розділи роботи, сформульовані висновки та
практичні рекомендації. Результати дослідження викладені дисертантом у
статтях, матеріалах наукових конференцій, доповідях.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи
доповідалися на науково-практичній конференції на пленумі Асоціації
інфекціоністів України, 18–19 травня 2000 р., м. Львів; на
науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів
Україні, 26–27 квітня 2001 р., м. Харків; на VI з’їзді інфекціоністів
України, 25–27 вересня 2002 р., м. Одеса; Першому Конгресі дитячих
інфекціоністів Росії, 6 грудня 2002 р., м. Москва.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 наукових праць, з них 2
державних патенти України (№ 48834 А “Спосіб оцінки церебральної
гемодинаміки при гнійних менінгітах у дітей”, № 60850 А “Спосіб
прогнозування неврологічних наслідків гнійних менінгітів у дітей”), 8
статей у журналах, рекомендованих ВАК України для публікації матеріалів
кандидатських та докторських дисертацій, 7 опублікованих матеріалів
наукових конференцій.

Структура та обсяг дисертаційної роботи. Дисертація складається із
вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження,
розділу клінічної характеристики хворих, двох розділів власних
досліджень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій та
списку використаних джерел. Основний текст роботи викладено на 148
сторінках. Робота ілюстрована 15 таблицями, 8 рисунками. Бібліографія
включає 287 найменувань, у тому числі 214 латиницею.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Під наглядом знаходилисяь 193 хворі
дитини з гострими інфекційними ураженнями нервової системи різної
етіології: 129 дітей, хворих на гнійні менінгіти, 36 – із серозними
менінгітами, 28 хворих з енцефалітами різної етіології, які були
госпіталізовані до Київської міської дитячої клінічної інфекційної
лікарні протягом 2000 – 2004 року.

Середній вік хворих, що перебівали під наглядом, – 5,7(4,9 (M(SD). Він
коливався від 2 місяців до 15 років; дівчаток було 81 (42,0%), хлопчиків
– 112 (58,0%). Протягом перших трьох діб від початку захворювання до
стаціонару потрапило 174 (90,2%) дітей, після третьої доби – 19 (9,8%).

Діагноз ставився на підставі клініко-епідеміологічних, лабораторних та
інструментальних (магніто-резонансна томографія, нейросонографія) даних.
Етіологію підтверджували за допомогою мікробіологічних, вірусологічних,
серологічних методів досліджень.

Для виконання мети та задач роботи всім пацієнтам проводили
ультразвукове доплерографічне дослідження судин головного мозку.
Доплерографічне дослідження здійснювали у триплексному режимі за
загальноприйнятою методикою (Митьков В.В., 1999). Визначались показники
кровотоку в екстракраніальних ланках внутрішніх сонних артерій (ІСА) та
середніх мозкових артеріях (АСМ). Дослідження мозкового кровотоку
проводили на 1–2-у добу з моменту надходження до стаціонару, повторні
дослідження – на 2–4-у, 4–6-у, 9–11-у, 14–16-у, 20–22-у добу перебування
у стаціонарі. Визначалися такі показники мозкового кровотоку:
максимальна систолічна швидкість (PS, м/с), мінімальна діастолічна
швидкість (MD, м/с); розраховувалася середня лінійна швидкість (Vm,
м/с), пульсаційний індекс Gosling (PI=(PS–MD)/Vm), коефіцієнт
Vm(ACM)/Vm(ICA) (співвідношення Lindegaard), де: Vm(АСМ) – середня
лінійна швидкість кровотоку у середній мозковій артерії, Vm(ICA) –
середня лінійна швидкість у внутрішній сонній артерії. Показник
церебрального перфузійного тиску (ЦПТ) обчислювався за формулою:
ЦПТ=САТ·MD/Vm+14 (Sсhmidt E.A., 2000), де: САТ – середній артеріальний
тиск, MD – мінімальна діастолічна швидкість у середній мозковій артерії,
Vm – середня лінійна швидкість у середній мозковій артерії.
Внутрішньочерепний тиск (ВЧТ) знаходили за формулою ВЧТ=САТ–ЦПТ (Черний
В.И., 2001).

Для аналізу результатів роботи було визначено показники мозкової
гемодинаміки, які не мають суттєвої вікової залежності й інтерпретація
яких є однозначною. До таких показників було віднесено: Vm(ACM),
Vm(ACM)/Vm(ICA), ВЧТ, де: Vm(ACM), Vm(ICA) – середня лінійна швидкість
кровотоку відповідно у АСМ та ІСА, ВЧТ – внутрішньочерепний тиск.
Враховуючи важливість показника церебрального перфузійного тиску (ЦПТ)
для розуміння механізму порушень мозкового кровотоку, проводили його
якісний аналіз (нормальний/знижений) відносно нижньої межі норми. Дані
інструментального обстеження порівнювали з показниками контрольної
групи, яку склали 30 соматично здорових дітей, відповідних за віком і
статтю.

Статистичний аналіз одержаних даних проводили з використанням
однофакторного дисперсійного аналізу, t-тесту Student, критерію Пірсона
(2 та методу оцінки різниці між частотами появи ознаки в окремих серіях
спостереження. Статистично достовірною вважали різницю, якщо р0,05).

Церебральний перфузійний тиск (ЦПТ) при першому дослідженні був знижений
у 27 (14,0%) пацієнтів, у межах норми – у 166 (86,0%). Серед хворих на
гнійні менінгіти він був знижений у 20 (15,5%) хворих і у 109 (84,5%) не
виходив за межі норми. При вірусних менінгітах знижений ЦПТ було
виявлено у 6 (16,7%) пацієнтів, нормальний – у 30 (83,3%), при
енцефалітах це були відповідно 1 (3,6%) та 27 (96,4%) дітей. Стан
центральної гемодинаміки (системний артеріальний тиск, скорочувальна
функція серця) у всіх хворих протягом періоду обстеження знаходився в
межах норми, тому зниження ЦПТ було зумовлено зростанням ВЧТ.

Згідно з формулою МК=ЦПТ/R (МК – мозковий кровотік, R – опірність
мозкових судин) (Donald D., 1978), важливим фактором, що впливає на
рівень мозкової перфузії є церебральний перфузійний тиск. Проте серед 37
хворих зі зниженою мозковою перфузією тільки у 40,5% з них спостерігався
знижений рівень ЦПТ, у 59,5% пацієнтів зі зниженим мозковим кровотоком
показник ЦПТ був у межах норми. Причиною зниження мозкової перфузії у
хворих з нормальним рівнем ЦПТ ймовірно є ураження мозкових судин зі
зміною їх реактивності, порушення механізмів авторегуляції.

Середній показник відношення Vm(ACM)/Vm(ICA), збільшення якого
характеризує певний ступінь звуження середньої мозкової артерії, в усіх
групах на момент надходження перебував у межах норми (0,3/1,7) і суттєво
не відрізнявся між окремими групами (p>0,05). За індивідуального аналізу
цього показника в жодному випадку він не перевищував 3, що свідчило про
відсутність у пацієнтів під час надходження до стаціонару спазму/стенозу
середньої мозкової артерії.

Залежно від змін мозкового кровотоку (за показником Vm(ACM)) на час
надходження до стаціонару всіх пацієнтів з гострими нейроінфекціями
було згруповано у три групи: Vm(ACM)0,91 м/с –
варіант ІІІ зі збільшеним вихідним рівнем мозкового кровотоку.

Варіант зі зниженим вихідним рівнем мозкової перфузії виявили у 37
(19,2%) пацієнтів (35 хворих на гнійний менінгіт, 2 – з енцефалітами), з
нормальною перфузією – 135 (69,9%) дітей (89 хворих на гнійний менінгіт,
27 – з серозними менінгітами, 19 – з енцефалітами), зі збільшеною
перфузією – 21 (10,9%) хворий (5 – з гнійними менінгітами, 9 – серозними
менінгітами, 7 – енцефалітами) (табл. 2).

За даними таблиці 2, між окремими групами суттєво відрізнялися середні
показники Vm(ACM), внутрішньочерепний тиск був суттєво вищий у групі
дітей зі зниженим та нормальним вихідним рівнем мозкового кровотоку
(варіант І, ІІ). Коефіцієнт Vm(ACM)/Vm(ICA) був знижений у групі з
варіантом І, що може свідчити про певну тенденцію до дилатації АСМ
(pFl?aeae2 4 Z \ ? O - L N DF° ? ?? & ?0????? ?\?????…? ”y8 ¤ ”y8 ¤ ”y8 ¤ ”y8 ¤ ]„”y^„?y’kdO ічних ускладнень, можна розглядати варіант І як несприятливий в прогностичному плані. При варіанті ІІІ протягом гострого періоду захворювання періоди ішемії головного мозку відсутні, клінічна картина захворювання характеризується сприятливим перебігом, низькою частотою неврологічних ускладнень, тому ми вважаємо, що цей варіант прогностично сприятливий. У хворих з нормальним вихідним рівнем мозкової перфузії протягом першого тижня захворювання спостерігається період ішемії з наступною фазою реперфузії і відновленням кровотоку. В цій групі виявлена висока частота набряку головного мозку в гострому періоді захворювання, проте у переважної більшості відбувається повне видужання, що дало підставу розглядати варіант ІІ як відносно сприятливий в прогностичному плані. Протягом динамічного спостереження було виділено окрему групу пацієнтів, у яких крім змін мозкової перфузії проявилися ознаки спазму/стенозу АСМ. Наявність спазму/стенозу визначали, коли принаймні в одній з артерій спостерігалися зміни, що характеризувались зростанням коефіцієнта Vm(ACM)/Vm(ICA) (співвідношення Lindegaard) понад 3. Звуження судини супроводжується зростанням у ній лінійних швидкостей кровотоку, в тому числі й Vm. Тому при виявленні вазоспазму ми не оцінювали перфузію головного мозку. Спазм/стеноз АСМ діагностували у 34 (17,6%) хворих (22 хворих на гнійні менінгіти, 7 пацієнтів з енцефалітами, 5 – з серозними менінгітами). Вазоспазм церебральних артерій спостерігали у 34 (17,6%) хворих. За гемодинамічними групами вони розподілялися так: 5 хворих з групи зі зниженим мозковим кровотоком, 6 – зі збільшеною і 23 – з нормальною мозковою перфузією. Ми не виявили залежності розвитку вазоспазму від нозологічної форми захворювання, від наявності того чи іншого варіанту змін церебральної гемодинаміки (p>0,05 за критерієм
Пірсона (2).

Вазоспазм починав проявлятися на 2–12-у добу від моменту госпіталізації
хворого і зміни мозкового кровотоку зберігались до закінчення терміну
спостереження (табл. 3). Під час аналізу динаміки показників мозкового
кровотоку у групі хворих з вазоспазмом зростання середнього показника
Vm(ACM) відмічалося з 1–2-го дня до 4–6-го дня. Максимальне значення
цього показника спостерігалося на 4–6-у добу. З 9–11-го дня проявлялася
тенденція до зниження Vm(ACM), проте до закінчення спостереження цей
показник залишався збільшеним, порівняно з контрольною групою.
Коефіцієнт Vm(ACM)/Vm(ICA) у групі пацієнтів зі спазмом/стенозом АСМ був
достовірно збільшений вже на початку спостереження, що свідчить про
наявність певного ступеня звуження АСМ. Цей показник поступово зростав,
його максимальне значення відмічалось на 4–6-у добу. З 9–11-го дня
відмічалася тенденція до зниження Vm(ACM)/Vm(ICA), проте до закінчення
спостереження цей показник залишався збільшеним, порівняно з контрольною
групою (p0,05), а в групі зі
стандартною терапією у 22,7% дітей в цей термін він ще залишався
зниженим (p0,05). У пацієнтів з артеріальною
гіпотензією, зниженим церебральним перфузійним тиском використання
вінпоцетину, ймовірно, може погіршувати мозкову перфузію. В таких
випадках доцільнішим має бути застосування ніцерголіну, який істотно не
впливає на центральну гемодинаміку.

Зважаючи на наведене вище, призначення вазоактивних препаратів
ніцерголін та вінпоцетин пришвидшує нормалізацію тонусу церебральних
судин, що може запобігати подальшому розвитку артеріопатій і зменшувати
ішемічні ураження головного мозку під час гострих нейроінфекцій.

ВИСНОВКИ

Таким чином, у роботі вирішено актуальне науково-медичне завдання –
поліпшена діагностика порушень мозкової гемодинаміки при гострих
нейроінфекціях у дітей на основі вивчення показників кровотоку в
магістральних церебральних артеріях, визначено основні варіанти змін
мозкового кровотоку, їх прогностичне значення, оцінено можливість
запобігання ішемічного ушкодження нервової системи на підставі ранньої
діагностики геодинамічних порушень, застосування вазоактивних
препаратів.

Серед гнійних менінгітів в етіологічній структурі переважає менінгокок
(56,6%), рідше спостерігається пневмококовий менінгіт (15,5%) та
менінгіт, спричинений гемофільною паличкою (5,4%). У 29 (22,5%) випадках
збудник гнійного менінгіту не встановлено.

В етіологічній структурі серозних менінгітів домінує паротитна інфекція
(19,5%), ентеровірусна етіологія визначається у 11,1% пацієнтів,
аденовірусна – у 5,6% хворих, парагрипозна – у 5,6%, краснушна – у 2,8%,
у 55,6% хворих збудник не встановлено.

В етіологічні структурі енцефалітів переважає вірус вітряної віспи та
оперізуючого герпесу – (50,0%), рідше зустрічаються енцефаліти,
етіологічним чинником яких є: вірус простого герпесу – 14,9%, вірус
Ебштейна Барра – 10,7%, цитомегаловірус – 7,1%, вірус краснухи – 7,1%; у
10,7% пацієнтів етіологію енцефаліту не встановлено.

У дітей, хворих на гострі нейроінфекції мають місце зміни мозкової
гемодинаміки. На час надходження до стаціонару виявляється три варіанти
змін мозкової перфузії: знижена, нормальна та збільшена. Знижений
вихідний рівень мозкового кровотоку спостерігається у 19,2% хворих,
нормальний – у 69,9%, збільшений – у 10,9%.

Варіант зі зниженим вихідним рівнем мозкової перфузії асоціюється з
високою частотою неврологічних ускладнень, значною тривалістю змін
мозкового кровотоку. Варіант зі збільшеним вихідним рівнем мозкової
перфузії спостерігається у хворих з неускладненим перебігом, сприятливим
прогнозом захворювання і характеризується відносно швидкою нормалізацією
показників церебральної гемодинаміки. За варіанту з нормальним вихідним
рівнем мозкової перфузії також відбувається нормалізація показників
церебральної гемодинаміки, захворювання має сприятливий прогноз, проте у
частини хворих спостерігаються ускладнення збоку ЦНС.

Збільшення внутрішньочерепного тиску відзначено у 44,6% хворих. Частота
виявлення збільшеного внутрішньочерепного тиску та його рівень не
залежить від нозологічної форми та етіології захворювання.

Вазоспазм середніх мозкових артерій спостерігається у 17,6% пацієнтів з
гострими нейроінфекціями. Його розвиток не залежить від нозологічної
форми захворювання, від наявності того чи іншого варіанту змін мозкової
перфузії на початку спостереження.

Застосування інстенону при гострих нейроінфекціях у дітей ефективне у
пацієнтів зі зниженим мозковим кровотоком. Його включення до комплексної
терапії захворювань сприяє швидшій нормалізації мозкової перфузії,
церебрального перфузійного тиску, зменшує тривалість неврологічних
симптомів захворювання.

При спазмі/стенозі середніх мозкових артерій у дітей з гострими
нейроінфекціями ефективне застосування ніцерголіну та вінпоцетину.
Включення цих препаратів до комплексної терапії пришвидшує нормалізацію
мозкового кровотоку, ліквідацію спазму церебральних артерій.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Патогенетична терапія гострих нейроінфекцій у дітей в кожному окремому
випадку має враховувати стан церебральної гемодинаміки.

Неінвазивне дослідження мозкового кровотоку за допомогою методу
ультразвукової доплерографії у дітей з гострими нейроінфекціями дозволяє
оцінити стан церебральної гемодинаміки і визначити варіанти її
порушення.

Визначення варіанту порушення мозкового кровотоку за вихідним рівнем
мозкової перфузії (знижена, нормальна, підвищена), показників
церебрального перфузійного тиску, внутрішньочерепного тиску дозволяє
здійснювати диференційований підхід до патогенетичної терапії гострих
нейроінфекцій. Контролювати ефективність терапевтичних заходів можливо
при проведенні моніторингу показників гемодинаміки (рівень мозкової
перфузії, церебральний перфузійний тиск, внутрішньочерепний тиск).

Показники мозкового кровотоку можна використовувати для додаткової
оцінки тяжкості захворювання. З цією метою доцільно використовувати
показники середньої лінійної швидкості кровотоку у середніх мозкових
артеріях, розрахованих показників церебрального перфузійного та
внутрішньочерепного тиску.

Визначення варіанту мозкової перфузії у дітей з гострими нейроінфекціями
може використовуватись як додатковий критерій прогнозу захворювання:
варіант зі збільшеним вихідним рівнем мозкової перфузії як сприятливий,
зі зниженим вихідним рівнем мозкового кровотоку – як несприятливий, з
нормальним вихідним рівнем мозкової перфузії – відносно сприятливий.

Моніторинг мозкового кровотоку, зокрема визначення показника
Vm(ACM)/Vm(ICA), дозволяє на ранньому етапі виявляти розвиток
спазму/стенозу середніх мозкових артерій і проводити його корекцію.

При зниженій мозковій перфузії для корекції церебральної гемодинаміки
ефективне застосовування інстенону. Його введення у комплексну терапію
захворювань сприяє зростанню мозкової перфузії, церебрального
перфузійного тиску, пришвидшує позитивну динаміку клінічної
симптоматики.

У разі виявлення ознак спазму церебральних артерій можуть бути
рекомендовані вінпоцетин та ніцерголін. Застосування вінпоцетину
доцільно у випадках вираженого спазму церебральних артерій за нормальних
показників системного артеріального та церебрального перфузійного тиску.
У пацієнтів з артеріальною гіпотензією, зниженим церебральним
перфузійним тиском доцільніше застосування ніцерголіну.

Перелік робіт, які опубліковані за темою дисертації

Крамарєв С.О., Воронов О.О., Євтушенко В.В. Показники внутрішньочерепної
гемодинаміки у дітей з менінгітами // Педіатрія акушерство та
гінекологія. –2000. – № 2. – С.71. (Дисертантом особисто проведено
дослідження церебральної гемодинаміки, виконано статистичну обробку
результатів та їх аналіз, підготовлено матеріал до друку).

Крамарєв С.О., Воронов О.О., Євтушенко В.В. Ефективність препарату
Інстенон у комплексному лікуванні нейроінфекцій у дітей // Матеріали
науково-практичної конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів
України (18-19 травня 2001 р., м. Львів). – С.173. (Дисертантом особисто
проведено дослідження церебральної гемодинаміки, виконано статистичну
обробку результатів та їх аналіз, підготовлено матеріал до друку).

Крамарєв С.О., Євтушенко В.В., Волошина О.О., Закордонець Л.В. Оцінка
емпіричної антибіотикотерапії гнійних менінгітів у дітей //
Нейроінфекціі. Інші інфекційні хвороби. – Матер. наук.- прак. конф. і
пленуму Асоціаціі інфекціон. України (26-27 квітня 2001 р., м.
Харьків). – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – С.89-90. (Дисертантом
особисто оброблено 1/3 клінічного матеріалу, проведено статистичну
обробку одержаних даних).

Крамарєв С.О., Воронов О.О., Євтушенко В.В. Стан внутрішньочерепної
гемодинаміки у дітей хворих на коклюш// Соціальна педіатрія/
Медико-соціальні аспекти реабілітації дітей з органічними ураженнями
нервової системи. – К., 2001. – вип. 1. – С.359-362. (Дисертантом
особисто проведено дослідження церебральної гемодинаміки, виконано
статистичну обробку результатів та їх аналіз, підготовлено матеріал до
друку).

Крамарєв С.О., Воронов О.О., Євтушенко В.В. Ефективність застосування
препарату Інстенон в комплексній терапії інфекційних уражень нервової
системи у дітей // Перинатологія та педіатрія. – 2001. – № 1. – С.68-72.
(Дисертантом особисто проведено дослідження церебральної гемодинаміки,
виконано статистичну обробку результатів та їх аналіз, підготовлено
матеріал до друку).

Крамарєв С.О., Воронов О.О., Євтушенко В.В. Стан внутрішньочерепної
гемодинаміки у дітей з гострими нейроінфекціями // Дитячі інфекції. –
2001.– С.139-146. (Дисертантом особисто проведено дослідження
церебральної гемодинаміки, виконано статистичну обробку результатів та
їх аналіз, підготовлено матеріал до друку).

Крамарєв С.О., Євтушенко В.В., Закордонець Л.В. Інстенон у попередженні
несприятливих наслідків гнійних менінгітів у дітей // Перинатологія та
педіатрія. – 2002. – №1. – С. 68-72. (Дисертантом особисто проведено
дослідження церебральної гемодинаміки, виконано статистичну обробку
результатів та їх аналіз, підготовлено матеріал до друку).

Євтушенко В.В., Закордонець Л.В., Чемеркіна Н.В. Вплив інстенону на
мозкову гемодинаміку і частоту несприятливих наслідків при гнійних
менінгітах у дітей// Тяжкі форми інфекційних хвороб і невідкладні стани.
– Матер. наук.-прак. конф. і пленуму Асоціаціі інфекцион. України (16-17
травня 2002 р., м. Дніпропетровськ). – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. –
С.68-69.

Крамарєв С.О., Євтушенко В.В., Воронов О.О. Спосіб оцінки церебральної
гемодинаміки при гнійних менінгітах у дітей // Патент України № 48834 А
від 15.08.2002. (Дисертантом особисто розроблено заявлений спосіб,
проведено патентний пошук).

Крамарєв С.О., Євтушенко В.В., Воронов О.О. Стан авторегуляції мозкового
кровообігу у дітей, хворих на гнійні менінгіти // Клінічні проблеми
боротьби з інфекційними хворобами. – Матер. VI з’їзду інфекціоністів
України (25-27 вересня 2002 р., м. Одеса). – С.246-247. (Дисертантом
особисто проведено дослідження церебральної гемодинаміки, виконано
статистичну обробку результатів та їх аналіз, підготовлено матеріал до
друку).

Крамарєв С.О., Євтушенко В.В., Воронов О.О. Стан мозкової гемодинаміки
при гострих нейроінфекціях // Дитячі інфекції. – 2002. – С. 88-94.
(Дисертантом особисто проведено дослідження церебральної гемодинаміки,
виконано статистичну обробку результатів та їх аналіз, підготовлено
матеріал до друку).

Крамарєв С.О., Закордонець Л.В, Євтушенко В.В., Скородумова Н.П. Деякі
патогенетичні аспекти у розвитку неврологічних ускладнень при гнійних
менінгітах у дітей // Сучасні інфекції. – 2003. – №2. – С.44-49.
(Дисертантом особисто проведено дослідження церебральної гемодинаміки,
виконано статистичну обробку результатів та їх аналіз, підготовлено
матеріал до друку).

Закордонець Л.В., Крамарєв С.О., Євтушенко В.В. Спосіб прогнозування
неврологічних наслідків гнійних менінгітів у дітей // Патент України №
60850 А від 15.10.2003. (Дисертантом особисто проведено дослідження
церебральної гемодинаміки, проведено статистичний аналіз показників).

Крамарєв С.О., Євтушенко В.В., Воронов О.О., Виговська О.В.
Диференційований підхід до вазоактивної терапії гострих нейроінфекцій у
дітей // Сучасні інфекції. – 2005. – №4. – С.46-51. (Дисертантом
особисто проведено дослідження церебральної гемодинаміки, виконано
статистичну обробку результатів та їх аналіз, підготовлено матеріал до
друку).

Анотація

Євтушенко В.В. Стан церебральної гемодинаміки при гострих нейроінфекціях
у дітей. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.13 – інфекційні хвороби. – Інститут епідеміології та
інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України. – Київ, 2005.

Дисертацію присвячено вивченню змін церебральної гемодинаміки при
найбільш поширених інфекційних ураженнях центральної нервової системи у
дітей (бактеріальні та вірусні менінгіти, енцефаліти). Встановлено, що у
дітей, хворих на гострі нейроінфекції, мають місце зміни мозкової
гемодинаміки. На час надходження до стаціонару спостерігається три
варіанти змін мозкової перфузії: знижена, нормальна та збільшена.
Знижений вихідний рівень мозкового кровотоку відзначено у 19,2% хворих,
нормальний – у 69,9%, збільшений – у 10,9%. Варіант зі зниженим вихідним
рівнем мозкової перфузії асоціюється з високою частотою неврологічних
ускладнень, значною тривалістю змін мозкового кровотоку. Варіант зі
збільшеним вихідним рівнем мозкової перфузії спостерігається у хворих з
неускладненим перебігом, сприятливим прогнозом захворювання і
характеризується відносно швидкою нормалізацією показників церебральної
гемодинаміки. За варіанту з нормальним вихідним рівнем мозкової перфузії
нормалізація показників церебральної гемодинаміки відбувається у
середньому протягом трьох тижнів. Захворювання має сприятливий прогноз,
проте у частини хворих виникають ускладнення збоку ЦНС. У 17,6%
пацієнтів з гострими нейроінфекціями на 2–12-у добу захворювання
спостерігається спазм (стеноз) середніх мозкових артерій.

Застосування інстенону в комплексній терапії гострих нейроінфекцій у
пацієнтів зі зниженим мозковим кровотоком сприяє швидшій нормалізації
мозкової перфузії, церебрального перфузійного тиску, зменшує тривалість
неврологічних симптомів захворювання. У разі спазму (стенозу) середніх
мозкових артерій у дітей з гострими нейроінфекціями застосування
ніцерголіну та вінпоцетину у комплексній терапії пришвидшує нормалізацію
мозкового кровотоку, ліквідацію спазму церебральних артерій.

Ключові слова: нейроінфекції, менінгіт, енцефаліт, мозкова гемодинаміка,
церебральна перфузія, доплерографія, транскраніальна доплерографія,
вінпоцетин, ніцерголін, інстенон.

АННОТАЦИЯ

Евтушенко В.В. Состояние церебральной гемодинамики при острых
нейроинфекциях у детей. – Рукопись.

Диссертация на получение научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.13 – инфекционные болезни. – Институт эпидемиологии
и инфекционных болезней им. Л.В.Громашевського АМН Украины. – Киев,
2005.

Диссертация посвящена изучению изменений церебральной гемодинамики при
наиболее распространенных инфекционных поражениях центральной нервной
системы у детей (бактериальные и вирусные менингиты, энцефалиты).
Установлено, что у детей с острыми нейроинфекциями имеют место изменения
мозговой гемодинамики. На момент поступления в стационар наблюдается три
варианта изменений мозговой перфузии: сниженная, нормальная и
повышенная. Сниженный исходный уровень мозгового кровотока определяется
у 19,2% больных, нормальный – у 69,9%, повышенный – у 10,9%. Вариант со
сниженным исходным уровнем мозговой перфузии ассоциируется с высокой
частотой неврологических осложнений, длительным сохранением изменений
мозгового кровотока. Вариант с повышенным исходным уровнем мозговой
перфузии отмечается у больных с неосложненным течением и благоприятным
прогнозом заболевания и характеризуется относительно быстрой
нормализацией показателей церебральной гемодинамики. При варианте с
нормальным исходным уровнем мозговой перфузии нормализация показателей
церебральной гемодинамики наблюдается в среднем в течение трех недель,
заболевание имеет благоприятный прогноз, однако у части больных
возникают осложнения со стороны ЦНС. У 17,6% пациентов с острыми
нейроинфекциями на 2–12-е сутки болезни отмечается спазм (стеноз)
средних мозговых артерий.

Использование инстенона в комплексной терапии острых нейроинфекций у
пациентов со сниженным мозговым кровотоком способствует более быстрой
нормализации мозговой перфузии, церебрального перфузионного давления,
уменьшает длительность неврологических симптомов заболевания. При спазме
(стенозе) средних мозговых артерий у детей с острыми нейроинфекциями
использование винпоцетина, ницерголина в комплексной терапии ускоряет
нормализацию мозгового кровотока, ликвидацию спазма церебральных
артерий.

Ключевые слова: нейроинфекции, менингит, энцефалит, мозговая
гемодинамика, церебральная перфузия, допплерография, транскраниальная
допплерография, винпоцетин, ницерголин, инстенон.

SUMMARY

Dr. Evtushenko V.V. Condition of cerebral hemodynamics in children with
acute infectious diseases of the central nervous system. – Typescript.

Thesis is presented for obtaining the PhD degree in the specialty
14.01.13 – infectious diseases. – The L.V. Gromashevsky Institute of
epidemiology and infectious diseases of the Academy of Medical Sciences
of Ukraine. – Kyiv, 2005.

Dissertation is devoted to study of changes of cerebral hemodynamics in
children with most frequent infectious diseases of the central nervous
system (bacterial and viral meningitis, encephalitis). There is
established that in children with acute infectious diseases of the
central nervous system there are changes of brain hemodynamics. It was
defined three variants of changes of cerebral perfusion: reduced, normal
and increased perfusion. The reduced initial level of brain blood flow
is defined in 19,2 % of patients, normal – in 69,9 %, increased – in
10,9 %. The variant with the reduced initial level of brain perfusion
associates with high frequency of neurologic complications, retardation
of changes of cerebral blood flow. The variant with the increased
initial level of brain perfusion is observed in patients with
uncomplicated disease, favorable forecast and rather fast normalization
of cerebral hemodynamics parameters. In patients with a normal initial
level of brain perfusion normalization of parameters of cerebral
hemodynamics is observed within three weeks, disease has the favorable
forecast, however a part of patients had neurologic complications. In
17,6% of patients with acute neuroinfections on ???? day after oncet of
illness a spasm (stenosis) of middle brain arteries is observed.

The use an instenon in complex therapy of acute neuroinfections in
patients with reduced brain perfusion promotes faster normalization of
brain perfusion, cerebral perfusion pressure, reduces duration of
neurologic symptoms. In children with acute neuroinfections, who had a
spasm (stenosis) of middle brain arteries, the use of vinpocetin or
nicergolin in complex therapy accelerates restoration of brain blood
flow, liquidation of a spasm of cerebral arteries.

Key words: infections of central nervous system, meningitis,
encephalitis, cerebral blood flow, cerebral perfusion, doppler
sonography, transcranial doppler sonography, vinpocetin, nicergolin,
instenon.

УМОВНІ СКОРОЧЕНЯ

ICA – внутрішня сонна артерія

MD – мінімальна діастолічна швидкість

PS – максимальна систолічна швидкість

Vm – середня лінійна швидкість

АСМ – середня мозкова артерія

ВЧТ – внутрішньочерепний тиск

САТ – середній артеріальний тиск

ЦПТ – церебральний перфузійний тиск

PAGE 2

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020