.

Ефективність модернізованої мікрохірургічної техніки в формуванні додаткових шляхів відтоку внутрішньоочної рідини при лікуванні відкритокутової глаук

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
105 2721
Скачать документ

Міністерство охорони здоров’я України

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика

ФЕДОРОВ ЛЕОНІД АНТОНОВИЧ

УДК 617.7-007.681-089

Ефективність модернізованої мікрохірургічної техніки в формуванні
додаткових шляхів відтоку внутрішньоочної рідини при лікуванні
відкритокутової глаукоми

14.01.18 – офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі офтальмології Національної медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ

Науковий керівник: член-кор. НАН та АМН України, доктор медичних

наук, професор Сергієнко Микола
Маркович,

Національна медична академія
післядипломної

освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, завідувач

кафедрою офтальмології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Петруня Андрій

Михайлович, Луганський державний
медичний

університет МОЗ України, професор
кафедри

очних хвороб

доктор медичних наук, професор
Соболєва Ірина

Анатоліївна, Харківська медична
академія

післядипломної освіти МОЗ України,
професор

кафедри офтальмології

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія

МОЗ України

Захист відбудеться 08.06.2006 р. о 12 годині на засіданні
спеціалізованої Вченої ради К 26.613.05 при Національній медичній
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою:
03680, Україна, м. Київ, просп. Комарова, 3, Київська міська клінічна
офтальмологічна лікарня “Центр мікрохірургії ока”, кафедра офтальмології
НМАПО ім. П.Л. Шупика.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04122,
Україна, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 05.05.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
Лаврик Н.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Глаукома серед хворих, які вперше отримали
інвалідність по зору, складає 14,1% [Ферфильфайн И.Л., Крыжановская
Т.В., 1995]. Відмічається тенденція подальшого росту первинної
інвалідності внаслідок глаукоми [Либман Є.С., Шахова Є.В., 2000]. Тому
питання раннього виявлення та ефективного лікування хворих на глаукому є
актуальним.

Основними методами в хірургії глаукоми є проникаючі та непроникаючі
операції фістулізуючого типу. Проникаючі антиглаукоматозні операції типу
синустрабекулектомії залишаються найбільш ефективним методом
стабілізації внутрішньоочного тиску, однак, ризик ускладнень, пов’язаних
із проникненням до порожнини ока, не дає право проводити операції в
початкових стадіях глаукоми, що можливо при операціях непроникаючого
типу [Козлова Т.В., Шапошникова Н.В., и др. 2000].

Ефективність синусотрабекулектомії за тонометричними показниками в
ранньому післяопераційному періоді складає 99%, а через три роки – 78,7%
[Бакуткин В.В., Сапрыкин П.И, 1987]. Відновлення високого
внутрішньоочного тиску веде до ризику повторної операції, яка стає
необхідною від 3,2 до 30% хворих після синусотрабекулектомії [Нестеров
А.П., Егоров Е.А., Бабушкин А.Э., 1990].

При непроникаючій глибокій склеректомії та її модифікаціях стійкий
гіпотензивний ефект спостерігається від 82 до 96% у віддалені строки
[Козлова Т.В, Шапошникова Н.В., и др. 2000, Нересов Ю.Э., Зенина М.Л.,
1999, Sempinska-Szewczyk J, Boguslawski M, 2001, Wishart PK, Wishart MS,
Porooshani H., 2003]. Однак, вторинне підвищення внутрішньоочного тиску
зустрічається часто, і складає 10-25 % випадків. Це пов’язано з
порушенням фільтрації вологи через десцеметову оболонку та відсутністю
фільтрації вологи під кон’юнктиву в результаті набутого рубцювання
операційної зони [Козлов В.И., Козлова Е.Е., 1997]. Підвищення
ефективності непроникаючої глибокої склеректомії пов’язують з розробкою
нових технологій, що направлені на профілактику післяопераційного
рубцювання [Зумбулидзе Н.Г., Астахов С.Ю., 2003, Тахчиди Х.П., Иванов
Д.И., Бардасов Д.Б., 2003, Белова Л.В., Балашевич Л.И. и др. 2003]. З
цією ж метою використовують інтрасклеральні імпланти [Федоров С.Н.,
Козлов В.И., 1987, Козлова Т.В., 1999, Николашевич С.И., Мачехин В.А.,
2002, Курышева Н.И., Марных С.А., и др. 2005], та цитостатики [Зуев
В.К., Иванова Е.С., и др., 1998, Иванова Е.С., Туманян Э.Р. и др. 2002].

Формування фільтраційної подушки та гіпотензивний ефект в
післяопераційному періоді залежать від репаративної здібності тканин
навколо її стінки, а саме: склери, тенонової капсули та кон’юнктиви.
Підвищення внутрішньоочного тиску на фоні процесів репарації тканин
пов’язано із зменшенням об’єму, площі та висоти фільтраційної подушки, а
також з потовщенням її стінки [Лебедев О.И., 1992, 1999]. Надмірне
рубцювання розглядається в одних випадках тільки як місцевий процес, в
інших – шукається взаємозв’язок цього процесу з загальним станом
організму, а саме: з імунологічною реактивністю організму [Лебедев О.И.,
1993, 1999, Медвецкий Е.Б., 1993], впливом гормонів [Лебедев О.И.,
1993], змінами біохімічного складу вологи передньої комори [Сергиенко
Н.М., Могилевский С.Ю., 1993], вихідним станом сполучної тканини
[Затулина Н.И., 1988].

Різноманітність існуючих на сьогоднішній день методів боротьби з
надмірним рубцюванням операційної зони після антиглаукоматозних операцій
не вирішує повністю проблеми. Тому є доцільним пошук нових методик
хірургічної техніки, що дозволяють регулювати репаративні процеси в
тканинах ока та забезпечувати довгострокове функціонування новостворених
додаткових шляхів відтоку внутрішньоочної рідини за рахунок формування
оптимальної фільтраційної подушки.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є частиною науково-дослідної роботи кафедри офтальмології НМАПО
ім. П.Л. Шупика “Удосконалення методів діагностики та лікування порушень
оптичної системи ока”. Державний реєстраційний номер 0104U002966.

Мета роботи. Підвищити ефективність лікування хворих на відкритокутову
глаукому шляхом удосконалення технології антиглаукоматозної операції.

Завдання дослідження.

Розробити спосіб хірургічного лікування глаукоми, який забезпечує
оптимальні умови для формування додаткових шляхів відтоку
внутрішньоочної рідини.

Провести порівняльну оцінку гіпотензивного ефекту та функціональних
результатів запропонованого способу лікування та операції
синустрабекулектомії за віддаленими результатами.

Вивчити властивості фільтраційної подушки, яка формується після
антиглаукоматозних операцій.

Вивчити стан тенонової капсули у хворих на відкритокутову глаукому та
вплив на нього ряду місцевих та загальних факторів.

Провести патоморфологічний та гістохімічний аналіз тенонової капсули у
хворих на відкритокутову глаукому.

Визначити залежність формування фільтраційної подушки після
антиглаукоматозних операцій від вихідного стану тенонової капсули.

Вивчити хемілюмінесцентні критерії у хворих на відкритокутову глаукому з
метою можливого прогнозування надмірного рубцювання додаткових шляхів
відтоку внутрішньоочної рідини, які формуються після антиглаукоматозних
операцій.

Об’єкт дослідження: хворі на відкритокутову глаукому, яким показана
антиглаукоматозна операція.

Предмет дослідження: функціональний та гіпотензивний ефект
запропонованої модернізованої техніки антиглаукоматозної операції;
фільтраційна подушка, яка формується після антиглаукоматозної операції;
патоморфологічні та гістохімічні зміни тенонової капсули у хворих на
відкритокутову глаукому.

Методи дослідження: візометрія, периметрія (проекційно- реєстраційний
периметр, KARL ZEISS), біомікроскопія (KARL ZEISS, 110), гоніоскопія
(лінза Гольдмана), пневмотонометрія (TOPCON, CT-20), тонографія
(ТНЦ-100), ультразвукова біометрія (a-b scan, STORZ), ультразвукова
біомікроскопія (HUMPHREY INSTRUMENTS, INC.), хемілюмінесценція
лейкоцитів суцільної крові (спектрометр ДЕЛЬТА-300), визначення товщини
тенонової капсули в промінях світла мікроскопа під збільшенням Ч40
(OPTON, KARL ZEISS). Патоморфологічні методи дослідження (окраска
гематоксіліном, еозином, пірофуксіном по Ван Гізону). Гістохімічний
аналіз (визначення вмісту в клітинах РНК, ядерної ДНК, реакція
метахромазії з розчином толуідинового синього (pH-2,7, pH-4,6), PAS –
реакція). Методи хірургічних втручань: синусотрабекулотомія в два етапи
по М.М.Сергієнко-Ю.М. Кондратенко, 1993, синусотрабекулектомія по М.М.
Краснову,1980, спосіб хірургічного лікування відкритокутової глаукоми
(деклараційний патент України на винахід № 38278 А від 15.05.2001).
Методи статистичної обробки.

Наукова новизна одержаних результатів.

Розроблено спосіб хірургічного лікування глаукоми, який забезпечує
стійке функціонування створених додаткових шляхів відтоку
внутрішньоочної рідини за рахунок істотного регулювання рубцювання
операційної зони, а саме: висічення тенонової капсули на гідравлічній
подушці, виключення шовної фіксації поверхневого склерального клаптя,
інтраопераційного формування фільтраційної подушки.

Вперше вивчені хемілюмінесцентні критерії у хворих на відкритокутову
глаукому.

На основі даних клінічного стану тенонової капсули та хемілюмінесцентних
критеріїв вивчена можливість прогнозування рубцювання фільтраційної
подушки після антиглаукоматозних операцій.

Практичне значення одержаних результатів.

Запропонована мікрохірургічна техніка дозволить підвищити ефективність
лікування хворих на глаукому в результаті стабілізації гідродинамічних
показників в 97,3% випадків, що в 1,3 рази більше, як при
синусотрабекулектомії.

Запропонована хірургічна техніка сприяє формуванню оптимальної
(дифузно-розлитої) фільтраційної подушки в 87,7% випадків, яка
забезпечує фільтрацію внутрішньоочної рідини під кон’юнктиву.

Аналіз хемілюмінесцентних критеріїв та стану тенонової капсули хворого
на глаукому дозволяє прогнозувати стабільність гіпотензивного ефекту
антиглаукоматозної операції в післяопераційному періоді та визначати
вірогідність функціонування додаткових шляхів відтоку внутрішньоочної
рідини при формуванні фільтраційної подушки.

Впровадження в практику. Розроблені методи впроваджені в відділенні
патології кришталика і глаукоми Київської міської клінічної
офтальмологічної лікарні “Центр мікрохірургії ока”, офтальмологічному
відділенні Київської обласної клінічної лікарні. Основні положення
включені в програму учбового процесу кафедри офтальмології НМАПО ім.
П.Л. Шупика.

Особистий внесок дисертанта в роботу. Під керівництвом д.м.н., проф.
Сергієнка М.М., за участю д.м.н., проф. Кондратенка Ю.М. автором
розроблена мікрохірургічна техніка лікування відкритокутової глаукоми
(Спосіб хірургічного лікування відкритокутової глаукоми. Деклараційний
патент на винахід, Україна, №38278А, від 15.05.2001. Бюл.№4). За участю
д.м.н., проф. Медвецького Є.Б. автором проведені лабораторні дослідження
крові хворих на глаукому та визначені хемілюмінесцентні критерії.
Автором за участю д.м.н., проф. Сільченка В.П. проведені
патоморфологічні та гістохімічні дослідження тенонової капсули хворих на
глаукому. Особисто автором прооперовано 125 очей по запропонованій
методиці. Автором особисто проведений аналіз результатів операцій за
даними безпосередніх та віддалених спостережень. Разом з науковим
керівником сформульовані висновки та рекомендації щодо впровадження в
практику.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи
доповідались та обговорювались на засіданні Київського міського
товариства офтальмологів, 1996; 1-й Польско – Українській конференції,
Люблін, 1997; 4-й Міжнародній конференції з офтальмології, Київ, 1998.

Публікації. Основні результати дисертаційних досліджень знайшли повне
відображення у 8 наукових працях, з яких 5 статей у виданнях
рекомендованих ВАК України, 1 деклараційний патент України, 2-є тез
доповідей конференцій та з’їздів офтальмологів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана російською мовою,
викладена на 133 сторінках комп’ютерного тексту. Складається із вступу,
п’яти глав, заключення та висновків. Робота ілюстрована 17 таблицями, 28
малюнками. Список використаних джерел містить 138 найменувань, в т.ч. 97
українсько-російських та 41 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Було обстежено 188 хворих (205 очей) на
відкритокутову глаукому. З них 110 (58,5%) чоловіків, 78 (41,5%) жінок .
Вік обстежуваних хворих коливався від 21 до 80 років.

Клінічні дослідження хворих проводились за наступними методами:
гостроту зору вимірювали в одиницях від 0,1 до 1.0; при гостроті зору Для вирішення питання ефективності модернізованої антиглаукоматозної операції була проведена порівняльна характеристика функціонального та гіпотензивного ефектів після запропонованого методу та синусотрабекулектомії. За даними цих досліджень, в віддаленому періоді (12-18 місяців після операції) у хворих, яким була виконана модернізована антиглаукоматозна операція, гострота зору залишилась на доопераційному рівні та склала 0,4(0,04 (р>0,05). Спостерігалось
розширення поля зору (сума середніх значень за 8 меридіанами) з 330(16(
до 360(13(, р>0,05 (табл. 1). Прогресування катаракти не
спостерігалось. В ранньому післяопераційному періоді такі ускладнення,
як гіфема, циліохоріоідальне відшарування, передній увеїт не
зустрічались.

Гіпотензивний ефект при модернізованій антиглаукоматозній операції
досягнуто в 97,3% випадків. В середньому він склав 20,5 мм.рт.ст.
Середній пневмотонометричний рівень внутрішньоочного тиску в віддаленому
періоді був рівним 14,5(0,4 мм рт. ст., тоді, як до операції він
відповідав 35,0(1,5 мм рт. ст. Ми відмітили покращення тонографічних
показників в післяопераційному періоді. До операції Ро дорівнювало
34,9(1,5 мм рт. ст., С – 0,1(0,01 мм куб./хв. мм рт.ст. і коефіцієнт
Беккера – 392(38. Після операції через 12-18 місяців Ро відповідало
14,7(0,4 мм рт. ст., С – 0,3(0,01 мм куб./хв. мм рт.ст. і коефіцієнт
Беккера – 52(2 (р0,05). Поле зору в
результаті лікування практично не змінилось та склало за сумою середніх
значень за 8 меридіанами 305(16( до операції, 313(16( після (р>0,05),
табл. 1. Зменшення гостроти зору пов’язано з прогресуванням катаракти.
Якщо до операції початкову катаракту відмічали на 8 очах (11,4%),
незрілу на 10 очах (14,3%), то після – початкову виявили на 10 очах
(14,3%), незрілу на 15 (21,4%). Також, безпосередньо після операції
синусотрабекулектомії, ми спостерігали такі ускладнення: гіфема – 28,6%
випадків, циліохоріоідальне відшарування – 21,4%, передній увеїт – 41,4%
випадків.

?Oc

O

h@

.

^

`

b

d

f

~

?

¬

??8

U

&

&

&

&

&

&

*39. Після операції через 12-18 місяців Ро відповідало 19,6(0,6 мм рт.
ст., С – 0,2(0,01 мм куб./хв. мм рт.ст. і коефіцієнт Беккера – 93(5
(рВивчення структури фільтраційної подушки після модернізованої антиглаукоматозної операції за допомогою ультразвукового біомікроскопу відобразило наступні особливості: пласка фільтраційна подушка мала щільну зовнішню стінку, відсутність щілин та просторів між тканинами, які її формували; дифузно-розлита фільтраційна подушка уявляла собою ділянку піднятих тканин (кон’юнктива та поверхневий склеральний клапоть), які були роз’єднані між собою рідиною, з наявністю додаткової камери під поверхневим склеральним клаптем; кистозна фільтраційна подушка характеризувалась як порожнина, заповнена рідиною, з багатьма ходами та з різко витонченою зовнішньою стінкою (рис. 5,6,7,8). Нами проведені дослідження клінічного стану тенонової капсули. При вивченні структури тенонової капсули в променях світла операційного мікроскопу під збільшенням (Ч40) ми умовно поділили її на два види, а саме: товсту та тонку. Товста тенонова капсула являла собою напівпрозору тканину з поодинокими дифузно розташованими судинами, яка щільно прилягала до кон’юнктиви та епісклери. Тонка тенонова капсула уявляла собою прозору тканину, яка вільно прилягала до епісклери та кон’юнктиви, та легко рвалась при виділенні. Судини в ній не спостерігались. Нами вивчено вплив віку хворого, стадії захворювання, дистрофічних змін в передньому сегменті ока, кольору радужки, рівня внутрішньоочного тиску та топографо-анатомічних взаємовідносин ока на клінічний стан тенонової капсули. Товста тенонова капсула зустрічається в віці 61,1±1,8 років, а тонка в 72,8±1,5 років (р0,05). В групі
хворих з товстою теноновою капсулою середній рівень внутрішньоочного
тиску склав 34,74 мм рт.ст., переднє-задній розмір – 24,08 мм. В групі
хворих з тонкою теноновою капсулою внутрішньоочний тиск склав 33,27 мм
рт.ст., переднє-задній розмір ока 24,24 мм.

Морфологічно тенонова капсула являє собою щільну неоформлену сполучну
тканину, основну масу якої складають колагенові волокна. Характерним є
рихла структура цих волокон з утворенням між ними порожнин
лінійно-продовгуватої форми різної конфігурації (синуси, лакуни, кисти).
Простори між волокнами заповнені основною речовиною. Великі порожнини
заповнені рідиною. Між пучками волокон розташовуються витягнуті овальні
клітини типу фібробластів та фіброцитів. Кількість їх в цілому не
велика. Крім них в різній кількості присутні плазматичні клітини,
лімфоцити, тканьові базофіли та макрофаги. Між волокнами розташовуються
судини капілярного та артеріального типу, а також венули та вени.

Результати гістохімічного аналізу стану тенонової капсули хворих на
відкритокутову глаукому показали, що генез патологічних порушень, які
розвиваються в цій тканині, в значній мірі пов’язаний з порушенням
процесів мікроциркуляції, підвищенням проникненості стінки судин, зміною
властивостей їх ендотеліального бар’єру. Аналіз отриманих даних
засвідчує те, що стінки дрібних кровеносних судин були наповнені
плазменими білками, а також виявлялись ознаки дифузії плазменого
матеріалу в периваскулярний простір та межуточну речовину. Накопичення в
основній речовині тенонової капсули протеіново-полісахаридних комплексів
крові, наступна їх полімеризація порушують метаболічну рівновагу в
структурі капсули. Це призводить до патологічних змін, ступінь яких
посилюється при підвищенні кров’яного тиску, що сприяє порушенню
фільтрації плазмених білків крові через судинний бар’єр та накопиченню
полімеризованих протеїн полісахаридних комплексів в межуточній речовині
тенонової капсули у хворих на відкритокутову глаукому.

При вивченні лейкоцитів суцільної крові відмічено, що рівень
неспецифічного захисту у хворих на відкритокутову глаукому значно
нижчий, ніж у здорових людей, а саме: спонтанний тест хемілюмінесценції
в досліджуваній групі склав 45,39±14,63 імп/хв; стимульований –
6560±2517,91 імп/хв; індекс хемілюмінесценції – 246,81±105,54. Тоді, як
в контрольній групі спонтанний тест хемілюмінесценції склав 183,5±40,3
імп/хв; стимульований – 69497±15438 імп/хв; індекс хемілюмінесценції –
801,14±110,40 (р0,01; р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020