.

Кардіоваскулярні ускладнення цукрового діабету у дітей та їх медикаментозна корекція (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
128 3640
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені І. Я. Горбачевського

Фурдела Вікторія Богданівна

УДК 616.379-008.64-06:616.12-021.1-085]-053.2

Кардіоваскулярні ускладнення цукрового діабету у дітей та їх
медикаментозна корекція

14.01.10 — педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль — 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Тернопільському державному медичному університеті

імені І. Я. Горбачевського Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник — член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук,
професор Сміян Іван Семенович.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Острополець Савелій Савелійович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,

професор кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти;

кандидат медичних наук, старший науковий співробітник
Большова-Зубковська Олена Василівна, Інститут ендокринології та обміну
речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України,

керівник відділу дитячої ендокринної патології.

Провідна установа — Національний медичний університет ім. О. О.
Богомольця МОЗ України, кафедра педіатрії №4, м. Київ.

Захист відбудеться 06 червня 2006 року о 1200 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 58.601.02 у Тернопільському державному
медичному університеті імені І. Я. Горбачевського за адресою: 46001, м.
Тернопіль, Майдан Волі, 1.

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Тернопільського
державного медичного університету імені І. Я. Горбачевського за адресою:
46001, м. Тернопіль, вул. Січових Стрільців, 8.

Автореферат розісланий 04 травня 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Павлишин Г. А.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Цукровий діабет – одне з найпоширеніших метаболічних
захворювань, яке за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я
набирає характеру епідемії. Проте актуальність проблеми ЦД зумовлена не
лише його поширеністю. Прогноз цього захворювання визначається
специфічними серцево-судинними ускладненнями: кардіоміопатією та
ангіопатіями різної локалізації, які займають перше місце у структурі
інвалідності й смертності хворих з ЦД (Боднар П.М., Михальчишин Г.П.,
2003). У порівнянні із загальною популяцією, частота виникнення
серцево-судинних порушень при цьому захворюванні збільшується у 2 – 8
разів, зростає з віком хворих та тривалістю ЦД (Гончар І.В., 2005). Як
відомо, ЦД І типу у 85 % хворих виникає у дитинстві (Большова-Зубковська
О.В, 2003). Логічно припустити, що процес формування діабетичного серця
розпочинається на ранніх етапах захворювання, тобто в дитячому віці,
хоча явних специфічних клінічних проявів у цей час ще не
спостерігається.

Як показав аналіз публікацій, проблема діагностики та лікування
діабетичних кардіоваскулярних ускладнень у дітей є актуальним предметом
дослідження науковців (Алімова І.Л. та ін., 2004; Іванов Д.А. та ін.,
2005; Зубкова С.Т., Музь В.А., 1999; Казакова Л.В. та ін., 2001;
Кузнєцова О.В., Філаретова О.В., 2000; Didangelos T.P. та ін., 2003;
Schanwell C. та ін., 2002). Проте результати досліджень досить
суперечливі, що зумовлено різними цілями, підходами до їх вирішення та
підбору хворих. Тому визначення чітких принципів діагностики і лікування
цих порушень у дітей потребує подальшого розроблення.

Не менш актуальною на сьогоднішній день є проблема вегетативних
розладів. Майже немає форм патології, в патогенезі яких не брала б
участі вегетативна нервова система. Обов’язковим і часто вирішальним є
вегетативний вплив на організацію адаптаційних процесів та підтримання
внутрішнього гомеостазу (Вейн А.М., 2000), особливо при таких важких
хронічних захворюваннях як ЦД. Діабетична автономна нейропатія –
специфічне ураження вегетативної нервової системи, яке спричиняє швидке
порушення працездатності, зумовлює безбольову форму інфаркту міокарда, у
п’ять разів підвищує ризик летальності хворих на ЦД (Єфімов А.С. та ін.,
2000; Сергієнко О.О. та ін., 2000).

Діти особливо схильні до розвитку вегето-судинних змін. Вегетативна
дисфункція розвивається у 20 – 45 % дітей (Острополець С.С., 2003), що
пов’язане з анатомо-фізіологічними особливостями дитячого організму та
гормональними перебудовами у підлітковому періоді (Майданник В.Г. та
ін., 2005; Квашніна Л.В. та ін., 2003). Будь-який стрес, особливо важке
захворювання, може спричинити вегетативний дисбаланс. Проте в літературі
зустрічаються лише поодинокі дослідження вегетативного гомеостазу та
його ролі у патогенезі діабетичних ускладнень у дітей (Зубкова С.Т. та
ін., 1999; Казакова Л.В. та ін., 2001; Massin M.M. та ін., 1999), що
потребує подальшого доопрацювання та уточнення.

Отже, саме рання доклінічна діагностика діабетичної міокардіопатії та
ангіопатій різної локалізації у дітей і вчасно розпочаті
профілактично-лікувальні заходи у цьому віці дадуть можливість
попередити або призупинити прогресування ураження серця і судин у
подальшому, підвищити якість життя хворих, знизити показники
інвалідності і смертності у молодому працездатному віці.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до Комплексної програми “Цукровий діабет”
(Указ Президента України №545/99 від 21.05.99) та як фрагмент
науково-дослідної міжкафедральної теми Тернопільського державного
медичного університету імені І.Я. Горбачевського “Вторинний остеопороз:
патогенетичні механізми формування та прогресування,
клініко-інструментальні та біохімічні маркери ранньої діагностики,
профілактика і лікування” (номер держреєстрації 0101U00315). Автор була
співвиконавцем цієї теми, зокрема дослідила взаємозв’язок негативного
кальцієвого балансу (гіпокальціємії та остеопенії) при ЦД І типу з
кардіоваскулярними ускладненнями у дітей.

Тема дисертації затверджена Вченою радою Тернопільського державного
медичного університету імені І. Я. Горбачевського (протокол №9 від 18
лютого 2003 р.) і Проблемною комісією МОЗ і АМН України “Охорона
здоров’я дітей шкільного віку і підлітків” (протокол №3 від 22 червня
2004 р.).

Мета дослідження: на основі комплексного клініко-інструментального
обстеження дітей з ЦД І типу дослідити взаємозв’язок між вегетативним
дисбалансом, кальцієвим обміном і кардіоваскулярними ускладненнями,
удосконалити діагностику серцево-судинних порушень та розробити нові
підходи до їх лікування.

Завдання дослідження:

Дослідити вегетативний гомеостаз у дітей з ЦД І типу.

На підставі комплексного клініко-інструментального обстеження хворих
розробити діагностичні критерії стадій розвитку діабетичної
міокардіопатії у дітей.

Оцінити вплив вегетативного дисбалансу на розвиток діабетичних
серцево-судинних ускладнень у дітей.

Дослідити вплив порушення кальцієвого обміну на розвиток
кардіоваскулярних ускладнень ЦД І типу у дітей.

5. Доповнити схему медикаментозної корекції діабетичних
кардіоваскулярних ускладнень у дітей.

Об’єкт дослідження — цукровий діабет І типу у дітей.

Предмет дослідження — кардіоваскулярні ускладнення ЦД І типу у дітей.

Методи дослідження. Клініко-інструментальне обстеження дітей включало
анамнестичне і фізикальне дослідження; кардіоінтервалографію з
кліноортостатичною пробою для оцінки вегетативного гомеостазу;
електрокардіографію для визначення електричної активності серця;
інтегральну реографію для оцінки центральної гемодинаміки;
ехокардіографію для аналізу морфометрії серця та серцевої діяльності;
доплерографію трансмітрального потоку крові як критерій діастолічної
функції лівого шлуночка; реовазографію гомілок і капіляроскопію
нігтьового ложа для оцінки периферичної гемодинаміки. Кальцієвий обмін
аналізували за показниками загального кальцію, іонізованого кальцію в
плазмі крові та мінеральної щільності кісткової тканини за даними
двофотонної рентгенівської денситометрії поперекового відділу хребта.
Аналіз отриманих даних проводили за допомогою методів варіаційної
статистики.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі комплексного
клініко-інструментального обстеження досліджено стадійний перебіг
діабетичної міокардіопатії у дітей, запропоновано діагностичні критерії
трьох стадій розвитку цього ускладнення, встановлено закономірне
наростання симпатикотонічних впливів, гіпокальціємії та остеопенії з
поглибленням кардіоваскулярних ускладнень і розроблена ефективна схема
патогенетичної терапії діабетичної міокардіопатії у дітей у поєднанні з
іншими діабетичними ускладненнями.

Встановлено, що вегетативна дисфункція у дітей з ЦД І типу розвивається
вдвічі частіше у хворих пубертатного віку і не залежить від статі й
тривалості захворювання.

Вперше доведено, що з прогресуванням діабетичної периферичної
полінейропатії у дітей слабнуть парасимпатичні й посилюються симпатичні
впливи, зростає напруження адаптаційно-пристосувальних механізмів.
Діагностовано субклінічну діабетичну автономну нейропатію серця з
парасимпатичною недостатністю у дітей і виділено групу ризику з
виникнення цього ускладнення.

Встановлена залежність між наростанням симпатикотонічних впливів,
поглибленням гіпокальціємії, розвитком остеопорозу та прогресуванням
кардіоваскулярних ускладнень у дітей з ЦД І типу.

Розроблено на основі комплексного клініко-інструментального обстеження
діагностичні критерії трьох стадій розвитку діабетичної міокардіопатії у
дітей.

Вперше виявлено, що з наростанням тривалості ЦД і погіршенням якості
компенсації метаболічних процесів при постійній стимуляції серця
симпатичними впливами виникає поступове виснаження і порушення функції
міокарда з розвитком гіпокінетичного типу центральної гемодинаміки та
зниженням потужності скорочення серцевого м’яза.

Клінічно підтверджена ефективність метаболічної терапії (мілдронату та
ізодибуту) при поєднанні діабетичної міокардіопатії з іншими
ускладненнями ЦД у дітей.

Практичне значення отриманих результатів. На основі проведених
досліджень для виявлення ранніх ознак діабетичної міокардіопатії у дітей
рекомендовано у клінічній практиці використовувати комплекс
інструментальних методів (ехокардіографію з доплерографією
трансмітрального потоку, інтегральну реографію та кардіоінтервалографію
з кліноортостатичною пробою), розроблено діагностичні критерії трьох
стадій розвитку діабетичної міокардіопатії у дітей, що дає можливість
своєчасно діагностувати це ускладнення й проводити
профілактично-лікувальні заходи. Обґрунтована доцільність контролю
вегетативного гомеостазу та обміну кальцію при обстеженні дітей з ЦД І
типу. Розроблена схема поєднаного застосування мілдронату й ізодибуту в
лікуванні діабетичної міокардіопатії у дітей і клінічно доведена її
ефективність, особливо при поєднаних ускладненнях ЦД. Результати
дисертації впроваджені в роботу Тернопільської обласної клінічної
дитячої комунальної лікарні, поліклінічних відділень Монастириської та
Гусятинської центральних районних лікарень. Основні положення й наукові
розробки дисертаційної роботи впроваджені у навчальний процес кафедр
педіатрії медичного факультету та факультету післядипломної освіти
Тернопільського державного медичного університету імені І. Я.
Горбачевського.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проаналізувала й
узагальнила основні результати наукових досліджень, які виконані
вітчизняними та зарубіжними фахівцями з даної тематики, обґрунтувала
актуальність та обсяг досліджень, провела підбір хворих, клінічне
обстеження практично здорових дітей контрольної групи та доповнила
комплекс клініко-інструментального та лабораторного дослідження дітей,
хворих на ЦД І типу. Самостійно виконувала капіляроскопію нігтьового
ложа, комплекс серцевих проб і тестів. Статистично опрацювала й
проаналізувала результати досліджень, інтерпретувала їх, розробила схему
метаболічної терапії виявлених порушень. Висновки та практичні
рекомендації дисертаційної роботи сформулювані за участю наукового
керівника. Поглиблене дослідження функціонального стану серцево-судинної
системи у дітей проводилося на базі сертифікованої міжкафедральної
науково-клінічної лабораторії Тернопільського державного медичного
університету імені І. Я. Горбачевського (атестат акредитації – серія КДЛ
№001484 від 3.10.2003 р.) та відділу функціональної діагностики
Тернопільської обласної клінічної комунальної лікарні за допомогою
працівників цих закладів та безпосередньої участі дисертанта.

Усі основні результати, наведені в дисертації, отримані автором
особисто. В працях, опублікованих у співавторстві, здобувачу належать:
збір і систематизація матеріалів, проведення досліджень, статистичне
оброблення й аналіз результатів, підготовка публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційної
роботи були оприлюднені на таких наукових конференціях і конгресах: V,
VI і VIII Міжнародних медичних конгресах студентів і молодих учених
(Тернопіль, 2001, 2002, 2004); Всеукраїнській науково-практичній
конференції “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (Євпаторія,
2002); ХLV Підсумковій (міжрегіональній) науково-практичній конференції
“Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 2002);
1-й Міжнародній конференції “Аналіз варіабельності ритму серця в
клінічній практиці” (Київ, 2002); IV Українській конференції молодих
вчених, присвяченій пам’яті академіка Володимира Веніаміновича Фролькіса
(Київ, 2003).

У повному обсязі дисертація доповідалась і схвалена на міжкафедральному
засіданні кафедр педіатрії медичного факультету і факультету
післядипломної освіти та патологічної фізіології Тернопільського
державного медичного університету імені І. Я. Горбачевського (Тернопіль,
2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових праць, з них 4
– у наукових журналах, включених ВАК України до переліку фахових видань,
7 – у матеріалах конференцій та конгресів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 185
сторінках і складається зі вступу, 6 розділів, висновків, рекомендацій
щодо наукового й практичного використання отриманих результатів, списку
використаних джерел (усього 276 найменувань) і додатків. Робота містить
23 рисунки і 41 таблицю. Бібліографічний опис літературних джерел,
ілюстрації та додатки розміщені на 57 сторінках.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети
обстежено 80 дітей (34 хлопці і 46 дівчат), хворих на ЦД І типу, віком
від 9 до 16 років з тривалістю захворювання від маніфестації до 12
років, які перебували на стаціонарному лікуванні в ІІ дитячому відділі
Тернопільської обласної клінічної дитячої комунальної лікарні та 30
дітей контрольної групи відповідного віку і статі.

Діагноз ЦД у дітей формулювався відповідно до класифікації Комітету
експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я з ЦД (1999 р.),
клінічної класифікації ЦД (Єфімов А.С., 1983 р.) та клінічної
класифікації діабетичних ангіопатій (Єфімов А.С., 1973 р., 1989 р.),
прийнятих в Україні.

Дослідження охоплювало аналіз скарг, особливостей спадкового анамнезу та
перебігу ЦД, повне фізикальне обстеження, загальноприйняті при цьому
захворюванні та додаткові параклінічні методи діагностики.

Стан компенсації метаболічних процесів при ЦД за останні 4 – 6 тижнів
визначали за концентрацією гліколізованого гемоглобіну в крові набором
реактивів фірми PLIVA-Lachema a.s.

Оцінка електричної активності серця проводилася за результатами
електрокардіографії в 12 відведеннях за традиційною методикою (Осколкова
М.К., Куприянова О.О., 2001).

Аналіз морфологічних, кінетичних і гемодинамічних показників роботи
серця здійснювався за даними ехокардіографії з доплерографією
трансмітрального потоку крові. Дослідження проводилося на апараті Aloka
SSD 2000 (Японія) з давачем з частотою 2,5 МГц за стандартною методикою
(Воробйов А.С., Бутаєв Т.А., 1999). До обстеження було залучено 63
дитини з ЦД із задовільною ЕхоКГ візуалізацією, без тяжких супутніх
захворювань, клапанного ураження серця й артеріальної гіпертензії.

Показники центральної гемодинаміки та стан кровонаповнення судин гомілок
досліджували за даними відповідно інтегральної реографії та
реовазографії гомілок, проведених за допомогою апарату УСРГ-01 та
комплексу програмно-апаратного автоматизованого аналізу реограм CARDIO,
розробленого ТОВ “Талекс” та Інститутом ПАГ АМН України.

Гемодинамічні порушення на рівні мікроциркуляторного русла досліджували
методом капіляроскопії нігтьового ложа четвертого пальця лівої руки за
допомогою капіляроскопа М 70-А за стандартною методикою. Для
об’єктивізації оцінки виявлених змін мікроциркуляторного русла
проводився підрахунок у балах судинного, внутрішньосудинного,
периваскулярного та загального капіляроскопічного індексів (Філіпова
Н.В. та ін., 2001).

З метою оцінки вегетативного гомеостазу використовували
кардіоінтервалографію з кліноортостатичною пробою за допомогою апарата
УСЕКГ-01 та комплексу програмно-апаратного автоматизованого аналізу ЕКГ
CARDIO за загальноприйнятою методикою (Кубергер М.Б. та ін., 1985). Для
діагностики діабетичної автономної нейропатії серця проводили тести
серцево-судинних рефлексів (коефіцієнт 30:15 та ортостатичну пробу),
рекомендовані конференцією в Сан-Антоніо з діабетичної нейропатії
(1992). Артеріальний тиск вимірювали методом Короткова за стандартною
методикою.

Загальний кальцій визначали за допомогою набору фірми PLIVA-Lachema a.s.
для фотометричного визначення кальцію в сироватці крові. Іонізований
кальцій вираховували за формулою Тодорова (Шустов С.Б, Халімов Ю.Ш.,
2001). Мінеральну щільність кісткової тканини оцінювали за результатами
двофотонної рентгенівської денситометрії поперекового відділу хребта на
апараті фірми “Lunar Corp.” (США). Наявність остеопенії визначали за
показником Age-Matched відповідно до рекомендованих Всесвітньою
організацією охорони здоров’я меж коливань мінеральної щільності
кісткової тканини (Сміян С.І., Масик О.М., 2001).

Аналіз отриманих даних проводили за допомогою методів варіаційної
статистики (Пилипенко М.І. та ін., 2001) шляхом обчислення середнього
арифметичного значення та його похибки (M±m), критерію Стьюдента (t),
рівня значимості (p), коефіцієнта лінійної кореляції (r) та коефіцієнта
детермінації (R2) за допомогою програми електронних таблиць Excel версії
2003 року корпорації Microsoft на комп’ютері AMD Sempron 2500+.

Комісією з питань біоетики Тернопільського державного медичного
університету імені І. Я. Горбачевського (протокол № 9 від 18. 02.2006
р.) засвідчено, що проведені наукові дослідження дітей відповідають
етичним вимогам відповідно до наказу № 231 МОЗ України від 01.11.2001 р.

Результати дослідження та їх обговорення. Комплексний аналіз КІГ з КОП
показав, що у 76,3 % дітей при ЦД розвивається вегетативна дисфункція,
що збігається з даними інших дослідників (Зубкова С.Т., Музь В.А., 1999,
Vinic A.I. та ін., 2003). При цьому дослідження залежності розвитку
вегетативної дисфункції від віку хворих, статі, тривалості ЦД та якості
компенсації у дітей нами проведене вперше.

Встановлено, що у дітей віком 8 – 10 років порушення вегетативного
гомеостазу при ЦД розвивається у кожного другого хворого, тоді як після
11 років, тобто в період раннього пубертату, вегетативна дисфункція
виникає достовірно частіше в 1,8 рази. Частота виникнення вегетативних
порушень при ЦД не залежить (р>0,05) від статі й тривалості
захворювання, проте змінюється їхній характер: прогресивно слабнуть
парасимпатичні впливи та істотно підсилюється активність симпатичних
впливів. На перевагу симпатикотонічної ланки ВНС з вираженим впливом
адренергічних чинників на процеси регуляції при ЦД І типу також
вказували інші дослідники у дітей (Зубкова С.Т., Музь В.А., 1999) та
дорослих (Чернишова Т.Е., 2003).

Встановлено також, що в дітей з розвитком і поглибленням проявів
периферичної полінейропатії наростає тахікардія (ЧСС=(91,7±5,4) проти
(76,8±1,5) уд/хв, p0,05), ХОК
(r=+0,17, р>0,05) та підвищення ЗПОС (r=+0,20, р>0,05), що може
вказувати на ослаблення серцевого м’яза і неспроможність адекватно
відповідати на стимулюючі впливи симпатичної ланки ВНС. Після п’яти
років захворювання у дітей ЧСС тісно корелює з показниками КІГ (r=+0,70,
р0,05),
тоді як показники трансмітрального потоку крові більше залежать від
вегетативної інервації, ніж від віку обстежених. Досить вагомо впливає
ВНС на величини ФВ та (S (r=(–0,34) –(–0,38), рj: 0,05), що
характерно для гіперкінетичного типу ЦГ. Відмічено нормалізацію величини
ПССМ у цих хворих ((1,44±0,17) та (1,69±0,13) Вт відповідно, р>0,05). У
групі порівняння достовірних зрушень у показниках ЦГ не спостерігалося,
за винятком тенденції до зниження ПССМ ((1,23±0,14) та (1,20±0,12) Вт,
р>0,05).

Після проведеного лікування, за даними РВГ, спостерігалася статистично
достовірна (p0,05). Після терапії калібр
мікросудин ставав рівномірнішим, зменшувалася звивистість бранш і
кількість мікроаневризм, проявлялося більше рядів капілярів, кровотік у
них пришвидшувався, покращувалася загальна видимість. При цьому у хворих
групи порівняння в динаміці значних змін мікроциркуляторного русла не
встановлено.

При контрольному дослідженні у вегегативному гомеостазі після лікування
в середньому по групі А істотних достовірних зрушень не відбулося, хоча
намітилася тенденція до ослаблення симпатизації більш явно в ортостазі.
У групі порівняння при монотерапії інсуліном вегетативні порушення чітко
прогресують. Статистично достовірно підвищилися ЧСС (на 24 %), показник
АМо (на 57 %) з одночасним зниженням показника ДХ (на 60 %), що вказує
на переважання впливів симпатичної ланки ВНС та ослаблення вагусних
впливів на серцеву діяльність. Показник ПАПР зріс на 84 %, а ВПР –
вдвічі, що також засвідчує ослаблення активності n. vagus. І як
результат описаних зрушень – виражене напруження регуляторних механізмів
організму вже у вихідному положенні: ІН збільшився в 4,7 рази. При
навантаженні дисбаланс ланок ВНС проявився ще більше. Стабілізацію
вегетативного гомеостазу з деякою тенденцією до покращання після
проведеного лікування також можна розцінити як позитивний вплив цих
засобів.

Нами спостерігалося зменшення скарг на затерпання та оніміння рук і
ніг, підвищення поверхневої чутливості, нормалізація рефлексів у дітей з
початковими проявами периферичної полінейропатії і регресування
часткового помутніння кришталика у хворих після проведеної терапії
мілдронатом та ізодибутом.

Таким чином, проведені нами дослідження довели, що призначення
метаболічних препаратів (мілдронату та ізодибуту) у дітей з початковими
проявами ДМП на тлі базової інсулінотерапії позитивно впливає на
функціонування серцево-судинної системи: сприяє нормалізації
діастолічної функції ЛШ та покращанню периферичної гемодинаміки.
Встановлено також тенденцію до регресування ознак вегетативних порушень,
периферичної полінейропатії та катаракти у цих хворих. Все це дає
підстави надавати перевагу вказаним препаратам у виборі схеми лікування
хворих з поєднаними ускладненнями ЦД з огляду на спільні ланки
патогенезу останніх.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення
актуальної наукової задачі: удосконалення діагностики кардіоваскулярних
ускладнень ЦД І типу у дітей шляхом комплексного
клініко-інструментального обстеження й доповнення схеми їх лікування
метаболічними препаратами (мілдронатом та ізодибутом) для запобігання
формуванню і прогресуванню діабетичних ускладнень з боку
серцево-судинної системи.

Комплексний аналіз результатів кардіоінтервалографії з
кліноортостатичною пробою показав, що у 76,3 % дітей при ЦД розвивається
вегетативна дисфункція, яка вдвічі частіше зустрічається у дітей
пубертатного віку і не залежить від статі й тривалості захворювання. З
наростанням декомпенсації метаболізму і тривалості ЦД І типу у дітей
змінюється характер вегетативних порушень: прогресивно слабнуть
парасимпатичні впливи й істотно підсилюється активність симпатичних
впливів, що вносить свій вклад у розвиток міокардіопатії та порушення
периферичної гемодинаміки у дітей при доклінічній та функціональній
стадіях мікроангіопатії та ангіопатії нижніх кінцівок.

Встановлений чіткий взаємозв’язок показників вегетативного гомеостазу з
проявами діабетичної периферичної полінейропатії у дітей: з
прогресуванням останньої наростає тахікардія, різко слабнуть
парасимпатичні та посилюються симпатичні впливи, зростає напруження
адаптаційно-пристосувальних механізмів, що свідчить про трансформацію
функціональних вегетативних порушень в автономну нейропатію. На підставі
проведених кардіоваскулярних тестів (ортостатичний тест і коефіцієнт
30:15) та кардіоінтервалографії в ортостазі у 6,3 % дітей діагностовано
субклінічну діабетичну автономну нейропатію серця з парасимпатичною
недостатністю, а 16,3 % дітей становлять групу ризику з виникнення цього
ускладнення.

У дітей з ЦД І типу домінуючим (46,0 %) є гіперкінетичний тип
центральної гемодинаміки. З наростанням тривалості захворювання (понад
5 років) і погіршенням якості компенсації метаболічних процесів при
постійній стимуляції серця симпатичними впливами виникає поступове
виснаження і порушення функції міокарда з розвитком гіпокінетичного типу
центральної гемодинаміки (у 38,9 % дітей) та зниженням потужності
скорочення серцевого м’яза.

На підставі комплексного інструментального обстеження дітей з ЦД І типу
(ехокардіографії з доплерографією трансмітрального потоку, інтегральної
реографії та кардіоінтервалографії з кліноортостатичною пробою) виділено
три стадії розвитку міокардіопатії у дітей. Перші дві стадії, відповідно
до розроблених нами критеріїв, можна діагностувати лише із застосуванням
інструментальних методів. Аналіз клінічних та електрокардіографічних
даних у визначенні стадії розвитку діабетичної міокардіопатії у дітей
має додаткове значення.

Порушення периферичної гемодинаміки при доклінічній та функціональній
стадіях мікроангіопатії та ангіопатії нижніх кінцівок корелюють з
наростанням негативного кальцієвого балансу. Встановлено, що остеопороз
частіше зустрічається у дітей з важкими кардіоваскулярними ускладненнями
(38,9 %), ніж у хворих з помірними ускладненнями (8,6 %).

Призначення метаболічних препаратів (мілдронату та ізодибуту) у дітей з
діабетичною міокардіопатією на тлі базової інсулінотерапії позитивно
впливає на функціонування серцево-судинної системи загалом, а саме:
сприяє нормалізації діастолічної функції лівого шлуночка та посиленню
скоротливої здатності міокарда, переходу до гіперкінетичного типу
центральної гемодинаміки й покращанню периферичної гемодинаміки. Після
проведеної метаболічної терапії стабілізуються з тенденцією до
регресування вегетативні порушення, зменшуються клінічні прояви
периферичної полінейропатії та початкове помутніння кришталика.

Мілдронат та ізодибут доцільно включати в схему лікування діабетичної
міокардіопатії, особливо у дітей з поєднаними ускладненнями ЦД з огляду
на спільні ланки патогенезу останніх.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ОТРИМАНИХ
РЕЗУЛЬТАТІВ

З метою ранньої діагностики діабетичної міокардіопатії у дітей
рекомендовано проводити комплексне клініко-інструментальне обстеження з
оцінкою діастолічної та систолічної функцій лівого шлуночка за даними
ехокардіографії і доплерографії трансмітрального потоку крові;
показників центральної гемодинаміки за даними інтегральної реографії та
вегетативного гомеостазу за результатами кардіоінтервалографії з
кліноортостатичною пробою.

Оцінку стадії розвитку діабетичної міокардіопатії у дітей рекомендовано
проводити за такими критеріями:

І стадія – підвищене внутрішньоміокардіальне напруження
(Др=0,376±0,006), гіпертрофічний тип діастолічної дисфункції лівого
шлуночка (за даними трансмітрального потоку крові), гіперкінетичний тип
центральної гемодинаміки, потужність скорочення серцевого м’яза (за
даними інтегральної реографії) в межах норми ((1,45±0,13) Вт),
зустрічаються всі типи вихідного вегетативного тонусу (за даними
кардіоінтервалографії), у 54,0 % діагностується мікроангіопатія різної
локалізації;

ІІ стадія – тахікардія, дилятація лівого передсердя, жорсткість міокарда
в діастолу ((р=0,374±0,009), псевдонормальний тип діастолічної
дисфункції лівого шлуночка, гіпокінетичний (40 %) або гіперкінетичний
(60 %) типи гемодинаміки, потужність скорочення серцевого м’яза знижена
((1,31±0,11) Вт), переважно гіперсимпатикотонія у вихідному
вегетативному тонусі, у 20 % хворих діагностується діабетична автономна
нейропатія серця та у 60 % – мікроангіопатія різної локалізації;

ІІІ стадія – тахікардія, розширення перкуторних меж серця, розширення
лівих порожнин серця (за даними ехокардіографії), зниження скоротливої
здатності міокарда (ФВ

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020