львівський національний медичний університет
імені данила галицького
Федорів
Василь Іванович
УДК:616.37-002-036.11-07-08
Особливості перебігу, діагностики та лікування гострого біліарного
панкреатиту
14.01.03 – хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Львів – 2006
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Львівському національному медичному університеті
ім.Данила Галицького МОЗ України.
Науковий керівник доктор медичних наук, професор Чуклін Сергій
Миколайович – професор кафедри факультетської хірургії Львівського
національного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України
Офіційні опоненти:
Гончар Михайло Григорович – доктор медичних наук, професор, завідувач
кафедри хірургії стоматологічного факультету Івано-Франківської
державного медичного університету МОЗ України;
Шідловський Віктор Олександрович – доктор медичних наук, професор,
завідувач кафедри загальної та оперативної хірургії з топографічною
анатомією, травматологією і ортопедією Тернопільського державного
медичного університету ім.І.Я.Горбачевського МОЗ України.
Провідна установа
Інститут хірургії та трансплантології АМН України, м.Київ
Захист відбудеться 23 жовтня 2006 р. о 14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному
медичному університеті ім.Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів,
вул.Пекарська, 69)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного
медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів,
вул.Січових Стрільців, 6)
Автореферат розісланий 21 вересня 2006 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
Переяслов А.А.
загальна характеристика роботи
Актуальність теми. В останні десятиріччя в країнах Європи збільшується
кількість хворих на жовчнокам’яну хворобу. Тісний
анатомічно-фізіологічний взаємозв’язок позапечінкових жовчних шляхів з
панкреатичною протокою зумовлює часті супровідні ураження підшлункової
залози.
Вважається, що гострий панкреатит (ГП) розвивається у 3,5-8% хворих на
жовчнокам’яну хворобу, і його слід відносити до біліарної форми і
виділяти в окрему групу, тому що при цьому спрацьовують специфічні
механізми патогенезу, з урахуванням яких потрібно вибирати лікувальні
заходи (Chi-Leung L. et al., 1997; Ranson J.H.C., 1997; Панцырев Ю.М. и
соавт., 1999; Андрющенко В.П. і співавт., 2001).
В ініціюванні гострого біліарного панкреатиту (ГБП) провідну роль грає
порушення відпливу секрету підшлункової залози (Niederau C., Luther R.,
1997; Hammarstrom L.E. et al., 1999; Kohut M. et al., 2001). Початок ГБП
можливий за двома патогенетичними механізмами: 1) обтураційним –
внаслідок обструкції термінального відділу панкреатобіліарної системи
жовчним каменем у ділянці великого сосочка дванадцятипалої кишки; 2)
необтураційним – внаслідок стійкого спазму сфінктера Oddi, що настає при
дисфункції або травматичному набряку після проходження конкремента
(мікроконкремента) (Lee S.R. et al., 1992; Hernandez C.A., Lerch M.M.,
1993; Acosta J.M. et al., 1997; Osuna A.V. et al., 1998; Старков Ю.Г. и
соавт., 2000). Водночас, частка цих змін невідома (Morotta P.J. et al.,
1996; Shaffer E.A., 2001). У деяких дослідженнях важливим вважається
вплив токсичних агентів, нейро-гуморальна дисрегуляція у розвитку ГБП
(Muayama K.M. et al., 1993; Raty S. et al., 2000). Провідна роль у
посиленні патологічного процесу належить різноманітним медіаторам
запальної відповіді, передусім цитокінам (Glasbrenner B., Adler G.,
1993; Павловський М.П. і співавт., 1997; Ikei S. et al., 1998; Messmann
H. et al., 1998; Berney T. et al., 1999; Pezzilli R. et al., 1999).
Незважаючи на відносно широку розповсюдженість цієї патології, є
складності своєчасної її діагностики, прогнозування перебігу (Horzic M.
et al., 1997; De Sanctis J.T. et al., 1997; Barthet M.,2001; Sandberg
Е.A., Borgstrцm A., 2002; Dholakia K. et al., 2004). Використовують
різні лабораторні показники (Appelros S., 1998; Lankisch P.G. et al.,
1999; Chen C.C. et al., 1999; Garg P.K. et al., 2000; Andersen J.M. et
al., 2001; Levy P. et al., 2005), багатофакторні системи (Imrie C.W.,
1997; Ranson J.H.C., 1997; Pezzilli R. et al., 1999; Isenmann R. et al.,
2001; Liu C.L. et al., 2005), інструментальні й апаратні дослідження
(Bolegnese A. et al., 1996; Chalmers A.G., 1997; Кармазановский Г.Г.,
1999; Дыньков С.М. и соавт., 2000; Даценко Б.М. и соавт., 2001; Leytens
J.W. et al., 2001; Liu C.L. et al., 2001; Makary M.A. et al., 2005;
Romagnuolo J., Currie G., 2005; Kim Y.S. et al., 2006), які не
позбавлені певних недоліків.
На думку багатьох хірургів (Шалимов С.А. и соавт, 1990; Bassi C. et al.,
1997; Beger H.G. et al., 1997; Uhl W. et al., 1997; Брискин Б.С.,
Рыбаков Г.С., 2000; Дадвани С.А и соавт., 2000; Schietroma M. et al.,
2002), гострий панкреатит залишається захворюванням з непередбаченим
перебігом і прогнозом, а при розвитку панкреонекрозу і гнійних
ускладнень зберігається високий рівень летальності.
Дискусійними залишаються деякі тактичні питання, які стосуються як
консервативного лікування, так і хірургічного, що залежить від
особливостей поєднання патологічних процесів у жовчовивідній системі і
підшлунковій залозі (Назаренко П.М. и соавт., 1997; Sees D.W., Martin
R.R., 1997; Иванов П.А. и соавт., 1998; Шевчук І.М., 1998; Suc B. et
al., 1998; Романчишин А.Ф. и соавт., 2000; Kimura Y. et al., 2006).
Водночас, запровадження у хірургічну практику складних інструментальних
методів дослідження і малоінвазійних хірургічних втручань, зокрема
ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатикографії (ЕРХПГ),
ендоскопічної папілосфінктеротомії (ЕПСТ), лапароскопічних операцій,
дозволило по-новому підійти до лікування хворих на ГБП (Neoptolemos J.P.
et al., 1988; Ballestra-Lopez C. et al., 1997; Fцlsch U.R. et al., 1997;
Васильев Ю.В., 2000; Малярчук В.И. и соавт., 2000; Apel D., Rimann
J.F., 2000; Hagenmuller F., Keuchel M., 2000; Gislason H. et al., 2001;
Kraft M., Lerch M.M., 2003; Lakatos L. et al., 2004). Проте ЕРХПГ і ЕПСТ
самі можуть спричинити панкреатит більше, ніж у 3-5% пацієнтів, можливі
й інші ускладнення (Gottlieb K., Sherman S., 1998; Nitshe R., Fцlsch
U.R., 1998; Cervantes J. et al., 2001; Christensen M. et al., 2004;
Hдfner M., Schцfl R., 2005; Fogel E.L. et al., 2005). Відомі і віддалені
негативні наслідки ЕПСТ (Bergman J.J. et al., 1997; Frimberger E.,1998;
Rabenstein T. et al., 1998).
Дотепер не вирішено питання про доцільність і методи декомпресії
протокової системи, термінів операцій на жовчовивідній системі й
можливості застосування лапароскопічної холецистектомії при ГБП (Soper
N.J. et al., 1994; Bulkin A.J., 1997; Kwon S.K. et al., 2001; Ricci F.
et al., 2002; Venneman N.G. et al., 2005; Kimura Y. et al., 2006).
Вказані обставини вимагають удосконалення діагностики ГБП, прогнозування
важкості його перебігу, а також зумовлюють необхідність обґрунтування
лікувально-тактичних підходів.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота тісно
пов’язана з науковою темою „Поліорганна недостатність в абдомінальній та
ендокринній хірургії” (державна реєстрація №0100U002266) кафедри
факультетської хірургії Львівського національного медичного університету
ім.Данила Галицького.
Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – поліпшення результатів
лікування хворих на гострий біліарний панкреатит на підставі визначення
особливостей перебігу захворювання, вдосконалення діагностики і
оптимізації лікувальної тактики.
Основні завдання дослідження:
Визначити місце лабораторних показників, інструментальних і апаратних
методів у діагностиці ГБП.
Вивчити спектр і динаміку різних медіаторів запальної відповіді при ГБП
у залежності від термінів і форми захворювання.
Дослідити прогностичну цінність показників при ГБП.
Визначити доцільність застосування ендоскопічної ретроградної
холангіопанкреатикографії і папілосфінктеротомії при ГБП.
Провести порівняльний аналіз різних методів лікування хворих на ГБП.
Об’єкт дослідження – хворі на гострий біліарний панкреатит.
Предмет дослідження – концентрація в сироватці крові прозапальних
(інтерлейкіни (ІЛ) 1б, 1в, 6, 8, фактор некрозу пухлин б) і
протизапальних (антагоніст рецепторів інтерлейкіну 1 – ІЛ-1Ра,
інтерлейкін 10) цитокінів, трипсиноген-активуючого пептиду (ТАП),
мієлопероксидази (МПО), ліпази, білків гострої фази (С-реактивний білок
(СРБ), б1-антитрипсин, б2-макроглобулін) у залежності від етіології
гострого панкреатиту, важкості і термінів захворювання; критерії
прогнозування перебігу ГБП; ендоскопічні втручання у хворих на ГБП;
вибір методу лікування хворих на ГБП.
Методи дослідження – загальноклінічні, імуноферментний аналіз,
рентгенологічні, ультрасонографія, комп’ютерна томографія, ендоскопічна
ретроградна холангіографія, магнітно-резонансна томографія,
морфологічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Робота є комплексним
дослідженням, в якому проведено оцінку особливостей перебігу різних форм
гострого біліарного панкреатиту. Доведено, що виникнення органних
дисфункцій і важкість захворювання залежить від дисбалансу між системною
запальною і компенсаційною протизапальною відповіддю. Визначено цінність
біохімічних показників при диференціації гострого біліарного й
алкогольного панкреатитів, зокрема білірубіну, АлАТ, лужної фосфатази, а
також б2-макроглобуліну. Встановлено, що для раннього прогнозування
важкості перебігу найбільшу цінність мають ліпаза, ТАП, ІЛ-8 і МПО.
Запропоновано діагностичну програму при ГБП і систему для визначення
важкості перебігу патологічного процесу. Показано ефективність
ендоскопічних втручань при ГБП. Обґрунтовано терміни, показання і обсяг
лікувальних заходів.
Практичне значення одержаних результатів. Визначення АлАТ, білірубіну,
лужної фосфатази при ГП дозволяє запідозрити його біліарну природу.
Дослідження у крові активності ліпази, концентрацій ТАП, ІЛ-8, МПО
дозволяє на ранніх стадіях захворювання прогнозувати важкий перебіг
патологічного процесу. Впроваджено діагностично-лікувальні ендоскопічні
втручання при ГБП. Патогенетично обґрунтоване консервативне лікування,
сучасні ендоскопічні технології, хірургічні втручання за чітко
усталеними показаннями дозволили зменшити кількість ускладнень і знизити
летальність.
Результати роботи впроваджено у навчальний процес на кафедрах хірургії
Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького,
використовуються у діагностично-лікувальному процесі медичних закладів
міст Львова, Луцька, Івано-Франківської, Чернівецької, Закарпатської,
Хмельницької областей, занесено в „Реєстр галузевих нововведень” (2004
р., реєстраційний №89/20/04). Отримано патент України на винахід.
Особистий внесок здобувача. Автор визначив мету і завдання дослідження,
брав участь в обстеженні та лікуванні багатьох хворих, асистував під час
ендоскопічних втручань. Конкретні результати досліджень, їх статистичний
аналіз і узагальнення здобувач отримав і провів самостійно. Автор
визначив особливості перебігу ГБП, його диференціально-діагностичні
критерії.
Результати роботи автор опублікував у статтях, які написав самостійно і
у співавторстві, отримав патент України, доповідав на різноманітних
національних і міжнародних форумах.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені
на: 31-й зустрічі Європейського панкреатичного клубу (Люнебург, ФРН,
1999), 34-й щорічній науковій зустрічі Європейського товариства з
клінічних досліджень (Орхус, Данія, 2000), 32-й зустрічі Європейського
панкреатичного клубу (Кіль, ФРН, 2000), 8-му Міжнародному конгресі
Європейської Асоціації з ендоскопічної хірургії (Ніца, Франція, 2000),
9-му Міжнародному конгресі Європейської Асоціації з ендоскопічної
хірургії (Маастрихт, Нідерланди, 2001), науковій конференції з
міжнародною участю „Актуальные вопросы хирургического лечения
заболеваний гепатопанкреатодуоденобилиарной зоны” (Одеса, 2001),
міжнародній конференції хірургів „Деякі питання ургентної хірургії”
(Ужгород, 2001), 60-му з’їзді товариства хірургів Польщі (Варшава, 2001)
10-му Міжнародному конгресі Європейської Асоціації з ендоскопічної
хірургії (Лісабон, Португалія, 2002), Спільній зустрічі Міжнародного
товариства з панкреатології і Європейського панкреатичного клубу
(Гайдельберг, ФРН, 2002), Щорічній зустрічі Американської асоціації
панкреатологів (Чикаго, США, 2002), науково-практичній конференції
„Актуальні питання діагностики і лікування гострого панкреатиту” (Львів,
2002), науково-практичній конференції „Хірургічне лікування захворювань
підшлункової залози” (Київ, 2003), 37-ій Щорічній зустрічі Європейського
товариства з клінічних досліджень (Верона, Італія, 2003), 11-ому
Міжнародному конгресі Європейської асоціації з ендоскопічної хірургії
(Глазго, Великобританія, 2003), 44-ому Конгресі Австрійського товариства
хірургів (Брегенц, Австрія, 2003), міжнародній конференції хірургів
„Окремі питання невідкладної хірургії” (Ужгород, 2003), Щорічній
зустрічі Американської асоціації панкреатологів (Чикаго, США, 2003),
12-ому Міжнародному конгресі Європейської Асоціації з ендоскопічної
хірургії (Барселона, Іспанія, 2004), 13-ому Міжнародному конгресі
Європейської Асоціації з ендоскопічної хірургії (Венеція, Італія, 2005),
6-ому Конгресі Європейської гепато-панкреато-біліарної асоціації
(Гайдельберг, ФРН, 2005).
Публікації. Матеріали дисертації висвітлено у 27 публікації, зокрема у 7
статтях, одному патенті України, 19 роботах у матеріалах і тезах
конференцій.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 205
сторінках машинописного тексту і складається з вступу, п’яти розділів,
висновків, списку використаних літературних джерел і додатку (акти
впровадження). Праця ілюстрована 38 рисунками, 41 таблицею, включає
список із 304 літературних джерел.
основний зміст роботи
Матеріал та методи дослідження. Проаналізовано результати ретро- і
проспективного обстеження та лікування 227 хворих на ГБП, які перебували
на лікуванні протягом 1987-2002 років.
Діагноз ГБП встановлювали на підставі анамнезу, об’єктивного обстеження
пацієнта, результатів лабораторного, рентгенологічного,
ультрасонографічного (УСГ) обстежень, комп’ютерної томографії (КТ),
ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатикографії.
Згідно з Міжнародною класифікацією (1992 р., Атланта, США) всіх хворих
ми розділили на 2 групи: перша – 170 (74,9%) пацієнтів з легким
перебігом і друга – 57 (25,1%) пацієнтів із важким перебігом ГБП. Важкий
перебіг встановлювали при органній дисфункції, виявленні на УСГ, КТ або
під час операції некротичних змін у підшлунковій залозі, скупчень рідини
у парапанкреатичних ділянках чи у вільній черевній порожнині, наявності
інфільтрату.
Для рентгенологічного обстеження використовували рентгенапарат з
електронно-оптичним перетворювачем Sirescop CX („Siemens”, ФРН).
УСГ виконували ультразвуковими апаратами Picker International LS 5000,
Acuson XP 128 і Siemens SL-1, обов’язково у динаміці.
Комп’ютерна томографія виконана 46 хворим (у 19 – з набряковою й у 27 –
з некротичною формою ГБП). Її здійснювали томографами „Tomoskan Cx”
(„Philips” ,Нідерланди), „Somatom DR” („Siemens”, ФРН). Отримані при КТ
дані визначали згідно з класифікацією Balthazar (1990).
Для візуалізації патологічного процесу у підшлунковій залозі і
парапанкреатичних тканинах використовували також магнітно-резонансну
томографію, яку проводили томографом Signa Contur 3B („General
Electric”, США).
Фіброгастродуоденоскопію і папілоcфінктеротомію виконували
фіброгастродуоденоскопом JF-1T10 і електрохірургічним блоком UES-10
(„Olympus”, Японія).
При обстеженні частини хворих на ГБП також використовували спеціальні
методи досліджень. Проби крові для дослідження брали відразу після
надходження, на 3-ю, 7-у, 14-у та 21-у добу. Визначали рівень цитокінів
(ІЛ-1(, ІЛ-1(, ІЛ-1Ра, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-10, ФНП-(), С-реактивного білка
(СРБ), трипсиноген-активуючого пептиду (ТАП), мієлопероксидази (МПО)
імуноферментним методом. Для імуноферментного аналізу використовували
стандартні комерційні набори фірм Immunotech (Франція), R&D System GmbH
(ФРН), Boehringer Mannheim (ФРН), Biotrin International GmbH (ФРН), DAKO
(Великобританія) з визначенням на аналізаторах COBAS EIA („Roche”,
Франція) і Fascan Flow Cytometry („Becton Dickinson”, США). Дослідження
активності ліпази проводили з допомогою наборів Lypase EPS фірми
„Boehringer Mannheim” (ФРН) з визначенням на аналізаторі Hitachi 750
(Японія).
З допомогою відповідних стандартних наборів фірми „Eagle Diagnostics”
(США) на аналізаторі Technicon RA-1000 (США) визначали активність у
сироватці крові лактатдегідрогенази, АсАТ, АлАТ, лужної фосфатази,
амілази, г-глютамілтрансферази. Концентрації б1-антитрипсину,
б2-макроглобуліну визначали на нефелометрі Immunochemistry System ICS
Analyser II („Beckman”, США) з допомогою наборів фірми „Beckman” (США).
Показники кислотно-основного балансу визначали аналізатором ACID-BASE
CART ABCI („Radiometer”, Данія).
Статистичне вичислення показників проводили з допомогою стандартних
комп’ютерних програм (Statistica v5.5a for Windows) з визначенням
середнього арифметичного (Х), помилки середнього арифметичного (m).
Різницю між показниками обчислювали за Student, Mann-Whitney або
критерієм ч2 Pearson і вважали істотною при р>4
6
8
:
60 років.
Кількість лейкоцитів > 12 Ґ/л.
Білірубін > 50 мкмоль/л.
Ліпаза > 800 МО/л.
АлАТ > 1 ммоль/год·л.
Лужна фосфатаза > 120 од/л.
б2-макроглобулін 120 мг/л.
б1-антитрипсин 71,4), МПО (КІпоз =15,30), ІЛ-8
(КІнег=0,08). Водночас, виявлено високу прогностичну цінність ІЛ-1Ра
(КІпоз=10,20).
Виходячи з результатів дослідження, доцільною є ступенева діагностична
програма при ГБП:
Основою лікування гострого панкреатиту є патогенетично обґрунтована
консервативна терапія. Проте, однозначних методів терапії поки ще немає.
Але при біліарній природі ГП є можливість усунути основний етіологічний
чинник і таким чином спробувати перервати посилення ГП. Ця можливість
полягає у декомпресії протокової системи підшлункової залози, що можна
досягнути хірургічним втручанням або ендоскопічною
папілосфінктеротомією. Однак, місце різних методів у лікуванні ГБП не
визначено до кінця. З цією метою проведено аналіз результатів
консервативного, хірургічного і ендоскопічного лікування при легкому і
важкому перебігу ГБП.
Тільки консервативний метод лікування був застосований у 99 (43,6%)
хворих, комплексний з лапаротомним хірургічним втручанням – у 86 (37,9%)
і ендоскопічною папілотомією – у 42 (18,5%). Після ендоскопічної ПСТ,
звичайно, проводили лапароскопічну холецистектомію у різні терміни. При
консервативному лікуванні померло двоє (2,02%) хворих, після операцій –
5 (5,81%). Після ендоскопічних втручань не було летальності.
Лікування всіх хворих починали з комплексної консервативної терапії.
Протягом першого тижня з часу надходження оперовано 50 хворих, з них 34
(60,7%) – з легким перебігом ГБП (летальних наслідків не було), і 16
(53,3%) – з важким (троє (18,8%) хворих померло). На другому тижні від
моменту шпиталізації оперовано 29 хворих, з них з легким перебігом
панкреатиту 19 (33,9%) хворих (летальних наслідків не було), а з важким
– 10 (33,3%) (летальність 20%). На третьому тижні оперовано 7 хворих, з
легким перебігом – 3. Смертності не було при цьому.
Консервативно лікували 88 (51,76%) хворих із легким перебігом ГБП, із
застосуванням лапаротомних операцій – 56 (32,94%), ендоскопічних
втручань – 26 (15,3%). При консервативному лікуванні померла одна
(1,14%) хвора на шосту добу перебування у стаціонарі. Після стандартних
і ендоскопічних операцій не було летальності.
Консервативне лікування було ефективним у 87 пацієнтів, ускладнення
виникли у 6 (6,82%). Адекватна терапія, залучаючи інфузійну, вже на 3-ю
добу дозволила ліквідувати явища органної дисфункції. Тільки у 10
(11,36%) хворих зберігалися незначні явища дисфункції печінки.
Хірургічні втручання були спрямовані на декомпресію жовчовивідних шляхів
(32 хворих) у поєднанні з холецистектомією або обмежувалися тільки
холецистектомією (24) при відсутності напруження і поширення холедоха і
прозорої жовчі у протоках. У 33 (58,93%) пацієнтів у холедосі не
виявлено конкрементів, а його поширення визначено тільки у 25 (44,64%).
Це вказує на можливість виконання у більшості цих хворих менш
травматичних втручань. Післяопераційні ускладнення у вигляді пневмонії
виникли у двох (3,6%) пацієнтів.
Після ендоскопічної ПСТ ускладнення у вигляді холангіту виникло в одної
(3,85%) хворої. Після цього протягом 10 днів 20 хворим виконано
лапароскопічну холецистектомію без ускладнень (четверо хворих перенесли
холецистектомію раніше).
Аналіз клінічних ознак, а також лабораторних показників, дозволив
визначити, що після ендоскопічної ПСТ вже на 3-ю добу зникає больовий
синдром, нормалізуються основні біохімічні показники, зменшується рівень
медіаторів запальної відповіді, з подальшою позитивною динамікою. При
консервативному і хірургічному лікуванні динаміка показників майже
тотожна, з вираженою позитивною картиною тільки в кінці першого тижня.
Водночас, ще на 7-у добу після оперативного втручання зберігалася висока
активність ліпази у сироватці крові і високий вміст прозапальних
цитокінів, зокрема ІЛ-8 і ІЛ-1в.
Таким чином, ЕПСТ з наступною лапароскопічною холецистектомією є
ефективним методом лікування набрякової форми ГБП. Водночас, аналіз
ускладнень, динаміки основних лабораторних показників дозволив
визначити, що ЕПСТ найкраще проводити протягом перших 72 годин після
госпіталізації хворого. Проте, ця маніпуляція не може бути рутинною, а
виконана за чітко усталеними показаннями. Треба зважати, що після ЕПСТ
можливими є ранні ускладнення: зокрема прогресування панкреатиту,
кровотечі, холангіт, гострий холецистит, перфорація дванадцятипалої
кишки.
Вважаємо, що виконання ЕПСТ всім пацієнтам з ГБП є небажаним, а
показання до неї слід визначати диференційовано. По можливості, слід
зберегти замикаючу функцію сосочка – утриматися від
папілосфінктеротомії. Умовою для цього є відсутність жовтяниці, ознак
обтураційного панкреатиту за даними дуоденоскопії, холедохолітіазу і
жовчної гіпертензії при УСГ.
Лапаротомні хірургічні втручання при легкому перебігу ГБП повинні бути,
передовсім, спрямовані на ліквідацію біліарної гіпертензії і
профілактику рецидивів. Зважаючи на результати наших обстежень, їх
доцільно виконувати після відповідної консервативної терапії, не раніше
четвертої доби. Перші три доби важливо використати для стабілізації
стану хворого, ліквідації ознак органної дисфункції. Втручання на
підшлунковій залозі недоцільні. Проте, з огляду на отримані результати,
що у багатьох випадках конкрементів не виявлено у жовчовивідних шляхах,
можна використати менш інвазійні втручання. Тому, доцільно було б
виконувати лапароскопічну холецистектомію з інтраопераційною
холангіографією.
При важкому перебігу ГБП тільки консервативне лікування застосовано в 11
(19,30%) хворих, хірургічні втручання – у 30 (52,63%), ендоскопічні
операції – у 16 (28,07%). Високий відсоток ускладнень був після операцій
на першому тижні. Найвищу летальність стверджено після операцій, яких
проведено протягом першого і другого тижня.
Під час консервативного лікування помер один (9,1%) хворий, хірургічного
– 5 (16,67%). Після ендоскопічних операцій не було летальності. У 12
хворих після ЕПСТ у різні терміни виконано лапароскопічну
холецистектомію (75%) без випису зі стаціонару.
Ускладнення виникли у чотирьох (36,36%) пацієнтів при консервативній
терапії, післяопераційні – у 15 (50,0%), при ендоскопічному лікуванні –
у 3 (18,75%).
Усі лапаротомні втручання полягали у холецистектомії, декомпресії
жовчовивідних шляхів, закритому дренуванні чепцевої сумки. Під час
оперативних втручань ретельно видаляли запальний ексудат. Цей момент є
дуже важливим, оскільки стало відомо, що асцитична рідина при гострому
панкреатиті відіграє важливу роль у патогенезі пошкодження легень при
важкому перебігу ГП через активування нуклеарного фактору кB (NF-кB), що
збільшує рівень у легенях фактору некрозу пухлин б й інтерлейкіну 1в
(Fujita M. et al., 2001). У двох випадках на третьому тижні захворювання
виникла необхідність розкрити і дренувати парапанкреатичні абсцеси. Ми
не проводили прямих втручань на підшлунковій залозі.
Важливо відзначити, що конкременти у жовчовивідних шляхах виявлено при
операціях й ендоскопічних втручаннях лише у 50% хворих. Аналіз перебігу
захворювання за основними лабораторними показниками виявив, що виконання
ЕПСТ виявляє вже на 3-ю добу виражені позитивні зміни, а на 7-у добу –
значну позитивну динаміку. Проте, ще на 7-му добу зберігався посилений
синтез прозапальних цитокінів.
При консервативній терапії склалася подібна картина, але зміни проходили
повільніше, а на сьому добу, крім того, ще зберігалася висока активність
амілази.
Після хірургічного лікування на 3-ю добу падала тільки активність
амілази і рівень трипсиноген-активуючого пептиду. Паралельно пройшло
значне активування ліпази. Протягом семи діб не зменшувалися вияви
прозапальної відповіді, зберігалася дуже високою активність ліпази.
Аналіз цих даних, дозволив визначити, що найкращий ефект при некротичній
формі ГБП має ЕПСТ, яку, зважаючи на патогенетичні аспекти, доцільно і
необхідно провести якнайшвидше (оптимально у перші 12-24 годин) після
госпіталізації хворого. Невиправдана затримка з ЕПСТ може, в подальшому,
утруднити ідентифікацію великого дуодентального сосочка при
дуоденоскопії внаслідок збільшення набряку стінки дванадцятипалої кишки.
Лапароскопічну холецистектомію бажано виконати для профілактики рецидиву
захворювання не раніше другого тижня, коли появляться відповідні
передумови для виконання втручання.
Результати хірургічного лікування найкращі, якщо їх проводили не раніше
другого тижня, оптимальніше – після двох тижнів від початку
захворювання. Мета хірургічного втручання – видалення токсичних
медіаторів, запального ексудату, гною та інфікованих тканин. Тканина
підшлункової залози повинна бути збережена. При хірургічному лікуванні
некротичного біліарного панкреатиту виконують холецистектомію, за
показаннями доповнену втручаннями на магістральних жовчних протоках, а
також некрсеквестректомію з широким розкриттям заочеревинних
клітковинних просторів (при інфікованому панкреонекрозі). Проте, спосіб
завершення операції залежить від повноти некректомії, величини некрозу
заочеревинної клітковини, адекватності гемостазу. Найкращим вважаємо
пролонгований лаваж чепцевої сумки і некротичних порожнин. Водночас, при
неможливості повної некрсеквестректомії і нестабільному гемостазі можна
широко тампонувати зони некрозу („Open packing”) з наступними етапними
некректоміями.
У випадку формування абсцесів корисний ефект дають пункції під контролем
УСГ або черезшкірне дренування. Тільки при їх неефективності потрібне
хірургічне втручання. За результатами проведених досліджень,
багаторічного досвіду клініки з лікування гострих панкреатитів різної
етіології і важкості можна запропонувати алгоритм лікувальної тактики
при ГБП:
лапароскопічна холецистектомія±
інтраопераційна
панкреонекроз абсцеси,
інфікований черезшкірні пункції, дренування
неефективність
операція
Тільки комплексна клінічно-лабораторна й інструментальна діагностика
дають можливість виявити ознаки ураження підшлункової залози при
жовчнокам’яній хворобі. Покращити результати лікування хворих можна при
своєчасному комплексному застосуванні методів інтенсивної терапії,
ендоскопічної або традиційної хірургії. Вибір методів лікування слід
здійснювати диференційовано з огляду на механізми розвитку ГБП і
особливості перебігу захворювання. Подальші перспективи розвитку
хірургії ГБП пов’язані із ширшим застосуванням методів ендоскопічної
діагностики і мініінвазійної хірургії.
Висновки
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового
завдання, яке полягає у визначенні особливостей патогенезу, перебігу,
прогнозування важкості, діагностики гострого біліарного панкреатиту. На
цій підставі запропоновано діагностичні, прогностичні і
лікувально-тактичні підходи.
У діагностиці гострого біліарного панкреатиту важливе значення має
визначення концентрації білірубіну, активності АлАТ і лужної фосфатази,
б2-макроглобуліну.
Системний неконтрольований синтез прозапальних цитокінів (ІЛ-1б, ІЛ-1в,
ІЛ-6, ІЛ-8, ФНП-б) і мієлопероксидази, недостатність компенсаційної
протизапальної відповіді (ІЛ-10, ІЛ-1Ра) відіграють провідну роль у
посиленні ГБП і виникненні органних дисфункцій.
Прогнозування важкого перебігу ГБП ґрунтується на визначенні ліпази
(чутливість – 71,4%, специфічність – 100%, КІпоз>71,4), ТАП (92,9% і
94,4%; КІпоз=16,60, КІнег=0,08), ІЛ-8 (92,9% і 88,9%, КІнег=0,08), МПО
(85,7% і 94,4%, КІпоз=15,30), ІЛ-1Ра (КІпоз=10,20). Зростання СРБ >120
мг/л після 48-72 годин свідчить про розвиток панкреонекрозу.
Визначено показники для оцінки важкого перебігу ГБП: вік, кількість
лейкоцитів у периферичній крові, концентрація білірубіну,
б2-макроглобуліну, б1-антитрипсину, СРБ, активність ліпази, лужної
фосфатази і АлАТ.
Запропоновано діагностичну програму при гострому біліарному панкреатиті
для встановлення етіології захворювання, визначення важкості,
прогнозування перебігу, динамічного контролю.
При важкому перебігу ГБП і явищах біліарної гіпертензії (УСГ, печінкові
тести) є доцільним виконання лікувально-діагностичної ендоскопічної
ретроградної холангіопанкреатикографії і папілосфінктеротомії, а після
клінічно-лабораторної стабілізації процесу – лапароскопічної
холецистектомії.
При легкому перебігу ГБП хірургічне втручання слід проводити не раніше
трьох днів після інтенсивної консервативної терапії. Перевагу треба
віддавати лапароскопічній холецистектомії з інтраопераційною
холангіографією за показаннями.
Ранні хірургічні втручання при некротичній формі ГБП супроводжує висока
летальність і ускладнення. Лапаротомні хірургічні втручання краще
проводити через два-три тижні від початку захворювання.
Впровадження ендоскопічних операцій при ГБП дозволило знизити кількість
ускладнень від 19,32% до 11,90% при відсутності летальності, а при
важкому перебігу – від 50% до 15,38%.
Список робіт опублікованих за темою дисертації
Переяслов А.А., Федорів В.І. Діагностика та лікування гострого
біліарного панкреатиту // Галицький лікарський вісник. – 1997. – Т.4,
Число 3. – С.92-93.
Переяслов А.А., Чуклін С.М., Федорів В.І. Прозапальні цитокіни та їх
значення в патогенезі поліорганної недостатності при гострому
панкреатиті // Науковий вісник Ужгородського університету, серія
„Медицина”. – 2000. – Вип.12. – С.94-97.
Федорів В.І. Цитокіни при гострому біліарному панкреатиті // Вісник
морської медицини. – 2001. – №2 (14). – С.336-338.
Федорів В.І., Коломійцев В.І., Чуклін С.М. Ендоскопічне лікування
гострого біліарного панкреатиту // Науковий вісник Ужгородського
університету. Серія „Медицина”. – 2001. – Вип.14. – С.110-112.
Федорів В.І., Чуклін С.М. Ендоскопічні методи лікування при гострому
біліарному панкреатиті // Практична медицина. – 2003. – №2. – С.146-150.
Чуклін С.М., Федорів В.І. Медіатори запальної відповіді, ліпаза і
трипсиноген-активуючий пептид у прогнозуванні перебігу гострого
біліарного панкреатиту // Вісник морської медицини. – 2003. – №2. –
С.340-343.
Федорів В.І., Чуклін С.М. Особливості діагностики гострого біліарного
панкреатиту: диференціальні критерії // Науковий вісник Ужгородського
університету. Серія „Медицина”. – 2003. – Вип.20. – С.163-165.
Деклараційний патент на винахід G01N33/50 України. Спосіб прогнозування
розвитку гнійно-септичних ускладнень гострого панкреатиту/
А.А.Переяслов, С.М.Чуклін, В.І.Федорів. – №41700А; Заявл.30.01.2001;
Опубл.17.09.2001, Бюл.№8.
Detsyk Y., Perejaslov A., Chooklin S., Fedoriv V. Proinflammatory
cytokine inhibition in the complex management of acute pancreatitis //
Digestion. – 1999. – Vol.60. – P.372.
Perejaslov A., Chooklin S., Vatseba R., Fedoriv V. T-lymphocytes and
cytokines in intestinal mucosa damage in severe acute pancreatitis //
Europ. J. Clin. Invest. – 2000. – Vol.30, Suppl.1. – P.28.
Perejaslov A., Chooklin S., Fedoriv V. Pancreatic ascites as the source
of proinflammatory cytokines in severe acute pancreatitis // Digestion.
– 2000. – Vol.61, №4. – P.309-310.
Chooklin S., Kolomiytsev V., Fedoriv V., Perejaslov A. Indices and
peculiarities of the endoscopic retrograde pancreaticocholangiography on
acute biliary pancreatitis // 8th International Congress of European
Association for Endoscopic Surgery. Abstracts. – Nice, France, 2000. –
P.141.
Fedoriv V., Kolomyitsev V., Chooklin S., Perejaslov A. Endoscopic
treatment of acute biliary pancreatitis // 9th International Congress
of the European Association for Endoscopic Surgery. Abstract Book. –
Maastricht, The Netherlands, 2001. – P.194.
Chooklin S., Fedoriv V., Perejaslov A. Evaluation of efficacy of
endoscopic sphincterotomy on acute biliary pancreatitis // HPB. – 2001.
– Vol.3, N1. – P.144.
Kolomyitsev V., Verveha B., Fedoriv V. Peculiarities of the endoscopic
retrograde pancreaticocholangiography in acute biliary pancreatitis //
Abstract Book of the 60th Jubilee Congress of the Association of Polish
Surgeons. Warsaw, 2001. – P.106-107.
Fedoriv V., Chooklin S., Kolomiytsev V. Endoscopic interventions the
management of acute biliary pancreatitis // Abstract Book of 10th
International Congress European Association for Endoscopic Surgery.
Lisboa, 2002. – P.170.
Fedoriv V., Chooklin S., Perejaslov A. Diagnostic-prognostic criteria in
acute biliary pancreatitis // Pancreatology. – 2002. – Vol.2, No.3. –
P.290.
Fedoriv V., Chooklin S. Tactic of treatment in acute biliary
pancreatitis // Pancreas. – 2002. – Vol.25, N 4. – P.426.
Переяслов А.А., Чуклін С.М., Вацеба Р.Є., Федорів В.І. Хірургічне
лікування хворих на гострий панкреатит: світовий консенсус // Матеріали
науково-практичної конференції „Актуальні питання діагностики і
лікування гострого панкреатиту”. – Львів, 2002. – С.101-102.
Павловський М.П., Коломійцев В.І., Чуклін С.М., Інденко Ф.П., Шахова
Т.І., Федорів В.І. Роль ендоскопічних методів в діагностиці та лікуванні
гострого біліарного панкреатиту // Клін.хірургія. – 2003. – №1. –
С.30-31.
Perejaslov A., Chooklin S., Fedoriv V. Cytokines’ imbalance caused
severe course of acute pancreatitis // Europ. J. Clin. Invest. – 2003. –
Vol.33, Suppl.1. – P.15-16.
Сhooklin S., Perejaslov A., Fedoriv V. Role of mediators of inflammatory
response in diagnostic and prediction of clinical course of acute
biliary pancreatitis // Abstracts 44 Цsterreichischer Chirurgen
Kongress. – Bregenz, 2003. – A238.
Fedoriv V., Vatseba R., Chooklin S., Perejaslov A. Inhaled nitric oxide
and pulmonary complications after pancreatic surgery // Pancreas. –
2003. – Vol.27. – P.380.
Vatseba R., Fedoriv V., Chooklin S., Perejaslov A. Cytokines’ balance in
acute biliary pancreatitis: influence of endoscopic papillotomy //
Surgical Endoscopy. – 2004. – Vol.18, Suppl. – S.122.
Chooklin S., Fedoriv V., Kolomiytsev V. Endoscopic results in acute
biliary pancreatitis // Surgical Endoscopy. – 2005. – Vol.19, Suppl. –
S.126.
Chooklin S., Fedoriv., Kolomiytsev V. Organ dysfunction in acute biliary
pancreatitis: role of papillotomy // Abstracts 13th EAES Congress.
Venice, Italy. – 2005. – P.274.
Fedoriv V., Bihalskyy I., Chooklin S. Organ dysfunction in acute biliary
pancreatitis: choice of method of the treatment // HPB. – 2005. – Vol.7,
Suppl.1. – P.65.
Анотація
Федорів В.І. Особливості перебігу, діагностики та лікування гострого
біліарного панкреатиту. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Львівський національний медичний
університет ім.Данила Галицького, Львів, 2006.
Робота є комплексним дослідженням, в якому проведено оцінку особливостей
перебігу різних форм гострого біліарного панкреатиту. Доведено, що
виникнення органних дисфункцій і важкість захворювання залежить від
дисбалансу між системною запальною і компенсаційною протизапальною
відповіддю.
Показано, що визначення АлАТ, білірубіну, лужної фосфатази при гострому
панкреатиті дозволяє запідозрити його біліарну природу. Встановлено, що
для раннього прогнозування важкості перебігу найбільшу цінність мають
ліпаза, ТАП, ІЛ-8 і МПО.
Запропоновано діагностичну програму при ГБП і систему для визначення
важкості перебігу патологічного процесу. Показано ефективність
ендоскопічних втручань при ГБП. Обґрунтовано терміни, показання і обсяг
лікувальних заходів. Патогенетично обґрунтоване консервативне лікування,
сучасні ендоскопічні технології, хірургічні втручання за чітко
усталеними показаннями дозволили зменшити кількість ускладнень і
зменшити летальність.
Ключові слова: гострий біліарний панкреатит, інтерлейкіни, фактор
некрозу пухлин, трипсиноген-активуючий пептид, мієлопероксидаза, білки
гострої фази, консервативна терапія, хірургічне лікування, ендоскопічні
втручання.
summary
Fedoriv V.I. Peculiarities of course, diagnostic and treatment of acute
biliary pancreatitis. – Manuscript.
Thesis for a candidates degree by speciality 14.01.03 – surgery.- Lviv
National Medical University by Danylo Halytsky, Lviv, 2006.
The work is a complex investigation, in which evaluated the
peculiarities of clinical course of the acute biliary pancreatitis in
the dependence of its severity. It was demonstrated that the development
of organs’ dysfunction and severity of the disease dependent of
imbalance between system of inflammatory and compensatory
anti-inflammatory response.
It was shown, that the determination of ALAT, bilirubin, alkaline
phosphatase in acute pancreatitis permits to suspect the biliary nature
of pancreatitis. It was established, that lipase, TAP, IL-8, and MPO has
a highest value for an early prediction of the severity of clinical
course of the disease.
The diagnostic program on acute biliary pancreatitis and the system for
the determination of the severity of pathological process was proposed.
It was shown the efficacy of endoscopic procedures on acute biliary
pancreatitis. It was substantiated the terms, indices and amount of
therapeutic management. Pathogeneticaly substantiated the conventional
treatment, the modern endoscopic technologies, and the surgical
interventions by the clear determined indices permit to decrease the
number of complications and reduce the lethality.
Key words: acute biliary pancreatitis, interleukins, tumor necrosis
factor, trypsinogen activating peptide, myeloperoxidase, acute phase
response, conventional therapy, surgical treatment, еndoscopic
interventions.
аннотация
Федорив В.И. Особенности течения, диагностики и лечения острого
билиарного панкреатита. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.03 – хирургия. Львовский национальный медицинский
университет им.Данила Галицкого, Львов, 2006.
Работа является комплексным исследованием, в котором проведена оценка
особенностей течения различных форм острого билиарного панкреатита
(ОБП). При тяжелом течении чаще наблюдали метеоризм, желтуху,
эозинопению и лимфоцитопению. Концентрация билирубина, а также
активность липазы была выше при тяжелом течении острого билиарного
панкреатита, чем при легком.
При тяжелом ОБП чаще диагностировали пневмоническую инфильтрацию,
междолевой инфильтрацию, ателектазы, плеврит.
Определена диагностическая ценность ультрасонографического исследования,
компьютерной томонграфии, магнитно-резонансной томографии,
эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии.
Системный неконтролированный синтез провоспалительных цитокинов (ІЛ-1б,
ІЛ-1в, ІЛ-6, ІЛ-8, ФНП-б) и миелопероксидазы, недостаточность
компенсаторного противовоспалительного ответа (ІЛ-10, ІЛ-1Ра) играют
ведущую роль в прогрессировании ОБП и возникновении органных дисфункций.
Противовоспалительный ответ эффективнее при остром билиарном панкреатите
в сравнении с алкогольным. Активирование протеаз эффективно блокирует
при легком ОБП б2-макроглобулин. Концентрация С-реактивного белка при
тяжелом течении ОБП достигала пика на 3-и сутки, что указывало на
деструктивные процессы.
Показано, что определение АлАТ, билирубина, щелочной фосфатазы при
остром панкреатите позволяет заподозрить его билиарную этиологию.
Установлено, что для раннего прогнозирования тяжести течения наибольшую
ценность имеют липаза, ТАП, ИЛ-8 и миелопероксидаза. Для оценки важности
теста в прогнозировании течения острого панкреатита введены коэффициенты
вероятности (likelihood ratio – LR).
Предложена диагностическая программа при остром билиарном панкреатите,
которая включает клиническое обследование, инструментальную диагностику,
исследование четко определенных лабораторных показателей, и система
(возраст, количество лейкоцитов в периферической крови, концентрация
билирубина, б2-макроглобулина, б1-антитрипсина, С-рективного белка,
активность липазы, щелочной фосфатазы и АлАТ) для определения тяжести
течения патологического процесса,
Показана эффективность эндоскопических вмешательств при остром билиарном
панкреатите. Обоснованы сроки, показания и объем лечебных мероприятий.
При легком и тяжелом ОБП после эндоскопической папиллосфинктеротомии
быстрее ликвидируется болевой синдром, нормализуются основные
биохимические показатели, уменьшаются уровни медиаторов воспалительного
ответа. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующей
лапароскопической холецистэктомией эффективны при отечном ОБП.
Лапаротомные хирургические вмешательства при легком ОБП желательно
выполнять не ранее четвертых суток. Лучше выполнять лапароскопическую
холецистэктомию с интраоперационной холангиографией.
При тяжелом ОБП после эндоскопической папиллосфинктеротомии желательно
выполнить для профилактики рецидива лапароскопическую холецистэктомию,
но не ранее второй недели, когда ликвидированы проявления системного
воспалительного ответа. Результаты лапаротомных вмешательств наилучшие,
если операция проведена после двух недель от начала заболевания.
Патогенетически обоснованная консервативная терапия, современные
эндоскопические технологии, хирургические вмешательства по четко
определенным показаниям позволили уменьшить количество осложнений и
уменьшить летальность.
Ключевые слова: острый билиарный панкреатит, интерлейкины, фактор
некроза опухолей, трипсиноген-активирующий пептид, миелопероксидаза,
белки острой фазы, консервативная терапия, хирургическое лечение,
эндоскопические вмешательства.
PAGE 21
Об’єктивне обстеження хворого, визначення ІМТ
Визначення білірубіну, амілази, ліпази, трансаміназ, лужної фосфатази,
лактатдегідрогенази, глюкози, кальцію, б2-макроглобуліну,
б1-антитрипсину, мієлопероксидази, інтерлейкіну-8, ІЛ-1Ра, ТАП, СРБ
Рентгеноскопія, ультрасонографія
Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія
Комп’ютерна томографія, визначення СРБ
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
