.

Прогнозування розвитку поліорганної недостатності при хірургічному лікуванні механічної жовтяниці доброякісної етіології (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
141 3368
Скачать документ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ФЕСЬКОВ ВОЛОДИМИР МИХАЙЛОВИЧ

УДК: 616.36-008.5-089+616.1/8-008.64-084

Прогнозування розвитку поліорганної недостатності при хірургічному
лікуванні механічної жовтяниці доброякісної етіології

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2006

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН
України

Науковий керівник: лауреат Державної премії України,

доктор медичних наук, професор

Бойко Валерій Володимирович,

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України,

директор,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри госпітальної хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Хворостов Євген Дмитрович,

Харківський національний університет ім. В.Н. Каразіна,

завідувач кафедри хірургічних хвороб

доктор медичних наук, професор

Бєлов Сергій Григорович,

Харківська медична академія післядипломної освіти

МОЗ України, професор кафедри хірургії та проктології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії та проктології

Захист відбудеться 25.05. 2006 р.. о 10 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному
медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна 4, тел.
707-73-27

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна 4).

Автореферат розісланий 22.04. 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н., доцент А.І Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними 6-го Всесвітнього конгресу
гастроентерологів, 10% населення світу страждає на жовчнокам’яну хворобу
(Ветшев П.С. и соавт., 2002). У 13,9–43,6% хворих на холелітіаз виникає
механічна жовтяниця (Nakeeb A. et al., 2001; Ахаладзе Г.Г. и соавт.,
2003), яка в 20-30% спостережень ускладнюється розвитком гнійного
холангіту (Нечитайло М.Ю. та співавт., 1997; Draganov P. et al., 2002;
Ермолов А.С. и соавт., 2003).

Серед причин смертності хворих на механічну жовтяницю найбільшу питому
вагу має гостра печінкова недостатність, ті чи інші прояви якої мають
практично 100% пацієнтів (Парфёнов И.П., 2001; Кутяков М.Г. и соавт.,
2002) і обумовлюють летальність у 15-45% (Гальперин Э.И. и соавт., 1978;
Саєнко В.Ф. та співавт., 1998). Недостатність двох чи більш органів і
систем спостерігається в 38% спостережень і викликає летальність в 74%
випадків (Lillemoe K.D. et al., 2000).

Незважаючи на безсумнівні успіхи в діагностиці та лікуванні механічної
жовтяниці доброякісної етіології, патогенез розвитку її ускладнень
залишається остаточно нез’ясованим.

Останнім часом велике значення при різноманітній патології надається
імунній системі, яка відповідає за виконання антигенного нагляду,
здійснюючи запальну лінію захисту від імунологічно чужорідної
інтервенції, а також відіграє важливу роль у процесах адаптивного росту,
проліферації та регенерації (Бабаева А.Г., 1999). Установлено, що
хірургічна інфекція, а також поліорганні ускладнення розвиваються при
наявності змін в імунній системі, які характеризуються як вторинні
імунодефіцити (Бабєнков Г.Д. та співавт., 2001; Онищенко Н.А. и соавт.,
2001). Визнано, що механізми розвитку імунної недостатності при
хірургічній інфекції є цитокінопосередкованими (Ostanin A. et al., 2000;
Онищенко Н.А. и соавт., 2001). Ініціація та становлення запальної
реакції контролюються макрофагами, нейтрофілами та Т-лімфоцитами, які у
відповідь на стимуляцію бактеріальними антигенами змінюють рівень
експресії генів, відповідальних за синтез прозапальних цитокінів. Для
запобігання системного запалення включаються механізми, відповідальні за
вироблення протизапальних цитокінів, а також розчинних інгібіторів
прозапальних цитокінів (Bone R.C. et al., 1997). Таким чином,
цитокіновий каскад, що містить, з одного боку, прозапальні, а з іншого –
протизапальні медіатори, є основою патогенезу хірургічних інфекцій, а
також критичних станів (Онищенко Н.А. и соавт., 2001). Баланс між цими
опозитними медіаторами визначає перебіг і кінець захворювання (Bone R.C.
et al., 1998).

Клінічні й експериментальні дані вказують на те, що при жовчній
гіпертензії зменшується портальний кровотік (Гальперин Э.И и соавт.,
1991; Вайда А.Р. та співавт., 1998; Парфёнов И.П., 2001). Біологічною
доцільністю зазначеної реакції є приведення кровопостачання печінки у
відповідність до її функціонального стану (Гальперин Э.И.,
1991).

Таким чином, параметри печінкової гемодинаміки та показники
імунологічної реактивності можуть бути використані при прогнозуванні
перебігу обтураційного холестазу, що є актуальною проблемою при виборі
тактики лікування хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
фрагментом комплексної НДР Інституту загальної та невідкладної хірургії
АМН України ВН.4.2000 „Обґрунтування системи лікувальних заходів для
профілактики синдрому поліорганної дисфункції у хворих на перитоніт,
панкреонекроз і гостру кишкову непрохідність” (№ держреєстрації
0100U003486) та ВН.3.03 „Патогенетичне обґрунтування малоінвазивних
методів лікування хворих з патологією панкреатобіліарної системи” (№
держреєстрації 0103U003187).

Мета та задачі дослідження: Метою роботи є поліпшення результатів
лікування обтураційного холестазу доброякісної етіології шляхом розробки
та впровадження методів прогнозування перебігу захворювання при виборі
лікувальної тактики.

Задачі дослідження:

1. З’ясувати вплив обтураційного холестазу та його ускладнень на
імунологічну реактивність хворих.

2. Вивчити вплив обтураційного холестазу та його ускладнень на
гепатоспланхнічну гемодинаміку.

3. Вивчити ефекти декомпресії біліарної системи на імунологічну
реактивність та гепатоспланхнічну гемодинаміку хворих на обтураційний
холестаз.

4. Визначити фактори ризику щодо розвитку поліорганної недостатності.

5. Відтворити математичну модель обтураційного холестазу, на підставі
якої здійснити індивідуалізоване прогнозування перебігу захворювання.

Об’єкт дослідження: механічна жовтяниця доброякісної етіології.

Предмет дослідження: клінічні особливості перебігу обтураційного
холестазу доброякісної етіології, показники імунореактивності та стан
гепатоспланхнічної гемодинаміки у хворих на механічну жовтяницю.

Методи дослідження: Розв’язання поставлених задач проводилося за
допомогою загальноклінічних, біохімічних, імунологічних,
бактеріологічних, інструментальних (ультразвукова допплерографія, ФГДС
та ЕРХПГ, рентгенографія) методів дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Робота є комплексним
дослідженням, у якому виявлені нові патогенетичні закономірності
розвитку ускладнень механічної жовтяниці, таких як гострий гнійний
холангіт та поліорганна недостатність.

Установлено, що імунореактивність хворих на обтураційний холестаз без
ознак гнійного холангіту та поліорганної недостатності відрізняють
збережені показники клітинної та гуморальної ланок імунітету, які
поєднані з порушенням фагоцитарної активності нейтрофілів. Ускладнення
механічної жовтяниці, такі як гострий гнійний холангіт, поліорганна
недостатність, відбуваються на фоні глибоких змін імунореактивності, які
в переважній більшості спостережень характеризуються як вторинні
структурно-функціональні імунодефіцити з порушенням фагоцитарної
активності нейтрофілів. Визначено, що імунологічні показники є
детермінантами перебігу механічної жовтяниці.

Показано, що велике значення для розвитку гострого гнійного холангіту та
поліорганної недостатності має перебудова гепатоспланхнічної
гемодинаміки, важливими складовими якої є зниження об’ємного кровотоку
ворітної вени та верхньої брижової артерії.

Запропоновано спосіб прогнозування поліорганної недостатності та
визначено чотири ступені ризику її розвитку у хворих на обтураційний
холестаз.

Практична значущість отриманих результатів. На підставі проведеного
дослідження визначені прогностично значущі критерії для виділення групи
ризику щодо розвитку поліорганної недостатності.

Залежно від ступеня ризику розвитку поліорганної недостатності
запропонована оптимізована хірургічна тактика, яка дозволяє визначити
оптимальні терміни та методи декомпресії біліарної системи.

Використання зазначених розробок дозволило знизити чисельність
поліорганних ускладнень при гострому гнійному холангіті, а також
скоротити післяопераційну летальність.

Результати дослідження впроваджені та використовуються в практиці
хірургічних відділень 18 міської клінічної лікарні, Обласної клінічної
лікарні міста Харкова, Інституту загальної та невідкладної
хірургії АМН України.

Особистий внесок здобувача. Автором обґрунтовані мета й задачі
дослідження, проаналізована тематична наукова література. Самостійно
здійснені планування та організація досліджень. Здобувачем проведений
набір клінічного матеріалу, виконана статистична обробка отриманих
даних, проаналізовані результати досліджень і зроблено їх оформлення як
дисертація. Дисертант брав безпосередню участь в обстеженні, а також у
проведенні консервативного та оперативного лікування хворих.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень та основні
положення роботи повідомлені та обговорені: на науково-практичній
конференції “Эндовидеохирургия III тысячелетия” (Харків, 2004);
Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальные вопросы
торакальной и абдоминальной хирургии” (Алушта, 2004); конференції
молодих учених (Харків, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 роботи у фахових
наукових журналах, які входять до переліку, затвердженого ВАК України та
1 тези доповіді на науковій конференції.

Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 187 сторінках
машинописного тексту й містить вступ, огляд літератури, 5 розділів
власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів дослідження,
висновки й практичні рекомендації. Список використаних джерел налічує
228 найменувань, з яких 130 – автори країн СНД і 98 – іноземні автори.
Робота ілюстрована 10 рисунками й 47 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на аналізі результатів
хірургічного лікування 128 хворих на механічну жовтяницю доброякісної
етіології, що знаходились в Інституті загальної та невідкладної хірургії
АМН України. Причини механічної жовтяниці та нозології представлені в
таблиці 1.

Таблиця 1

Причини механічної жовтяниці та нозології

Причини обтурації

жовчних шляхів

Нозологія

панкреатит холедохолітіаз холедохолітіаз

+стеноз ВДС стеноз ВДС стеноз холедоха стеноз ВДС Усього:

Гострий холецистит – 8 9 3 – 20

Гострий холецистопанкреатит 7 10 5 5 – 27

Хр. холецистопанкреатит 6 6 18 8 – 38

Хр. рецидивуючий холецистит – 17 9 2 – 28

Стан після холецистектомії – 6 7 1 1 15

Усього: 13 47 48 19 1 128

За класифікацією Смірнова Є.В. (1959) у 73(57%) випадках спостерігалась
гостра, у 33(26%) – гостра затяжна, у 22(17%) – хронічна механічна
жовтяниця.

Пацієнти були розподілені на 3 групи. До першої групи віднесені 53
хворих на механічну жовтяницю без органних чи системних порушень. Другу
групу склали 50 пацієнтів з клінічними ознаками гострого гнійного
холангіту, з них у 8 хворих були клінічні прояви ПОН до декомпресії
біліарної системи, 3 пацієнтам діагностовано ПОН після усунення жовчної
гіпертензії. Зазначені дві групи хворих були виділені для вивчення
деяких патогенетичних закономірностей обтураційного холестазу та його
ускладнень, для чого досліджувались показники імунологічної
реактивності, а також параметри гепатоспланхнічної гемодинаміки. На
підставі проведеного дослідження була створена математична модель
механічної жовтяниці та визначені 4 ступені ризику розвитку поліорганної
недостатності. Третю групу склали 25 хворих, у яких була випробувана
оптимізована тактика лікування, при якій терміни та методи декомпресії
біліарної системи визначались з урахуванням ступеня ризику розвитку ПОН.

До програми обстеження хворих входили загальноклінічні аналізи крові та
сечі, біохімічні, імунологічні дослідження. З метою оцінки
функціонального стану печінки та параметрів спланхнічного кровотоку
проводилась ультразвукова допплерівська флоуметрія ворітної вени,
загальної печінкової артерії, верхньої брижової артерії. Названі
дослідження проводились до декомпресії біліарної системи, а потім на
3-ю та 7-у добу після неї.

Вивчали чисельність В-лімфоцитів (CD19), Т-лімфоцитів (CD3) та їх
субпопуляційний склад: Т-хелпери (CD4) та Т-супресори (CD8).
Імунорегуляторний індекс визначали співвідношенням чисельності
Т-хелперів до Т-супресорів (CD4/CD8). Популяційний та субпопуляційний
склад імунокомпетентних клітин крові оцінювали методом непрямої
імунофлюоресценції з використанням моноклональних CD-антитіл та
FITC-кон’югованих козячих антитіл до мишачих імуноглобулінів (виробник
„Сорбент”, Москва, Росія). Функціональна активність імунокомпетентних
клітин визначалась за щільністю рецепції молекул CD54 (міжклітинна
молекула адгезії – 1), CD95 (молекула активаційного апоптозу), HLA-DR.
Дослідження проводили з використанням непрямого імунофлюоресцентного
методу позначених FITC- антитіл (набір специфічних моноклональних
антитіл Інституту експериментальної патології, онкології та радіології
ім. Р.Е. Кавецького НАН України.)

Оцінка неспецифічної резистентності та ступеня активації ендотелію була
дана за рівнем експресії CD11a та CD11b на цитоплазматичній мембрані
нейтрофілів методом непрямої імунофлюоресценції з використанням
моноклональних CD-антитіл та FITC-антитіл (виробник „Сорбент”, Москва,
Росія).

Консультативна допомога при вивченні імунного статусу хворих надана
завідувачем імунологічної лабораторії ІЗНХ АМНУ, доктором біологічних
наук Клімовою О.М.

Вивчення гепатоспланхнічного кровотоку здійснювалося за даними
дуплексного сканування артерій і вен черевної порожнини УЗ-сканером
“Ultramark-9” (ATL-USA) за допомогою конвексного датчика 3,5 Мгц.
Вивчення гемодинамічних характеристик розпочинали з отримання зображення
судини в реальному масштабі часу й вимірювання її діаметру. Далі
здійснювали пошук звукового сигналу з реєстрацією спектра
допплерівського зрушення частот, характерного для артеріального або
венозного кровотоку. Методом ультразвукової допплерографії визначали
об’ємний кровотік ворітної вени, загальної печінкової та верхньої
брижової артерій, індекси резистентності в артеріальних басейнах.
Зазначені параметри обчислювалися за допомогою програмного забезпечення
сканера.

Ендоскопічне дослідження проводили відеоендоскопічною системою
“Fujinon” серії W, відеоскопами WG-88FP, WD-88XU, а також
фібродуоденоскопом фірми “Olympus”. Для оцінки стану жовчних проток і
проведення ендобіліарних утручань виконувалась ЕРХПГ на ангіографічній
установці “Tridoros Optimatic – 1000” виробництва компанії “Siemens”.
ЕПСТ здійснювалася папілотомами фірми “Fujinon” і “Olympus”.
Лапароскопічні втручання здійснювали за допомогою відеолапароскопічної
системи “Karl Storz” (Німеччина) і стандартного набору інструментів цієї
ж компанії.

При візуальних ознаках гнійного холангіту проводили забір жовчі,
бактеріологічне дослідження якої здійснювали згідно Наказу № 535 МОЗ
СРСР від 22.04.85 р.

Статистична обробка даних проводилась на комп’ютері Pentium-800 PC/AT з
використанням пакету програмного забезпечення статистичного аналізу
„Excel –1998” та SPSS for Windows на кафедрі АСУ ХДПУ (консультант –
к.т.н., старший викладач, Васильченков О.Г). Вірогідність розходжень між
середніми значеннями ознак (p) виявляли для рівнів значущості 0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Дослідження параметрів гепатоспланхнічної гемодинаміки дозволило
встановити деякі закономірності їхніх змін при розвитку обтураційного
холестазу та його ускладнень.

До декомпресії біліарної системи у хворих першої групи
гепатоспланхнічний кровотік підлягав таким змінам:

1. Найбільш низькі показники об’ємного кровотоку ворітної вени були
зафіксовані при гострій механічній жовтяниці (580±29 мл/хв), які,
очевидно, являють собою захисну реакцію, спрямовану на надання печінці
функціонального захисного режиму.

2. При тривалості холестазу більш, ніж 10 діб об’ємний кровотік ворітної
вени мав тенденцію до збільшення при гострій затяжній жовтяниці (640±35
мл/хв) та вірогідно (pTH ® ° ????$ ????????????????$ Ue TH ????? ??? ????? ??????? ??? ????? ????????????$?? ?????? ????? ????? ????? ????? ??? ????? ?   Vю. На 7-у добу після усунення жовчної гіпертензії зберігалися ознаки вторинного структурно-функціонального імунодефіциту. Кількість CD3-лімфоцитів та субпопуляція CD4 була вірогідно нижчою в порівнянні з референтними величинами. Відносно доопераційного періоду вірогідно зростали імунорегуляторний індекс CD4/CD8 (1,08±0,05), показники функціональної активності лімфоцитів, такі як HLA-DR+ (23,1±3,2%) та CD54 (24,3±3,5%). Функціональна активність нейтрофілів у терміни дослідження в середньому була нижчою за референтні показники. У хворих на гнійний холангіт з гіперактиваційним імунофенотипом декомпресія біліарної системи призводила до розвитку супресорної реакції, наслідком якої було вірогідне (pСПИСОК СКОРОЧЕНЬ ВДС – великий дуоденальний сосок ЕРХПГ – ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія ЛХЕ – лапароскопічна холецистектомія ПОН – поліорганна недостатність ТДПСП – трансдуоденальна папілосфінктеропластика ФГДС – фіброгастродуоденоскопія ХДА – холедоходуоденоанастомоз ХЕ – холецистектомія PAGE 2 PAGE 22

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020