.

Діагностика і комплексне хірургічне лікування некротично-запальних уражень стопи у хворих на цукровий діабет (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
156 4786
Скачать документ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ФЕДОРЕНКО ВАДИМ ПЕТРОВИЧ

УДК: 617.586-002.4-06:616.379-008.64]-07-089

Діагностика і комплексне хірургічне лікування некротично-запальних
уражень стопи у хворих на цукровий діабет

14.01.03 — хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Львів — 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті
ім.Данила Галицького МОЗ України

Науковий консультант: академік АМН України, доктор медичних наук,
професор Павловський Михайло Петрович – завідувач кафедри факультетської
хірургії Львівського національного медичного університету ім.Данила
Галицького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, доцент Герасимчук Петро Олександрович – професор
кафедри загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією,
травматологією і ортопедією Тернопільського державного медичного
університету ім.І.Я Горбачевського МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Герич Ігор Дионізович – професор кафедри
загальної хірургії Львівського національного медичного університету
ім.Данила Галицького МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Шевченко Станіслав Іванович – професор
кафедри загальної хірургії №1 Харківського державного медичного
університету МОЗ України.

Провідна установа

Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ
України, кафедра хірургії та проктології

Захист відбудеться 23 червня 2006 р. о 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному
медичному університеті ім.Данила Галицького МОЗ України (79010,
м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного
медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України (79000, м.
Львів, вул.. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розісланий 11 травня 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Чуклін С. М.ЗАГАЛЬНА
ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Через зростаюче поширення та важкі ускладнення
цукровий діабет (ЦД) залишається однією із найактуальніших проблем
клінічної медицини. Станом на 2000 рік поширення ЦД в світі становило
2,8% (171 млн осіб) від загальної популяції, до 2030 року цей показник
може збільшитися до 4,4% (366 млн осіб) (Wild S. et al, 2004). В Україні
станом на 2002 рік кількість хворих на ЦД наближається до 1 млн осіб.
Близько 37 тис. хворих на ЦД мають ураження нирок, 180 тис. —
ретинопатію, 36 тис. — катаракту, майже 4-м тисячам щорічно ампутують
нижні кінцівки, а 8,2% прооперованих вмирають (Караченцев Ю.І. та
співавт., 2002; 2003).

Серед ускладнень ЦД чи не найважчими, через здатність спричинити
розвиток феномену взаємообтяження, є хірургічні ускладнення —
некротично-запальні ураження стопи (НЗУС), які можуть виникнути на
будь-якому етапі розвитку синдрому стопи діабетика (ССД) (Брискин Б.С. и
соавт., 1999; Гостищев В.К. и соавт., 1999; Анципович Е.А. та співавт.,
2001; Даценко Б.М. и соавт., 2001; Шаповал С.Д., 2001; Шор Н.А., 2001;
Антонюк С.М. и соавт., 2002; Павлов Ю.И., 2002; Василюк С.М., 2003;
Светухин A.M. и соавт., 2003; Шевченко С.И. и соавт., 2003; Герасимчук
П.О., 2004).

Прогноз при НЗУС завжди несприятливий, оскільки 70%-90% хворих
шпиталізують у хірургічний стаціонар у невідкладному порядку з великим
запізненням на стадії незворотних морфологічних змін (Гончар М.Г. та
співавт., 1996; 2000; Ермолов А.С. и соавт., 1998; Иващенко В.В., 1998;
1999; Авдеева Т.В. и соавт., 1999; Ляпіс М.О., Герасимчук П.О., 2001;
Письменна Н.В., Кравченко В.І., 2001; Чур Н.Н. и соавт., 2003).

Складна анатомічна будова стопи у поєднанні з важким некротично-гнійним
процесом без чітких меж ураження не дозволяє досягнути радикальності
хірургічної санації під час одного хірургічного втручання, а тому воно
часто носить багатоетапний характер (Подпрятов C.Є. та співавт.,
1996–2005; Гостищев В.К. и соавт., 1999; Светухин A.M. и соавт., 2003;
Герич І.Д., Яремкевич Р.В., 2005). Зазначимо, що особливістю
діабетичного ураження є приховане поширення некротично-гнійних змін у
глибоких верствах тканин стопи, вздовж сухожиль, зв’язок, фасцій за
відносно незначних змін шкіри (Кулешов Е.В., 1990; Лупальцов В.И. и
соавт., 1996; Ермолов А.С. и соавт., 1998; Гостищев В.К. и соавт., 1999;
Бідненко С.І. та співав., 2001; Каримов Ш.И. и соавт., 2001;
Исламов А.С. и соавт., 2002; Герич І.Д., Яремкевич Р.В., 2005).

Тривала та надмірна наявність рани у хворого на ЦД навіть після її
ретельної механічної і хімічної санації приховує загрозу поширення
процесу сухожильно-фасціальними структурами з подальшою генералізацією
інфекції і вивільнення її з-під контролю з розвитком сепсису на тлі
здавалося б сприятливого перебігу захворювання (Иващенко В.В.,
Иващенко А.В., 2003).

За не цілком дискретними статистичними показниками за останні роки в
Україні та Російській Федерації при хірургічному лікуванні хворих на ЦД,
ускладнений НЗУС, високу ампутацію нижньої кінцівки (ВАНК) виконують у
межах від 19,6 до 41,2% при летальності після ВАНК — від 8,9 до 25% та
загальній летальності — від 5,6 до 13,5% (Авдеева Т.В. и соавт., 1999;
Анципович Е.А. та співавт., 2001; Верхулецький І.Є. та співавт., 2001;
Даценко Б.М. и соавт., 2001; Лупальцов В.И. и соавт., 2001;
Подпрятов C.Є. та співавт., 2001; Шаповал С.Д., 2001; Захараш М.П. та
співавт., 2002).

На міжнародній Сент-Вінтсентській конференції (1989) першим завданням
для Європи проголошено зниження частоти ВАНК хоча б наполовину. Однак,
частота ВАНК у таких пацієнтів у Німеччині і надалі залишається високою
і становить 28000 на рік (Eckardt A. et al., 2003). Зокрема, не виявлено
суттєвого зменшення частоти ВАНК у хворих на ЦД протягом 1990-1998 рр. у
німецькому місті Леверкузен з населенням близько 160000 (Trautner C. et
al., 2001).

Порівнювати результати хірургічного лікування НЗУС у хворих на ЦД
нелегко, оскільки автори використовують різні терміни, критерії
класифікації, не подають у повному обсязі показників ефективності
лікування, частоту ВАНК в абсолютних цифрах на кількість
госпіталізованих фізичних осіб, не уточнюють, чи досягнено повного
загоєння виразок та операційних ран на момент виписки хворого, рівень
післяопераційної та загальної летальності, тривалість лікування у
стаціонарі, причини повторної госпіталізації. Відсутність результатів
морфологічного дослідження тканин ампутованої кінцівки, зокрема змін
артерій, не дозволяє аргументувати доцільність виконання ампутації.

Натомість, у літературних джерелах спостерігаємо загальну тенденцію
пом’якшити сумну статистику високої частоти ВАНК і летальності
обчисленням їх в окремих групах, поділом ВАНК на первинні та виконані
другим етапом, вилученням з досліджень хворих з атеросклеротичними
стенозами і оклюзіями магістральних артерій нижніх кінцівок, або таких —
у яких інші ускладнення ЦД щодо важкості переважають над клінічними
виявами НЗУС.

Залишаються невирішеними питання термінології, удосконалення або
поєднання критеріїв наявних класифікацій хірургічних ускладнень СCД
(Макар Д.А. та співавт., 1996; Измайлов Р.А. и соавт., 1998;
Иващенко В.В., 1998-2004; Брискин Б.С. и соавт., 1999; Гостищев В.К. и
соавт., 1999; Шор Н.А., 2001; Антоненко И.В., 2002; Чур Н.Н. и соавт.,
2003; Герасимчук П.О., 2004; Криворучко І.А. та співавт., 2005;
Armstrong D.G. et al., 1998; Levin M.E., 1998; Brodsky J., 1999;
Boulton A.J.M., Schaper N.C., 2001; Oyibo S.O. et al., 2001;
Peters E.J., Laveri L.A., 2001).

Складність вирішення проблеми полягає у тому, що розвиток НЗУС — це
часто лише видима верхівка айсберга, в основі якого лежать метаболічні,
гемореологічні розлади, ішемія та гнійна інтоксикація, інші ускладнення
ЦД, які можуть спричинити гостру серцево-судинну недостатність, інфаркт
міокарда або інсульт головного мозку, тромбоемболію легеневої артерії,
ниркову недостатність, що найчастіше є причиною смерті хворих. Усе
викладене і обумовило актуальність та завдання проведеного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана у відповідності з планом НДР Львівського національного
медичного університету ім. Данила Галицького і є фрагментом НДР кафедри
госпітальної хірургії „Вивчити сучасний стан проблеми порушень
гомеостазу при ішемічних ураженнях нижніх кінцівок, внутрішніх органів,
гнійно-септичних станах, цукровому діабеті та ускладненнях абдомінальної
хірургії”, державна реєстрація № ІН.2І.00.0003.96.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи — покращити результати
комплексного хірургічного лікування (КХЛ) хворих на ЦД, ускладнений
НЗУС, шляхом з’ясування механізмів виникнення НЗУС, частоти ранніх і
пізніх ускладнень ЦД, визначення критеріїв класифікації НЗУС, порушень
метаболізму та гомеостазу, розвитку феномену взаємообтяження, чинників
ризику виконання ВАНК і летальності, опрацювання стратегічних принципів
і критеріїв ефективності КХЛ.

Завдання дослідження:

Обґрунтувати необхідність визначення та застосування уніфікованого
терміну хірургічних ускладнень синдрому стопи діабетика (ССД).

З’ясувати чинники ризику виникнення некротично-запальних уражень стопи.

Дослідити частоту розвитку ранніх та пізніх ускладнень ЦД.

Опрацювати критерії класифікації різних форм некротично-запальних
уражень стопи.

Визначити частоту та локалізацію гемодинамічно значимих стенозів
магістральних артерій нижніх кінцівок (НК), характер остеоартропатичних
змін стопи.

Вивчити зміни глікемії, показники метаболічного стресу, стан системи
антиоксидантного захисту, біохімічні та імунологічні показники крові у
хворих на ЦД, ускладнений НЗУС.

Визначити показання, терміновість виконання та характер хірургічних
втручань.

Обґрунтувати показання до застосування та визначити ефективність
інсулінотерапії, фармакотерапії (берлітіон, вазопростан) у КХЛ хворих.

Визначити чинники, які впливають на перебіг захворювання, характер
лікування і прогноз при некротично-запальних ураженнях стопи.

Визначити частоту клінічних ознак сепсису-синдрому системної запальної
відповіді (ССЗВ), чинники ризику ВАНК та летальності при КХЛ пацієнтів
із некротично-запальними ураженнями стопи.

Визначити стратегічні принципи та критерії ефективності комплексного
хірургічного лікування хворих на ЦД, ускладнений некротично-запальними
ураженнями стопи, шляхи покращання результатів лікування та профілактики
ускладнень.

Об’єкт дослідження — хворі на ЦД, ускладнений некротично-запальними
ураженнями стопи.

Предмет дослідження — КХЛ хворих на ЦД, ускладнений
некротично-запальними ураженнями стопи.

Методи дослідження — фізикальні, лабораторні, біохімічні, імунологічні,
інструментальні (рентгенографія стоп та гомілок, допплерографія,
дуплексне скенування артерій, ангіографія, ЕКГ, ЕхоКГ, УЗД внутрішніх
органів), бактеріологічне обстеження, морфологічне дослідження
препаратів НК, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше обґрунтовано і
запропоновано визначення уніфікованого терміну — НЗУС, який об’єднує усі
некротичні та/або запальні зміни стопи.

Вперше опрацьовано такі критерії класифікації НЗУС у хворих на ЦД: 1)
ступінь ішемії НК; 2) локалізація та поширення НЗУС (дистальна або
проксимальна частина стопи, вся стопа, гомілка); 3) ступінь деструкції
(поверхневі некрози, виразки на пальцях і стопі або глибокі виразки з
поширенням на сухожилля, кістки); 4) характер запальної реакції (сухі
некрози, флегмона, абсцес стопи); 5) особливості мікрофлори; 6) ознаки
сепсису-ССЗВ; 7) анемія, зумовлена діабетичною нефропатією, сепсисом —
ССЗВ або повторними хірургічними втручаннями; 8) інші ускладнення ЦД та
супровідні захворювання.

Вперше здійснено аналіз термінів звернення хворих у спеціалізовані
хірургічні відділення Львівської обласної клінічної лікарні (ЛОКЛ) та
значення чинника часу на поглиблення ступеня некротично-запальних змін
стопи, розвитку феномену взаємообтяження.

Вперше встановлено, що у хворих на ЦД типу 1, яким від початку
захворювання постійно призначають інсулін, НЗУС виникає пізніше, ніж у
хворих на ЦД типу 2. Підтверджено, що ризик виникнення НЗУС збільшується
з віком хворого і тривалістю наявного ЦД, який починається як хвороба
обміну речовин, а завершується як судинне захворювання.

Вперше виявлено, що ефективність КХЛ НЗУС передовсім залежить від стану
кровопостачання НК. Виконання повторних некректомій при порушеному
кровопостачанні НК безперспективне, а тривале неефективне лікування НЗУС
збільшує ризик виникнення сепсису-ССЗВ, анемії, серцево-судинних
ускладнень, ниркової недостатності. За відсутності умов для
реваскуляризації стопи показано здійснення ВАНК.

Вперше наведено комплексну оцінку прогностичного значення на етапах КХЛ
наявності ішемії ніг, протеїнурії, анемії і лімфоцитопенії; біохімічних
та імунологічних показників крові, як маркерів активності запального
процесу, наявності ендогенної інтоксикації, розладів імунітету.

Вперше констатовано, що всі пацієнти з НЗУС, незалежно від типу ЦД,
потребують інсулінотерапії, призначення якої передбачає патогенетичну
дію гормону на метаболізм вуглеводів, ліпідів, білків, електролітів,
гемореологію, імунітет, яку неможливо замінити застосуванням будь-яких
інших засобів. Важливою є правильна оцінка рівня глікемії у випадках
нефропатії з протеїнурією, на пізній стадії діабетичної нефропатії
(синдром Кімельштіля-Вільсона), після радикальної хірургічної санації
некротично-запального вогнища.

Вперше розпрацьовано і запропоновано оптимальні критерії
інсулінотерапії.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати мають
практичне значення, оскільки дають змогу визначити: послідовність
діагностичної програми; особливості патогенезу ранніх і пізніх
ускладнень ЦД, зокрема НЗУС; тактику і стратегію КХЛ у кожній ситуації,
що у межах компетенції і відповідальності хірурга дозволяє ефективно
боротися за збереження життя хворого, досягнути повного загоєння
(епітелізації) операційної рани, зберегти опороздатність стопи, зменшити
термін стаціонарного лікування.

Результати роботи впроваджено у лікувальну практику відділень
ендокринної, загальної і судинної хірургії Львівської обласної клінічної
лікарні, у навчальний процес кафедр факультетської і шпитальної хірургії
Львівського національного медичного університету імені Данила
Галицького. Авторський спосіб лікування хворих на цукровий діабет,
ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи включено у реєстр
галузевих нововведень України (№ 72/18/03. Київ.- 2003).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним
науковим дослідженням. Автор поставив мету та завдання наукової роботи,
опанував необхідні методи досліджень, сформував клінічні групи
пацієнтів. Здобувач особисто отримав усі наведені в роботі конкретні
результати досліджень. Обстеження, лікування хворих дисертант проводив
самостійно і за участю лікарів відділень ендокринної, судинної і
загальної хірургії, працівників центральної клінічної лабораторії
Львівської обласної клінічної лікарнї, обласного діагностичного центру,
патолого-анатомічного відділення, кафедри біохімії Львівського
національного медичного університету імені Данила Галицького. Аналіз та
інтерпретацію результатів клінічно-лабораторних, біохімічних,
імунологічних, бактеріологічних, інструментальних і морфологічних
досліджень дисертант здійснив особисто. Викладені у дисертації ідеї,
принципові наукові положення і висновки автор сформулював особисто.
Співавторство інших дослідників у наукових публікаціях здебільшшого
відзеркалює їх консультативно-технічну допомогу та часткову у текстовому
викладі результатів досліджень.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної
роботи були представлені на: І (XVII) з’їзді хірургів України (Львів,
1994); пленумі правління наукового товариства хірургів (Одеса, 1996);
XIV з’їзді терапевтів України (Київ, 1998); всеукраїнській науковій
конференції „Хірургічні хвороби і цукровий діабет” (Тернопіль, 2001);
всеукраїнській науково-практичній конференції „Хірургічне лікування
гнійних ускладнень цукрового діабету” (Київ, 2001); всеукраїнській
науково-практичній конференції „Хірургічний сепсис” (Львів, 2001);
наукових конференціях, присвячених 75-ти та 80-ти річчю кафедри хірургії
Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (Київ,
1997, 2002); науковій конференції, присвяченій 80-річчю акад. О. О.
Шалімова (Київ, 1998); всеукраїнській науковій конференції „Лікування
хірургічних ран” (Київ, 2002); науково-практичній конференції „Діабет —
проблема загальнолюдська” (Дніпропетровськ, 1998); XX з’їзді хірургів
України (Тернопіль, 2002); 3-му західноукраїнському симпозіумі з
адсорбції та хроматографії (Львів, 2003); науково-практичній конференції
„Актуальні питання хірургії залоз внутрішньої секреції” (Київ, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 40 наукових праць
(зокрема 26 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 13 – у
матеріалах і тезах конференцій), отримано деклараційний патент (29987А
Україна, МKB А 6ІВ 10/00).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 340 сторінках
машинописного тексту і містить вступ, 9 розділів, висновки, список
використаних джерел літератури — 618 найменувань вітчизняних та
чужоземних авторів, додаток. Праця ілюстрована 85 рисунками, 28
таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Проаналізовано результати обстеження і
КХЛ 634 хворих на ЦД (148 — тип 1 і 486 — тип 2), ускладнений НЗУС, яких
шпиталізували у відділах ендокринної (441 особа), загальної (102) і
судинної (92) хірургії ЛОКЛ за період від 1991 до 2002 року 940 разів.

Діагноз верифікували на підставі скарг, анамнезу, результатів
загальноклінічного, біохімічного, інструментального, імунологічного,
бактеріологічного, інтраопераційного та морфологічного досліджень.

Тип ЦД ідентифікували згідно з критеріями класифікації А. С. Єфімова
(1983, 1989) та наукової групи ВООЗ із ЦД (1999).

Для детальної характеристики НЗУС за клінічними формами та ступенем
деструкції використовували критерії класифікації Meggit D.F.
(1972-1988), Wagner F.W.  (1979, 1981), 1-го Міжнародного симпозіуму зі
СДС (Нідерланди, 1991), а також критерії класифікації ран стопи хворого
на ЦД Техаського університету (Lavery L.A. et al., 1996, 1998;
Peters E.J., Lavery L.A., 2001).

Ступінь хронічної ішемії визначали за критеріями класифікації Fontaine
R. (1954) та Покровського А.В. (1979), гострої ішемії кінцівки — за
критеріями класифікації Савельева В.С. (1987), критичної ішемії кінцівки
(КІК) — згідно із рекомендаціями Європейського консенсусу 1989 року.

Сепсис стверджували у випадках генералізації хірургічної інфекції на тлі
порушення імунітету, розвитку ССЗВ з ураженням органів-фільтрів (легені,
селезінка, печінка, нирки), що виявлялося за трьома або більше
клінічними ознаками ( Bone R.C., 1991).

Отож, при побудові діагнозу, визначенні прогнозу та характеру КХЛ
використовували різні критерії згаданих класифікацій.

Для порівняльного аналізу ефективності лікування, із огляду на тип ЦД,
збережене (ЗКНК) чи порушене (ПКНК) кровопостачання нижніх кінцівок та
характер гіпоглікемізуючої терапії, всіх хворих поділено на 7 груп. До
1-ї групи включили 81 хворого на ЦД типу 1 зі ЗКНК (52 чоловіки і 29
жінок, середній вік 42,8±1,3 року, середня тривалість ЦД 15,7±0,9 року);
до 2-ї групи — 67 хворих на ЦД типу 1 з ПКНК (44 чоловіки і 23 жінки,
середній вік 51,1±1,4 року, середня тривалість ЦД 19,9±1,0 року); до 3-ї
групи — 85 хворих на ЦД типу 2 зі ЗКНК (46 чоловіків і 39 жінок,
середній вік 58,8±0,7 року, середня тривалість ЦД 11,5±0,6 року); до 4-ї
групи — 132 чоловіки, хворі на ЦД типу 2 з ПКНК (середній вік 64,3±0,6
року, середня тривалість ЦД 13,1±0,7 року); до 5-ї групи — 120 жінок,
хворих на ЦД типу 2 з ПКНК (середній вік 65,9±0,6 року, середня
тривалість ЦД 12,6±1,0 року); до 6-ї групи — 28 хворих на ЦД типу 2 зі
ЗКНК (7 чоловіків і 21 жінка, середній вік 62,1±1,8 року, середня
тривалість ЦД 12,4±1,3 року); до 7-ї групи — 121 хворий на ЦД типу 2 з
ПКНК, (60 чоловіків і 61 жінка, середній вік 65,8±0,4 року, середня
тривалість ЦД 13,6±0,7 року). Хворі 1-ї – 5-ї груп отримували інсулін,
6-ї і 7-ї — пероральні гіпоглікемізуючі препарати.

Поряд зі загальноклінічним і лабораторним обстеженням, якісну
характеристику форми ураження стопи визначали шляхом збору анамнезу,
об’єктивного обстеження НК із врахуванням характерних клінічних ознак,
визначенням пульсації артерій. При виражених набряках НК, що
перешкоджали пальпаційному визначенню пульсу на артеріях стопи і гомілки
для уточнення показань до здійснення реваскуляризаційних операцій або
оптимального рівня ампутації НК, проводили допплерографію, дуплексне
скенування артерій, ангіографію.

Для оцінки анатомічних змін стопи, виявлення ознак стопи Шарко, чи
остеомієліту, ступеня кальцинозу судин застосовували рентгенографію стоп
та гомілок.

) за допомогою реактиву Гріса; фібриногену — методом Рутберг Р.А. у
модифікації Белицер В.А. та співавт. (1983); C-реактивного протеїну за
методикою HUMATEX CRP; окисно-модифікованих білків (ОМБ) плазми крові;
часу зсідання крові за Лі-Уайтом у модифікації Іванова Є.П. (1964); часу
рекальцифікації плазми за Howell W.H. (1960); кількості тромбоцитів за
Балудою В.П. та співавт. (1980); протромбінованого часу плазми та
протромбінового індексу за Квіком (1935), змодифікованим у 1974 p.; часу
агрегації тромбоцитів методом Hellen A. (1959) у модифікації
Громнацького М.І. (1969); індексу адгезивності тромбоцитів за Одеською
Т.А. та співавт. (1971); циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) — методом
преципітації з розчином поліетиленгліколю; імуноглобулінів IgG, IgA, IgM
— методом радіальної імунодифузії за Манчіні; Т-лімфоцитів — за
рекомендаціями Лозового В.П. та співавт. (1986).

Бактеріологічне обстеження містило оцінку клінічних симптомів,
бактеріоскопію мазків з рани, забарвлених за Граммом експрес-методом з
метою виявлення анаеробних неклостридних мікроорганізмів. Визначення
збудника проводили згідно із Наказом МОЗ СРСР за № 535 „Про уніфікацію
мікробіологічних (бактеріологічних) методів дослідження, які
застосовуються в клініко-діагностичних лабораторіях
лікувально-профілактичних закладів” від 22 квітня 1985 року. Чутливість
мікроорганізмів до антибіотиків визначали методом дифузії в агар із
використанням стандартних імпрегнованих антибіотиком дисків.

Морфологічні дослідження біопсійного матеріалу (шкіри, підшкірної
основи, судин, фасцій, сухожилків, м’язів, кісток) виконували за
загальноприйнятими гістологічними методами. Гістологічні препарати
вивчали після забарвлення гематоксиліном і еозином, пікрофуксином за ван
Гізоном та за методами Харта і Вейгерта.

Підкреслюємо, що частоту ВАНК, летальність після ВАНК і загальну
летальність ми обчислювали на кількість шпиталізованих фізичних осіб, а
не на кількість шпиталізацій, що штучно зменшує реальні показники
(Письменна Н.В., Кравченко В.І., 2001). Щоб знівелювати штучне зменшення
тривалості стаціонарного лікування через повторну шпиталізацію в терміни
до двох тижнів, ми визначали загальну тривалість обрахуванням суми всіх
термінів шпиталізації та інтервалів між ними.

Статистичні показники опрацьовано з допомогою спеціалізованої програми
„Медична статистика”. Вичисляли: середню арифметичну [M], середнє
квадратичне відхилення [±у], стандартну похибку середньої арифметичної
[±m], нормоване відхилення [t]. Рівень вірогідності [Р] встановлювали за
таблицею значень t-критерію Стьюдента. Результати оцінювали як істотні
(вірогідні) починаючи зі значень рn–? ¶ ? A ? ¶ ¤a a2aNaza?a?§™™™™™ Oe0”y5 ! 4?a?a?aca¦a?a®a?a¶af[MMMMMM ”y5 ! 3/4iAiAiIi?iUiTHieiiioeiuifXXXXXXXXX Ff' Ff?$ ) ) ) ) ) ) ) ) ) ? a a ae ae e e i o oe o ue ) ) ) ”yE ”yE  •‡‡ ”yE  •‡‡ ”yE ”yE n1/4n‡yy ‹?rrr ‹?rrr ‹?rrr ‹?rrr ‹?rrr ‹?rrr zoaaaa ”yi zoaaaa ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? uuuuuuuuuuuuui?Y ї — у 1, інсульт головного мозку — у 1, двобічна пневмонія — у 1, ниркова недостатність — у 7, наростаюча інтоксикація — у 2. У залежності від тривалості і травматичності хірургічних втручань застосовували різні види знеболення: загальний внутрішньовенний наркоз — у 461 хворого, загальний ендотрахеальний наркоз — у 58, тривала епідуральна анестезія — у 30, провідникова та місцева (у тому числі при забиранні шкірних аутотрансплантатів) — у 360, некректомія без анестезії при повній втраті чутливості — у 23. Середня тривалість консервативного лікування становила 35,9±2,8 дня, що було вірогідно менше, ніж при виконанні різних за обсягом хірургічних втручань: некректомії, ампутації, екзартикуляції пальців (44,3±2,3 дня, р38°С 694 74* 425 65* 224 96* 41 85

Частота серцевих скорочень > 90 уд/хв 751 80* 476 72* 226 97 46 96

Частота дихання >20/хв. 622 66* 354 54* 217 93 45 94

Лейкоцити > 12Ч109/л або 10% 260 28* 102 16* 119 51* 33 69

Лімфоцитопенія

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020