.

Диференційоване ведення і лікування вагітних із синдромом утрати плода, обумовленим тромбофілією (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
130 2939
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ГОЛОВАТЮК КАТЕРИНА ПЕТРІВНА

УДК616.36(043.3)+618.333

(043.3)+618.3-06:616.1

Диференційоване ведення і лікування вагітних із синдромом утрати плода,
обумовленим тромбофілією

14.01.01 — акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса — 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ
України.

Науковий керівник:

академік АМН України, доктор медичних наук, професор Запорожан Валерій
Миколайович,

Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри акушерства та
гінекології № 1

Офіційні опоненти:

член-коресіїоидент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор
Степанківська Галина Костянтинівна,

Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, м. Київ,

професор кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор

Андрієвський Олександр Георгійович,

Одеський обласний медичний центр, завідувач

відділенням гінекології.

Провідна установа:

Про Інститут педіатрії, акушерства та
гінекології АМН України,

акушерське відділення
екстрагенітальної патології.

Захист дисертації відбудеться “24” січня 2007 року об 11 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському
державному медичному університеті (65082, м. Одеса, пров. Валіховський,
2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного
медичного університету (65082, м. Одеса, пров. Валіховський, 3).

Автореферат розісланий 19 грудня 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к. мед. н., доцент
Т. В. Стоєва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Порушення функцій плаценти, що спричинюють затримку
розвитку плода (ЗРП) та його втрату, впродовж багатьох років посідають
провідні місця в структурі причин перинатальної захворюваності та
смертності. їхня частота щороку зростає і не має тенденції до зниження
(Запорожан В. М., 1998; Маркін Л. Б., 1999; Вдовиченко Ю. П., Зелінський
О. О., Камінський В. В., 2000). Серед численних причин формування
первинної плацентарної недостатності, синдрому затримки розвитку плода
та синдрому утрати плода значна роль належить вродженим і набутим
тромбофіліям (Демина Т. Н., 1998; Рожковська Н. М., 1999). Для
пацієнток, в яких тромбофілія спричинила кризові порушення у
фетоплацентар-ному комплексі, що призвели до втрати плода, наслідок
кожної наступної вагітності є надзвичайно важливим як з медичної, так і
з психологічної точки зору. У зв’язку з цим вказана проблема перебуває
під постійною увагою провідних медичних шкіл світу, а прогрес у цій
області має величезне медичне, соціальне й економічне значення
(Степанківська Г. К., 1999; Венцківський Б. М., 2001; Сенчук А. Я.,
2003; Камінський В. В., 2003; Гойда Н. Г., Жилка Н. Я., 2004).

Більшість наукових публікацій, присвячених дослідженню ролі
тром-бофілічних станів у патогенезі невиношування та синдрому втрати
плода, демонструють результати вивчення різних ланок чи загалом системи
гемостазу, наслідки вагітності при зазначених станах. Попередніми
дослідженнями вітчизняних та зарубіжних авторів показано окремі
механізми розвитку плацентарної недостатності при деяких формах
тромбофілій (Рожковська Н. М., 1997, 1998; Демина Т. В., 1998, 2001; Жук
С. И., 2000; Spinnato J.A. et. al., 1995; Geis W., Branch D.W., 2001,
Erkan D. et. al., 2002). Однак дотепер відсутні систематизовані дані про
стан фетоплацентарного комплексу при різних варіантах тромбофілії,
диференційна діагностика яких потребує спеціальних лабораторних
можливостей і не завжди є доступною.

Узагальнюючи дані літератури, уявляється перспективним вивчення
механізмів розвитку плацентарної дисфункції та плацентарної
недостатності при різних формах тромбофілії, встановлення необхідності,
доцільності і термінів використання та розробка неспецифічних засобів її
профілактики й лікування. Рішення зазначених проблем у межах вивчення
патогенетичних і лікувальних аспектів плацентарної недостатності, що
супроводжується синдромом ЗРП, як і невиношування вагітності, дозволить
істотно зменшити перинатальні втрати у вагітних із синдромом утрати
плода, обумовленим тромбофілією.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
фрагментом планової науково-дослідної теми Одеського державного
медичного університету “Сучасний стан репродуктивного здоров’я населення
Одеського регіону та вдосконалення діагностично-лікувальних заходів щодо
профілактики материнської та дитячої захворюваності” (№ державної
реєстрації 010511001158). Дисертант є співвиконавцем зазначеної теми.

Мета і задачі дослідження. Метою є зменшення частоти синдрому затримки
розвитку плода, ускладнень вагітності та перинатальних втрат у вагітних
із синдромом утрати плода, обумовленим тромбофілією.

Для досягнення вказаної мети поетапно вирішувалися такі завдання
дослідження:

Провести ретроспективний аналіз частоти синдрому утрати плода та питомої
ваги тромбофілічних станів у структурі розродження, частоти ускладнень
вагітності у пацієнток, які мали утрати плода в анамнезі.

Здійснити проспективне дослідження перебігу, наслідку вагітності та
пологів, стану новонароджених дітей у жінок, які мали синдром утрати
плода в анамнезі.

Вивчити стан фетоплацентарного комплексу при антифосфоліпідному
синдромі.

Дослідити показники стану фетоплацентарного комплексу при
гіпер-гомоцистеїнемії.

Визначити особливості функціонування фетоплацентарного комплексу при
змішаній мультигенній формі тромбофілії.

Розробити, оцінити ефективність та впровадити диференційовані методи
лікування первинної плацентарної недостатності при різних видах
тромбофілії у вагітних із синдромом утрати плода.

Об’єкт дослідження — стан фетоплацентарного комплексу у вагітних із
синдромом утрати плода, обумовленим різними формами тромбофілії.

Предмет дослідження — показники стану фетоплацентарного комплексу жінок
із синдромом утрати плода, обумовленим різними формами тромбофілії.

Методи дослідження: загальноклінічні, клініко-лабораторні, біофізичні,
імуноферментні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих даних визначається виявленими особливостями
кровоплину в фетоплацентарному комплексі, змінах показників біофізичного
профілю та кардіотокографії, в демонстрації етапності виникнення
порушень у ФПК і особливостей формування синдрому затримки розвитку
плода у пацієнток з гіпергомоцистеїнемією та змішаною мультигенною
формою тромбофілії, які мають синдром утрати плода в анамнезі. Показано
наявність характерних морфологічних змін плаценти при різних формах
тромбофілії. Вперше уточнено частоту ускладнень вагітності при різних
формах тромбофілії. На підставі отриманих даних обгрунтовано
необхідність диференційованого підходу до лікування первинної
плацентарної недостатності при різних формах тромбофілії.

Практичне значення роботи полягає у визначенні значущих
діагностичних критеріїв оцінки стану фетоплацентарного комплексу при
різних формах тромбофілії, у запропонованому діагностичному алгоритмі
визначення стану ФПК, розроблених і впроваджених методах
диференційованого лікування плацентарної дисфункції та плацентарної
недостатності при різних формах тромбофілії.

Результати досліджень впроваджено в діяльність пологових будинків
№ 1, 5 та жіночих консультацій № 1, 4, 11 м. Одеси.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено
патентно-інформаційний пошук, планування та підбір клінічного матеріалу.
Самостійно здійснено аналіз і статистичну обробку отриманих даних,
розроблено та сформульовано основні положення і висновки дисертації.

Апробація роботи проведена на засіданнях Одеського обласного
відділення Асоціації акушерів-гінекологів України (2004-2006), на
Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 2005); XII З’їзді
акушерів-гінекологів України (Донецьк, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукових праці,
з яких З статті в профільних наукових журналах, акредитованих ВАК
України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 123
сторінках машинописного тексту, ілюстрована 23 таблицями, 11 рисунками.
Робота складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів
власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і покажчика
літератури, що містить 363 джерела, з яких 192 — вітчизняних та
російськомовних, а 171 — іншомовне.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Здійснено ретроспективний
аналіз перебігу вагітності та пологів у 3455 пацієнток, які народжували
в пологовому будинку № 1 м. Одеси впродовж 2002-2003 рр., та
проспективне дослідження перебігу вагітності, пологів, стану
новонароджених у 120 пацієнток, серед яких у 40 виявлено
антифосфоліпідний синдром (І група), у 20 — гіпер-гомоцистеїнемію (II
група), у 40 — змішану мультигенну форму тромбофілії (III група).
Контрольною групою були 20 вагітних жінок, які не мали тромбофілії та
утрат плода в анамнезі (IV група). Робота пройшла розгляд та схвалена
комісією з біоетики.

Всіх вагітних обстежували загальноклінічними, лабораторними і
спеціальними методами. Визначення антитіл класів ІgG I IgM до
?2-глікопротеїну-1, гомоцистеїну і аннексину V проводили шляхом
твердофазного імуно-ферментного аналізу (ELISA) з використанням
стандартних наборів реактивів “Аnti-?2-Glycoprotein І ІgG / IgM “,
“Аnti-homocystain ІgG / IgM “, “Аnti-Annexin V ІgG / IgM” (“Биохиммак”,
Росія).

Про стан ФПК робили висновок на підставі використання комплексу методів,
серед яких непряма кардіотокографія (КТГ), ультразвукова фетометрія та
плацентометрія, допплерометрія матково-плацентарного кровотоку (МПК),
біофізичний профіль плода (БПП), кількісне визначення гормональної
функції ФПК. Антенатальну КТГ здійснювали за допомогою кардіотокографів
“Kransburger” та “Sonicaid”. Інтерпретацію отриманих даних проводили з
використанням шкали Ficher. Ультразвукова фето- і плацентометрія, як і
допплерометрія кровотоку, проводилися за допомогою апаратів “Sonoline
Elegra” фірми Siemens та “Medisson”. Використовували класифікацію
порушень МПК за А. Н. Стрижаковим та співавторами (1997). Біофізичний
профіль плода досліджували за методикою А. М. Vintzileos (1987). Діагноз
первинної плацентарної недостатності підтверджували результатами
визначення його гормональної функції. Використовували імуноферментний та
радіоімунний методи за допомогою тестів фірм “Dia Metra” (Італія),
“АлькорБИО” (Росія, Санкт-Петербург), “DRG” (Німеччина), “LКВ-Pharmacia”
(Фінляндія). Визначали вміст хоріонічного гонадотропіну (ХГ),
плацентарного лактогену (ПЛ), естрадіолу (Е2), естріолу (ЕЗ),
прогестерону (П), пролактину (ПРЛ). Про ураження гормональної функції
ФПК робили висновок при зменшенні вмісту гормонів понад 30% від
нормативних показників, характерних для терміну гестації, під час якого
проводилось дослідження.

Макро- і мікроскопічному дослідженню підлягали плацента,
позаплацен-тарні оболонки та пуповина, вивчення яких проводилось за
методикою А. П. Мілованова і А. І. Брусиловського (1986).

Пацієнткам з АФС з 3-го по 12-й тиждень вагітності призначали фолієву
кислоту добовою дозою 4 мг впродовж 4 тиж з метою профілактики
поглиблення тромбофілічного стану, разом із вітамінами групи В. У
19-21-й тиждень вони впродовж 14 днів отримували курантил. За умови
виникнення порушень кровоплину в маткових артеріях додатково призначався
один із токолітиків (магне В6 чи гініпрал) впродовж 14-21 днів. У
випадках порушень кровоплину в спіральних артеріях чи артеріях пуповини
призначали ін’єкції фраксипарину 0,3 мл підшкірно через день впродовж
3-5 днів. Пацієнтки з гіпергомоцистеїнемією з 3-го по 12-й тиждень
вагітності отримували фолієву кислоту добовою дозою 4 мг впродовж 4 тиж
разом із вітамінами групи В, з 12-го по 16-й тиждень вони відвідували
заняття з аквагімнастики. Вагітним зі змішаною мультигенною формою
тромбофілії у І триместрі призначали типову профілактику фолієвою
кислотою та вітамінами групи В. З 24 тиж вагітності за відсутності даних
про порушення стану ФПК (кровоплину, патологічних змін структури
плаценти) впродовж 14 днів жінки отримували ніцерголін добовою дозою ЗО
мг, а за наявності порушень стану ФПК — фраксипарин по 0,3 мл впродовж
10 днів через день.

Результати дослідження та їх обговорення. При
ретроспективному аналізі перебігу вагітності та пологів у 3455
пацієнток, виявлено 160 пацієнток із синдромом утрати плода, що
становило 4,6 %. Серед них у 120 (3,5 %) діагностовано антифосфоліпідний
синдром (АФС), у решти 40 (1,2 %) — втрата плода не була обумовлена АФС.
Перебіг вагітності у пацієнток означених груп (І та II група відповідно)
порівнювали із таким у 100 роділь, відібраних за принципом випадкової
виборки, що не мали втрат плода в анамнезі (контрольна група — КГ).
Встановлено, що у жінок із тромбофілією вагітність частіше
ускладнювалася передчасним відшаруванням хоріону чи (і) плаценти (23,3
%), анемією (51,7 %), загрозою переривання вагітності (18,3 %), загрозою
передчасних пологів (43,3 %), преек-лампсією (40,0 %), синдромом ЗРП
(48,3 %), маловодддям (10,0 %), гіпоплазією плаценти (14,2 %). Серед
пацієнток із тромбофілією найвищою була питома вага оперативного
розродження (47,5 %), гострої інтранатальної гіпоксії плода (10,8 %),
пограничної крововтрати (43,3 %). Новонароджені від матерів із
тромбофілією рідше народжувались у задовільному стані (55,8 %), ніж
малюки пацієнток із втратою плода в анамнезі, що не була обумовлена
тромбофілією (72,5 %; Р0,05).

Визначення середніх показників вмісту гормонів ФПК свідчило про
відсутність статистично вірогідної різниці як між групами пацієнток із
різними формами тромбофілії (Р>0,05), так і між показниками гормонів
основних груп і контрольної відповідно до терміну гестації (Р>0,05 для
усіх порівнянь). Тому для детального аналізу гормональної функції
плаценти виділили лише тих пацієнток, в яких відмічалися відхилені від
нормальних показники вмісту гормонів ФПК. Таким чином, серед жінок
основних груп визначалося три варіанти порушення стану ФПК: дисфункція,
початкова ФПН та хронічна ФПН у поєднанні із синдромом ЗРП. Загалом
порушення гормональної функції ФПК виявлено у 38,3 % пацієнток із
тромбофілією. При цьому дисфункція плаценти відмічалась у 13,3 %
вагітних; початкова ФПН — у 11,7 %; поєднання хронічної ФПН із синдромом
ЗРП — у 13,3 % жінок. Кількість осіб, які мали той чи інший варіант
порушення гормональної функції ФПК, була найбільшою серед вагітних із
змішаною мультигенною формою тромбофілії (III група: 12 із 20
пацієнток). Найменшою була кількість таких пацієнток серед вагітних із
гіпергомоцистеїнемією (3 із 20). Отже, ми переконалися, що при
збереженні середніх значень вмісту гормонів ФПК у кожної третьої
пацієнтки з тромбофілією виявлено відхилення від нормального вмісту
означених гормонів. Найнесприятливіші показники характерні для осіб, які
мали змішану мультигенну форму тромбофілії, що, імовірно, обумовило
розвиток у них синдрому утрати плода під час попередньої вагітності.
Найменш виразні порушення гормональної функції ФПК відмічались у
вагітних із гіпергомоцистеїнемією.

Дослідження стану внутрішньоутробного плода методом
кардіотокографії здійснювали у 32-33 тиж вагітності, отримані дані
порівнювали з такими у 20 здорових пацієнток із фізіологічним перебігом
вагітності (контрольна група — КГ). Після аналізу кардіотокограм (КТГ)
внутрішньоутробних плодів у обстежених жінок виділили окремі показники,
що відхилялися від нормальних параметрів. У внутрішньоутробних плодів
пацієнток із тромбофілією (І—III групи) частіше, ніж у пацієнток
контрольної групи, відмічалися КТГ-ознаки внутрішньоутробного дистресу.
Питома вага кожної з ознак була різною. Так, порушення базального ритму
зустрічалися лише у вагітних І і III груп (по 20,0 %) і не відмічались у
II та контрольній групах. Монотонний тип (зменшення амплітуди миттєвих
осциляцій —АМО) характеризував більшість із КТГ пацієнток основних груп:
62,5; 50,0 та 47,5 % при 15,0 % у КГ (Р0,05).
Негативний стресовий тест, який свідчив про порушення адаптації плода,
виявлено у переважної більшості пацієнток І групи (65,0 %), дещо рідше
зустрічався у вагітних II (40,0 %) та III (32,5 %) груп (Р?` † ? ? Oe i @ooaeaaaaaaaTHTHUTHIAe¶? a$ ^„?a$ @p~?E^ ` † ?s?? ???? „m ^„m & F & F & F }q ???????????? Mнайбільша кількість випадків порушень кровоплину в маткових судинах: зростання ІР у 15,0 % та СДС — у 17,5 % пацієнток; у спіральних артеріях: підвищення СДС у 22,5 % та ІР — у 25,0 %; термінальних гілках артерії пуповини: СДС у 25,0 %; ІР у 40,0 %; збільшення ІР у артеріях пуповини — 10,0 %. У пацієнток з гіпергомоцистеїнемією (II група), на відміну від пацієнток усіх інших груп, найрідше визначалися патологічні показники, інколи відмічалися порушення кровоплину в маткових артеріях (СДА — 10 % і ІР — 5 %), частота яких не відрізнялася від такої в КГ (Р>0,05), що свідчило про наявність швидкоплинних, а не системних
порушень кровоплину. У вагітних зі змішаним мультигенним типом
тром-бофілій (III група) також відзначалися порушення кровоплину в
маткових артеріях, частота якого не була більшою за показники КГ — 7,5 %
при 10,0 % в КГ. Однак у декого з пацієнток означеної групи визначалися
стійкі порушення кровоплину в спіральних артеріях (12,5 %), у
термінальних гілках артерії пуповини (5,0 %) та інколи виявлялося
підвищення ІР у артерії пуповини (2,5 %) (Р>0,05).

Сумарний показник біофізичного профілю плода (БПП) в І та III групах
вірогідно відрізнявся від такого в II та контрольній групах (Р0,05).

Дослідження фетометричних показників внутрішньоутробного плода та
антенатальна оцінка структури плаценти дозволили діагностувати синдром
ЗРП у кожної третьої вагітної І групи (30,0 %), удвічі меншої кількості
пацієнток III групи (15,0 %) та мінімальної кількості жінок II групи
(10,0 %), (РВИСНОВКИ В дисертації наведено нове вирішення актуального завдання сучасного акушерства — зменшення частоти розвитку синдрому затримки розвитку плода, ускладнень вагітності та перинатальних втрат у вагітних із синдромом утрати плода, обумовленим тромбофілією. 1. Частота синдрому утрати плода, за даними ретроспективного аналізу, становить 4,7 % від загальної кількості пологів, серед яких 3,5 % обумовлені тромбофілією, 1,2 % — іншими причинами. Для вагітних із синдромом ут рати плода характерне таке: передчасне відшарування хоріону чи (і) плаценти —23,3 %; анемія — 51,7 %; загроза переривання вагітності — 18,3 %; загро- за передчасних пологів — 43,3 %; прееклампсія — 40,0 %; синдром затрим- ки розвитку плода — 48,3 %; маловоддя — 10,0 %; гіпоплазія плаценти — 14,2%. 2. Вагітність у пацієнток із діагностованою тромбофілією ускладнюєть- ся загрозою переривання вагітності, частота якої не залежить від виду тром- бофілії: 60,0 % — при АФС; 55,0 % — при гіпергомоцистеїнемії; 65,0 % — при змішаній формі. Прееклампсія частіше виникає у вагітних з АФС — (17,5±2,2) %, ніж при інших формах тромбофілії— (10,0±1,1) %. Пацієнтки з тромбофілією частіше від інших вагітних хворіють на гострі респіраторно-вірусні інфекції — (14,0±2,3) % та мають порушення біоценозу піхви — (10,0±2,1)%(Р), hypoxic-ichemic encephalopathy in
new-borns — by (10,0%) were marked in pregnant women suffering from the
mixed form of thrombophilia.

Key words: pregnancy, thrombophilia, the fetus development delay
syndrome, placental dysfunction, antiphospholipid syndrome,
hyperhomocysteinemia, the mixed multigenic form of thrombophilia.

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020