МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ГАСЮК НАТАЛІЯ ІВАНІВНА
УДК 616.24-021.3-053.32-036
Клініко-морфологічні аспекти первинних уражень легень у передчасно
народжених дітей
14.01.10 – педіатрія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2006
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ
України (м. Полтава).
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Траверсе Галина Михайлівна,
Українська медична стоматологічна академія МОЗ
України (м. Полтава), завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб з
доглядом за дітьми та факультетської педіатрії з неонатологією.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Клименко Тетяна Михайлівна, Харківська
медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри
неонатології;
доктор медичних наук, професор Кожем’яка Анатолій Іванович, Харківський
державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри дитячих
хвороб.
Провідна установа:
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення
неонатології, м. Київ.
Захист відбудеться ” 9 ” червня 2006 року, о 10 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному
медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).
Автореферат розісланий ” 25 ” квітня 2006 р.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради Д 64.600.04.
кандидат медичних наук, доцент
Т.В. Фролова
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Протягом останніх років в Україні спостерігається
стійка тенденція до зниження малюкової та неонатальної смертності. Це
стало можливим завдяки оптимальній організації медичної допомоги
новонародженим, що створена в Україні, впровадженню сучасних методів
виходжування та інтенсивної терапії новонароджених. Проте рівень
захворюваності та смертності серед передчасно народжених дітей
залишається досить високим і у декілька разів перевищує ці показники у
доношених новонароджених (О.Г.Суліма, 1995; В.І.Грищенко та співав.,
2001; J.D.Horbar et al., 2002; Р.О.Моїсеєнко, 2004; Є.Є.Шунько, 2004).
Найпоширенішою патологією серед даного контингенту дітей є синдром
дихальних розладів, який у структурі захворюваності передчасно
народжених дітей займає ІІ місце (Д.Р.Шадлун, 2000; Д.О.Добрянський,
2001; Р.О.Моїсеєнко, 2004; Є.Є.Шунько, 2004). Незважаючи на антенатальне
введення гормонів та широке застосовування препаратів екзогенного
сурфактанту для профілактики та лікування РДС, дана патологія в
структурі смертності передчасно народжених дітей займає І місце
(Д.О.Добрянський, 2001; О.В.Лебедева, 2001; Є.Є.Шунько, 2004;
Р.О.Моїсеєнко, 2004).
Дослідженню причин, патогенезу, клініки та лікування РДС присвячені
надзвичайно цікаві, складні і багатогранні дослідження (M.E.Avery, 2000;
A.H.Jobe et al., 2000; Т.М.Клименко та співав., 2003; А.І.Кожем’яка та
співав., 2003; О.К.Загорулько, М.Ю.Новиков, 2004; Д.О.Добрянський,
2004;). Проте вони в основному стосуються дефіциту сурфактанту як
основного патогенетичного ланцюга у виникненні РДС у передчасно
народжених дітей. До теперішнього часу, в літературі дискутується
поліетіологічна теорія розвитку РДС, коли в основі його патогенезу
лежить цілий комплекс факторів, які мають місце при незрілості легеневої
тканини (M.Hack et al., 1991, G.A.Agrons et al., 1998). Крім цього, як
показують дані літератури, недостатньо комплексних досліджень, які б
доводили зв’язок між патоморфологічними змінами в легенях немовлят
різного гестаційного віку і клінікою дихальних розладів та б
узагальнювали причини смертності передчасно народжених дітей при РДС.
В зв’язку з цим, з переходом України на світові стандарти виходжування
та лікування новонароджених дітей з респіраторним дистрес-синдромом,
дані дослідження є актуальними і важливими.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана в рамках науково-дослідної роботи кафедри факультетської
педіатрії з неонатологією та дитячими інфекційними хворобами Української
медичної стоматологічної академії “Вивчення функціонального стану
системи гемостазу та гепатобіліарної системи в перші дні життя у
недоношених в залежності від наявності у матері урогенітальної інфекції.
Аналіз особливостей клінічного перебігу нетравматичних
внутрішньочерепних крововиливів у доношених новонароджених. Вивчення
перинатальних факторів ризику синдрому дихальних розладів у
новонароджених.”, яка є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри
неонатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.
Шупика “Розробка і удосконалення методів клінічної діагностики,
інтенсивної терапії і виходжування новонароджених, профілактика пери – і
неонатальної патології”, державний реєстраційний № 0100 U 000618.
Мета і задачі дослідження.
Мета роботи – оптимізація виходжування передчасно народжених дітей з
респіраторним дистрес-синдромом шляхом дослідження ембріогенезу легень,
особливостей патоморфогенезу хвороби гіалінових мембран та аналізу
факторів перинатального ризику, які впливають на тяжкість перебігу даної
патології.
Відповідно до цього були сформульовані наступні задачі:
Вивчити епідеміологію РДС серед передчасно народжених дітей в
Полтавській області.
Оцінити перинатальний онтогенез передчасно народжених дітей з РДС
різного ступеня тяжкості.
Дослідити особливості паренхіматозно-судинних взаємовідношень на різних
стадіях ембріогенезу легень.
Визначити основні клініко-морфологічні зміни у передчасно народжених
дітей з ХГМ.
Оцінити вплив аспіраційного синдрому на патоморфогенез та перебіг РДС у
передчасно народжених дітей.
Провести аналіз факторів перинатального онтогенезу та клінічного
перебігу РДС, які найістотніше впливають на тяжкість даної патології та
летальність.
Об’єкт дослідження – ураження легень неінфекційного ґенезу у передчасно
народжених дітей.
Предмет дослідження – епідеміологія респіраторних розладів серед
передчасно народжених дітей, ембріогенез легень та патоморфологічні
зміни в легенях при ХГМ, ателектазі легень, їх асоціації з аспіраційним
синдромом, особливості перинатального онтогенезу передчасно народжених
дітей з РДС різного ступеня тяжкості.
Методи дослідження – загально-клінічні, лабораторні, інструментальні,
морфологічні та статистичні методи дослідження.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше досліджено епідеміологію
респіраторних розладів у передчасно народжених дітей в Полтавській
області. Виявлені основні тенденції щодо захворюваності та смертності
передчасно народжених дітей з первинними ураженнями легень. Встановлені
найвагоміші фактори, які впливають на тяжкість РДС.
Вперше застосовано клініко-морфологічний підхід для уточнення окремих
ланок патогенезу первинних уражень легень передчасно народжених дітей.
Показана ведуча роль незрілості судинно-стромального компоненту
легеневої тканини у розвитку РДС. На основі проведених досліджень
виявлені характерні морфологічні зміни в легеневій тканині та
встановлена їх залежність від гестаційного віку дитини. Визначена роль
аспіраційного синдрому в особливостях перебігу РДС у передчасно
народжених дітей.
Встановлені вірогідні фактори ризику, з якими пов’язаний розвиток даної
патології у немовлят та вперше визначені чинники, які найістотніше
впливають на тяжкість перебігу даної патології та її наслідки.
Практичне значення одержаних результатів. Проведені епідеміологічні
дослідження дозволили достовірно оцінити захворюваність та смертність
передчасно народжених дітей з респіраторними розладами.
На основі комплексного аналізу даних морфогенезу, перинатального
онтогенезу, клінічного перебігу, лікування РДС у передчасно народжених
дітей доведена необхідність визначення факторів ризику щодо розвитку
первинних уражень легень, що дозволить зменшити частоту даної патології.
Удосконалено методи діагностики первинних уражень легень у передчасно
народжених дітей, зокрема показано необхідність виділення окремих форм
та стадій РДС при лікуванні та виходжуванні передчасно народжених дітей.
З метою прогнозування тяжкості перебігу даної патології та можливі
летальні наслідки встановлені найвагоміші фактори перинатального ризику
та їх коефіцієнти співвідношення шансів.
Результати роботи впроваджені в практичну діяльність відділень
інтенсивної терапії новонароджених м. Полтава, м. Київ, м. Запоріжжя.
Результати патоморфологічних досліджень впроваджені в роботу практичних
патологоанатомів м. Полтави.
Основні положення дисертаційної роботи використовуються в навчальному
процесі на кафедрі пропедевтики дитячих хвороб з доглядом за дітьми та
факультетської педіатрії з неонатологією Української медичної
стоматологічної академії МОЗ України м. Полтава.
Особистий внесок дисертанта. Автором самостійно проведено вивчення та
узагальнення даних вітчизняної та зарубіжної літератури, визначені мета
та завдання дослідження. Особисто дисертантом проведені клінічні
спостереження за передчасно народженими дітьми з респіраторним
дистрес-синдромом, дана комплексна оцінка стану їх здоров’я. Автором
самостійно проведено статистичну обробку й аналіз отриманих даних,
формулювання основних положень, висновків та практичних рекомендацій.
Морфологічні дослідження виконані за участю автора на кафедрі
патологічної анатомії з біопсійно-секційним курсом Української медичної
стоматологічної академії МОЗ України м. Полтава.
Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати
дисертації представлено на 58-й науково-практичній конференції студентів
та молодих вчених Національного медичного університету імені О.О.
Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини”
(Київ, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Стан
системи гемостазу у новонароджених: норма і патологія” (Полтава, 2003),
засіданнях обласної Асоціації педіатрів, неонатологів та
акушерів-гінекологів (Полтава, 2004, 2005), ІX міжнародному медичному
конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2005).
Публікації. Результати дисертації опубліковані в 6 наукових працях, з
яких – 4 статті у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України
та 2 – у вигляді тез в матеріалах конференцій.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 183 сторінках
друкованого тексту та складається із вступу, огляду літератури,
характеристики матеріалу і методів дослідження, 3 розділів (8
підрозділів) власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів
дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
джерел. Список літератури містить 274 джерела (107 кирилицею і 167
латиницею) і займає 25 сторінок. Роботу ілюстровано 48 рисунками, 33
таблицями, які займають 32 сторінки.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань
проведено спостереження за передчасно народженими дітьми з РДС, які
лікувалися у відділенні інтенсивної терапії новонароджених в
Полтавському міському клінічному пологовому будинку в період 2002-2004
років. А також проведено ретроспективний аналіз архівних матеріалів
Полтавського обласного патологоанатомічного бюро (протоколи розтинів та
блоки з легеневою тканиною) та Полтавського міського клінічного
пологового будинку (індивідуальні карти перебігу вагітності, історії
пологів та історії хвороб новонароджених дітей). В ході проспективного
незв’язаного дослідження були сформовані 2 групи. Першу групу склали
немовлята (n=59), які померли в неонатальному періоді та мали за життя
первинні ураження легень. Другу групу склали передчасно народжені діти
(n=90) з клінічними проявами РДС.
У всіх немовлят оцінювали результати стандартних і додаткових методів
обстеження, що включали лабораторні (загальні аналізи крові і сечі,
біохімічний аналіз крові), стандартні бактеріологічні дослідження, а
також дані рентгенографії органів грудної клітини, нейросонографії,
ехокардіографії.
Для вивчення паренхіматозно-судинних взаємовідносин в ході
ембріогістогенезу легень матеріалом послужила легенева тканина, взята у
плодів, термін внутрішньоутробного розвитку яких визначався шляхом
стандартних методів вимірювань. Матеріал був розділений на три групи, в
залежності від стадії ембріогенезу легень. Першу групу склали плоди
12-16 тижнів внутрішньоутробного розвитку (псевдогландулярна стадія),
другу – мертвонароджені плоди 20-24 тижнів (каналікулярна стадія), а
третю – новонароджені, померлі від родової травми з гестаційним віком
від 32 до 38 тижнів (альвеолярна стадія).
Легенева тканина, взята у померлих новонароджених з гестаційним віком
28-36 тижнів (n=59), які мали за життя клінічні прояви РДС,
використовувалася як матеріал для вивчення особливостей морфогенезу ХГМ.
При цьому ідентифікували різні патоморфологічні форми ХГМ: ХГМ з
набряково-геморагічним синдромом, переважання гіалінових мембран або
ателектазів. Окремо проводились дослідження впливу синдрому аспірації
навколоплідними водами та меконію на патогенез ХГМ у передчасно
народжених дітей (n=7).
В залежності від поставлених задач морфологічного дослідження, обробка
отриманого матеріалу проводилася в п’яти напрямках. Перший напрямок
полягав в гістотопографічному вивченні взаємовідносин між паренхімою і
стромально-судинними компонентами в ході ембріогенезу легень. При цьому
із матеріалу виготовляли зрізи, що забарвлювались гематоксилін-еозином,
з подальшою построковою мікрофотозйомкою. На підставі отриманих даних,
проведена реконструкція верхньої долі правої легені у вигляді
гістотопографічної моделі на різних стадіях ембріогенезу. Вивчення
гістогенезу легеневої тканини і морфогенезу різних форм ХГМ на
препаратах, забарвлених звичайними гістологічними забарвленнями:
гематоксилін-еозином, пікрофуксином за Ван-Гізоном, фуксиліном за
Хартом, а також комбінованим методом забарвлення фуксиліном за Хартом із
дозабарвленням пікрофуксином за Ван Гізоном, склало другий напрямок
морфологічних досліджень. Третій напрямок полягав у вивченні препаратів
легеневої тканини, за допомогою різних гістохімічних методів
забарвлення: методики імпрегнації мікросудин сріблом за способом
Купріянова, забарвлення фуксиліном за способом Вейгерта, в деяких
випадках із попередньою обробкою зрізів надоцтовою кислотою, забарвлення
на фібрин за Маллорі, а також комбінованого забарвлення ШИК +
альціановим синім з дозабарвленням за способом Бергмана. Крім цього
проводилось вивчення напівтонких зрізів, виготовлених за
загальноприйнятою методикою та забарвлених толуідиновим синім, а також
вивчення ультраструктури окремих клітинних елементів на
електронно-мікроскопічному рівні. При цьому, вивчення та фотозйомка
об’єктів здійснювалась на електронному мікроскопі J. E. M. – 500.
В епідеміологічних дослідженнях використовувались дані офіційної
статистичної звітності щодо захворюваності та смертності новонароджених
при народженні в пологових будинках області. Дані про стан здоров’я
батьків дитини, соматичний, репродуктивний та акушерський статус матері,
перебіг пологів, а також дані про особливості перебігу ранньої
неонатальної адаптації, супутні захворювання дитини, методи та наслідки
лікування вносили в комп’ютерну базу даних. У роботі використані
стандартні методи описової статистики, кореляційного аналізу,
багатофакторного прямого регресійного аналізу з обчисленням коефіцієнта
співвідношення шансів (КСШ) та його 95% довірливого інтервалу.
Статистична обробка результатів дослідження проводилася на комп’ютері з
використанням пакетів статистичних програм Statistika 5.
Таким чином, для вивчення особливостей перебігу первинних ураженнях
легень у передчасно народжених дітей проведений цілий комплекс
епідеміологічних, морфологічних та статистичних досліджень.
Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведені
епідеміологічні дослідження показали, що в Полтавській області щорічно
народжується біля 600 (4,05‰) передчасно народжених дітей, і цей
показник залишається стабільним впродовж останніх років. При цьому,
захворюваність передчасно народжених дітей в Полтавській області в 3,2
рази переважає захворюваність доношених новонароджених (843,6‰ проти
265,1‰). В структурі захворюваності передчасно народжених дітей
респіраторні розлади займають ІІ місце (175,68‰) на протязі останніх
років, при цьому популяційна їх частота перевищує показники європейських
країн (F.Rubaltelli, 1998; B.Guyer et al., 1999; J.Horbar et al., 2002).
Цілком логічно, що високий рівень захворюваності передчасно народжених
дітей обумовлює і їх високу смертність, яка майже в 30 разів переважає
смертність доношених немовлят. Слід зазначити, що смертність передчасно
народжених дітей у Полтавській області вища за загальноукраїнську (31,53
‰ проти 27,35‰ у 2003 році та 26,13‰ проти 25,41‰ у 2004 році ) та має
тенденцію до збільшення.
З метою багатофакторного аналізу чинників, що сприяють розвитку РДС та
впливають на тяжкість його перебігу, нами проводилось клінічне
спостереження за 90 передчасно народженими немовлятами з РДС.
Встановлено, що середня маса тіла при народженні обстежених дітей
складала 2014,92±402,11 г. У 14 з них (15,55%) констатована наднизька
маса при народженні – в межах 1000-1499 г, у 25 (27,77%) – від 1500 до
1999 г , у 40 (44,44%) – від 2000 до 2499 г. У 11 дітей (12,22%) вага
перевищувала 2500 г. При цьому середній гестаційний вік немовлят складав
33,33±2,03 тижнів.
Аналіз даних, що стосуються перинатального онтогенезу, показав, що плід,
як правило, розвивався в умовах ускладненого перебігу вагітності. При
цьому лише у 12 випадках (13,33 %) було констатовано вплив тільки одного
фактора, який ускладнював вагітність. Проте в більшості випадків
відмічалось поєднання кількох факторів, що достовірно впливало на
виникнення РДС. Так сукупний аналіз, який включав вивчення соматичного,
репродуктивного та акушерського анамнезу матерів, виявив в 11 випадках
(12,22%) поєднання кількох факторів із всіх трьох груп, а у 21 випадків
(23,33%) – поєднання факторів із будь-яких двох вищезгаданих груп. В
інших випадках мало місце поєднання кількох факторів тільки з однієї
групи. Таким чином більшість жінок відносились до групи високого
перинатального ризику.
Логічним результатом ускладненого перинатального анамнезу жінок стала
внутрішньоутробна гіпоксія, яка констатована нами у 65 (72,2%) випадках,
що обумовила важкий стан немовляти при народженні. Серед обстежених
дітей середня оцінка стану за Апгар на 1 хвилині життя дорівнювала
5,59±1,39 балів, а на 5 хвилині – 6,1±0,96. Четверо немовлят мали оцінку
за шкалою Апгар менше 4 балів, а у двох із них оцінка менше 2 балів
залишалася і на 5 хвилині. При цьому встановлена кореляція між низькою
оцінкою за шкалою Апгар та гестаційним віком дитини (r=0,44, р?BoccccccUUcCCCCCCc»c»U
&
B?B-D¤E|IaeJ1/4L?NnRUeS„XZo]o] ^”^Od”gAk o?|??„Oe‰ooooccccccccUccccccIcA
hAe
oooaoooooooooooooooUUUUUU
Lтати проведених досліджень показують, що зменшення частоти РДС у
передчасно народжених дітей, а також підвищення ефективності їх
лікування залишаються надзвичайно важливими резервами в зниженні
смертності немовлят.
Цілком природньо, що встановлення взаємозв’язку між фактором ризику та
розвитком хвороби більш доказове, якщо воно пояснено з точки зору не
тільки епідеміології, але й патоморфології. В зв’язку з цим, подальші
дослідження патогенезу та клінічного перебігу РДС включали вивчення
ембріогенезу легень людини та виявлення морфологічних змін при ХГМ у
передчасно народжених дітей, що померли. При цьому паралельно проводився
ретроспективний аналіз історій хвороб даних дітей, в результаті якого
визначались відносні показники ризику смерті дитини від ХГМ.
По теперішній час більшість дослідників розглядають ХГМ в якості
синдрому первинного дефіциту сурфактанту, пов’язаного лише з незрілістю
новонародженого (М.Hack et al., 1991; R.J.Martin, 1997; G.A.Agrons et
al., 1998). Отримані в результаті нашого дослідження нові дані призвели
до зміни акцентів у сучасному розумінні патогенезу ХГМ саме з точки зору
ролі стромально-судинної системи легень.
Для більш глибокого розуміння процесів, які мають місце при ураженнях
легень у передчасно народжених дітей, проведено дослідження особливостей
ембріогенезу легень на легеневій тканині плодів та новонароджених
різного гестаційного віку. Проведені морфологічні дослідження окремих
стадій ембріогенезу легень дозволили виявити ряд закономірностей.
Залозиста стадія ембріогенезу легень характеризується моно- або
дихотомічним розподілом бронхіальних трубочок провідного відділу і
утворенням всередині них псевдобагаторядного епітелію. При цьому,
бронхіальні залозисті трубочки супроводжуються бронхіальними артеріями і
венами, які забезпечують їх кровопостачання, проте лімфатичні судини в
цю стадію ще не визначаються. В каналікулярну стадію ембріогенезу легень
формуються термінальні та респіраторні бронхіоли, що вистилаються
одношаровим кубічним епітелієм, який містить велику кількість клітин
Клара. Гемокапіляри розташовуються на значній відстані від базальної
мембрани епітелію, а артеріоли та венули утворюють між собою численні
анастомози. При цьому лімфатичні капіляри визначаються тільки на рівні
термінальних бронхіол. Нарешті, в альвеолярну стадію ембріогенезу легень
відбувається остаточне становлення респіраторного відділу. При цьому
альвеолу вистилають альвеолоцити І та ІІ типів, а до них тісно
прилягають гемокапіляри з системи легеневої артерії. Лімфатичні капіляри
в респіраторних бронхіолах і міжальвеолярних стінках відсутні.
Патоморфологічне дослідження легень передчасно народжених дітей, що
померли, виявило комбіновані зміни, тобто практично в усіх випадках були
констатовані дистелектази легень, гіалінові мембрани і зміни, пов’язані
з порушенням легеневої мікроциркуляції. В зв’язку з цим, головним
критерієм при аналізі легеневої тканини та розподілі на групи було
переважання тих, чи інших морфологічних змін в легенях. Таким чином,
було виділено 3 патоморфологічні форми ХГМ: з переважанням ателектазів
(n=22), з превалюванням утворення гіалінових мембран (n=15), комбінацією
ГМ з набряково-геморагічним синдромом (n=15). В окремих випадках (n=7)
мала місце ХГМ з синдромом масивної аспірації навколоплідними водами і
меконієм у передчасно народжених немовлят, що дало змогу дослідити вплив
цього синдрому на розвиток даної патології. Як показали результати наших
досліджень, виникнення кожної із цих форм пов’язано з різним ступенем
судинних порушень та різним ступенем зрілості стромальної системи. Крім
того, в процесі дослідження з’ясовано, що легенева тканина при кожній із
цих форм нагадує ту, чи іншу стадію ембріогенезу.
Встановлено, що при ХГМ з переважанням ателектазів в більшості
міжальвеолярних перегородок в ділянках ателектазу проеластичні волокна
не визначаються взагалі. Отримані дані свідчать, що в ділянках
ателектазу має місце незрілість еластики подібно альвеолярній стадії
ембріогенезу. Таким чином, окрім дефіциту сурфактантної системи, на
розвиток ателектазів в певній мірі впливає також і незрілість еластики
міжальвеолярних перегородок. Крім того встановлено, що при ателектазі
легень в альвеолярному епітелії, серед альвеолоцитів І типу,
зустрічаються клітини, в цитоплазмі яких виявляються осмійофільні
нейросекреторні гранули, які згідно міжнародної класифікації, містять
серотонін та бомбезин (Е.Solcia et al., 1981). Це свідчить, що в
альвеолярному епітелії міститься велика кількість клітин APUD-системи,
що є ознакою його морфофункціональної незрілості (Н.И.Бубнова, 1987).
Дегрануляція даних клітин призводить до вивільнення серотоніну, що
викликає спазм легеневих артерій, який супроводжується вираженою
гіпоперфузією легень та шунтуванням кровоплину справа наліво
(Н.И.Бубнова, 1990; И.К.Есипова, О.Я.Кауфман, 1968; В.Л.Коваленко,
Р.Ю.Гиниатулин, 1991). Отже, на нашу думку, в патогенезі ателектазів
велике значення відіграють також клітини APUD-системи, що виділяють
біологічно активні речовини, які викликають локальні гемодинамічні
порушення.
При ХГМ з переважанням гіалінових мембран визначаються щільні частинки
гіалінового вигляду, що прилягають до стінок респіраторних бронхіол та
характеризуються стадійністю розвитку: рихлі, щільні та фрагментовані
мембрани. В результаті комплексу гістологічних та гістохімічних
досліджень встановлено, що утворення рихлих гіалінових мембран пов’язано
з розладами кровообігу навколо респіраторних та термінальних бронхіол,
внаслідок чого відбувається транссудація в останні фібрину. Необхідно
відмітити, що дана стадія спостерігається у немовлят, які померли на 1-2
добу життя. Щільні гіалінові мембрани виявляються тільки в респіраторних
бронхіолах, та складаються, згідно гістохімічних характеристик, із
плазмових білків та кислих глікозамінгліканів, які дають позитивне
забарвлення альціановим синім і входять до складу інтерстиціальної
тканини. Крім цього, оскільки навколо бронхіол, що містять щільні
гіалінові мембрани виявляються, як правило, розширені лімфатичні
капіляри, то можна припустити, що їх виникнення пов’язано також із
порушенням їх дренажної функції. Таким чином, щільні гіалінові мембрани
необхідно розглядати як наслідок не тільки розладів гемоциркуляції, але
й розладів лімфовідтоку. Необхідно також відмітити, що дана стадія
спостерігається у немовлят, які померли на 3-4 добу життя. Стадія
фрагментованих гіалінових мембран виявляється у немовлят, що померли на
5-7 добу життя та проявляється резорбцією даних структур альвеолярними
макрофагами та лейкоцитами.
Таким чином, проведене дослідження легеневої тканини при ХГМ підтвердило
стадійність розвитку гіалінових мембран (Т.Е. Ивановская, Л.В. Леонова,
1989). Крім того, показало, що легенева тканина при даній формі ХГМ
нагадує каналікулярну стадію ембріогенезу, а виникнення самих гіалінових
мембран пов’язане не тільки з розладами гемоциркуляції, але й з
порушенням лімфовідтоку.
При ХГМ з набряково-геморагічним синдромом легенева тканина по ступеню
диференціювання нагадує залозисту стадію ембріогенезу. Крім цього,
необхідно відмітити, що даний синдром виявляється у новонароджених з
найменшим гестаційним віком. З патоморфологічної точки зору, на перший
план виступають явища розладу кровообігу, що мають різний ступінь прояву
в бронхіальних та легеневих судинах. Так, в бронхіальних артеріях має
місце гіперплазія еластичних волокон, пов’язана, очевидно, зі
збільшенням їх кровонаповнення, а в бронхіальних венах – редукція
кровонаповнення з відповідною їх гемодинамічною перебудовою: вираженим
периваскулярним набряком і виникненням у м’язевому шарі кіст Ерцгеймера.
В легеневих артеріях має місце абсолютна редукція кровонаповнення, яка
проявляється циркулярними тромбами. В зв’язку з цим, представлені нами
дані про морфологічні зміни в судинних стінках, які мають місце при ХГМ,
що супроводжується набряково-геморагічним синдромом, дозволяють
припустити, що збільшення кровонаповнення в бронхіальних артеріях і
редукція кровонаповнення в бронхіальних венах сприяють гіперемії
(повнокрів’ю) в провідному відділі легень. Разом з тим, облітеруючі або
частково звужуючі просвіт легеневих артерій тромби порушують кровообіг в
легеневих капілярах. Як перший, так і другий чинники розладу кровообігу
викликають діапедезні крововиливи відповідно в підслизовий шар бронхів,
або в бронхіоли, що формуються. Результати наших досліджень
підтверджують дані інших вчених, які свідчать про важливу роль порушень
кровообігу у патогенезі РДС (D.B.Singer, 1984; О.Г.Суліма зі співав.,
1999).
Вважається, що аспірація навколоплідними водами і меконієм
зустрічається, як правило, у доношених та переношених дітей
(А.Greenough, 1997; A.S.Malik, D.Hillman, 1997; G.M.Cleary, T.E.Wiswell,
1998). Незважаючи на це, в наших морфологічних дослідженнях даний
синдром комбінувався з ХГМ та мав місце у передчасно народжених немовлят
з гестаційним віком від 30 до 34 тижнів. При цьому, в результаті
морфологічних досліджень, виявляються клітини амніонального епітелію як
у просвіті бронхів, так і в альвеолах. Крім того, встановлено, що в
просвіті легеневих венул поблизу артеріо-венозних анастомозів
виявляються рогові лусочки, а в прилеглій ділянці легеневої тканини –
амніональні клітини. Останні, як відомо, характеризуються в
фізіологічних умовах інвазивним ростом, і очевидно, можуть сприяти
руйнуванню судинної стінки капіляра або артеріо-венозного анастомозу.
Мабуть, що за рахунок такої деструкції, навколоплідні води та частинки
меконію, що містяться в них, можуть потрапляти в систему венозного
кровоплину. Маючи високу згортаючу здатність, вони викликають
внутрішньосудинне згортання фібрину, що приводить до гіпофібриногенемії.
Підтвердженням даного положення можуть бути результати розтинів таких
померлих новонароджених, коли виявляється масивний геморагічний синдром
з численними крововиливами як в легенях, так і в інших органах. Таким
чином, необхідно враховувати можливість виникнення синдрому аспірації
навколоплідними водами та меконієм також у передчасно народжених
немовлят, який, як правило, викликає масивний геморагічний синдром, що
значною мірою впливає на патогенез ХГМ.
Таким чином, виявлені патоморфологічні зміни при РДС у передчасно
народжених дітей сприяють більш глибокому розумінню природи ураження
легень при цій патології. Крім цього, теоретично доведена важливість
ідентифікації різних патоморфологічних форм РДС, що дасть змогу
оптимізувати виходжування передчасно народжених немовлят.
З метою можливого прогнозування розвитку тієї, чи іншої форми ХГМ, нами
були проаналізовані фактори перинатального онтогенезу, які сприяють
розвитку даної патології у немовлят. Так, у 15 дітей (гестаційний вік –
32,00 тижні, ДІ (29,64;34,36)) патогістологічно було виявлено ХГМ з
набряково-геморагічним синдромом, у 15 дітей (гестаційний вік – 32,64
тижні, ДІ (31,43;33,85)) – превалювання гіалінових мембран, у 22
немовлят (гестаційний вік – 33,69 тижні, ДІ (32,04;35,34)) – ателектази
легень. Крім того, були отримані вірогідні зв’язки між розвитком
набряково-геморагічного синдрому при ХГМ у дитини та наявністю у матері
соматичних захворювань, багатоводдя, кровотечі при пологах та
кесарського розтину (р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
