МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ГОРОДЕЦЬКИЙ Володимир Євгенович
УДК 616.12-008.46-085.225.2]-02:616.233-002
Клініко-гемодинамічні варіанти серцевої недостатності та її корекція
кандесартаном у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень
Спеціальність 14.01.02 – внутрішні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Запоріжжя – 2006
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті
імені І.Я.Горбачевського МОЗ України.
Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор
медичних наук, професор Сміян Світлана Іванівна, Тернопільський
державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського МОЗ України,
кафедра внутрішньої медицини з клінічною імунологією та алергологією,
професор кафедри.
Офіційні опоненти:
Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор
Дейнега Володимир Григорович, Запорізька державна академія
післядипломної освіти, кафедра терапії № 1, професор кафедри;
доктор медичних наук, професор Орловський Віктор Феліксович, Сумський
державний університет, кафедра терапії медичного факультету, завідувач
кафедри.
Провідна установа:
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця (м.Київ) МОЗ
України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №1.
Захист відбудеться „18_” жовтня 2006 року о 14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02 при Запорізькому державному
медичному університеті МОЗ України (м.Запоріжжя, пр.Маяковського, 26).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного
медичного університету МОЗ України (м.Запоріжжя, пр.Маяковського, 26).
Автореферат розісланий „16 ” вересня 2006 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор М.А. Волошин
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. В Україні поширеність хвороб органів дихання в 2001
р. становила 2575,3 на 10000 населення, що в абсолютних числах складає
близько 13,4 млн жителів, причому спостерігається щорічне зростання
даного показника в середньому на 6-7 %. Питома вага хвороб органів
дихання серед усіх вперше зареєстрованих захворювань в Україні становить
26,1 %. За прогнозами експертів, хронічні обструктивні захворювання
легень (ХОЗЛ) до 2020 року будуть займати третє місце в структурі причин
смертності. В Україні смертність від ХОЗЛ зростає з кожним роком,
причому в 43 % летальних випадків ХОЗЛ визначені первинною причиною
смерті [Норейко Б.В., 2001; Фещенко Ю.І., 2003].
Важливість проблеми також полягає в тому, що ХОЗЛ часто діагностують на
пізніх стадіях, коли навіть найсучасніші методи лікування не здатні
сповільнити прогресування захворювання, яке є причиною розвитку
ускладнень, що ведуть до інвалідизації та високої смертності. Прояви
серцевої недостатності (СН) часто виявляються серед осіб з даною
патологією і спостерігаються приблизно у 65 % хворих [Swedberg I.C. et
al., 2005].
Розвиток легеневого серця є чинником прогресування хвороби,
характеризується недостатністю правих відділів серця з частими
загостреннями, що потребують госпіталізації, тривалої терапії.
Структурно-функціональні зміни правого шлуночка (ПШ), які розвиваються у
хворих на ХОЗЛ внаслідок тривалої легеневої гіпертензії, добре відомі та
висвітлені в літературі [Oswald M. et al., 2001; Marangoni S. et al.,
2002; MacNee W. et al., 2004]. Роль дисфункції лівого шлуночка
(ЛШ) у прогресуванні перебігу захворювання у хворих на ХОЗЛ часто
недооцінюється, її клінічні ознаки маскуються симптомами, пов’язаними із
бронхо-легеневою недостатністю. Водночас, між шлуночками серця існує
тісна систолічна і діастолічна взаємодія [Stojnic B.B. et al., 2001;
Weitzenblum E., 2003], і тому хронічне перевантаження ПШ тиском та
об’ємом, що спостерігається при ХОЗЛ, не може не порушувати функції ЛШ і
не спричиняти розвиток лівошлуночкової серцевої недостатності.
В останні роки була створена нова група лікарських препаратів –
антагоністів (блокаторів) ангіотензинових рецепторів ангіотензину ІІ
(АРА ІІ) [Cohn J.N. et. al., 2001; Pitt B.G. et al., 2001], які
виявились ефективними гіпо-тензивними препаратами, а також чинять
позитивний вплив на процеси ремоделювання міокарда [Pfeffer M.A. et al.,
2003]. Крім того, ці препарати не потенціюють ефекти брадикініну,
субстанції Р та інших біологічно активних речовин, з якими пов’язують
побічні ефекти інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту [Лутай
А.В. и др., 2001]. З огляду на це, перспективним є застосування
препаратів даної групи у комплексному лікуванні хворих на ХОЗЛ [Бутуров
И.В. и др., 2004].
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
фрагментом планової наукової роботи кафедри шпитальної терапії №2
Тернопільського державного медичного університету імені. І.Я.
Горбачевського ”Клініко-інструментальні та метаболічні (синдроми
ендотоксемії та ендотоксикозу, процеси пероксидації ліпідів) зрушення,
імунна реактивність при вторинному остеопорозі. Метаболічні порушення
при хронічних обструктивних захворюваннях легень: методи ранньої
діагностики і корекції”, номер державної реєстрації 0104U004523. Автору
належать дослідження, проведені із хворими на хронічні обструктивні
захворювання легень та серцевою недостатністю.
Мета роботи: На підставі аналізу стану внутрішньосерцевої гемодинаміки
та визначення клініко-гемодинамічних варіантів серцевої недостатності
оптимізувати лікування хворих на хронічні обструктивні захворювання
легень шляхом вивчення впливу препарату з групи антагоністів рецепторів
ангіотензину ІІ (типу АТ1) – кандесартану на показники центральної
гемодинаміки та клінічний перебіг захворювання.
Для досягнення цієї мети необхідно було вирішити такі завдання:
1. Проаналізувати зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на
хронічні обструктивні захворювання легень і сформулювати
клініко-гемодинамічні варіанти серцевої недостатності.
2. Визначити залежність змін внутрішньосерцевої гемодинаміки від
варіантів клінічного перебігу хронічних обструктивних захворювань
легень, його важкості та ступеня дихальної недостатності.
3. Визначити ранні предиктори формування серцевої недостатності у хворих
на хронічні обструктивні захворювання легень.
4. Провести моніторинг показників внутрішньосерцевої гемодинаміки та
клінічних проявів у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень,
що отримували стандартну терапію.
5. Оцінити клініко-гемодинамічну ефективність застосування антагоніста
рецепторів ангіотензину ІІ (типу АТ1) кандесартану в динамічному
комплексному лікуванні хворих на хронічні обструктивні захворювання
легень.
Об’єкт дослідження – внутрішньосерцева гемодинаміка при хронічних
обструктивних захворюваннях легень, вплив кандесартану на показники
внутрішньосерцевої гемодинаміки.
Предмет дослідження – розміри камер та товщини стінок серця, систолічна
функція шлуночків серця, трансмітральний та транстрикуспідальний потоки,
систолічний потік в легеневій артерії, міжшлуночкова взаємодія.
Методи дослідження. Аналіз анамнестичних даних і клінічне обстеження
проводилось за розробленою картою спостереження хворого. Відібрані
клінічні показники оцінювались в балах в залежності від вираженості
їхніх змін згідно з рекомендаціями [Марчук Г.І., 1986; Савченко В.М.,
1997]. Для виявлення особливостей клінічного перебігу захворювання,
стану внутрішньосерцевої гемодинаміки та оцінки ефективності лікування
використовували загальноклінічні та інструментальні методи обстеження
(спірографія, доплерехокардіографія).
Наукова новизна одержаних результатів. На підставі проведеного
комплексного обстеження з використанням багатофакторного аналізу вперше
сформований клініко-гемодинамічний варіант серцевої недостатності при
хронічних обструктивних захворюваннях легень, що полягає в діагностиці
доплер-ехокардіографічних змін (розвиток діастолічної дисфункції лівого
шлуночка) в поєднанні із клінічною симптоматикою хронічних обструктивних
захворювань легень. Встановлено, що незалежним предиктором розвитку
діастолічної дисфункції лівого шлуночка є легенева гіпертензія; за
допомогою багатофакторного аналізу статистично обгрунтовано, що за умов
легеневої гіпертензії ймовірність розвитку діастолічної дисфункції
лівого шлуночка є високою в порівнянні з іншими чинниками. Вперше на
підставі вивчення параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки
продемонстровано їх залежність від клінічного перебігу хронічних
обструктивних захворювань легень, його важкості і ступеня дихальної
недостатності. Встановлено взаємозв’язки між ступенем дихальної
недостатності та морфо-функціональними показниками міокарда. Вперше
доведено доцільність та ефективність використання препарату з групи
антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ (типу АТ1) – кандесартану, в
комплексній терапії хворих на хронічні обструктивні захворювання легень
з ознаками дисфункції лівого шлуночка. Показано перевагу запропонованого
методу над стандартним лікуванням, яка полягає у суттєвому покращенні
показників діастолічної функції міокарда лівого шлуночка та клінічного
перебігу захворювання.
Практичне значення одержаних результатів. В роботі проаналізовано
основні закономірності процесів, які беруть участь у формуванні і
прогресуванні змін, що відбуваються в серцево-судинній системі у хворих
на хронічні обструктивні захворювання легень з різними ступенями
дихальної недостатності. На основі вивчення показників
внутрішньосерцевої гемо-динаміки встановлено, що наявність легеневої
гіпертензії (середній тиск в легеневій артерії більше 15 мм рт. ст.) є
незалежним провісником розвитку діастолічної дисфункції лівого шлуночка.
Динамічне спостереження за показниками гемодинаміки і клінічними
проявами дозволило обґрунтувати доцільність застосування та розробити
критерії для призначення терапії антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ
(типу АТ1) у даної групи хворих: наявність доплерехокардіографічних
ознак діастолічної дисфункції міокарда лівого шлуночка є показанням до
призначення кандесартану у початковій дозі 4 мг/добу з наступним
індивідуальним збільшенням до 32 мг/добу, оптимізувавши підбір дози у
кожному конкретному випадку, під контролем АТ.
Результати дослідження впроваджені в педагогічний процес на кафедрах
терапевтичного профілю Тернопільського державного медичного університету
імені І.Я. Горбачевського та в лікувальний процес терапевтичного
відділення міської комунальної лікарні швидкої допомоги,
пульмонологічного відділення обласної клінічної комунальної лікарні. Про
це свідчать відповідні акти впровадження дисертаційної роботи.
Особистий внесок здобувача. Автор сформулював мету та завдання роботи,
самостійно здійснив пошук літературних джерел та аналіз знайдених даних
з цієї проблеми. Усі клінічні обстеження хворих на хронічні обструктивні
захворювання легень і осіб контрольної групи, у тому числі опитування,
огляд, аналіз результатів загальноклінічних, біохімічних даних при
обстеженні і лікуванні, розробка і заповнення формалізованих карт
обстеження хворих, доплер-ехокардіографічне дослідження в усіх 118
обстежених хворих повністю виконані автором. Здобувач особисто дослідив
зміни функціонального стану шлуночків, особливості міжшлуночкової
взаємодії, оцінив ефективність кандесартану у хворих на хронічні
обструктивні захворювання легень, створив бази даних, здійснив
статистичну обробку матеріалу, написав всі розділи дисертації, спільно з
науковим керівником сформулював висновки та практичні рекомендації з
дисертаційної роботи. Підготував самостійно матеріал до опублікування у
фахових виданнях. Впровадження висновків і практичних рекомендацій у
практику проведено при особистій участі автора.
Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, включених у
дисертацію, оприлюднені на: VI Міжнародному медичному конгресі студентів
та молодих вчених (Тернопіль, 2002); Всеукраїнській науково-практичній
конференції “Актуальні питання теоретичної та практичної медицини”
(Суми, 2002); VII Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих
вчених, (Тернопіль, 2003); Науково-практичній конференції “Новітні
досягнення в діагностиці та лікуванні захворювань внутрішніх органів”
(Тернопіль, 2003); IX Міжнародному медичному конгресі студентів та
молодих вчених, (Тернопіль, 2005).
Апробацію дисертації проведено на спільному засіданні кафедр шпитальної
терапії №2 з курсом клінічної імунології, шпитальної терапії №1, терапії
факультету післядипломної освіти, факультетської терапії з курсом
фтизіатрії, пропедевтики внутрішніх хвороб з курсом клінічної
фармакології, нормальної фізіології, загальної гігієни та екології,
фармакології, поліклінічної справи та сімейної медицини, нормальної
анатомії людини, патологічної анатомії людини Тернопільського державного
медичного університету імені І.Я. Горбачевського 28 жовтня 2005 року.
Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 8 праць, з них 3 статті –
у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 6 праць без співавторів.
Структура та обсяг дисертаційної роботи. Робота викладена на
130 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 12 таблицями і 23
рисунками, складається зі вступу, 5 розділів, що включають огляд
літератури, характеристику матеріалу та методів дослідження, результати
роботи та їх обговорення; висновків, практичних рекомендацій та списку
літератури, який містить 202 джерела, з яких 63 написано кирилицею, 139
– латиною.
ОСНОВНА ЧАСТИНА
Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. Обстежено
118 хворих на ХОЗЛ I-III стадії (за класифікацією, яка затверджена
наказом МОЗ України № 499 від 28.10.03). Усім хворим з першого дня
перебування в стаціонарі проводили стандартну терапію, передбачену
медико-економічними стандартами лікування. Після
доплерехокардіографічного обстеження на 15 добу перебування у стаціонарі
хворих рандомізували на дві групи. Пацієнтам з першої групи (n=45), крім
стандартної терапії (м-холінолітики, в2-агоністи, муколітики,
метилксантин), призначали кандесартан („Кандесар” фірми Ranbaxy, Індія);
добову дозу препарату протягом часу спостереження поступово збільшували
від 4 до 32 мг, оптимізувавши підбір дози у кожному конкретному випадку,
під контролем АТ. Друга група (n=45) отримувала стандартну терапію.
Хворі з другої групи були виписані та продовжували лікування амбулаторно
препаратами стандартної терапії, з першої групи – стандартною терапією
та кандесартаном. У кожній групі були сформовані 2 підгрупи хворих
залежно від наявності ДД ЛШ (А – наявна, Б – відсутня): 1-А (n=23), 1-Б
(n=22), 2-А (n=19), 2-Б (n=26). Також оцінювали показники функції
зовнішнього дихання. Обстеження проводили до та після 6-місячного
лікування, в період ремісії ХОЗЛ. Статистичний аналіз результатів
дослідження. Усі розрахунки здійснювали на персональному комп’ютері IBM
PC/AT за допомогою електронних таблиць Excel 97 For Windows (MicroSoft,
USA) і статистичної програми SPSS, v. 10.0 (США). Середні величини
представлено як М±m. Порівняння між середніми величинами проводили за
допомогою неспареного або спареного t-тестів. Результати вважали
статистично достовірними при значеннях р0,05
КДР ПШ, см 3,50±0,05 2,31±0,05 0,05
Е, см/с 63,0±1,7 72,2±0,2 AeV „ 8 h j l n p r t – AE ????? ??? ????? ?????? ????? ????? ????? ????? d?a$ ?????????? ??????? J J J J ”kdx J J ”kd| J J J J J J J J ?????? J ??????? ?????? ??????$?? ??????????? ??????? ??????????? ?y3 J ?y3 J ?y3 J ?y3 J ?y3 J ?y3 J ?y3 J ????? розслаблення. При ІІІ ступені ДН спостерігалася тенденція до псевдонормалізації діастолічного наповнення ЛШ. Достовірні прямі взаємозв’язки спостерігалися також між ступенем дихальної недостатності та КДР ПШ (r=0,39, pПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АТ – артеріальний тиск АРА ІІ – антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ ДД – діастолічна дисфункція ДІ – довірчий інтервал ДН – дихальна недостатність КДР – кінцево-діастолічний розмір КСР – кінцево-систолічний розмір ЛП – ліве передсердя ЛШ– лівий шлуночок ЛА – легенева артерія ЛГ – легенева гіпертензія ПШ – правий шлуночок ПР – порушене розслаблення РААС – ренін-ангіотензин-альдостеронова система РТ – рестриктивний тип СТЛА – середній тиск в легеневій артерії СН – серцева недостатність СШ – співвідношення шансів ФВ – фракція викиду ХЛС – хронічне легеневе серце ХОЗЛ – хронічні обструктивні захворювання легень ЧСС – частота серцевих скорочень. А – максимальна швидкість пізнього (передсердного) діастолічного наповнення АссТ – час прискорення систолічного потоку в легеневій артерії (acсeleration time) DecT – час сповільнення раннього діастолічного наповнення (Е-хвилі) (deceleration time) E – максимальна швидкість раннього діастолічного наповнення E/А – співвідношення максимальної швидкості раннього діастолічного наповнення до пізнього (передсердного) IVRT – час ізоволюметричного розслаблення (isovolumic relaxation time) PAGE 2
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
