МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Ліфантьєва Наталія Олександрівна
УДК: 616.124.2-07:616.12-008.313.2
Зміни структурно-функціонального стану міокарда у хворих з персистуючою
та постійною формами фібриляції передсердь
14.01.11 – кардіологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2007
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти
імені
П.Л. Шупика МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
ЖАРІНОВ Олег Йосипович,
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика
МОЗ України, професор кафедри кардіології та функціональної діагностики
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
ВОРОНКОВ Леонід Георгійович,
Національний науковий центр „Інститут кардіології імені академіка
М.Д. Стражеска” АМН України, керівник відділу серцевої недостатності
доктор медичних наук, професор
СТАДНЮК Леонід Антонович,
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика
МОЗ України, завідувач кафедри терапії і геріатрії
Провідна установа:
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра
госпітальної терапії № 1 та профпатології
Захист відбудеться 17.05.2007 року о 15 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д26.003.08 при Національному медичному
університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м.
Київ,
проспект Перемоги, 34
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м.
Київ, вул. Зоологічна, 1
Автореферат розісланий 16.04.2007 року
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент
Т.Й. Мальчевська
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Фібриляція передсердь (ФП) – найбільш поширена форма
тахiаритмiї. Її виявляють у 0,5-1% дорослого населення, а в популяції
віком понад 80 років поширеність ФП зростає до 10%. Наявність ФП
призводить до несприятливих змін внутрішньосерцевої гемодинаміки,
супроводжується збільшенням смертності від серцево-судинних причин у
2-2,5 рази, частоти виникнення системних тромбоемболій – у 5-7 разів
(Кушаковский М.С., 2004; Wolf P.A., 1998). Патогенез ФП тісно пов’язаний
із структурно-функціональними змінами серцевого м’яза і серцевою
недостатністю (СН). З одного боку, поширеність ФП збільшується з
погіршенням функціонального класу СН (ACC/AHA/ESC, 2006). Водночас, сама
ФП може сприяти формуванню „тахікардіоміопатії” та прогресуванню СН; за
наявності ФП погіршується прогноз виживання хворих з СН (Dries D.L.,
2002; Van den Berg M.P., 2002). Натомість, відновлення синусового ритму
в пацієнтів з ФП нерідко супроводжується зменшенням проявів СН,
збільшенням фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ), зворотним
розвитком проявів „тахікардіоміопатії”, зменшенням розмірів передсердь,
ступеня мітральної регургітації, легеневої гіпертензії та подовженням
періоду діастолічного наповнення шлуночків серця (Schimpf R., 1999;
Кочарян Л.Л., 2000; Azpitarte J., 2001; Jonkaitiene R., 2003). Втім,
фактори, які дозволяють передбачити поліпшення
структурно-функціонального стану міокарда після відновлення синусового
ритму, а також ехокардіографічні критерії оцінки ефективності лікування
до цього часу визначені недостатньо.
Ехокардіографічна оцінка систолічної і діастолічної функції міокарда у
хворих з ФП пов’язана з істотними обмеженнями і потребує подальшого
вдосконалення. Зокрема, суттєвим фактором, який обмежує точність оцінки
систолічної та діастолічної функції шлуночків серця у хворих з ФП, є
тахіаритмія. Незважаючи на встановлений зв’язок ЧСС і змін стану
внутрішньосерцевої гемодинаміки, залишається чимало невирішених питань
щодо принципів інтерпретації показників структурно-функціонального стану
міокарда залежно від ЧСС.
З методологічної точки зору важливо відрізняти вплив на
структурно-функціональні зміни міокарда основного захворювання і самої
ФП. Тому на особливу увагу заслуговує вивчення ідіопатичної ФП, оскільки
лише у пацієнтів без структурного ураження серця можна коректно
дослідити вплив аритмії на структурно-функціональний стан міокарда. З
переходом на Міжнародні класифікації хвороб Х перегляду діагноз
ідіопатичних аритмій є загальновизнаним і рекомендований для клінічної
практики (ACC/AHA/ESC, 2006). Проведені дотепер дослідження свідчать про
можливість несприятливого впливу ідіопатичної ФП на виживання хворих,
ймовірність виникнення тромбоемболічних ускладнень, серцевої
недостатності, а також переходу пароксизмальної форми ФП у постійну
(Zimmerman M., 1998; Jouven X., 1999; SPAF III Writing Committee, 1998;
Zhou X., 2002). За відсутності структурних змін з боку міокарда
шлуночків ідіопатична ФП може супроводжуватися дилятацією передсердь.
Очевидно, ідіопатичну ФП не можна розглядати як доброякісне порушення
ритму серця. Але необхідно визначити найбільш інформативні
ехокардіографічні та доплерехокардіографічні критерії, які дозволяють
виявити та передбачити зміни структурно-функціонального стану міокарда у
пацієнтів з ідіопатичною ФП.
Ключове питання стратегії ведення хворих з ФП – вибір між відновленням
синусового ритму та контролем ЧСС. У більшості з проведених досліджень
лікування, спрямоване на відновлення та утримання синусового ритму у
хворих з ФП, принаймні не збільшувало виживання, порівняно з контролем
ЧСС у поєднанні з антикоагулянтною терапією (AFFIRM, 2002; RACE, 2002),
хоча забезпечувало деякий приріст толерантності до фізичних навантажень
(Hohnloser S.H., 2000). Проте, в усі дослідження з порівняння різних
стратегій лікування ФП переважно включали пацієнтів літнього віку з ІХС
і СН. Очевидно, в пацієнтів більш молодих вікових груп, а також з
ідіопатичною ФП результати подібних досліджень щодо впливу на „жорсткі”
кінцеві точки могли б відрізнятися. З огляду на це, для вибору
оптимальної стратегії лікування ФП доцільно оцінити стан
внутрішньосерцевої гемодинаміки при відновленні синусового ритму та
контролі ЧСС у пацієнтів з ідіопатичною ФП.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота
виконувалася в межах наукової роботи кафедри кардіології та
функціональної діагностики НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України: „Раптова
смерть. Вивчення нейро-імунних механізмів розвитку гострої
серцево-судинної та цереброваскулярної патології. Розробка комплексу
діагностичних тест-систем для вивчення груп ризику, засобів профілактики
та лікування” (державний реєстраційний номер 0199U000213).
Мета дослідження – оцінка змін структурно-функціонального стану міокарда
у пацієнтів із постійною та персистуючою формами фібриляції передсердь,
визначення інструментальних критеріїв перебігу ФП та ефективності
лікування
Завдання дослідження:
Встановити відтворюваність показників систолічної і діастолічної функції
ЛШ у хворих з ФП та визначити оптимальний обсяг ехокардіографічного
обстеження.
Визначити ехокардіографічні і доплерехокардіографічні параметри, які
дозволяють оцінити динаміку функціонального стану серцевого м’яза у
пацієнтів з ФП на фоні тахісистолії шлуночків та після досягнення
цільової ЧСС.
Оцінити ехо- і доплерехокардіографічні показники структури камер серця,
систолічної та діастолічної функції міокарда у пацієнтів із персистуючою
ФП до і після відновлення синусового ритму серця, а також їх динаміку
через 2 місяці залежно від вихідних структурно-функціональних змін
міокарда.
Встановити ехо- та доплерехокардіографічні параметри, які відображають
зміни структурно-функціонального стану міокарда у пацієнтів з
ідіопатичною ФП.
Порівняти динаміку показників структурно-функціонального стану міокарда
у пацієнтів з ідіопатичною ФП при відновленні та утриманні синусового
ритму серця, а також при контролі ЧСС на фоні збереження ФП при
тривалому спостереженні.
Об’єкт дослідження – структурно-функціональний стан міокарда у хворих з
ФП.
Предмет дослідження – доплерехокардіографічні показники наповнення
шлуночків серця, потік у легеневій артерії, швидкість поширення потоку
наповнення лівого шлуночка, систолічна функція шлуночків і передсердь.
Методи дослідження. Загальноклінічні, холтерівське моніторування ЕКГ,
двовимірна ехокардіографія, доплерехокардіографія, одномірна кольорова
доплерехокардіографія, проспективне клінічне спостереження, математичні
та статистичні методи обробки отриманих результатів.
Наукова новизна одержаних результатів. Здійснене дослідження дозволило
визначити найкраще відтворювані ехокардіографічні показники систолічної
та діастолічної функції ЛШ у хворих з ФП. Виявлено залежність
сприятливих змін внутрішньосерцевої гемодинаміки на фоні адекватного
контролю ЧСС у хворих з постійною формою ФП від ступеня вихідної
дисфункції міокарда. Доведено можливість сприятливих змін показників
систолічної і діастолічної функції ЛШ після відновлення синусового ритму
у хворих з ФП. Встановлено, що виразність сприятливих змін
внутрішньосерцевої гемодинаміки залежить від тривалості останнього
епізоду ФП. Вперше доведено, що тривалий епізод ідіопатичної ФП
супроводжується формуванням структурно-функціональних змін міокарда,
зокрема, збільшенням розмірів передсердь, ознак порушення діастолічного
наповнення шлуночків серця, ступенів мітральної та трикуспідальної
регургітації. Вказані зміни можуть характеризувати перебіг та
гемодинамічні наслідки епізоду ФП. Показано, що у пацієнтів з
ідіопатичною ФП тривале збереження синусового ритму і адекватний
контроль ЧСС поєднуються зі сприятливими змінами показників систолічної
і діастолічної функції ЛШ. Втім, зменшення розмірів передсердь і
шлуночків серця та ступеня мітральної та трикуспідальної регургітації
спостерігається лише за умови збереження синусового ритму.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблено рекомендації щодо
застосування ехо- і доплерехокардіографічного методу в діагностиці
дисфункції міокарда у хворих з ФП, визначені найкраще відтворювані
ехокардіографічні показники. Встановлено, що оцінка діастолічної
дисфункції ЛШ може базуватися на показниках максимальної швидкості
наповнення лівого шлуночка Е, часу прискорення потоку наповнення ЛШ
(АссТ), швидкості поширення потоку в ЛШ, співвідношення Е/ШПП, часу
ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT). Показано, що для коректної
інтерпретації ехокардіографічних показників насосної функції ЛШ, а також
часових показників наповнення ЛШ у хворих з тахісистолічною ФП їх
доцільно оцінювати до і після зменшення ЧСС. Визначений перелік
ехокардіографічних показників, які дозволяють характеризувати зміни
стану внутрішньосерцевої гемодинаміки після кардіоверсії та ефективність
лікування хворих з персистуючою ФП. Доведено, що з огляду на динаміку
показників внутрішньосерцевої гемодинаміки, у хворих з ідіопатичною ФП
відновлення синусового ритму є більш доцільним, ніж контроль ЧСС.
Впровадження в практику результатів дослідження. Результати роботи
впровадженi в практичну діяльність відділу аритмій серця Національного
наукового центру „Інститут кардіології імені акад. М.Д. Стражеска” АМН
України, в навчальний процес кафедри кадіології та функціональної
діагностики НМАПО імені П.Л.Шупика, про що свідчать відповідні акти
впровадження.
Особистий внесок здобувача. Наведені в роботі наукові матеріали і
фактичні дані становлять особистий внесок здобувача у розробку
дослідженої теми. Автор самостійно виконав патентно-інформаційний пошук
і аналіз літературних даних з теми дисертації, здійснив відбір та
клініко-інструментальне обстеження пацієнтів, у тому числі
ехокардіографічне дослідження. Автор самостійно створив базу даних і
виконав статистичну обробку матеріалів, оформив наукові статті без
використання ідей та результатів інших дослідників. Текст дисертаційної
роботи та автореферату повністю написаний особисто здобувачем.
Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, включених у
дисертацію, оприлюдненi на Пленумі правління асоціації кардіологів
України „Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування” (Київ,
27-29 вересня 2005 р.), Українській науково-практичній конференції
„Первинна та вторинна профілактика цереброваскулярних ускладнень
артеріальної гіпертензії” (Київ, 16-18 березня 2006 р.), Об’єднаному
пленумі правлінь асоціації кардіологів, серцево-судинних хірургів,
нейрохірургів та невропатологів України „Первинна та вторинна
профілактика серцево-судинних та мозкових порушень. Можливості
інтервенційних втручань” (Київ, 19-20 вересня 2006 р.).
Апробація роботи відбулася на спільному засіданні кафедр кардіології та
функціональної діагностики, терапії і геріатрії НМАПО імені П.Л. Шупика
МОЗ України, співробітників відділу аритмій серця Національного
наукового центру „Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска” АМН
України (протокол № 11 від 14.11.2006 року) та на засіданні апробаційної
ради Національного медичного університету імені О.О. Богомольця
„Загальні питання внутрішніх хвороб” (протокол № 95 від 24.11.2006
року).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт,
з них 6 статей у фахових журнальних виданнях, рекомендованих ВАК
України, 3 роботи в матеріалах наукових конгресів і пленумів.
Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 157
сторінках машинописного тексту (основний текст – 127 сторінок). Робота
складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків,
переліку використаних літературних джерел. Перелік літератури містить
164 джерела, з яких 19 – вітчизняних та близького зарубіжжя, 145 –
іноземних. Робота ілюстрована 25 таблицями, 10 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження. На базі
кафедри кардіології і функціональної діагностики НМАПО імені П.Л.Шупика
МОЗ України, у відділенні аритмій серця та консультативній поліклініці
Національного наукового центру „Інститут кардіології імені акад. М.Д.
Стражеска” АМН України з квітня 2004 по червень 2006 року обстежено 120
хворих з ФП, у тому числі 79 чоловіків та 41 жінка, віком від 31 до 85
років, (середній вік 58 (52-63)). Тривалість ФП становила від 1 місяця
до 19 років. У 54 пацієнтів діагностовано ІХС, серед яких у 15 –
післяінфарктний кардіосклероз, у 45 – стенокардія напруги, серед яких у
3 – I-го, у 37 – II-го, у 5 – III-го функціонального класу (ФК) за
класифікацією Канадської асоціації кардіологів. У 22 хворих
діагностували міокардитичний кардіофіброз. У 58 пацієнтів була наявна
гіпертонічна хвороба, з них у 3 – І, у 40 – ІІ, у 15 – ІІІ стадії. У 25
пацієнтів зареєстрували підвищення рівня артеріального тиску (АТ) 1
ступеня, у 33 – 2 ступеня. У 70 пацієнтів спостерігали ознаки хронічної
СН, серед них у 24 – I, у 39 ІІ А та у 7 – ІІ Б стадії, із них у 32 – із
систолічною дисфункцією ЛШ. Стан 28 пацієнтів відповідав І ФК, 20 – ІІ
ФК, 19 – III, 3 – IV ФК за класифікацією NYHA.
У 40 пацієнтів з ФП при проведенні клінічних, інструментальних та
лабораторних досліджень не виявили ознак фонового структурного
захворювання серця та екстракардіальних причин порушення серцевого
ритму, тому була діагностована ідіопатична ФП. До контрольної групи
увійшли 32 здорові особи віком від 34 до 57 років (середній вік
52(47,5-54,5)), з них 18 чоловіків та 14 жінок.
Усім хворим від моменту поступлення в клініку здійснювали
загальноклiнiчне обстеження, аналіз крові на гормони щитоподібної
залози, реєстрацію ЕКГ у 12 стандартних відведеннях, рентгенологічне
дослідження органів грудної клітки, за необхідності – ультразвукове
дослідження органів черевної порожнини та щитовидної залози. З метою
виключення ІХС здійснювали велоергометричну пробу: у випадку відновлення
синусового ритму – через 2 тижні після кардіоверсії, а при постійній
формі ФП – після досягнення цільового рівня ЧСС.
Оцінку структурно-функціонального стану серця здійснювали на
ехокардіографі ”Sonoline-Omnia” (“Siemens”, Німеччина) з частотою
датчика 2,5МГц. Одночасно реєстрували ЕКГ у ІІ стандартному відведенні.
Для визначення середньої ЧСС враховували 15 серцевих циклів.
Ехокардіографічні виміри здійснювали у 3 серцевих циклах, тривалість
яких відрізнялася від середнього інтервалу R-R не більше ніж на 20%.
У двовимірному режимі вивчали об’ємні характеристики ЛШ та лівого
передсердя (ЛП). Кінцево-систолічний (КСО) та кінцево-діастолічний (КДО)
об’єми ЛШ розраховували за формулою V=0,85*A?/L, де А – площа, L –
поздовжній діаметр камери. Оцінювали площу ЛП, правого передсердя (ПП)
та індекс ЛП – співвідношення максимального об’єму ЛП і площі поверхні
тіла. Скоротливу функцію передсердь оцінювали як співвідношення різниці
максимального і мінімального об’ємів передсердь, виміряних з апікального
доступу в чотирикамерній позиції, до максимального об’єму передсердя. З
метою визначення систолічної функції ЛШ з того ж доступу оцінювали
ступінь зміщення мітрального клапана (МК) в систолу. За М-режимом
визначали традиційні структурні показники камер серця, а також
діастолічне прикриття передньої стулки МК.
Фазовий аналіз серцевого циклу проводили за даними
доплерехокардіографії. В імпульсно-хвильовому режимі з верхівкового
доступу оцінювали стан трансмітрального діастолічного потоку. Визначали
максимальну швидкість наповнення ЛШ (пік Е), час сповільнення раннього
діастолічного наповнення ЛШ (DТ). В постійно-хвильовому режимі з
апікальної п’ятикамерної позиції визначали: тривалість періоду
ізометричного скорочення ЛШ (IVCT) від зубця Q чи R до початку
аортального потоку, тривалість аортального потоку, або періоду вигнання
крові з ЛШ (ET), та період ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT) від
закінчення аортального потоку до початку піку Е.
У режимі кольорового доплера встановлювали ступінь мітральної та
трикуспідальної регургітації, відсоткове співвідношення площі струменя
регургітації та площі лівого або правого передсердя. Кровотік у
легеневій артерії (ЛА) оцінювали з короткоосьової позиції з
парастернального доступу в постійно-хвильовому режимі. За потоком
регургітації розраховували кінцево-діастолічний градієнт тиску на
клапані ЛА (КДГТ). Діастолічний тиск на легеневій артерії визначали як
суму КДГТ та тиску в ПП. Швидкість поширення потоку наповнення ЛШ у фазу
діастоли (ШПП) визначали методом одномірної кольорової
доплерехокардіографії. Для неінвазивної оцінки стану внутрішньосерцевої
гемодинаміки та діагностики дисфункції міокарда також визначали
співвідношення піку Е до ШПП. Після відновлення синусового ритму
визначали максимальну швидкість передсердного наповнення ЛШ та ПШ
(амплітуду піку А) та співвідношення Е/А для лівих і правих відділів
серця.
Статистичну обробку матеріалу здійснювали в системі STATISTICA, v. 5.5a
(StatSoft, USA). Результати подавали у вигляді: медіана (нижній-верхній
квартилі). Для порівняння величин у двох дослідженнях використовували
парний t-тест. Нормальність розподілу підтверджували з допомогою W-тесту
Шапіро-Вілкса. Для порівняння середніх величин у групах використовували
непарний t-тест. Взаємозв’язки між параметричними показниками
встановлювали за допомогою кореляційного аналізу Пірсона, а для
непараметричних показників використовували статистичний аналіз ф за
Кендалом. Результати вважали статистично достовірними при значеннях Р j?Ueu
h?
h?
h?
"
$
$
&
>
@
B
n
:j?Ueh
u
//oiieeYYUeeOOUUU?UUUAe
„
„io ¤?^„
„
„io ¤x^„
`„?
„
„io ¤?^„
`„
&
???
h?
‘IVRT з 70 (70-90) до 90 (80-100) мс та зменшення співвідношення Е/ШПП з
1,9 (1,4-2,3) до 1,4 (1,13-2) ум. од. Через 2 місяці у всіх хворих
спостерігали збільшення ФВ ЛШ, зменшення КСО, зменшення об’ємів обох
передсердь, покращення їх скоротливої функції, збільшення амплітуди піку
А на МК і ТК та подальше зменшення співвідношення Е/ШПП, діастолічного
тиску на ЛА, ступенів мітральної та трикуспідальної регургітації. Але у
групі пацієнтів із зниженою ФВ покращення показників діастолічного
наповнення ЛШ відбувалося повільніше. Подовження IVRT з 75,5 (60-90) до
100 (90-110) мс та зменшення співвідношення Е/ШПП з 1,59 (1,35-2,55) до
1,17 (0,96-1,59) ум. од. спостерігали лише через 2 місяці після
кардіоверсії.
Таким чином, відновлення синусового ритму у хворих з ФП супроводжується
сприятливими змінами показників систолічної і діастолічної функції ЛШ.
Зменшення розмірів передсердь і шлуночків серця після відновлення
синусового ритму відбувалося поступово, що зумовлено „оглушенням”
міокарда одразу після кардіоверсії. Виразність сприятливих змін
внутрішньосерцевої гемодинаміки залежить від тривалості останнього
епізоду ФП/ТП та вихідного ураження міокарда. Покращення показників
діастолічного наповнення ЛШ після відновлення синусового ритму є більш
відчутним у пацієнтів без вихідної систолічної дисфункції міокарда.
Оцінка структурно-функціонального стану міокарда у хворих з ідіопатичною
ФП. З метою оцінки змін внутрішньосерцевої гемодинаміки було проведено
порівняння пацієнтів з ідіопатичної ФП та здорових осіб (n=32). У групі
хворих з ідіопатичною ФП, порівняно з контрольною групою, виявлено
достовірно більші розміри лівого та правого передсердь, погіршення
скоротливої функції передсердь, підвищення діастолічного тиску на
легеневій артерії, зменшення тривалості IVRT, збільшення співвідношення
Е/ШПП, ступеня мітральної та трикуспідальної регургітації (усі р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
