МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ім. П.Л. ШУПИКА
На правах рукопису
УДК: 616.37-002-085-073.27; 616.37-002.282.8; 616.381-002-089
ІГНАТОВ Ігор Миколайович
Комплексне лікування гострого некротичного панкреатиту з використанням
ентеральної терапії
14.01.03 – хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2006
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі хірургії та судинної хірургії Київської
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Бобров Олег Євгенович,
завідувач кафедри хірургії та судинної хірургії Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Лігоненко Олексій Вікторович,
завідувач кафедри загальної хірургії Української медичної
стоматологічної академії МОЗ України
доктор медичних наук, професор
Копчак Володимир Михайлович,
завідувач відділу хірургії підшлункової залози та реконструктивної
хірургії жовчних протоків
Інституту хірургії та трансплантології АМН України
Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця
МОЗ України, м. Київ, кафедра загальної хірургії
Захист відбудеться “_18__” __травня________ 2006 р. о ___13_ годині на
засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Київській медичній академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул.
Дорогожицька, 9).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розісланий “_17__” ___квітня______ 2006 р.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради Д 26.613.08,
доцент
Гвоздяк М.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Незважаючи на визначні успіхи, досягнуті в останні
десятиліття у лікуванні хворих на гострий панкреатит (ГП), загальна
летальність при цій патології не має тенденції до зниження; вона
стабілізувалася на рівні 5-10% (В.Г. Мішалов та співавт., 2003; P.A.
Banks, 1997; K. Mergener et al., 1998). Летальність у пацієнтів з
тяжкими формами гострого некротичного панкреатиту (ГНП), питома вага
яких становить 5-10%, досягає 20-85,4% (В.И. Зубков и соавт., 2000;
G.G. Tsiotos et al., 1998; C. Dervenis et al., 1999; D.L. Wyncoll,
1999).
Відповідно до сучасної концепції, в основі патогенезу ГП лежить синдром
системної запальної відповіді (ССЗВ), розвиток якого пов’язаний із
судинними порушеннями на тканинному й органному рівні та із приєднанням
інфекції, основними представниками якої є ентерогенні грамнегативні
мікроорганізми (И.Е. Верхулецкий и соавт., 2004).
Прогноз при ГНП залежить переважно від наявності чи відсутності
інфекції в осередку некрозу підшлункової залози (ПЗ). Доведено, що коли
некротизовані тканини ПЗ залишаються неінфікованими, летальність не
перевищує 10% (H.G. Beger et al., 1988; C. Basic et al., 1989; E.L.
Bradley et al., 1991; D.W. Rattner et al., 1991). Інфікування ділянок
некрозу відбувається в 30–70% випадків ГНП, і підвищує летальність до
30–70% і вище (H.G. Beger et al., 1997; B. Rau et al., 1997).
У періодах летальності при важкому ГП виділяють два піки. Перший пік
спричинений неінфекційними системними реакціями (типу шоку), які
розвиваються протягом першого тижня хвороби. Другий пік летальності,
спричинений інфекцією і бактеріємією, припадає на кінець першого і
триває до третього тижня від початку ГП. У цей час саме другий пік,
пов’язаний з інфікуванням зон некрозу ПЗ і парапанкреатичної клітковини
й призводить до 80% летальності при тяжкому ГНП (О.Е. Бобров и соавт.,
1997, 2005; N.S. Runkel et al., 1991; G.G. Tsiotos et al., 1998; P.
Lehocky et al., 2000).
Механізми розвитку гнійно-септичних ускладнень (ГСУ) ГП визначені
недостатньо точно, а стратегія їх попередження позначена тільки загалом.
Доведена можливість бактеріальної колонізації тонкої кишки, проникнення
піогенної флори внаслідок транслокації з просвіту травної системи в
мезентеріальні лімфатичні вузли з наступною гематогенною дисемінацією чи
трансмуральною інвазією в зони панкреатичного некрозу (А.П. Радзиховский
и соавт., 1998; F.G. Moody et al., 1995). За висловом N. Runkel (1991) –
“кишечник – двигун інфікування при ГП”.
Тому, на думку більшості сучасних дослідників, одним із ключових
факторів розвитку ГСУ ГНП вважають “синдром ентеральної недостатності”
(СЕН) (А.В. Фролькис, 1989; Б.Р. Гельфанд и соавт., 1997; В.Ф. Саенко и
соавт., 2001). Одним із можливих шляхів поліпшення результатів лікування
хворих на ГП є своєчасна корекція ентеральної недостатності.
Разом з тим й дотепер не розроблені принципи скринінгу хворих на ГП з
високим ризиком розвитку ГСУ, не існує однозначних клініко-лабораторних
тестів диференційної діагностики стерильних й інфікованих форм ГНП,
немає загальноприйнятих критеріїв оцінки ступеня СЕН, недостатньо
визначена його кореляція з частотою розвитку ГСУ ГНП, не розроблені
лікувальні програми для його корекції і не визначене його місце в
комплексному лікуванні хворих на ГП.
Очевидно, що назріла потреба в оптимізації діагностичної і лікувальної
тактики та розробці і впровадженні науково обґрунтованого алгоритму дій
хірургів, у тім числі і з використанням ентеральної терапії, у хворих на
ГП.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри хірургії
та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти
(КМАПО) ім. П.Л. Шупика “Оптимізація діагностичної і лікувальної тактики
і розробка системи реабілітації хворих з гострою хірургічною патологією
органів черевної порожнини” (№ державної реєстрації 0100U001514).
Тема дисертації затверджена вченою радою КМАПО ім. П.Л. Шупика (протокол
№6 від 20.06.2001 р.).
Мета і задачі дослідження. Поліпшити результати лікування хворих на
гострий панкреатит шляхом комплексного лікування з використанням
ентеральної терапії.
Задачі дослідження
Провести ретроспективну оцінку результатів лікування хворих на гострий
панкреатит у клініці до впровадження розроблених способів діагностики і
лікування.
Обґрунтувати систему скринінгу інтерстиціальних і некротичних форм
гострого панкреатиту, розробити прогностичні критерії розвитку
захворювання й оцінити критерії діагностики гнійно-септичних ускладнень
гострого панкреатиту.
Розробити критерії оцінки синдрому ентеральної недостатності і дослідити
його вплив на частоту розвитку гнійно-септичних ускладнень гострого
некротичного панкреатиту.
Обґрунтувати доцільність застосування ентеральної терапії в комплексному
лікуванні хворих на гострий панкреатит і оцінити її ефективність.
Сформулювати показання до хірургічних втручань у хворих на гострий
панкреатит.
Дати оцінку ефективності малоінвазивних хірургічних втручань у хворих на
гострий панкреатит.
Обґрунтувати терміни виконання, обсяг “відкритих” хірургічних втручань і
способів їх завершення у хворих на гострий панкреатит.
Дати об’єктивну оцінку розробленим і удосконаленим способам діагностики
і лікування.
Об’єкт дослідження. Хворі на гострий панкреатит.
Предмет дослідження. Методи діагностики і лікування хворих на гострий
некротичний панкреатит.
Методи дослідження. Клініко-лабораторні (гематологічні, біохімічні,
мікробіологічні, патоморфологічні), інструментальні
(ультрасонографічний, рентгенологічні, ендоскопічні) і статистичний
методи дослідження.
Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше проаналізована
інформативність комплексного використання шкал оцінки тяжкості стану
хворого, розроблений алгоритм діагностики гострого панкреатиту,
скринінгу його некротичних форм і прогнозування гнійно-септичних
ускладнень. Доведена доцільність застосування показників пероксидного
окиснення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантної системи (АОС), як об’єктивних
критеріїв у диференційній діагностиці стерильних і інфікованих форм
гострого некротичного панкреатиту. Уперше показана кореляція ступеня
вираженості синдрому ентеральної недостатності і частоти розвитку
гнійно-септичних ускладнень гострого панкреатиту. Вперше в експерименті
показана ефективність ентеральної терапії й обґрунтована доцільність її
використання в комплексному лікуванні хворих на гострий панкреатит.
Об’єктивізовані показання до операції, обґрунтовані терміни її виконання
з акцентом на диференційований вибір технології як відкритих, так і
малоінвазивних хірургічних втручань.
Практичне значення отриманих результатів. Практична цінність роботи
полягає в розробці дифенційованого підходу до лікування хворих на
гострий панкреатит на основі оцінки ступеня тяжкості, скринінгу групи
хворих з високим ризиком розвитку гнійно-септичних ускладнень і
комплексній профілактиці інфікування зон панкреатичного некрозу з
використанням ентеральної терапії. Впровадження
клініко-інструментального моніторингу стану хворих дало змогу уточнити
показання до операції, обґрунтувати диференційований вибір хірургічного
втручання індивідуально для кожного хворого.
Особистий внесок здобувача. Ідея, мета і задачі дослідження
сформульовані автором. Він провів інформаційно-патентний пошук, аналіз
літературних джерел і визначив актуальні задачі згідно з темою
дисертації, зібрав і обробив матеріали експериментальних і клінічних
досліджень. Більша частина операцій виконана автором особисто чи за його
особистою участю.
Автор розробив і впровадив у клінічну практику нові способи діагностики
і лікування: “Спосіб діагностики порушення бар’єрної функції товстої
кишки при гострому панкреатиті” (Патент №8866), “Спосіб визначення
поширеності зон інфікування підшлункової залози і заочеревинного
простору” (Патент №8868), “Спосіб профілактики гнійно-септичних
ускладнень гострого панкреатиту” (патент №8867).
Апробація результатів дисертації. Матеріали дослідження доповідались на:
науково-практичній конференції “Деякі питання ургентної хірургії”
(Ужгород, 2001), науковій конференції “Актуальные вопросы хирургического
лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденобилиарной зоны” (Одесса,
2001), міжнародному конгресі хірургів (Петрозаводськ, Росія 22-24 травня
2002 р.), ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), Всеукраинській
науково-практичній конференції “Гнойно-септические осложнения в
хирургии” (Тернопіль, 2002), XXIV International Congress of the
International Academy of Pathology (Амстердам, Нідерланди, 2002),
науково-практичній конференції “Хірургічне лікування захворювань
підшлункової залози” (Київ, 2003), науково-практичній конференції
“Хірургічне лікування ран та дефектів м’яких тканин” (Київ, 2004),
науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії”
(Крим, Ялта, 5 – 6 травня, 2005 р.), ХI Всеукраїнській
навчально-методичній конференції присвяченій 100-річчю з дня смерті М.В.
Скліфосовського (Полтава, 10 – 11 лютого, 2005).
Впровадження результатів дослідження. Матеріали дисертації
використовують у навчальному процесі з лікарями-курсантами і
лікарями-інтернами на кафедрі хірургії і судинної хірургії КМАПО ім.
П.Л. Шупика, зі студентами на кафедрі хірургічних хвороб медичного
інституту Української асоціації народної медицини (м. Київ), впроваджені
в роботу міської клінічної лікарні №8 (м. Київ), Рівненської обласної
клінічної лікарні, Полтавської центральної районної лікарні.
Публікації по темі дисертації. За темою дисертації опубліковано 19
наукових праць, з них 10 статей у спеціальних журналах, 3 роботи в
наукових збірниках, 3 – у тезах доповідей міжнародних і республіканських
з’їздів і конференцій. Отримано 3 патенти України на винахід.
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 200
сторінках машинописного тексту зі списком літератури і складається з
введення, огляду літератури, характеристики матеріалу і методів
дослідження, чотирьох глав власних досліджень, аналізу та узагальнення
результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел.
Дисертація ілюстрована 28 таблицями і 14 малюнками.
Список літератури містить 371 праць, з них 122 опубліковані в країнах
СНД і 249 – у закордонних джерелах.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження
Проаналізовані результати лікування 2210 хворих на ГП які знаходилися в
Київській міській клінічній лікарні № 8 за період з 1999 по 2004 рр.
включно. У 1748 (79,1%) хворих діагностували легкий ГП, у 462 (20,9%)
хворих – тяжкий ГНП (відповідно до рекомендацій класифікації ГП за
тяжкістю стану Міжнародного погоджувального симпозіуму (Atlanta, 1992)).
116 (5,25%) пролікованим хворим проводили хірургічні втручання.
Ідеологічною основою діагностики ГП при госпіталізації вважали рішення
трьох ключових питань:
Визначення тяжкості стану хворого.
Встановлення у конкретного хворого діагнозу ГП.
Проведення клінічної диференційної діагностики важкого і легкого ГП,
виділення групи хворих з високим ризиком розвитку ГНП і його
гнійно-септичних ускладнень.
Для оцінки тяжкості стану хворого в стаціонарі використовували шкалу
багатофакторних критеріїв Ranson (1974), а також клінічні ознаки (ті, що
можливо діагностувати при госпіталізації хворого), визначені
рекомендаціями симпозіуму в Atlanta (1992), шкали АРАСНЕ ІІ і критерії
Balthazar-Bradley (1994).
При статистичному аналізі результатів застосування шкали АРАСНЕ ІІ
встановлено, що при оцінці тяжкості стану хворого її чутливість склала
90,65%, а специфічність 98,34%. Незважаючи на те, що у пацієнтів з
інфікованим ГНП показник АРАСНЕ ІІ вище, ніж у пацієнтів зі стерильним
ГНП, ця різниця була статистично недостовірною і показувала лише
тенденцію. Отже, у 9,35% випадків шкала АРАСНЕ ІІ не давала змоги
адекватно визначити ступінь тяжкості ГП і прогнозувати імовірність
розвитку ГСУ ГНП.
Ще нижчим було прогностичне значення шкали Ranson. Її чутливість
становила тільки 79,34%, а специфічність – 98,60%. Крім того, не
виявлені достовірні розходження між показниками шкали Ranson у хворих з
різними формами ГП, а також у померлих і хворих, що вижили.
Високо інформативною в діагностиці ГНП є шкала рентгенологічної оцінки
тяжкості ГП по Balthazar-Bradley (1994). Однак істотним недоліком було
те, що її використання ставало доцільним вже при наявності некрозу ПЗ.
З огляду на, що інформативність ні однієї зі шкал не досягає 100% у
визначенні ступеня тяжкості хворого на ГП, проведено аналіз комплексного
використання трьох шкал: якщо результати хоча б однієї з трьох шкал
були вищими за граничний критерій це слугувало підставою для занесення
пацієнта до групи хворих з тяжким ГП. Таке комплексне використання
стандартних шкал підвищило їх інформативність і дозволило в 98,2%
випадків правильно оцінити тяжкість стану пацієнтів.
З метою визначення діагностичної цінності клінічних проявів ГНП нами був
проведений ретроспективний аналіз 407 історій хвороби хворих, що
знаходилися на лікуванні в клініці в 1999 р. На основі аналізу
інформативності клінічних симптомів і загальноприйнятих лабораторних
досліджень методом покрокового дискримінантного аналізу встановлено, що
за загальноприйнятими критеріями діагностики можна тільки установити
діагноз гострого панкреатиту, але вчасно провести диференційну
діагностику інтерстиціальних і некротичних його форм неможливо.
З метою розробки додаткових критеріїв диференційної діагностики
набрякових (інтерстиціальних) і некротичних форм ГП нами були проведені
дослідження процесів вільнорадикального ПОЛ і стану АОС у хворих на ГП.
Пошук критеріїв базувався на результатах досліджень В.С. Земскова и
соавт., (1996) і О.Е. Боброва и соавт., (1999, 2001): при ГП активуються
процеси ПОЛ, що виявляється у надлишковому нагромадженні стаціонарної
концентрації супероксидного аніон-радикала і синглетного кисню з
утворенням пероксидних сполук. Концентрація активних форм кисню
регулюється завдяки наявності таких ферментів, як супероскиддисмутаза
(СОД) і ендогенний альфа–токоферол. Вони є елементами ферментативного
захисту клітини і знешкоджують супероксидні аніони внаслідок їх
дисмутації в пероксид водню і триплетний кисень. У результаті
дослідження встановлено, що показники інтенсивності ПОЛ і стану АОС
достовірно різні в хворих з інтерстиціальним і некротичним ГП їх можна
використовувати, як додаткові критерії диференційної діагностики.
При інструментальній діагностиці ГП перевагу віддавали неінвазивним, по
можливості “приліжковим”, методам дослідження. Як засвідчує накопичений
досвід, застосування декількох інструментальних методів дослідження
істотно підвищувало імовірність установлення правильного діагнозу. Тому
актуальним було алгоритмування інструментального дослідження, що
передбачає визначення раціонального поєднання методів діагностики і
визначення послідовності їх застосування. Логічна залежність ланок
алгоритму полягала в тім, що потребу у подальших дослідженнях визначали
за результатами попередніх етапів діагностики, тобто при верифікації
діагнозу діагностичний процес міг бути припинений на будь-якому етапі
(мал. 1).
Провідну роль у своєчасній діагностиці ГП відіграє ультрасонографічне
(УСГ) дослідження. У пацієнтів з важким ГП і високою імовірністю ризику
розвитку ГСУ ГНП таке дослідження проводили кожні 12-18 годин після
госпіталізації. У такий спосіб було сформульоване поняття
“ультрасонографічний моніторинг” (УСГ – моніторинг) стану хворого.
Застосування УСГ – моніторингу при лікуванні 460 хворих з ГП дозволило
в 429 (93,3%) хворих вчасно об’єктивізувати діагноз ГНП, що засвідчує
високу інформативність дослідження.
Разом з тим варто визнати, що результати УСГ абсолютного значення у
виборі лікувальної тактики не мали. Це пов’язано з тим, що традиційна
УСГ не давала змоги диференціювати інфіковані і неінфіковані
нежиттєздатні ділянки ПЗ і парапанкреатичної клітковини. Отже,
актуальним є не стільки пошук об’єктивних ознак некротичних змін ПЗ,
скільки своєчасна діагностика розвитку в них гнійно-септичних
ускладнень.
З метою підвищення інформативності УСГ моніторингу 47 хворих обстежили
комбінованим способом УСГ із прицільною пункцією порожнинного чи
рідинного утворення з наступним бактеріологічним дослідженням отриманої
рідини, що дало змогу у 34 хворих вчасно підтвердити факт інфікування й
обрати адекватний патології спосіб хірургічної корекції.
Рис. 1. Алгоритм діагностики гострого панкреатиту.
Для діагностики й оцінки тяжкості СЕН використовували
клініко-рентгенологічні критерії Ю.М. Гальперина (1975) і Т.С. Поповой
(1991) у модифікації Е.А. Крючиной (2001).
При аналізі кореляції ступеня тяжкості СЕН і показників шкали АРАСНЕ ІІ
було встановлено, що зміни показників шкали недостовірні, тобто малася
тільки тенденція до підвищення показника при збільшенні тяжкості СЕН.
Отже, величина показника шкали АРАСНЕ ІІ не може слугувати критерієм
ступеня виразності СЕН.
Тому почали дослідження з розробки простого і достовірного маркера СЕН.
Найбільш доступним виявилося вивчення проникності стінки тонкої кишки за
допомогою лактулозо-манітолового тесту. Його використовували при
лікуванні 45 хворих на 3, 7, 11 і 14-ту добу їх перебування у
стаціонарі. Встановлено, що розвитку ГСУ ГНП завжди передує підвищення
проникності стінки кишки. При СЕН I ступеня у жодного хворого не
розвилися ГСУ ГНП, при СЕН II ступеня вони розвилися в 38,1% випадків, а
при СЕН III ступеня – в 55,5%. Отже, лактулозо-манітоловий тест можна
використовувати не тільки як маркер підвищення проникності стінки
кишечнику, але й як критерій прогнозування розвитку ГСУ ГП.
Згідно з сучасними уявленнями, для виникнення ГСУ потрібні вогнища
некрозу ПЗ і парапанкреатичної клітковини і їх вторинне інфікування,
однак джерело проникнення інфекційного агента дотепер остаточно не
встановлене.
У 2000-2001 рр. проводили дослідження можливих джерел і шляхів
інфікування ПЗ і парапанкреатичної клітковини при ГНП. Встановлено, що
протягом перебування пацієнта в стаціонарі верхні поверхи травної
системи (ротоглотка, шлунок, дванадцятипала і тонка кишка) у 66,4%
випадках тяжкого ГНП колонізувались ентерогенною грамнегативною флорою.
Крім того, встановлена ідентичність мікрофлори гнійно-септичних вогнищ,
що виникли в зонах панкреатичного некрозу з мікрофлорою кишкового вмісту
в кожного конкретного пацієнта. Це послугувало обґрунтуванням розробки
методів профілактики інфікування ГНП за допомогою системної і
внутрішньокишкової антибіотикотерапії. Однак такий підхід не вирішив
проблему запобігання розвитку інфікування зон панкреатичного некрозу.
Для підвищення ефективності внутрішньокишкової (ентеральної) терапії
проводилися дослідження впливу введення лактулози (нормазе) і очищення
товстої кишки препаратом “Нормакол” на ультраструктуру кишечнику,
печінки і ПЗ в умовах експерименту на пацюках-самцях, на яких відтворили
модель ГНП.
Пацюків розділили випадковим способом на 4 групи: 1 група – контрольна,
2 група – лактулоза (нормазе) перорально (примусове введення препарату
через металевий зонд, введений у шлунок по 0,5 мл кожні 4 години), 3
група – клізми “Нормакол” по 1 мл кожні 12 годин, і, 4 група – лактулоза
(нормазе) перорально і клізми “Нормакол”.
У результаті проведених експериментальних досліджень встановлено, що при
моделюванні ГНП (підтвердженого гістологічно наявністю осередків некрозу
ПЗ із гострою запальною інфільтрацією) розвивалися осередки некрозу
поверхневих відділів слизової оболонки тонкої і товстої кишки, а також
осередки некрозу й ушкодження ділянок тканини печінки.
?A
.
@
B
D
F
^
`
?
??A
.
аки регенерації і відновлення структури слизових оболонок тонкої і
товстої кишки, обмеження процесу запалення в цих органах, поліпшення
структури паренхіми печінки і ознаки репарації гепатоцитів (наявність
двуядерних і збільшення їх ядра).
Отже, комбінована ентеральна терапія з використанням лактулози (нормазе)
і “Нормаколу” зменшує запальні й дистрофічні процеси у товстій і тонкій
кишці, що перешкоджає транслокації мікроорганізмів і зменшує
всмоктування токсичних речовин через кишкову стінку.
Отримані дані уможливили обґрунтування доцільності використання
ентеральної терапії з застосуванням “Нормаколу” і лактулози (нормазе) у
комплексному лікуванні ГП в людей. Це дало нам змогу розробити і
впровадити в клінічну практику програму ентеральної терапії (патент
України № 8867 “Спосіб профілактики гнійно-септичних ускладнень гострого
панкреатиту”), до складу якої входять:
1. Внутрішньокишкова антибактеріальна терапія (селективна деконтамінація
кишечнику: аміноглікозиди (гентаміцин) 320 мг на добу перорально (80 мг
у 4 прийоми) в зонд, заведений за зв’язку Трейца.
2. Нормалізація біоценозу кишечнику (пребіотик): лактулоза (дюфалак,
нормазе) – 30 мл 3 рази в день.
3. Пробіотик (лінекс або йогурт) для нормалізації мікрофлори товстої
кишки.
4. Нормалізація моторної функції кишечнику: цизаприд (координакс) по 1
таблетці 3 рази в день.
5. Механічне очищення товстої кишки: клізми “Нормакол”.
6. Раннє зондове ентеральне харчування.
7. Гангліоплегія бензогексонієм 0,3 мл підшкірно 6 разів на добу при
стійких парезах кишечнику.
Ефективність розробленої програми ентеральної терапії підтверджена тим,
що у другому періоді роботи (2000-2001 рр.) частота інфікованого ГП
порівняно з 1999 р. знизилась на 3,45%, що у свою чергу, привело до
зниження летальності до 0,57% (на 0,17%) серед хворих на ГП і до 2,74%
(на 0,81%) серед пацієнтів тяжким ГНП. Однак серед хворих, у яких
інфікування усе-таки відбувалося і їм проводили операції, досягти
статистично значущого зменшення післяопераційної летальності не вдалося
(17,65% і 16,12% відповідно). Отже, зниження загальної летальності
обумовлене зменшенням чисельності пацієнтів, що потребують оперативного
лікування, тому роль ентеральної терапії при тяжкому ГНП полягає саме в
профілактиці інфікування ПЗ.
Показання до хірургічного лікування хворих на ГП і технології
хірургічних втручань істотно еволюціонували в процесі дослідження.
На першому етапі хірургічне лікування провели 407 хворим, з них тяжкий
ГП діагностували у 83 (20,4%) випадках.
Показаннями до операції були: інфікування ГНП; верифікація діагнозу ГНП
за даними КТ (ураження понад 50% ПЗ), без диференціації його на
інфікований і неінфікований; прогресування ПОН.
Під час операції проводили втручання типу “панкреатнекректомії” аж до
резекції ПЗ на 8–12 добу від початку захворювання; завершували операцію
закритим способом (наскрізне дренування з використанням трубчастих
дренажів). Такі втручання були проведені в 17 хворих. Померло після
операції 3 хворих. Загальна летальність у 1999 р. становила 0,74%,
летальність серед пацієнтів з тяжким ГП – 3,61%, післяопераційна
летальність – 17,65%.
Другий етап дослідження був проведений у 2000 – 2001 р. Він охоплює
досвід лікування 867 хворих на ГП. Показаннями до операції були:
перитоніт, інфікований ГНП, абсцес підшлункової залози, прогресування
синдрому поліорганної недостатності (СПОН), неінфікований некроз понад
50% ПЗ.
У цей період прооперований 31 (17,03%) з 182 пацієнтів з тяжким ГНП.
Основним видом хірургічних втручань була “відкрита”
панкреатнекрсеквестректомія, яку проводили на 10–12 добу від моменту
захворювання; завершували втручання “закритими” способами і виконанням
релапаротомії “за показаннями”.
Загальна летальність у другий період роботи становила 0,57%, летальність
серед оперованих хворих – 16,12 %.
Висновком другого етапу досліджень стало те, що впровадження програми
профілактики ГСУ ГНП із використанням ентеральної терапії хоча і привело
до зменшення чисельності пацієнтів з інфікованим ГНП, однак
післяопераційна летальність істотно не знизилася.
Третій етап дослідження проводили у 2002-2004 рр. Проліковано 936 хворих
на ГП. Серед пацієнтів із ГНП ГСУ розвилися у 25 (12,8%) хворих на 15-21
добу від моменту захворювання. В інших 170 (87,2%) хворих на ГНП
консервативні заходи привели до поступового розсмоктування інфільтратів
ПЗ і парапанкреатичної клітковини.
У третьому періоді роботи, поряд із ентеральною терапією, почали
застосовувати черезшкірні пункційні малоінвазивні хірургічні втручання
(ЧПМХВ). Показаннями до таких втручань вважали наявність рідинних
утворень у сальниковій сумці, ПЗ і заочеревинній клітковині.
ЧПМХВ виконані у 34 пацієнтів при рідинних утвореннях і кістоїдах. З них
тільки у 3 пацієнтів (8,82%) згодом відбулося прогресування ГСУ ГНП, і
їм виконали традиційні операції.
Іншим 25 хворим із ГСУ ГНП провели оперативні втручання, із них 16
хворим – кількаразові (від 2 до 9 операцій). Особливістю хірургічної
тактики в цей період було те, що перевагу віддавали виконанню етапних
панкреатнекрсеквестректомій, які по можливості проводили із доступів, що
щадять, з використанням наборів інструментів “Ліга-7” і “Мініасистент”.
Завершували операцію “відкритими” способами – створювали регіонарну
лапаро- чи(і) ретролапаростому. Це давало змогу проводили програмовані
санації гнійно-септичного вогнища з видаленням вільно лежачих секвестрів
кожні 48 – 72 години, а за показаннями і частіше. Померло після операції
в третій період роботи 4 (16,0%) хворих.
При аналізі результатів роботи, проведеної в третій період досліджень,
установлено, що комплексне використання ентеральної терапії й
черезшкірних пункційних малоінвазивних хірургічних втручань, спрямованих
на евакуацію рідинних утворень у ПЗ і парапанкреатичній клітковині
привело до зниження частоти інфікування ГНП до 2,68% серед усіх хворих
на ГП і, до 12,82% – серед хворих з тяжким ГНП.
Отже, по’єднання можливостей декількох шляхів профілактики інфікування
тяжкого ГНП (ентеральна терапія і ЧПМХВ), а також удосконалення
технології хірургічного втручання, привело до зниження численності
пацієнтів з інфікованим ГНП на 7,66%, зменшення кількості “відкритих”
трансабдомінальних операцій з 20,48% до 12,82%, до зниження загальної
летальності до 0,43% (у 1,72 раза) серед хворих на ГП, а серед пацієнтів
з тяжким ГНП – до 2,05% (тобто в 1,76 раза), порівняно з першим періодом
роботи.
ВИСНОВКИ
У дисертації викладені теоретичне обґрунтування і новий шлях вирішення
наукового завдання – лікування хворих на гострий панкреатит, що
складається в розробці оптимального діагностичного алгоритму,
обґрунтування доцільності використання в комплексному лікуванні
ентеральної терапії та черезшкірних пункційних малоінвазивних
хірургічних втручань, а також диференційованого вибору технології
оперативного лікування, що сприяє зменшенню частоти гнійно-септичних
ускладнень, поліпшенню безпосередніх і віддалених результатів лікування.
Частота тяжкого гострого панкреатиту в період з 1999 по 2004 р.
залишалася стабільною і досягала 20,4-20,9% серед хворих на гострий
панкреатит, однак виявлена тенденція до збільшення тривалості
захворювання до моменту госпіталізації (пізніше 48 годин від моменту
захворювання в 1999 р. госпіталізовано 14,7% хворих, а в 2001-2004 р. –
26,1% хворих).
За клінічними проявами провести диференційну діагностику
інтерстиціальних і некротичних форм гострого панкреатиту неможливо.
Маркерами розвитку некротичного панкреатиту і додаткових критеріїв
прогнозування перебігу захворювання є показники інтенсивності
пероксидного окиснення ліпідів і антиоксидантної системи.
Ультрасонографічний моніторинг дає змогу верифікувати діагноз гострого
панкреатиту в 93,3% випадків, а комбінація його з тонкогольчатою
пункцією з наступним бактеріологічним дослідженням є достовірним
критерієм діагностики інфікованих форм гострого некротичного
панкреатиту.
Комплексне використання шкал бальної оцінки тяжкості стану хворого
(АРАСНЕ ІІ і Ranson) з рентгенологічними критеріями Balthazar-Bradley в
динаміці дає змогу в 98,2% випадків захворювання не тільки правильно
оцінити тяжкість стану й ефективність проведеного лікування, але й
прогнозувати розвиток захворювання.
Для оцінки тяжкості синдрому ентеральної недостатності і прогнозування
розвитку інфекційних ускладнень гострого некротичного панкреатиту
інформативним критерієм є лактулозо-манітоловий тест. При I ступені
синдрому ентеральної недостатності інфекційні ускладнення в хворих на
гострий некротичний панкреатит не розвивалися, при II ступені – такі
ускладнення виявлені в 38,1% випадках, а при III ступені їх частота
досягла 55,5%.
Комбінована ентеральна терапія зменшує розвиток запальних і дистрофічних
змін у кишечнику та колонізацію тонкої кишки товстокишковою флорою,
перешкоджає транслокації мікроорганізмів. Застосування розробленої
програми ентеральної терапії дало змогу знизити частоту інфекційних
ускладнень гострого некротичного панкреатиту на 3,45%.
Проведення малоінвазивних хірургічних втручань показано при ускладненні
перебігу гострого панкреатиту розвитком неінфікованих рідинних утворень.
Ефективність таких втручань досягає 91,2%.
Операцією вибору у хворих на гострий інфікований некротичний панкреатит
є етапна панкреатсеквестректомія з завершенням операції “відкритим”
способом.
По’єднання можливостей ентеральної терапії і малоінвазивних хірургічних
втручань дало змогу знизити кількість хворих з інфекційними
ускладненнями гострого некротичного панкреатиту на 7,66% і знизити
летальності в 1,76 раза.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ З ТЕМИ ДИСЕРТАЦІЇ
Бобров О.Є., Мендель М.А., Сиряченко В.Г., Ігнатов І.М., Бачинський Б.С.
Обгрунтування строку і обсягу релапаротомії при лікуванні хворих гострим
некротичним післяопераційним панкреатитом // Науковий вісник
Ужгородського університету. – 2001. – Вип.14. – С.59-61.
Бобров О.Є., Бучнєв В.І., Мендель М.А., Ігнатов І.М., Зоргач В.Ю.
Релапаротомія при післяопераційних внутрішньочеревних кровотечах //
Науковий вісник Ужгородського університету. – 2001. – Вип.13. –
С.128-131.
Бобров О.Е., Мендель Н.А., Игнатов И.Н., Зоргач В.Ю. Ультрасонография в
диагностике острого послеоперационного панкреатита // Вісник морської
медицини. – 2001. – №2. – С.35-37.
Бобров О.Е., Мендель Н.А., Игнатов И.Н., Зубаль В.И., Рейзин Д.В. К
вопросу о защите внутренних органов при использовании открытых способов
оперативного лечения больных гнойным панкреатитом // Вісник морської
медицини. – 2001. – №2. – С.37-40.
Бобров О.Є., Мендель М.А., Зубаль В.І., Ігнатов І.М. Значення динамічної
кишкової непрохідності у виникненні гнійно-септичних ускладнень при
гострому панкреатиті небіліарного генезу // Шпитальна хірургія. – 2001.
– №3. – С.87-90.
Бобров О.Е., Мендель Н.А., Семенюк Ю.С., Зубаль В.И., Игнатов И.Н.
Диагностика гнойно-септических осложнений острого некротического
панкреатита // Проблемы медицины. – 2001. – №5-6. – С.3-9.
Мендель М.А., Бобров О.Є., Бучнєв В.І., Семенюк Ю.С., Ігнатов І.М.
Визначення тяжкості стану хворих з хірургічною інфекцією за скорегованою
шкалою АРАСНЕ ІІ // Галицький лікарський вісник. – 2002. – Т.9. – №3. –
С.203-204.
Бобров О.Є., Мендель М.А., Ігнатов І.М. Ентеральне зондове харчування
при лікуванні хворих на гострий панкреатит // Галицький лікарський
вісник. – 2002. – Т.9. – №1. – С.127-132.
Бобров О.Е., Мендель Н.А., Головко Е.Б., Игнатов И.Н., Федорук В.А.
Программа энтеральной терапии в комплексном лечении больных с тяжелым
острым панкреатитом // Хирургия Украины. – 2003. – №4. – С.171-172.
Бобров О.Е., Мендель Н.А., Бучнев В.И., Игнатов И.Н. Эволюция взглядов
на проблему лечения больных острым некротическим панкреатитом //
Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної
стоматологічної академії. – 2005. – Т.5, Вип.1 (9). – С.16-18.
Патент №8866 Україна, МКИ А61 В 17/00 Спосіб діагностики порушення
бар’єрної функції товстої кишки при гострому панкреатиті / Бобров О.Є.,
Мендель М.А., Ігнатов І.М., Зоргач В.Ю., Зубаль В.І. – №200602496;
Заявл. 21.03.2005; Опубл. 15.08.2005. – Бюл. №8.
Патент №8867 Україна, МКИ А61 В 17/00 Спосіб профілактики
гнійно-септичних ускладнень гострого панкреатиту / Бобров О.Є., Мендель
М.А., Ігнатов І.М., Зубаль В.І. – №200602497; Заявл. 21.03.2005; Опубл.
15.08.2005. – Бюл. №8.
Патент №8868 Україна, МКИ А61 В 17/00 Спосіб визначення розповсюдженості
зон інфікування підшлункової залози і за очеревинного простору / Бобров
О.Є., Мендель М.А., Ігнатов І.М., Бучнєв В.І. – №200602498; Заявл.
21.03.2005; Опубл. 15.08.2005. – Бюл. №8.
Бобров О.Е., Мендель Н.А., Игнатов И.Н. Энтеральная терапия при лечении
больных с острым панкреатитом // Клін. хірургія. – 2004. – №11. – С.9.
Бобров О.Є., Мендель М.А., Хмельницький С.Й., Ігнатов І.М., Зубаль В.І.
Терміни та обсяг релапаротомії при лікуванні хворих гострим некротичним
післяопераційним панкреатитом // Збірник наукових праць. Медичний
інститут Української асоціації народної медицини. – К.: Інтермед, 2002.
– С. 413-416.
Бобров О.Є., Семенюк Ю.С., Мендель М.А., Зоргач В.Ю., Зубаль В.І.,
Ігнатов І.М. Агресивна ультрасонографія з антибіотикотерапією у
комплексному лікуванні хворих з гострим некротичним панкреатитом //
Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. – Тернопіль: Укрмедкнига. – 2002.
– Т.1. – С. 404-405.
Бобров О.Е., Мендель Н.А., Лагуненко А.В., Зубаль В.И., Игнатов И.Н.
Обоснование выбора способа операции у больных острым некротическим
панкреатитом // Материалы международного конргесса хирургов
(Петрозаводск, 22-24 мая 2002 г.) – Петрозаводск: ПетрГУ, 2002. – Т.1. –
С. 39-40.
Zadorozhnaya T.D., Bobrov O.E., Mendel N.A., Ignatov I.N., Zubal V.I.,
Markov K.V. Experimental Study of Hypertonic Enemas and Lactulosa in
Acute Pancreatitis in Rats // Histopathology. – 2002. – Vol.41. –
Suppl.1. – P.127.
Бобров О.Е., Н.А. Мендель, И.Н. Игнатов. Мифы панкреатологии. Голод или
энтеральное чреззондовое питание при лечении больных острым
панкреатитом? // Новости медицины и фармации. – 2004. – №12 (152) – С.
18 – 19.
АНОТАЦІЯ
Ігнатов І.М. Комплексне лікування гострого некротичного панкреатиту з
використанням ентеральної терапії. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук по
спеціальності 14.01.03 – хірургія. – Київська медична академія
післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2006.
Проаналізований досвід лікування 2210 хворих на гострий панкреатит (ГП)
з 1999 по 2004 рр. (1748 хворих (79,1%) з легким ГП, 462 (20,9%) з
важким гострим некротичним панкреатитом (ГНП)), з яких оперовані 116
(5,25%). В 1 період роботи (1999 р.) було 407 пацієнтів, в 2 період
(2000-2001 рр) – 867 і в 3 період (2002-2004 рр) – 936.
У 2 період роботи в комплексне лікування хворих впроваджена програма
ентеральної терапії (ЕТ): (внутрішньокишкова антибактеріальна терапія;
нормалізація біоценозу кишечнику (пребіотиками і пробіотиками);
нормалізація моторної функції кишечнику; механічне очищення товстої
кишки; раннє зондове ентеральне харчування).
Застосування ЕТ привело до зниження частоти інфікованого ГП на 3,45%,
зниження летальності до 0,57% (на 0,17%) серед всіх хворих на ГП і до
2,74% (на 0,81%) серед хворих важким ГНП.
У 3 періоді роботи поряд з ЕТ застосовували черезшкірні пункційні
малоінвазивні хірургічні втручання (ЧПМХВ), показаннями до яких були
рідинні утворення в сальниковій сумці, підшлунковій залозі і
заочеревинній клітковині.
Об’єднання декількох шляхів профілактики інфікування ГНП в 3 періоді
роботи привело до зниження випадків інфікованого ГНП на 7,66%, зменшенню
числа відкритих операцій з 20,48% до 12,82%, до зниження летальності
серед хворих ГП до 0,43% (у 1,72 раза), а серед хворих з важким ГНП –
до 2,05% (тобто в 1,76 раза) в порівнянні з 1 періодом роботи.
Ключові слова: гострий некротичний панкреатит, ентеральна терапія,
малоінвазивні хірургічні втручання, комплексне лікування.
АННОТАЦИЯ
Игнатов И.Н. Комплексное лечение острого некротического панкреатита с
использованием энтеральной терапии. Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.03 – хирургия. – Киевская медицинская академия
последипломного образования имени П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2006.
В диссертации проанализирован опыт лечения 2210 больных с острым
панкреатитом (ОП) за период с 1999 по 2004 гг. включительно. У 1748
(79,1%) больных был диагностирован легкий ОП, у 462 (20,9%) больных –
тяжелый острый некротический панкреатит (ОНП). У 116 (5,25%) из
пролеченных больных были выполнены хирургические вмешательства.
Больные были разделены на три группы соответственно трем периодам
работы: 1 период (1999 год) – контрольная группа из 407 пациентов, 2
период (2000-2001 гг.) – 867 больных и 3 период (2002-2004 гг.) – 936
больных.
Во второй период работы в комплексное лечение больных внедрена программа
энтеральной терапии, которая включала в себя следующие компоненты: 1)
Внутрикишечная антибактериальная терапия (селективная деконтаминация
кишечника): аминогликозиды (гентамицин) 320 мг в сутки перорально (80 мг
в 4 приема) в зонд, заведенный за связку Трейца; 2) Нормализация
биоценоза кишечника (пребиотик): лактулоза (дюфалак, нормазе) – 30 мл 3
раза в день; 3) Пробиотик (Линекс или йогурт) для нормализации
микрофлоры толстой кишки; 4) Нормализация моторной функции кишечника:
цизаприд (координакс) по 1 таблетке 3 раза в день; 5) Механическая
очистка толстой кишки: клизмы “Нормакол”; 6) Раннее зондовое энтеральное
питание; 7) Ганглиоплегию бензогексонием 0,3 мл подкожно 6 раз в сутки
при устойчивых парезах кишечника применяли.
Эффективность разработанной программы энтеральной терапии подтверждена
тем, что втором периоде работы (2000-2001 гг.) частота инфицированного
ОП по сравнению с 1999 г. была снижена на 3,45%, что в свою очередь
привело к снижению летальности до 0,57% (на 0,17%) среди больных ОП и до
2,74% (на 0,81%) среди больных тяжелым” ОНП. Однако, среди больных, у
которых инфицирование все же происходило и им были выполнены операции,
достичь статистически значимого уменьшения послеоперационной летальности
не удалось (17,65% и 16,12% соответственно).
В третьем периоде работы, наряду с применением энтеральной терапии стали
применять чрескожные пункционные малоинвазивные хирургические
вмешательства (ЧПМХВ). Показаниями к таким вмешательствам считали
наличие жидкостных образований в сальниковой сумке, ПЖ и забрюшинной
клетчатке.
ЧПМХВ выполнены у 34 пациентов при жидкостных образованиях и кистоидах.
Из них только у 3 пациентов (8,82%) впоследствии произошло
прогрессирование гнойно-септических осложнений ОНП, и им были выполнены
традиционные операции.
При анализе результатов работы, проведенной в третий период
исследований, установлено, что комплексное использование энтеральной
терапии и чрескожных пункционных малоинвазивных хирургических
вмешательств направленных на эвакуацию жидкостных образований в ПЖ и
парапанкреатической клетчатке привело к снижению частоты инфицирования
ОНП до 2,68% среди всех больных ОП и, до 12,82% среди больных с тяжелым
ОНП.
Объединение возможностей нескольких путей профилактики инфицирования
тяжелого ОНП (энтеральная терапия и ЧПМХВ) в третьем периоде
исследования, а также усовершенствование технологии хирургического
вмешательства, привело к снижению числа больных с инфицированным ОНП на
7,66%, уменьшению числа открытых трансабдоминальных операций с 20,48% до
12,82%, к снижению общей летальности до 0,43% (в 1,72 раза) среди
больных ОП, а среди больных с тяжелым ОНП – до 2,05% (т.е. в 1,76
раза), по сравнению с первым периодом работы.
Ключевые слова: острый некротический панкреатит, энтеральная терапия,
малоинвазивные хирургические вмешательства, комплексное лечение.
SUMMARY
Ignatov I.N. Complex treatment of acute necrotic pancreatitis with
enteral therapy. Manuscript.
The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate
of medical sciences on a specialty 14.01.03 – surgery. – Kiev Medical
Academy for Post-Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine,
Кiev, 2006.
The experience of treatment of 2210 patients with acute pancreatitis
(AP) in 1999-2004 was analyzed. There were 1748 (79,1%) patients with
mild AP and 462 (20,9%) with severe AP. The 116 (5,25%) patients were
operated. In 1-st period of work (1999) were 407 patients, in 2-nd
period (2000-2001) – 867 and in 3-rd (2002-2004) – 936.
In the 2-nd period of study the program of enteral therapy (ET) was
included into the complex treatment (selective digestive
decontamination, prebiotics and probiotics, correction of intestinal
motility, mechanical bowel cleaning, early enteral tube feeding).
Use of ET lead to decrease of infected AP incidence on 3,45%, decrease
of mortality to 0,57% (on 0,17%) among all patients with AP and to 2,74%
(on 0,81%) among patients with severe AP.
In the 3-rd period of work we use ET with transcutaneous small invasive
punctions in patients with fluid collections in lesser sac, pancreas and
retroperitoneal tissues.
Use of several ways of infecting of AP prophylactic in the 3-rd period
of work lead to decrease of infected AP incidence on 7,66%, decrease of
open operations from 20,48% to 12,82%, and decrease of mortality among
all patients with AP to 0,43% (in 1,72 times), and among patients with
severe AP to 2,05% (in 1,76 times) compare to 1-st period of study.
Key words: acute necrotic pancreatitis, enteral therapy, small invasive
surgical operations, complex treatment.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
