.

Анестезіологічне забезпечення екстрених оперативних втручань у новонароджених з проявами перинатального гіпоксичноішемічного ураження централь

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
141 3500
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

ІВАЩЕНКО ОЛЬГА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.831-002+617-089.179.4-089.5]-053.31.

Анестезіологічне забезпечення екстрених оперативних втручань у
новонароджених з проявами перинатального гіпоксично(ішемічного ураження
центральної нервової системи

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк ( 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім.
М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук,
професор Черній Володимир Ілліч,

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України,
завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини
невідкладних станів факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Біляєв Андрій Вікторович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, професор кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії;

доктор медичних наук, професор

Георгіянц Маріне Акопівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач
кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця
МОЗ

України, м. Київ, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії

Захист відбудеться “6” вересня 2006 р. о _11_ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 11.600.04 у Донецькому державному
медичному університеті ім. М. Горького (83003, Україна, м. Донецьк, пр.
Ілліча, 16)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк,
пр. Ілліча, 16)

Автореферат розісланий “20” липня 2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Прилуцький О.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Успішне виконання великих порожнинних операцій у
новонароджених стає можливим завдяки розвитку та досягненням вітчизняної
анестезіології, що дозволяє сьогодні виконувати операції усіх ступенів
складності та тривалості як на органах грудної клітини, так і на органах
черевної порожнини. Останнім часом зростає кількість дітей з
перинатальним ураженням центральної нервової системи (ЦНС). Головною
патогенетичною ланкою у цих дітей є гіпоксія та гемодинамічні порушення
різного ступеню тяжкості. У зв’язку з цим залишається великим відсоток
несприятливих результатів при операціях у новонароджених з екстреною
хірургічною патологією, особливо у дітей з проявами
гіпоксично-ішемічного ураження (ГІУ) ЦНС. Летальність у цих хворих
продовжує залишатися надзвичайно високою і коливається за даними різних
авторів від 36 до 80% (Белебезьев Г.И. и др., 1999, 2000; Красовская
Т.В. и др., 2000; Кривченя Д.Ю. и др., 1993; Михельсон В.А., 2004).

Суттєве значення для отримання сприятливих результатів при невідкладних
хірургічних захворюваннях новонароджених має адекватне анестезіологічне
забезпечення, багато питань якого залишаються невирішеними, особливо у
дітей, що народилися у стані гіпоксії. До цього часу відсутні ефективні
схеми та алгоритми лікування, залишаються відкритими питання, що до
термінів операції, немає єдиної точки зору на методи та терміни
проведення штучної вентиляції легенів (ШВЛ), на використання
вазоактивних та інотропних препаратів і багато іншого (Степаненко С.М. и
др., 2002; Цыпин Л.Е. и др., 2003, Graziani L., 2004). Тому розробка
питань адекватності знеболювання та ефективності інтенсивної терапії при
оперативних втручаннях у новонароджених з екстреною хірургічною
патологією з проявами ГІУ ЦНС має велику актуальність.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом комплексної наукової теми кафедри анестезіології,
інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО Донецького
державного медичного університету ім. М.Горького Міністерства Охорони
здоров’я України “Нові напрямки у рішенні проблем діагностики і
комплексного лікування ускладнень вагітності, пологів та післяпологового
періоду” (№ держ. реєстрації: 0101 U 007974, шифр: МК 02.04.03).

Мета дослідження: знизити летальність та відсоток післяопераційних
ускладнень у новонароджених з екстреною хірургічною патологією з
проявами перинатального ГІУ ЦНС шляхом об`єктивного визначення ступеню
операційно – анестезіологічного ризику (ОАР), розробки адекватного
анестезіологічного забезпечення та комплексної корекції гомеостатичних
порушень на всіх етапах лікування.

Завдання дослідження:

Вивчити частоту і вплив ГІУ ЦНС на показники гомеостазу у новонароджених
дітей з вродженими вадами розвитку.

Розробити об`єктивну оцінку ступеню ОАР для новонароджених з хірургічною
патологією у залежності від ступеню тяжкості ураження ЦНС.

Визначити доцільність нейровегетативного захисту при індукції у
новонароджених з різними ступенями тяжкості ураження ЦНС.

Обґрунтувати можливість використання внутрішньовенного комбінованого
наркозу з ШВЛ на основі фентанілу та кетаміну у новонароджених з ГІУ
ЦНС.

Оцінити значення продовженої ШВЛ у післяопераційному періоді для
лікування гострої дихальної недостатності у новонароджених з екстреною
хірургічною патологією та ГІУ ЦНС.

Розробити ефективний комплекс інтенсивної терапії на всіх етапах
лікування для зниження ступеню тяжкості прояв ГІУ ЦНС у новонароджених,
яким проводились оперативні втручання з приводу вродженої хірургічної
патології.

Об`єкт дослідження: клінічний статус новонароджених дітей з екстреною
хірургічною патологією з проявами ГІУ ЦНС і без нього; перебіг анестезії
у новонароджених з екстреною хірургічною патологією (премедикація,
індукція, основний наркоз, збудження); показники гемодинаміки,
кислотно-лужного стану (КЛС), газообміну, тканинного дихання,
електролітного балансу крові, стану білкового і вуглеводного обміну,
динаміка цих показників у новонароджених до анестезії, під час наркозу,
та після анестезії, клінічний статус практично здорових новонароджених.

Предмет дослідження : новонароджені (220 дітей) з екстреною хірургічною
патологією з проявами ГІУ ЦНС; новонароджені (40 дітей) з екстреною
хірургічною патологією без ГІУ ЦНС.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, електрофізіологічні,
статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено частоту ГІУ ЦНС у
новонароджених з вродженою хірургічною патологією. Розроблено метод
визначення ступеню ОАР у новонароджених з хірургічною патологією та ГІУ
ЦНС. Обгрунтовано недоцільність нейровегетативного захисту для анестезії
у новонароджених з ГІУ ЦНС, яким проводились оперативні втручання з
приводу екстреної хірургічної патології. Обґрунтовано можливість
використання комбінованого внутрішньовенного кетамін-фентанілового
наркозу з ШВЛ у новонароджених з екстреною хірургічною патологією і ГІУ
ЦНС. Розроблено комплекс інтенсивної терапії для лікування ГІУ ЦНС у
новонароджених з екстреною хірургічною патологією на всіх етапах
лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлено спрямованість впливу
ГІУ ЦНС на гомеостатичні показники у новонароджених з вродженою
хірургічною патологією. Розроблено метод оцінки ступеню ОАР у
новонароджених з ГІУ ЦНС у залежності від ступеню його тяжкості, який
дозволяє визначити характер та тривалість передопераційної підготовки з
метою запобігання та зменшення частоти виникнення ускладнень в
інтраопераційному та післяопераційному періодах. Розроблено комплекс
інтенсивної терапії на всіх етапах лікування, який дозволив ефективно
знизити ступінь тяжкості прояв ГІУ ЦНС у перед- та післяопераційному
періодах у новонароджених з вродженою хірургічною патологією та знизити
летальність з 50% до 21% хворих, кількість післяопераційних ускладнень з
50% до 20%. Запропоновані методи лікування новонароджених з вадами
розвитку включено до програми учбового процесу на курсах підвищення
кваліфікації лікарів – анестезіологів ДонДМУ. Метод анестезії та
комплекс інтенсивної терапії у новонароджених з екстреною хірургічною
патологією і ГІУ ЦНС впроваджені у відділенні інтенсивної терапії та
реанімації новонароджених Обласної дитячої клінічної лікарні м.
Донецька, у відділенні реанімації новонароджених Республіканської
дитячої клінічної лікарні м. Сімферополя, у хірургічних відділеннях
Луганської обласної дитячої клінічної лікарні, у хірургічних відділеннях
Міської дитячої клінічної лікарні м. Чернівців.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів обстеження,
лікування 94% хворих, у тому числі безпосередньо анестезію 50%
оперативних втручань. Разом з науковим керівником сформульовані мета і
завдання дослідження, обговорені висновки, практичні рекомендації. Автор
особисто проаналізував вітчизняну та іноземну літературу за проблемою,
планував етапи проведення досліджень, узагальнив зібраний матеріал та
зробив висновки. Проведено статистичну обробку одержаних результатів, їх
інтерпретацію, розроблено практичні рекомендації. У сумісних
надрукованих роботах автору належить близько 60% ідей та розробок.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
представлено на науково-практичній конференції “Перспективи розвитку
торакальної і абдомінальної хірургії”, присвяченій 100-річчю з дня
народження Овнатаняна К.Т. (Донецьк, 2002), міжнародному симпозіумі
“Гемостаз – проблеми та перспективи” (Київ, 2002), IV Національному
конгресі анестезіологів України (Донецьк, 2004), засіданнях Донецької
асоціації анестезіологів (Донецьк, 2005), клінічних конференціях кафедри
анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО
ДонДМУ ім. М.Горького (Донецьк, 2005). Дисертацію апробовано у формі
попереднього захисту на розширеному засіданні кафедри анестезіології,
інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО, кафедри
загальної хірургії з курсом анестезіології та інтенсивної терапії та
кафедри дитячої хірургії з курсом дитячої анестезіології та неонатології
ДонДМУ (січень 2006) та фаховому семінарі спеціалізованої вченої ради
Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (березень
2006).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 7 статей у
3 журналах і 4 збірках, 5 публікацій надруковано у виданнях, які
затверджені ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 104 сторінках і
складається з вступу, 7 розділів (огляд літератури, матеріал і методи
дослідження, 4 розділи власних досліджень, аналіз і обговорення
результатів дослідження), висновків. Список використаних джерел містить
212 найменувань, з яких 123 джерела українських та російських авторів,
90 джерел іноземної літератури. Робота містить 24 таблиці і 2 рисунки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 260 новонароджених дітей з
екстреною хірургічною патологією, які знаходились на лікуванні у
відділенні інтенсивної терапії та реанімації новонароджених Донецької
дитячої обласної клінічної лікарні за період з 1997-2004 рр. Основну
групу склали 220 новонароджених (84,6%) з хірургічною патологією і ГІУ
ЦНС, групу порівняння – 40 новонароджених (15,4%) з хірургічною
патологією без ГІУ ЦНС. Було обстежено також 30 здорових новонароджених.
Загальні відомості про обстежених хворих надаються у табл. 1.

Таблиця 1

Загальна характеристика хворих

Показники Групи

Основна (n=220) Порівняння (n=40) Здорові новонароджені (n=30)

М±m М±m М±m

Строк гестації (у тижнях) 35,4±0,42 35,6±0,42 38,6±0,4

Маса тіла при народженні (у грамах) 2145±30 2445±32 3100±200

Оцінка за шкалою Апгар (бали) 1 – а хвилина 4,5±0,5 7,0±0,5 8,0±0,5

5 – а хвилина 6,1±0,5 8,0±0,5 9,0±0,5

Стать Хлопчики 109 40 15

Дівчатка 73 38 17

Загальний стан більшості дітей під час надходження до клініки був тяжким
та дуже тяжким, що було зумовлено характером хірургічної патології та
сполученням симптомів та синдромів: недоношеністю та незрілістю (30%
хворих), множинними вадами розвитку (20%), визначенням у 25% хворих
респіраторного дистрес-синдрому (РДС), у 30% – пневмонії, у 45% –
гіповолемії, у 30% новонароджених геморагічним синдромом, сепсисом
(10%), нирковою дисфункцією у 60% хворих. Розподіл хворих за характером
хірургічної патології у групах надається у табл. 2.

Таблиця 2

Характер хірургічної патології

Нозологічна одиниця Основна група (n=220) Група порівняння (n=40)

Аноректальна атрезія 28 2

Пілоростеноз 87 37

Гастроентерошизіс 20 –

Діафрагмальна грижа 20 –

Атрезія стравоходу 12 –

Некротизуючий ентероколіт (перфорація) 10 –

Пуповинна грижа 10 –

Атрезія 12-типалої кишки 13 1

Атрезія порожньої та клубової кишки 13 –

Меконіальний ілеус 7 –

Усього 260

В основу визначення характеру і тяжкості ГІУ ЦНС у новонароджених під
час надходження до стаціонару були покладені клінічні ознаки
перинатального ураження ЦНС, запропоновані Є.І. Капрановою (2000), яка
виділяє три ступеню його тяжкості: легкий, середній, тяжкий. Переважали
діти з тяжким ступенем ураження ЦНС (180 новонароджених – 81,9%), з
середнім ступенем тяжкості було 30 новонароджених (13,6%), з легким – 10
(4,5%).

За нашими даними у 220 дітей з ознаками ГІУ ЦНС у 132 були діагностовані
пневмопатії (РДС 1 типу, аспіраційний синдром, вроджений ателектаз), у
56 – інфекційні захворювання плоду та новонародженого (пневмонії,
цитомегаловірусні інфекції, токсоплазмоз, лістеріоз, сепсис), у 21 –
вродженні вади розвитку, у 11 – травма у пологах. У новонароджених з
атрезією кишківника у восьми випадках були множинні вади розвитку: в
одному випадку атрезія 12-типалої кишки у сполученні з атрезією ануса і
прямої кишки та лейкомаляцією; у двох випадках – атрезія 12-типалої
кишки, вроджена вада серця (ВВС), подвоєння порожньої кишки; у трьох
новонароджених – атрезія 12-типалої кишки, мегауретер, гідронефроз та
гіпоплазія кишківника; у двох хворих – атрезія 12-типалої кишки,
гіпоплазія кишківника, мікроцефалія, пологова травма на фоні
внутрішньоутробної інфекції. Атрезія стравоходу поєднувалася у чотирьох
випадках з ВВС, у двох випадках з внутрішньою гідроцефалією та
субарахноїдальним крововиливом. У двох спостереженнях діафрагмальна
грижа поєднувалась з ВВС, у трьох випадках з гіаліново-мембранозною
пневмопатією та крововиливом у мозок, у двох випадках з меконіальною
аспірацією та спільною брижею кишківника. Гастроентерошизіс поєднувався
з гіпоплазією кишківника, спільною брижею кишки на фоні
внутрішньоутробної інфекції (5 хворих), ТОRCH – інфекції (3 хворих). Із
260 хворих 250 було виконано оперативне втручання. Десять хворих померли
у передопераційному періоді (інкурабельні пацієнти). Середня тривалість
оперативних втручань склала 50,5±15 хвилин. Оперативні втручання
виконувались в умовах багатокомпонентної внутрішньовенної комбінованої
анестезії з ШВЛ (м`язові релаксанти – норкурон, дітілін). Основними
компонентами анестезії були наркотичні анальгетики (фентаніл), гіпнотики
(натрія оксибутірат, реланіум) і кетамін. Летальних виходів під час
анестезії не було.

Комплекс досліджень хворих та здорових новонароджених складав загально
клінічні методи дослідження.

Для оцінки ступеню волемічних порушень вивчили рівень дефіциту об`єму
циркулюючої крові (ОЦК). Емпіричним шляхом встановлено, що у
новонародженого у перші три дні життя 1 об.% гематокриту відповідає 1,6
мл крові на кг маси тіла (з 4-5-ї доби – 1,5 мл крові/кг маси тіла)
(Алексеенко И., 1996).

Гемодинамічні порушення перед та після операції вивчали на підставі
показників центральної гемодинаміки за допомогою ехокардіографії
(ехокардіографи “Sonos – 1000”, фірми “Hewlett-Packard”, США; EnVisor C,
фірми PHILIPS, 3-8 МГц).

Фізіологічні показники (частоту серцевих скорочень – ЧСС, артеріальний
тиск – АТ, сатурацію периферійної крові киснем – SрO2, ШВЛ/частоту
дихання – виміряли неонатальним реанімаційно-хірургічним монітором ЮМ –
300 (Україна).

Рівень калію та натрію визначали методом полум`яної фотометрії за
допомогою апарату Lyte Tek Flame Photometer. Рівень креатиніну визначали
за Поппером, рівень сечовини – діацетілмонооксимним методом. Дослідження
електролітного складу крові доповнювали вивченням рівню загального
кальцію і магнію (метод полум`яної фотометрії). Показники КЛС визначали
у венозній крові новонародженого на аналізаторі газів крові Medica Easy
blood Gas REF 6101. Зміст у крові молочної кислоти (лактату) визначали
за реакцією з параоксідіфенілом, а піровиноградної кислоти (пірувату) –
модифікованим методом Умбрайта. Визначали також активність
лактатдегідрогенази (ЛДГ) кінетичним методом з набором PLIVA – Lachema
(Чехія). Для характеристики процесів тканинного дихання вивчали
активність каталази крові за допомогою методу М.А. Королюк і спів.,
1988. Про стан системи згортання крові судили на підставі часу згортання
(метод Лі-Уайта), тривалості кровотечі (метод Дуке), протромбінового
індексу (метод Туголукова). Підрахунок кількості тромбоцитів проводили
методом фазово-контрастної мікроскопії за М.І. Тарасовою (1979),
визначення кількості фібриногену кінетичним методом за Clauss (1957),
активований парціальний тромбопластиновий час (АПТЧ) за Cаen та спів.
(1968), протромбіновий час (ПТЧ) за Qnick (1935), тромбіновий тест за
Biggs, Macfarlane (1962), також проводили етаноловий тест – визначення
розчинних фібрин-мономірних комплексів, ортофенантроліновий тест (ОФТ) –
метод В.А. Єликомова. Крім перелічених показників вивчали зміст глюкози
у сироватці крові (глюкозооксидазний метод), загального білірубіну та
його фракцій за методом Йєндрашика, рівень загального білку біуретовим
методом та його фракцій за Карпіком. Для оцінки ступеню адекватності
анестезії перед, під час та після операції визначали рівень кортизолу у
плазмі радіоімунологічним методом з використанням набору Immunotech,
лічильник Cobra. Нейросонографічне дослідження виконували на апараті
“Sonos – 100CF”, фірми “Hewlett-Packard”, США, а також апаратах системи
EnVisor C “РHILIPS”. При необхідності виконували комп`ютерну томографію,
магнітно-резонансну томографію та електроенцефалографію. ШВЛ у перед- і
післяопераційному періодах проводили на дихальних апаратах SLE 5000, SLE
2000, Millennium SECHRIST, NEWPORT E100m NMI, Baby Log 8000 Plus.
Протягом оперативного втручання ШВЛ проводили наркозно-дихальним
апаратом Stephan Artek. Статистична обробка одержаних результатів
проводилась з використанням основних статистичних методів, які
складаються з обчислення середньої, Т-критерія, кореляційного аналізу.
Для розробки ступеню ОАР використовували багатофакторний дискримінантний
аналіз. Математичні розрахунки та статистичну обробку даних проведено за
допомогою додатка Calc із вільно розповсюдженого програмного пакету
OpenOffice. org 2.0 ( HYPERLINK
“http://http:%20/%20www.openoffice.org/” http: // www. openoffice. org/
) та вільно розповсюдженого статистичного додатка OpenStat4 ( HYPERLINK
“http://www.statpages.org/miller/openstat/” http: // www. statpages.
org/miller/openstat/ ).

Результати дослідження та їхнє обговорення. Усі пацієнти з легким
ступенем тяжкості ГІУ ЦНС страждали пілоростенозом, а у групі порівняння
(без ГІУ ЦНС) із 40 хворих лише у двох як основне захворювання
констатована аноректальна атрезія, у одного – атрезія 12-типалої кишки,
у інших (37) – вроджений пілоростеноз. Із усієї патології пілоростеноз є
найбільш сприятливим у прогностичному плані як і для життя, так і
безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування. У
новонароджених з пілоростенозом вірогідно менше констатувалося ГІУ ЦНС
(рКарта визначення ступеню операційного ризику. П.І. хворого____________Вік_____________________Стать________________ № історії хвороби___Діагноз__________________________________________ Дата вступу____________ Дата виписки (смерті)_________________________ Вид оперативного втручання__________________________________________ Фактори ризику, пов’язані з преморбідним фоном Оцінка за шкалою Апгар > 7 балів – 0 балів

5-6 балів – 2 бали

7,55 – 2 бали рСО2, мм.рт.ст.

37-43 – 0 балів

44-47 – 2 бали

>48155 – 1 бал

K 6,65– 1 бал

Фактори ризику, пов’язані зі станом гемодинаміки і функції нирок

ЧСС, уд/хв

120-150 – 0 балів

>150 – 2 бали

70 – 3 бали

Ht, %

53-55 – 0 балів

45-50 – 1 бал

55 – 2 бали Дефіцит ОЦК

немає – 0 балів

10-20% – 1 бал

20-50% – 2 бали

>50% – 3 бали

Діурез

Не 5 – 1 бал

Фактори ризику, пов’язані з видом оперативного втручання

Травматичність операції

мала – 0 балів

середня – 1 бал

травматична – 2 бали Припущена тривалість операції

До 60 хв – 1 бал

Більше 60 хв – 2 бали Показания до оперативного лікувания

планове – 0 балів

невідкладне – 1 бал

екстрене – 2 бали

Антигіпоксична терапія: б-токоферол 10-20 мг/кг/добу внутрішньом’язово,
мілдронат 100 мг два рази на добу внутрішньовенно, ліпоєва кислота 0,5%
розчин 0,5мл внутрішньом’язово два рази на добу, ліпін в інгаляціях
25-30 мг/кг на одну інгаляцію три рази на добу.

Ризик 3 (27-35 балів)– склали 156 хворих (20 – ГІУ ЦНС середнього
ступеню тяжкості та 136 – ГІУ ЦНС тяжкого ступеню). Серйозні порушення
адаптації за рахунок показників преморбідного фону, декомпенсації
гемодинаміки і метаболізму. Необхідна патогенетична передопераційна
підготовка протягом від 24 годин до 2-3 діб: ШВЛ, антигіпоксанти
(мілдронат, ліпоєва кислота, ліпін), інгибітори протеолізу, корекція
ОЦК, профілактика синдрому ДВЗ, інотропна терапія, протисудомна терапія,
знеболювання.

Ризик 4 (більше 35 балів)– 44 хворих з ГІУ ЦНС тяжкого ступеню
(інкурабельні) – сполучені вади життєво важливих органів та дуже тяжке
ураження ЦНС (пологова травма). Підготовка складається з засиндромної
терапії.

Готовність новонародженого до оперативного втручання визначали за такими
значеннями показників гомеостазу: T тіла > 360С, ЧСС 120-160 хв., АТ
сист. > 50 мм рт. ст., рНарт – > 7,3, РаО2 > 55 мм рт. ст., глюкоза
крові > 2 ммоль/л, загальний білок > 40 г/л, діурез > 0,5 мл/кг/год,
фібриноген більше 2-х г/л, дефіцит ОЦК не більше 30%, калій плазми не
менше 3 ммоль/л, що погоджується з думкою інших авторів (Шабалов Н.П.,
1995; Красовская Т.В. и др., 2001; Снисарь В.И. и др., 2005).

У клініці дитячої хірургії у новонароджених з хірургічною патологією
використовується розроблено нами багатокомпонентне внутрішньовенне
знеболювання з ШВЛ на основі кетаміну та фентанілу. Схема загальної
анестезії надається у табл. 3.

Таблиця 3

Схема загальної анестезії

z

?

®

AE

E

i

*:, P R I U Ue ue z | ~ ? ‚ ? i - "$&(*Hv, ?o%°) ,c,¤,?,uuoaeaeuuuoooTHTHOOAEae??? dh^„?a$ „?`„? & „@ ^„@ ?c?c cOgaegPK9+ ?|›Jc??nbbbbVb ???\?????9? I$IueN¦Oj*@UTUvnfffZZN `„Aea$ Oe0”y@ ¬ Премедикація Атропін – 0,01 мг/кг Індукція Фентаніл – 5мкг/кг, кетамін – 2-3 мг/кг Інтубація Дітілін 1% – 1,5–2 мг/кг Основний наркоз Міорелаксація Фентаніл – 10-15 мкг/кг, кетамін 0,5–1 мг/кг Норкурон – 0,1 мг/кг При індукції ми не використовували нейровегетативний захист (препарати діазепінового ряду, натрія оксибутірат). До такого рішення ми прийшли після проведення порівняльної оцінки перебігу анестезії та післяопераційного періоду у новонароджених з пілоростенозом з ГІУ ЦНС та без ГІУ ЦНС. Виключення склали 51 новонароджений, у клініці захворювання яких переважав гіпертензійно-гідроцефальний та судомний синдроми. Таким дітям індукцію проводили сполученням препаратів діазепінового ряду (0,2-0,3 мг/кг) або натрія оксибутірата (75-100 мг/кг) з фентанілом і кетаміном. Було встановлено, що нейровегетативний захист вірогідно сприяє пролонгації перебування дітей на ШВЛ і, як слідство, розвитку у післяопераційному періоді бронхолегеневих ускладнень, особливо пневмонії (р 8-12 см вод. ст.,
PIP > 20-25 см вод. ст., PEEP ? 4-5 cм вод. ст., Тin ? 0,45 с, FiO2 >
0.8, ЧД ? 60 за хвилину. При атрезії стравоходу надавали та підтримували
метаболічний алкалоз у межах рН 7,45-7,55. У новонароджених з цією
патологією (10 хворих) 1-ї підгрупи, к 4±1 добі при зменшенні клінічної
картини пневмонії, гнійного трахеобронхіту, регресії неврологічних прояв
на фоні інтенсивної терапії з використанням антибіотиків широкого
спектру дії явища легеневої гіпертензії зменшувались. У 2-й підгрупі з
цією патологією (2 пацієнта) клінічні проявлення зберігались вірогідно
довше – 8±1 діб (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020