Інститут ендокринології та обміну речовин
ім. В.П. Комісаренка АМН України
Люткевич Олександр Валерійович
УДК: 616.441-006.6-089.87-037
Особливості тактики і вибір методу хірургічного лікування злоякісних
пухлин щитоподібної залози в період після аварії на чорнобильській АЕС
14.01.14 – ендокринологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ-2007
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Інституті ендокринології та обміну речовин
ім. В.П. Комісаренка АМН України
Наукові керівники:
доктор медичних наук, професор, член-кор. НАН и АМН України
Тронько Микола Дмитрович, Інститут ендокринології та обміну речовин
ім. В.П. Комісаренка АМН України, завідувач відділення патофізіології
ендокринної системи
доктор медичних наук
Коваленко Андрій Євгенович, Інститут ендокринології та обміну речовин
ім. В.П. Комісаренка АМН України, завідувач хірургічного відділу
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Процик Володимир Семенович,
Інститут онкології АМН України, керівник науково-дослідного відділення
пухлин голови, шиї та модифікуючих методів лікування
доктор біологічних наук, професор Богданова Тетяна Іванівна,
Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН
України,
керівник лабораторії морфології ендокринної системи
Захист відбудеться 06.11.2007 р. о 14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 з ендокринології в Інституті
ендокринології та обміну речовин
ім. В.П. Комісаренка АМН України (04114, м. Київ-114, вул. Вишгородська,
69).
Автореферат розісланий 06.10.2007 р.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту ендокринології
та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (м. Київ – 114, вул.
Вишгородська, 69).
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор біологічних наук Л.М.
КалинськаЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. На сьогодні вже чітко підтверджений ріст кількості
випадків папілярного раку щитоподібної залози серед населення України,
яке постраждало внаслідок радіаційного впливу після аварії на
Чорнобильській АЕС [Демидчик Е.П., 1996; HYPERLINK \l “_Hlk108070271”
\s “1,184068,184105,0,,Рак щитовидной железы у детей Ук” Тронько Н.Д.,
Богданова Т.І., 1997; Jacob P. et al., 1999; Bogdanova T.I., 2007].
Вірогідне підвищення захворюваності зареєстровано починаючи з 1990 року.
Мінімальний латентний період між опроміненням і розвитком пухлини у
таких пацієнтів був 4 роки [ HYPERLINK \l “_Hlk108070271” \s
“1,184068,184105,0,,Рак щитовидной железы у детей Ук” Тронько Н.Д. и
др., 1999; Coburn M.C. et al., 2004; Jacob P. et al., 1999; Kakudo K et
al., 2005; Tronko N.D. et al., 2003, 2007]. Тривалість періоду, за який
може відбутися розвиток радіаційно-індукованого раку щитоподібної
залози, ще остаточно не встановлена, але вважають, що цей період може
сягати 50 років [Гофман Д.Ж. и др. 1994; Tuttle R.M. et al., 2000;
Kakudo K. et al., 2004].
На цей час залишається актуальним питання вибору об’єму первинного
оперативного втручання на щитоподібній залозі при її злоякісному
ураженні [De Jong S.A. et al., 1992; Dietlein M. et al., 2005; Farina
G.P. et al., 2000; Mourad M. et al.,1999].
Дискусійною проблемою залишається також вибір об’єму операції при
пухлинах щитоподібної залози, у разі виникнення ускладнення при
цитологічній і експрес-гістологічній діагностиці [Mazzaferri E.L., 2001;
Perrier N.D., 1999; Passler C., 2005 HYPERLINK \l “_Hlk108076303” \s
“1,210846,210928,0,,Thyroid cancers of follicular ce” ; Schlinkert
R.T., 1997; Schlumberger M.J., 2000]. Найбільш складними є питання
виконання повторних втручань після первинно нерадикальних операцій
[Комісаренко І.В.,2001; Романчишен А.Ф., 1998; Asakawa H., 1997; Uruno
T., 2004; Wilson D. B., 1998]. Відсутні роботи, які б були присвячені
вивченню впливу різноманітних прогностичних чинників
радіаційно-індукованого раку щитоподібної залози на показники
виживаності та летальності [Тронько М.Д., 2003; Циб А.Ф.,1995].
Наведений далеко не повний перелік ще нез’ясованих і суперечливих
питань, які стосуються проблеми діагностики і лікування раку
щитоподібної залози та зумовлюють актуальність проведення цих
досліджень.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана в рамках науково-дослідних робіт, що виконуються в
Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН
України:
1. “Вивчення клініки, діагностики злоякісних новоутворень щитоподібної
залози у дітей і підлітків після аварії на Чорнобильській АЕС, розробка
і упровадження в клінічну практику нових підходів і методів
хірургічного лікування” (1998-2000 рр.), шифр АМН 98/242,
реєстраційний № 0198 U 001282.
2. “Віддалені результати хірургічного лікування раку щитоподібної залози
і реабілітація хворих різних вікових груп” (2000-2004 рр.), обліковий №
0101U000616, реєстраційний № 02012013.
Мета дослідження. Вивчити результати різних методів лікування злоякісних
пухлин щитоподібної залози, прогностичну значимість основних чинників
ризику та критеріїв індивідуального прогнозування, розробити спосіб
двоетапної тиреоїдектомії у разі заключення цитологічного і
експрес-гістологічного досліджень „фолікулярна неоплазія” і на цій
основі підвищити ефективність лікування таких пацієнтів.
Завдання дослідження:
1.Проаналізувати динаміку зростання захворюваності на рак щитоподібної
залози у порівнянні з онкопатологією іншої локалізації.
2.Визначити основні причини виконання органозберігаючих операцій за умов
раку щитоподібної залози.
3.Виявити основні чинники, які повинні враховуватися при ухваленні
рішення про проведення “остаточної тиреоїдектомії” при первинній
органозберігаючій операції у випадку отримання патогістологічного
діагнозу – “рак щитоподібної залози”.
4.Розробити метод індивідуального прогнозу за умов папілярного раку
щитоподібної залози, що заснований на розрахунку ступеня ризику
виникнення рецидиву захворювання, який можна використовувати при
визначенні показань для проведення “остаточної тиреоїдектомії”.
5.Розробити і впровадити методику двоетапного оперативного втручання
при фолікулярних пухлинах в разі остаточного патоморфологічного діагнозу
„рак щитоподібної залози”.
Об’єкт дослідження: злоякісні новоутворення щитоподібної залози, що
виникли у населення України в період після аварії на Чорнобильській АЕС.
Предмет дослідження: клінічні характеристики раку щитоподібної залози у
пацієнтів різних вікових груп в періоди до і після аварії на
Чорнобильській АЕС; віддалені результати лікування хворих на рак
щитоподібної залози та тактика хірургічного лікування новоутворень
щитоподібної залози.
Методи дослідження: у роботі використовувались клінічний,
ультразвуковий, цитологічний, гістологічний, хірургічний, прогностичний
і статистичний методи дослідження.
Наукова новизна отриманих результатів. У дисертаційній роботі вперше:
1. Вивчені віддалені результати радикального лікування
високодиференційованих карцином щитоподібної залози, які виникли у
населення України в післяаварійний період, і визначено, що протокол
лікування, заснований на виконанні тиреоїдектомії з подальшим лікуванням
радіоактивним йодом, підвищує вірогідність виживання пацієнтів в 2,3
рази у порівнянні із хворими, яким були виконані операції
органозберігаючого характеру.
2. Проведений прогностичний аналіз і визначено вплив основних чинників
ризику на результати хірургічного лікування раку щитоподібної залози,
що виник у населення України в період після аварії на Чорнобильській
АЕС.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблена і впроваджена в
клінічну практику методика двоетапної тиреоїдектомії, яка застосовується
у випадках складної до- та інтраопераційної діагностики злоякісних
пухлин щитоподібної залози. Запропоноване оперативне втручання
використовується при доопераційному і інтраопераційному заключенні
“фолікулярна неоплазія” і послідуючому встановленні злоякісного
характеру пухлини (патент №3967 від 15.12.04. “Спосіб хірургічного
лікування пухлин щитоподібної залози фолікулярної будови”).
Особистий внесок дисертанта. Автором разом з керівниками обгрунтовані
актуальність і необхідність проведення дослідження, його мета і
завдання. Дисертантом самостійно проведений аналіз наукової літератури,
розроблена програма досліджень, здійснений аналіз первинних даних
госпітального реєстру хірургічного відділення. Автор приймав
безпосередню участь у проведенні операцій, фотографуванні, до- і
післяопераційному спостереженні за хворими, виконував розрахунки
статистичних показників; сформулював всі положення і висновки
дисертаційної роботи.
Епідеміологічні дослідження проводились сумісно з співробітниками
Канцер-реєстру України (зав. лабораторією – д-р тех. наук Л.О. Гулак,
науковий співробітник к.т.н Є.Л. Горох).
Ультразвукове дослідження щитоподібної залози і лімфатичних колекторів
шиї здійснювали в лабораторії функціональної діагностики (зав.
лабораторією – член-кор. АМН України, професор О.В. Епштейн ).
Цитологічне дослідження пухлин щитоподібної залози виконували в
лабораторії цитології і генетики (зав. лабораторією –
провід.наук.співр., д-р біол. наук Ю.М. Божок).
Морфологічне дослідження щитоподібної залози і лімфатичних колекторів
шиї здійснювали в патологоанатомічному відділенні клініки (зав.
відділенням – канд.мед.наук Я.М. Черній) і в лабораторії морфології
ендокринної системи (зав. лабораторією – д-р біол. наук, професор Т.І.
Богданова).
Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати
дисертації доповідались і обговорювались на Українській
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми
клінічної ендокринології і ендокринної хірургії України” (Київ, 19-20
листопада 2004 р.), на 6 з’їзді ендокринологів України (Київ, 23-25
травня 2001 р.), на 7 з’їзді ендокринологів України (Київ, 15-18 травня
2007 р.), наукових конференціях Інституту ендокринології і обміну
речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (2001, 2002, 2004 рр.).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 статей в наукових
спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України; одержано 2
авторських свідоцтва на винаходи.
Об’єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 150 сторінках
основного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, розділу
матеріалів та методів дослідження, трьох розділів результатів власних
досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної
літератури (339 вітчизняних і зарубіжних джерел). Робота ілюстрована
21 рисунком, 8 фотографіями, 30 таблицями.
Основний зміст роботи
Загальна характеристика обстежених та методи дослідження. У роботі
вивчені результати обстеження, лікування і спостереження за 1808 хворими
папілярним і фолікулярним раком щитоподібної залози, прооперованими у
хірургічному відділенні Інституту ендокринології та обміну речовин ім.
В.П. Комісаренка АМН України за період з 1980 по 2003 роки. Первинна
тиреоїдектомія була проведена 1300 пацієнтам, 463 хворим була проведена
органозберігаюча операція, 45 пацієнтам – органозберігаюча операція з
подальшою остаточною тиреоїдектомією через певний час.
Період післяопераційного спостереження складав не менш ніж 5 років.
Відомості про хворих одержані в результаті первинного обстеження,
вивчення історій хвороб, амбулаторних карт, протоколів розтину. Хворі,
що поступали в клініку, піддавалися ретельному клініко-лабораторному та
інструментальному обстеженню. Клінічна частина його включала анамнез та
фізикальний огляд. Одержані дані вносили в спеціально розроблену
уніфіковану карту і в подальшому використовували для аналізу. Діагноз
раку щитоподібної залози, форма захворювання, топічна локалізація
пухлини і її метастазів, ступінь поширеності пухлини підтверджувалися
спеціальними методами обстеження.
Аналіз епідеміологічних даних проводився методом лінкіджа даних за
матеріалами Національного канцер-реєстру України.
Ультразвукове дослідження щитоподібної залози виконувалося на апараті
Toshiba-240 датчиком з частотою 7,5 MHz в масштабі реального часу. На
підставі даних ультрасонографії вивчалися розмір і форма щитоподібної
залози, її топографоанатомічні співвідношення з м’язами і органами шиї,
визначали дифузні і локальні зміни щільності тиреоїдної паренхіми. Крім
цього, проводили ультразвукове дослідження лімфатичних колекторів шиї.
Цитологічна діагностика раку щитоподібної залози була компонентом
доопераційного діагностичного обстеження. Пунктати новоутворень
щитоподібної залози одержували за допомогою тонкоголкової аспіраційної
біопсії під контролем ультразвукової сонографії. Аспірацію клітин вузла
робили через голки 25-22 G. Використання ультразвукової сонографії
дозволяло одержувати матеріал з невеликих за розмірами вузлів (0,7-1,0
см) і встановлювати діагноз на початку процесу.
Морфологічне дослідження пухлин щитоподібної залози проводили методом
світлової мікроскопії. Обов’язковим етапом морфологічної експертизи було
інтраопераційне експрес-гістологічне дослідження пухлини методом
заморожених зрізів (проводилося переважно особам, які на момент аварії
були віком до 18 років). При проведенні остаточного гістологічного
дослідження матеріал досліджували макроскопічно, потім тканину пухлини,
позапухлинну тканину щитоподібної залози і метастази в лімфатичні вузли
фіксували в 10 % нейтральному формаліні, зневоднювали в етанолах і
заливали в парафін. Препарати зафарбовували гематоксиліном і еозином.
Препарати вивчали за допомогою світлових мікроскопів.
Статистичну обробку одержаних даних виконували із застосуванням методів
Стьюдента. Відмінності в отриманих результатах вважали вірогідно
значущими при величині показника Р X?
?
"
$
&
(
*
,
.
0
D
F
t
i
?'??????? ???????? ??$? Слід визнати, що при вузлових новоутвореннях
більш радикальним є оперативне втручання в об'ємі гемітиреоїдектомії і
гемітиреоїдектомії із резекцією частини протилежної частки. Має значення
той факт, що за необхідності виконання повторної операції зменшується
ризик пошкодження зворотних голосових нервів на стороні, де первинно
була виконана гемітиреоїдектомія.
Відмічена тенденція до збільшення частки гемітиреоїдектомій серед всіх
органозберігаючих операцій з 16,3 % в доаварійний період до 77,5 % за
останні 7 років (1997-2003 рр.) (p0,05). При аналізі кількості
рецидивів виявлено, що за умов проведення тиреоїдектомії вони мали місце
у 7,3 % випадків, а при проведенні органозберігаючої операції – у 4,2 %
випадків (p0 прогноз є сприятливим, при ZТаблиця 2
Середній рівень загального кальцію у крові (ммоль/л) та відсоток
випадків виникнення ларингеальних порушень у хворих за умов різних
варіантів проведення тиреоїдектомії
Одномоментна тиреоїдектомія
(група 1), n=48 Двохетапна тиреоїдектомія без попередньої мобілізації
контрлатеральної частки (група 2), n=27 Двохетапна тиреоїдектомія з
попередньою мобілізацією контрлатеральної частки
(група 3), n=15
Рівень загального Са крові (ммоль/л) Ларингеальні порушення (%) Рівень
загального Са крові (ммоль/л) Ларингеальні порушення (%) Рівень
загального Са крові (ммоль/л) Ларингеальні порушення (%)
1,9±0,02 14,60±5,10 2,09±0,02# 29,60±9,0 2,06±0,02# 6,70±6,7*
Примітки:
* – р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
