.

Порівняльна оцінка різних режимів терапії артеріальної гіпертензії з діабетичною нефропатією (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
118 2729
Скачать документ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ

ЖАДАН АНДРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК: 616.12-008.331.1+616.379-008.64-06:616.61]-0.85.22+615.272

Порівняльна оцінка різних режимів терапії артеріальної гіпертензії з
діабетичною нефропатією

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків-2006Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Березняков Ігор Геннадійович,

Харківська медична академія післядипломної

освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Власенко Михайло Антонович,

Харківська медична академія післядипломної

освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії

і нефрології;

доктор медичних наук, професор

Топчій Іван Іванович,

Інститут терапії АМН України, м.Харків,

завідувач відділом нефрології.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України.

Захист відбудеться “17”лютого 2006 року об 1100 годині на засіданні
спеціалізованої Вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному
медичному університеті МОЗ України (61022, м.Харків, пр.Леніна 4;
т.707-73-24).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного
медичного університету.

Автореферат розісланий “16” січня 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, к.мед.н., доцент Фролова Т.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) є одним з
найрозповсюдженіших захворювань на нашій планеті і вносить найбільший
вклад у структуру серцево-судинної захворюваності і смертності
(В.М.Коваленко, 2004). Ризик розвитку серцево-судинних ускладнень
визначається рівнем артеріального тиску (АТ), а також наявністю супутніх
факторів ризику або уражень органів-мішеней (Г.В.Дзяк і співавт., 2003).

Наявність такого захворювання як цукровий діабет (ЦД) значно (до 20-30%)
підвищує ризик виникнення серцево-судинних ускладнень. У багатьох
випадках прослідковується патогенетичний взаємозв’язок АГ і порушень
вуглеводного обміну, що є наслідком інсулінорезистентності –
гіперінсулінемії. Результати багатоцентрового дослідження UKPDS
показали, що більш інтенсивний контроль рівня АТ у хворих на ЦД 2 типу
супроводжується зниженням частоти розвитку серцево-судинних захворювань
і смертності, причому контроль рівня АТ сам по собі у попередженні
розвитку макроускладнень більш важливий, ніж специфічна цукрознижуюча
терапія (UK Prospective Diabetes Group, 1998).

Прогресуюче зниження функції нирок, що спостерігається у хворих на
цукровий діабет і АГ і проявляється наявністю мікроальбумінурії (на
ранній стадії) і протеїнурії, можна загальмувати шляхом інтенсивної
антигіпертензивної терапії. Основне клінічне значення мікроальбумінурії
(МАУ) полягає в тому, що це незалежний фактор ризику розвитку як
термінальної хронічної ниркової недостатності, так і серцево-судинних
ускладнень (Є.П.Свіщенко і співавт., 2002).

Препаратами першого вибору для лікування пацієнтів з діабетичною
нефропатією є інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента (ІАПФ) і
блокатори рецепторів ангіотензина II (БРА) (Ю.М.Сіренко, 2005). У цілому
ряді досліджень, у тому числі великих рандомізованих багатоцентрових, ці
два класи антигіпертензивних препаратів продемонстрували свій
нефропротективний ефект.

Дотепер не проводилося порівняльних досліджень ефективності БРА, ІАПФ і
альфа1-адреноблокаторів, що здатні знижувати інсулінорезистентність та
зменшувати атерогеність сироватки крові у хворих на АГ з діабетичною
нефропатією. Таким чином, актуальність теми обумовлена необхідністю
подальшого вивчення ефективності застосування перерахованих вище груп
антигіпертензивних препаратів при АГ з діабетичною нефропатією.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Харківської
медичної академії післядипломнї освіти (ХМАПО) і є фрагментом
науково-дослідної роботи теми кафедри кардіології та функціональної
діагностики за планом МОЗ України на тему “Вплив поліморфізму гена АПФ
на клініко-гемодинамічні особливості артеріальної гіпертензії та
ефективність терапії” (2003-2006 рр., № держреєстрації 0103 U 004133 ),
у якій автор брав участь у якості виконавця. Автором виконано вивчення
впливу терапії інгібіторами АПФ, блокаторами рецепторів ангіотензина ІІ
та альфа1-адреноблокаторами на рівень артеріального тиску, функцію
нирок, обмін ліпідів та углеводів, гемодинамічні параметри серця та
якість життя у хворих на артеріальну гіпертензію з діабетичною
нефропатією.

Мета і задачі дослідження. Оптимізація лікування хворих на АГ з
діабетичною нефропатією на підставі порівняльної оцінки впливу БРА
валсартана, ІАПФ лізінопріла й альфа1-адреноблокатора доксазозіна на
рівень АТ, виразність МАУ, гемодинамичні і морфометричні параметри
серця, якість життя, показники вуглеводного і ліпідного обміну.

Відповідно до цього були сформульовані наступні задачі:

Визначити виразність антигіпертензивного ефекту при призначенні
валсартана, лізінопріла і доксазозіна в режимі монотерапії у хворих на
АГ з діабетичною нефропатією (ДН).

Визначити вплив досліджуваних препаратів на виразність мікроальбумінурії
у хворих на АГ і ДН.

Оцінити динаміку показників якості життя і прихильність до лікування у
хворих на АГ з діабетичною нефропатією при різних режимах терапії.

Провести порівняльне дослідження впливу БРА валсартана, ІАПФ лізінопріла
й альфа1-адреноблокатора доксазозіна на морфометричні показники серця,
гемодинамичні параметри, стан вуглеводного і ліпідного обміну при АГ з
діабетичною нефропатією.

Запропонувати підходи до оптимізації лікування хворих на АГ I-II ступеня
з початковою стадією ДН.

Об’єкт дослідження – артеріальна гіпертензія з діабетичною нефропатією.

Предмет дослідження – ступінь виразності мікроальбумінурії, обмін
ліпідів і вуглеводів, показники якості життя під впливом терапії
валсартаном, лізінопрілом та доксазозіном.

Методи дослідження. Поставлені задачі виконували за допомогою клінічних,
біохімічних, інструментальних методів дослідження. Для оцінки якості
життя використовувався гісенський опитувальник соматичних скарг.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі порівняльної оцінки
впливу БРА валсартана, ІАПФ лізінопріла й альфа1-адреноблокатора
доксазозіна на рівень АТ, виразність МАУ, гемодинамічні і морфометричні
параметри серця, якість життя, показники вуглеводного і ліпідного обміну
запропоновані підходи до оптимізації терапії хворих АГ I-II ступеня з
ДН.

Вперше встановлено, що валсартан і лізінопріл, на відміну від
доксазозіна, при рівному зниженні АТ проявляють нефропротективні
властивості вже після закінчення 4-х тижневої терапії.

Продемонстровано поліпшення якості життя хворих на тлі лікування
вивченими антигіпертензивними засобами, що супроводжувалося високою
прихильністю хворих до проведеної терапії.

4-х тижнева терапія лізінопрілом і валсартаном не робить значимого
впливу на показники вуглеводного і ліпідного обміну. У свою чергу на тлі
лікування доксазозіном встановлено поліпшення ліпідного спектра плазми,
зокрема зниження рівня коефіцієнта атерогеності (КА).

Показано, що монотерапія у хворих з АГ І-ІІ ступеня з ДН вивченими
препаратами у визначених дозах протягом 4-х тижнів дозволяє досягти
цільових рівнів АТ у 12,4% хворих, що обумовлює необхідність
використання двох і більше антигіпертензивних засобів у значної
більшості пацієнтів даної категорії.

Практичне значення отриманих результатів. Визначення МАУ в динаміці
дозволить оцінювати нефропротекторну дію різних антигіпертензивних
засобів і на підставі отриманих даних проводити корекцію терапії у
хворих на АГ і ЦД 2 типу з ДН під час відсутності протеїнурії. У
подібних випадках перевагу варто віддавати препаратам, що мають не
тільки виражену антигіпертензивну дію, але і позитивно впливають на
показники якості життя. Для оцінки якості життя варто використовувати
гісенський опитувальник соматичних скарг.

Отримані при виконанні дисертаційної роботи результати досліджень
використовуються в процесі навчання на кафедрах терапії, а також
кардіології і функціональної діагностики Харківської медичної академії
післядипломної освіти.

Основні результати проведеного дослідження впроваджені в клінічну
практику 8 міської клінічної лікарні, 17 багатопрофільної клінічної
лікарні, центральної клінічної лікарні Укр.залізниці, 9 поліклініки і 19
поліклініки м. Харкова, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок дисертанта. Дисертант самостійно здійснював підбір
тематичних пацієнтів, брав участь у проведенні досліджень по визначенню
рівнів мікроальбумінурії і гликозильованого гемоглобіна. Особисто
автором проведена статистична обробка клініко-інструментальних і
біохімічних досліджень. Виконано аналіз результатів дослідження, на
підставі якого сформульовано всі положення та висновки роботи, що
логічно випливають з результатів проведеного дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
викладені в доповідях і обговорені на сьомій щорічній міжнародній
конференції “Артеріальна гіпертензія і ІХС: досягнення і перспективи”
(Харків, березень 2003), восьмій щорічній міжнародній конференції
“Артеріальна гіпертензія і ІХС: досягнення і перспективи” (Харків, 18-19
березня 2004).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 10 наукових
праць, з них 4 у виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 – у медичній
газеті, 5 – у матеріалах научних з’їздів і конференцій, в тому числі 1 –
в іншомовних виданнях.

Структура та обсяг роботи. Повний обсяг дисертації складає 143 сторінки
друкованого тексту. Дисертація складається з вступу, огляду літератури,
методологічного розділу, 5 розділів власних спостережень, аналізу й
узагальнення результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку
використаних джерел. Робота проілюстрована 20 таблицями і 8 малюнками.
Список використаної літератури, викладений на 21 сторінці, містить 180
джерел, 38 з них кирилицею, 142 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладено результати
обстеження 105 хворих на артеріальну гіпертензію і цукровий діабет 2
типу з діабетичною нефропатією (мікроальбумінурія від 30 до 300
мг/добу), що знаходилися на лікуванні в кардіологічних і терапевтичних
відділеннях міської клінічної лікарні №25 і міської клінічної лікарні
№8. У дослідження не включалися хворі з порушеною функцією нирок
(креатинин плазми крові > 0,11 ммоль/л), клінічно очевидною серцевою
недостатністю (вище I-II функціонального класу за класифікацією
Нью-Йоркської асоціації серця), АГ III ступеня (за класифікацією ВОЗ і
Міжнародного суспільства по вивченню гіпертензії, 1999 р. – з АТ вище
180/110 мм рт.ст.).

Серед обстежених було 22 чоловіка і 83 жінки у віці від 39 до 83 років
(середній вік 62,9±8,5 років). Дослідження проводилося з листопада 2002
по серпень 2004 року.

Інструментальні методи включали електрокардіографію в 12 стандартних
відведеннях й ехокардіографію.

ЕКГ в 12 стандартних відведеннях реєстрували за допомогою 12-канального
електрокардіографа ЕК-1204.

Стан внутрішньосерцевої геодинаміки оцінювали при проведенні
ультразвукового дослідження серця на апараті ТЕ 280 (Україна) у
положенні лежачи на спині або лівому боці з визначенням параметрів
систолічної функції лівого шлуночка (ЛШ).

Для визначення рівня мікроальбумінурії використовувалася тест-система
імуноферментна для визначення концентрації альбуміну в сечі людини
“Альбумин – ИФА”, Україна.

Біохімічне дослідження ліпідів у плазмі включало визначення загального
холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ) і холестерину ліпопротеідів
високої щільності (ХС ЛПВЩ) ферментативним методом з використанням
наборів фірми “Human”, Німеччина. Рівень холестерину ліпопротеідів
низької щільності (ХС ЛПНЩ) визначали за формулою: ХС ЛПНЩ=ЗХС – (ТГ/5 +
ХС ЛПВЩ). Коефіцієнт атерогеності (КА) обчислювали за формулою: КА =
(ЗХС – ХС ЛПВЩ)/ХС ЛПВЩ.

Рівень глікозильованого гемоглобіну визначали фотоколориметричним
методом за допомогою набору реактивів “Био-ЛА-Тест”, Україна.

Для оцінки якості життя використовувався гісенський опитувальник
соматичних скарг (Brahler E. et al, 2000).

Всі пацієнти випадковим чином були поділені на 3 групи по 35 осіб в
кожній. Пацієнти першої групи приймали блокатор АТ1-рецепторів валсартан
у дозі 80 мг 1 раз на добу. В другій групі для лікування АГ
використовувався ІАПФ лізінопріл у дозі 10 мг 1 раз на добу. Третя група
пацієнтів приймала блокатор альфа1-адренорецепторів доксазозін у дозі 2
мг також 1 раз на добу. Такі показники як середній вік, рівень АТ та
виразність МАУ статистично не відрізнялись у пацієнтів різних груп.
Тривалість спостереження склала 28 діб. Цукрознижуюча терапія під час
лікування не коригувалась. Період вимивання перед включенням у
дослідження дорівнював 3 доби.

Результати дослідження і їхнє обговорення. На підставі виразності МАУ в
залежності від тривалості АГ, ЦД, а також порушень вуглеводного і
ліпідного обміну був зроблений висновок про те, що найнесприятливішим
фактором ураження нирок при ЦД і АГ є більш тривалий перебіг АГ. При
тривалості АГ до 10 років включно рівень МАУ дорівнював 156,6±68,0
мг/добу, а при більш тривалому перебігу АГ – 205,2±64,1 мг/добу (р 5,2 ммоль/л 52 178,1±75,7 62,7±9,7

ТГ ? 1,7 ммоль/л 57 188,8±70,9 64,0±8,3

ТГ > 1,7 ммоль/л 48 172,1±68,8 61,6±8,7

ЛПВЩ 40 кг/м2) 6 186,2±60,8 61,7±6,9

HbA1c ? 7,5% 39 174,6±65,1 61,4±9,2

HbA1c > 7,5% 66 195,3±66,8# 62,8±8,4

Примітки: * – p
7,5%). Екскреція альбуміна у цієї групи хворих дорівнювала 195,3±66,8
мг/добу, в той час як у хворих з компенсованим і субкомпенсованим ЦД
(HbA1c ? 7,5%) МАУ складала 174,6±65,1 мг/добу (p " L ? Ae $ " AE E .jA " ? ????? Ae & F QiR?V?VAEVEVD\?]V^-_o`:b?e?fooeeeeeaeaeaeeaeeee**eeeeeoee lOoio?p?p?pEpopqoeiiiaeTHTHNNNN `„Ae ????????Рис. 1. Динаміка МАУ на тлі терапії лізінопрілом, валсартаном і доксазозіном. Примітка: * - p 0,1) після 4-х тижневої терапії.

Для контролю вуглеводного обміну використовувалося визначення
глікозильованого гемоглобіну до і після дослідження. У пацієнтів, що
приймали валсартан, рівень глікозильованого гемоглобіну до лікування
дорівнював 8,3(1,5%, а після лікування 8,2(1,6%; на тлі терапії
лізінопрілом рівень глікозильованого гемоглобіну не змінювався: 7,7(0,9%
до лікування і 7,7(0,9% після лікування; терапія доксазозіном
супроводжувалася незначним зниженням цього показника з 8,8(1,6% до
8,5(1,8%. Достовірних розходжень між групами за ступенем впливу
препаратів на обмін вуглеводів також зареєстровано не було. Збільшення
даного показника не спостерігалося в жодній із груп, що свідчить про
відсутність негативного впливу на вуглеводний обмін. Крім того, у
літературі існують дані про позитивний вплив на інсулінорезистентність
валсартана, доксазозіна і лізінопріла, однак вони отримані при більш
тривалому спостереженні.

Таблиця 3.

Динаміка показників якості життя на фоні різних режимів терапії.

  Терапія валсартаном Терапія лізіноприлом Терапія доксазозіном

Показник До Після До Після До Після

“Виснаження” 9,3(5,2 8,1(5,0 9,6(5,6 8,4(5,0 8,9(5,3 8,3(5,3

“Шлункові скарги” 5,0(3,7 4,4(2,8 5,2(4,0 3,9(3,0 4,6(3,1 4,2(2,7

“Болі в різних частинах тіла” 13,5(5,6 12,1(5,1 13,2(5,1 11,3(4,9
14,4(5,5 13,3(6,2

“Серцеві скарги” 9,7(5,1 7,0(4,0* 10,2(5,5 7,3(5,8* 8,3(4,7 7,0(4,1

“Інтенсивність скарг” 37,5(15,8 31,6(15,7* 38,2(16,2 30,9(15,9*
36,2(14,9 32,8(15,0*

Примітки: * – p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020