.

Комбінований кріомікрохірургічний спосіб в лікуванні вторинної неоваскулярної глаукоми у хворих на цукровий діабет (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
126 3332
Скачать документ

Міністерство охорони здоров’я України

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика

ЖЕРЕБКО ІННА БОРИСІВНА

УДК 616.379-008.64-06+617.7-

-007.681-089+615.832.97

Комбінований кріомікрохірургічний спосіб в лікуванні вторинної
неоваскулярної глаукоми у хворих на цукровий діабет

14.01.18 – офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Медичному інституті Української асоціації народної
медицини

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Веселовська Зоя
Федорівна,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини,

завідувач кафедри очних хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Салдан Йосип
Романович,

Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ
України, завідувач кафедри очних хвороб

доктор медичних наук, професор Бездітко Павло Андрійович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри очних хвороб

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім.
М.Горького МОЗ України, кафедра очних хвороб

Захист дисертації відбудеться “26” травня 2006 р. о 12 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради К26.613.05 при Київській медичній
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою:
03680, Україна, м. Київ, 680, пр. Комарова, 3, Центр мікрохірургії ока,
кафедра офтальмології.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою:
04112, Україна, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “22” квітня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Лаврик Н.С.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. В останні роки судинні захворювання очей стали
причиною різкого погіршення зору і сліпоти (Бездітко П.А., 2005). Серед
багатьох паталогічних станів найбільш серйозним в плані прогнозу є
діабетична ретинопатія (Салдан Й.Р., 2005), перебіг якої ускладнюється
неоваскулярною глаукомою. Світова статистика свідчить про те, що більше
ніж 100 млн чоловік хворіють на цукровий діабет (ЦД) і поширеність цього
захворювання постійно зростає (Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., 2001).

Одним із важких ускладнень ЦД є вторинна неоваскулярна глаукома (ВНВГ)
(Бездітко П.А., 2001), яка має характерний перебіг, що значно
відрізняється від перебігу первинних глауком (Сергієнко М.М., Торчинська
Н.В., 2004).

ВНВГ у хворих на ЦД є одним із ускладнень термінальної стадії
діабетичної ретинопатії, згідно класифікації діабетичної ретинопатії
(ETDRS).

Відомо, що в основі неоваскулярної глаукоми лежить патологічне
новоутворення судин у райдужній оболонці та в куті передньої камери
(Веселовська З.Ф., 1997, Жабоєдов Г.Д., Куриліна О.І., 2005, Завгородня
Н.Г., 2005), а основним пусковим моментом прогресуючої неоваскуляризації
переднього відділу судинного тракту ока є попередня хоріоретинальна
ішемія з супутнім ураженням більших інтра- та екстраокулярних судин
(Кишкина В.Я., Ронкина Т.И., Явишева Т.М., 1990). Деякими авторами було
встановлено, що ВНВГ є наслідком захворювань, які супроводжуються
проліферативним процесом у передньому відділі судинного тракту (Curter
J.I., 1984; Hrochova U., Novak L., 1995; Karwatowscy W.S., Jampol L.M.,
1995; Di.Y., Wang G.L., 1994). Відповідно до даних цих авторів, саме
розвиток неоваскуляризації тканин створює особливо важкі умови для
компенсації внутрішньоочного тиску (ВОТ). Крім того, перенасичення
внутрішньоочних тканин новоутвореними судинами, їх близьке розташування
біля зони фільтрації з одного боку створює прямий блок відтоку, а з
іншого – забезпечує реальний ризик внутрішньоочних крововиливів. При
цьому фактор постійного прогресування неоваскуляризації призводить до
явної нестабільності післяопераційного зниження внутрішньоочного тиску.
Аналіз літератури свідчить про те, що успіх післяопераційного лікування
коливається від 40 до 60%, прогресивно зменшуючись до 20-30% за 3-6 міс.
після операції (Кацнельсон Л.А., Харлап С.И., 1982).

Усе вищесказане говорить про актуальність пошуку нових підходів у
лікуванні ВНВГ, особливо у хворих на ЦД, які мають патологічну
мікроциркуляцію як у загальній судинній системі, так і в локальному
кровопостачанні очного яблука.

Звґязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена
дисертація виконана у рамках наукової роботи кафедри очних хвороб
медичного інституту Української асоціації народної медицини та
Київського міського центру судинно-ендокринних захворювань органа зору,
яка входить до складу науково-дослідної роботи медичного інституту
Української асоціації народної медицини “Клінічне та експериментальне
обґрунтування ефективності біологічно активних речовин” (Держреєстрація
№ 0199003850), в якій автор є співвиконавцем.

Мета роботи. Підвищити ефективність лікування вторинної неоваскулярної
глаукоми у хворих на цукровий діабет шляхом розробки
кріомікрохірургічного способу лікування з новими модифікаціями
антиглаукоматозних операцій фільтруючого типу на основі удосконаленого
патогенетично орієнтованого підходу.

Завдання дослідження.

Удосконалити патогенетично орієнтований підхід до мікрохірургічного
лікування вторинної неоваскулярної глаукоми з різними стадіями
неоваскуляризації райдужки та кута передньої камери у хворих на цукровий
діабет по створенню оптимальних умов для зниження геморагічних
ускладнень при виконанні антиглаукоматозних операцій фільтруючого типу.

Розробити кріомікрохірургічний спосіб лікування вторинної
неоваскулярної глаукоми та модифікації фільтруючої техніки
антиглаукоматозної операції у вигляді ступінчастої та тунельної
синустрабекулектомії.

Вивчити ефективність застосування кріомікрохірургічного способу на
основі розроблених модифікацій фільтруючої операції – ступінчастої та
тунельної синустрабекулектомії в лікуванні вторинної неоваскулярної
глаукоми з неоваскуляризацією райдужки 1-2 стадій у хворих на цукровий
діабет.

Вивчити ефективність застосування дозованої кріоциклоретинопексії в
лікуванні вторинної неоваскулярної глаукоми з неоваскуляризацією
райдужки 3-4 стадій у хворих на цукровий діабет.

Вивчити ефективність застосування кріомікрохірургічного способу
лікування на основі ступінчастої та тунельної синустрабекулектомії у
хворих на цукровий діабет з вторинною неоваскулярною глаукомою та
неоваскуляризацією райдужки 3-4 стадій після кріоциклоретинопексії.

Провести порівняльний аналіз результатів застосування
кріомікрохірургічного способу на основі ступінчастої та тунельної
синустрабекулектомії в лікуванні вторинної неоваскулярної глаукоми у
хворих на цукровий діабет.

Розробити алгоритм мікрохірургічного лікування вторинної неоваскулярної
глаукоми при різних стадіях неоваскуляризації райдужки у хворих на
цукровий діабет.

Обґєкт дослідження – пацієнти з вторинною неоваскулярною глаукомою з
різними стадіями неоваскуляризації райдужки на фоні цукрового діабету.

Предмет дослідження – кріомікрохірургічний спосіб лікування вторинної
неоваскулярної глаукоми з модифікаціями фільтруючої техніки
антиглаукоматозних операцій у вигляді ступінчастої та тунельної
синустрабекулектомії (СТЕ).

Методи дослідження – комплексне офтальмологічне обстеження: візометрія,
біомікроскопія (Topcon), гоніоскопія, офтальмоскопія, периметрія
(Humphrey, Zeiss), тонометрія, ультразвукове дослідження (Alcon),
оптична когерентна томографія диску зорового нерву (Zeiss),
флюоресцентна ангіографія райдужки (Topcon), фотореєстрація переднього
відрізку ока (Topcon), магнітно-резонансна томографія орбіти (Philips).
Обробку отриманих результатів проводили за статистичним аналізом з
використанням програми “Statistica”.

Наукова новизна отриманих результатів:

1. Для підвищення ефективності мікрохірургічного лікування хворих на
цукровий діабет з вторинною неоваскулярною глаукомою удосконалено
патогенетично орієнтований підхід, який передбачає диференційоване
застосування кріоциклоретинопексії в залежності від стадії
неоваскуляризації райдужної оболонки.

2. Вперше доведено, що у хворих на цукровий діабет з вторинною
неоваскулярною глаукомою та неоваскуляризацією райдужної оболонки 3-4
стадій відбувається регрес новоутворених судин до 1-2 стадій та зниження
внутрішньоочного тиску до 27-30 мм рт.ст. через 2 тижні після
кріоциклоретинопексії. Це створює оптимальні умови для подальшого
лікування за розробленим кріомікрохірургічним способом.

3. Доведено, що у хворих з вторинною неоваскулярною глаукомою на фоні
цукрового діабету виконання основного етапу антиглаукоматозних операцій
фільтруючого типу в умовах глибокої гіпотермії тканин ока призводить до
зменшення ризику розвитку геморагічних ускладнень під час операції,
сприяє збереженню дренажної функції фільтраційного отвору та зворотньому
розвитку новоутворених судин після операції внаслідок прямої та
опосередкованої дії низьких температур (Деклараційний патент України №
43190 А; Деклараційний патент України № 70522 А).

4. Вперше встановлено, що у хворих на цукровий діабет з вторинною
неоваскулярною глаукомою застосування нової модифікації
антиглаукоматозної операції фільтруючого типу – ступінчастої
синустрабекулектомії (Деклараційний патент України № 36501 А) в
розробленому кріомікрохірургічному способі лікування (Деклараційний
патент України № 43190 А) дозволяє отримати дозовану фільтрацію
внутрішньоочної рідини за рахунок особливостей конфігурації склерального
доступу .

5. Вперше досліджені переваги тунельного доступу в новій модифікації
антиглаукоматозної операції фільтруючого типу – тунельній
синустрабекулектомії (Деклараційний патент України № 53837 А),
застосування якої в кріомікрохірургічному способі лікування хворих з
вторинною неоваскулярною глаукомою (Деклараційний патент України № 70522
А), порівняно з ступінчастою синустрабекулектомією, створює додаткові
умови для зменшення кількості інтраопераційних геморагічних ускладнень.

Практичне значення отриманих результатів:

1. Удосконалення патогенетично орієнтованого підходу до
мікрохірургічного лікування хворих з вторинною неоваскулярною глаукомою
на фоні цукрового діабету передбачає диференційоване застосування
кріоциклоретинопексії в залежності від стадії неоваскуляризації
райдужної оболонки. Це дозволило підвищити його ефективність за рахунок
розробки та впровадження кріомікрохірургічного способу з новими
модифікаціями фільтруючої техніки – ступінчастою та тунельною
синустрабекулектомією.

2. Для практичної офтальмології мають значення результати клінічного
спостереження хворих на цукровий діабет з вторинною неоваскулярною
глаукомою та 1-2 стадіями неоваскуляризації райдужної оболонки, оскільки
використання розробленого крімікрохірургічного способу забезпечує
довгострокову стабілізацію внутрішньоочного тиску у 76,75%,
супроводжується зменшенням кількості геморагічних ускладнень у 23,3% та
призводить до регресу неоваскуляризації у 93,02%.

3. На основі отриманих даних доведено, що у 87,2% хворих з вторинною
неоваскулярною глаукомою та 3-4 стадіями неоваскуляризації райдужки
через 2 тижня після кріоциклоретинопексії відбувається регрес
новоутворених судин до рівня 1-2 стадій з відповідним зниженням
внутрішньоочного тиску до 27-30 мм рт.ст. Це створює більш сприятливі
умови для подальшого застосування розробленого кріомікрохірургічного
способу лікування, внаслідок чого кількість геморагічних ускладнень
зменшується до 25,4%, довгострокова стабілізація внутрішньоочного тиску
відмічається у 74,55%, а регрес неоваскуляризації – в 96,4% на протязі
12 міс.

Доведена клінічна ефективність застосування ступінчастої або тунельної
синустрабекулектомії в крімікрохірургічному способі лікування хворих з
вторинною неоваскулярною глаукомою на фоні цукрового діабету. Поряд з
цим тунельна техніка синустрабекулектомії має певні переваги, оскільки
використання тунельного доступу забезпечує зменшення ступеню
розгерметизації ока та кількості геморагічних ускладнень під час
операції до 4,7% у хворих з 1-2 стадіями неоваскуляризації райдужки та
до 7,2% у хворих із зменшеною до 1-2 стадій неоваскуляризацією після
кріоциклоретинопексії.

З метою зменшення геморагічних ускладнень та отримання довгострокової
стабілізації внутрішньоочного тиску у хворих з вторинною неоваскулярною
глаукомою на фоні цукрового діабету запропоновано алгоритм
мікрохірургічного лікування, який передбачає застосування розробленого
кріомікрохірургічного способу, переважно з тунельною
синустрабекулектомією, хворим з 1-2 стадією неоваскуляризації райдужки.
Хворим з 3-4 стадіями неоваскуляризації райдужки застосування
кріомікрохірургічного способу лікування рекомендовано через 2 тижні
після попередньо проведеної кріоциклоретинопексії, внаслідок якої
інтенсивність неоваскуляризації райдужки зменшується до рівня 1-2
стадій.

Матеріали дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі
для студентів на кафедрі очних хвороб Медичного інституту Української
асоціації народної медицини. Розроблені методики втілено в практику у
відділенні хірургічних методів лікування Київського міського центру
судинно-ендокринних захворювань органа зору, очному відділенні
Центральної міської клінічної лікарні м. Києва, в очному відділенні
Київської міської клінічної лікарні №9, в очному відділенні Одеської
обласної клінічної лікарні, в Одеському обласному очному шпиталі
інвалідів Великої вітчизняної війни.

Особистий внесок здобувача. Ідея розробки нового підходу для лікування
вторинної неоваскулярної глаукоми належить науковому керівнику, доктору
медичних наук, професору Веселовській Зої Федорівні. У процесі роботи
автором сумісно з керівником визначено мету та завдання дослідження.
Дисертант самостійно вивчила та проаналізувала літературні джерела з
досліджувальної проблеми, провела патентний пошук, клінічні обстеження і
спостереження всіх хворих досліджуваних груп як у до-, так і у
післяопераційному періоді, здійснила статистичну обробку і аналіз
отриманих результатів, на основі яких були зроблені основні висновки
дисертації. Дисертантом самостійно виконано 60 операцій. Решта операцій
проведена науковим керівником – доктором медичних наук, професором
Веселовською Зоєю Федорівною, в яких автор брала участь як асистент.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
доповідалися і були обговорені на I Міжнародній конференції “Сучасні
аспекти судинно-ендокринних захворювань органа зору (діагностика,
профілактика, засоби лікування)” (Київ, 2000), XII Міжнародного Одеса –
Генуя офтальмологічного симпозіуму “Хірургічне та медикаментозне
відновлення зору” (Чернівці, 2001), на конференції “Нові технології в
хірургії” (Київ, 2002), на III симпозіумі з катарактальної та
рефракційної хірургії (Київ, 2003), на ювілейній науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Хірургічне лікування та реабілітація
хворих з офтальмологічною патологією”, присвяченій 70-річчю з дня
народження і 50-річчю творчої діяльності член-кор. НАН і АМН України,
проф. М.М.Сергієнка (Київ, 2004), на II Міжнародній конференції
офтальмологів і ендокринологів “Сучасні аспекти судинно-ендокринних
захворювань органа зору. Діагностика, профілактика та лікування
ускладнень цукрового діабету” (Київ, 2005), засіданні Київського
наукового товариства офтальмологів (Київ, 2004).

Публікації. Основні положення дисертації знайшли повне відображення в 14
роботах, в тому числі в 4 статтях, опублікованих в журналах і збірниках,
рекомендованих ВАК України. Отримано 4 Деклараційних патенти України на
винахід. 6 робіт опубліковано в матеріалах і тезах науково-практичних
конференцій.

Структура дисертації. Дисертація написана російською мовою, викладена на
158 сторінках комп’ютерного тексту. Складається із вступу, 5 розділів,
висновків, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 29 рисунками,
20 таблицями. Список використаних літературних джерел містить 254
найменування, у тому числі 123 закордонних авторів.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. В основу дослідження покладено клінічне
спостереження 80 хворих (98 очей) на ЦД віком від 49-65 років (середній
вік 56±2,5 років) з ВНВГ та з різними стадіями неоваскуляризації
райдужки після хірургічного лікування за запропонованим
кріомікрохірургічним способом.

Повне офтальмологічне обстеження включало візометрію, тонометрію (по
можливості), тонографію (по можливості), біомікроскопію, офтальмоскопію
(по можливості), в-сканування, периметрію (по можливості), гоніоскопію
(по можливості), магнітно-резонансну томографію орбіти для виключення
наявності внутрішньоочного новоутворення. Ці дослідження використані в
роботі за загальноприйнятими в офтальмології методиками.

Оптичну когерентну томографію диска зорового нерва проводили для
додаткового визначення стадії глаукоматозного процесу.

Стан очей хворих до- та після операції реєстрували методом
фотографування переднього відрізка ока.

Результати власних досліджень. У доопераційний період внутрішньоочний
тиск коливався в межах 27-50 мм рт.ст. (у хворих І групи – 27 – 35 мм
рт.ст. і в середньому становив 30±3,2; у хворих ІІ групи – 36 – 50 мм
рт.ст. і в середньому становив 44±4,2).

Середні показники гідродинаміки очей представлені в табл.1.

Таблиця 1

Середні показники гідродинаміки очей з ВНВГ у пацієнтів I і II груп

Групи n Po,

мм рт.ст. C,

ммі/хв/

мм рт.ст. F,

ммі/хв КБ

М±m

I 43 24,9±0,9 0,07±0,001 2,58±0,07 345,8±3,2

II 55 37,9±1,6 0,09±0,003 2,68±0,06 410,0±3,1

Р0,05 Р0,05

20-22 7 (16,3%) 6 (13,95%) р>0,05

23-25 8 (18,6%) 8 (18,6%) р>0,05

Отримані дані свідчать про те, що одномоментне кріомікрохірургічне
втручання з ступінчастою або тунельною СТЕ у пацієнтів І групи
забезпечує зниження ВОТ за ідентичними показниками ВОТ. В обох
підгрупах достовірної різниці в цих показниках не було виявлено.

Через 1 міс після оперативного втручання на 3 (6,98%) очах компенсація
офтальмотонуса була досягнута з додатковим призначенням місцевих
гіпотензивних препаратів у вигляді інстиляцій. На 40 (93,02%) очах
офтальмотонус залишався стабільним без застосування місцевих
гіпотензивних препаратів.

Через 6 міс після оперативного втручання компенсація офтальмотонуса була
досягнута на 6 (13,95%) очах з додатковим призначенням місцевих
гіпотензивних препаратів у вигляді інстиляцій. На 37 (86,05%) очах
офтальмотонус залишався стабільним без застосування місцевих
гіпотензивних препаратів.

Через 12 міс після оперативного втручання компенсація офтальмотонуса
була досягнута на 10 (23,25%) очах з додатковим призначенням місцевих
гіпотензивних препаратів у вигляді інстиляцій. На 33 (76,75%) очах
офтальмотонус залишався стабільним без застосування місцевих
гіпотензивних препаратів.

Таблиця 3

Динаміка офтальмотонуса і тонографічних показників у хворих 1-ї і 2-ї
підгруп І групи в різні строки після оперативного втручання

Час спостереження 1-а підгруппа I групи 2-а підгруппа I групи

Pt Po C F КБ Pt Po С F КБ

1 міс 17,5

±0,3 13,2

±0,3 0,32

±0,03 1,14

±0,18 41,0

±2,5 17,7

±0,3 13,3

±0,3 0,34

±0,03 1,15

±0,19 42,0

±2,5

3 міс 17,8

±0,9 13,6

±0,5 0,3

±0,01 1,14

±0,18 45,0

±3,0 17,8

±0,4 13,5

±0,5 0,31

±0,01 1,15

±0,19 45,0

±2,8

6 міс 18,2

±0,5 14,2

F

R

j

?Ooe

$

$

F

H

J

L

N

P

R

T

h

h

?

468OL

?

3®4e6V8p:”4@0D2D?DOeFiOe»»»»»»??–††z

&

F

&

F

&

F

??&?

&

??&?

`„7a$

&

??? 0,3

±0,01 1,14

±0,18 47,0

±3,0 18,8

±0,5 14,3

±0,8 0,32

±0,01 1,15

±0,19 48,0

±3,1

12 міс 20,1

±0,2 * 15,1

±0,2 * 0,29

±0,01 1,14

±0,18 42,0

±3,5* 20,2

±0,2 * 15,3

±0,2 * 0,29

±0,02 1,15

±0,19 43

±3,5

Р0.05

20-22 8 (14,5%) 10 (18,2%) p>0.05

23-25 9 (16,4%) 9 (16,4%) p>0.05

Одномоментне комбіноване втручання у вигляді ступінчастої або тунельної
СТЕ після транссклеральної кріоциклоретинопексії у пацієнтів ІІ групи не
відрізняється, оскільки достовірної різниці в показниках ВОТ у хворих
обох груп виявлено не було.

Через 1 міс після оперативного втручання на 8 (14,5%) очах компенсація
офтальмотонуса була досягнута з додатковим призначенням місцевих
гіпотензивних препаратів у вигляді інстиляцій. На 47 (85,5%) очах
офтальмотонус залишався стабільним без застосування місцевих
гіпотензивних препаратів.

Через 6 міс після оперативного втручання компенсація офтальмотонуса була
досягнута на 12 (21,8%) очах з додатковим призначенням місцевих
гіпотензивних препаратів у вигляді інстиляцій. На 43 (78,2%) очах
офтальмотонус залишався стабільним без застосування місцевих
гіпотензивних препаратів.

Через 12 міс після оперативного втручання компенсація офтальмотонуса
була досягнута на 14 (25,45%) очах з додатковим призначенням місцевих
гіпотензивних препаратів у вигляді інстиляцій. На 41 (74,55%) оці
офтальмотонус залишався стабільним без застосування місцевих
гіпотензивних препаратів.

Динаміка офтальмотонуса і тонографічних показників у хворих 1-ї і 2-ї
підгруп ІІ групи в різні строки після оперативного втручання
представлена в таблиці 5.

Таблиця 5

Динаміка офтальмотонуса і тонографічних показників у хворих 1-ї і 2-ї
підгруп ІІ групи в різні строки після оперативного втручання

Час спостере-ження 1-а підгрупа II групи 2-а підгрупа II групи

Pt Po C F КБ Pt Po С F КБ

1 міс 17,8

±0,9 13,3

±0,4 0,3

±0,01 1,15

±0,19 41,0

±2,5 17,5

±0,3 13,3

±0,4 0,33

±0,03 1,15

±0,18 41,0

±2,5

3 міс 18,2

±0,5 13,7

±0,6 0,3

±0,01 1,15

±0,19 45,0

±3,0 17,7

±0,8 13,5

±0,5 0,31

±0,02 1,16

±0,18 45,0

±3,0

6 міс 20,1

±0,2 * 14,4

±0,9 0,3

±0,01 1,15

±0,19 47,0

±3,0 18,3

±0,4 14,3

±0,7 0,32

±0,02 1,17

±0,18 47,0

±3,0

12 міс 20,6

±0,2 * 15,2

±0,3 * 0,31

±0,01 1,15

±0,19 56,5

±3,6 * 20,2

±0,3 * 15,2

±0,2 * 0,29

±0,02 1,17

±0,18 44

±3,2

РВНВГ – вторинна неоваскулярна глаукома ВОТ – внутрішньоочний тиск КБ – коефіцієнт Бекера СТЕ – синустрабекулектомія ЦД – цукровий діабет С – коефіцієнт легкості відтоку F – хвилинний об’єм рідини IOP - внутрішньоочний тиск P0 – істинний внутрішньоочний тиск Pt – тонометричний внутрішньоочний тиск STE - синустрабекулектомія PAGE 2

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020