МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО
ЛИХАЦЬКА Тетяна Василівна
УДК 616.33/.342+616.36+616.37]–06:616.71–003.85/.–007.234
Остеопороз і остеопенічний синдром у хворих на поєднану патологію
гастродуоденопанкреатичної зони і печінки та їх корекція
14.01.02 – внутрішні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Львів – 2007
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті ім.
І.Я. Горбачевського МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
АНДРЕЙЧИН Сергій Михайлович,
Тернопільський державний медичний університет
ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики
внутрішньої медицини та фтизіатрії
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
СКЛЯРОВ Євген Якович,
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ
України, завідувач кафедри поліклінічної справи та сімейної медицини
доктор медичних наук, доцент
МИТНИК Зіновій Миколайович,
головний лікар клінічної лікарні “Феофанія” Державного управління
справами
Захист відбудеться “15” січня 2008 року о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 35.600.05 при Львівському національному
медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м.
Львів, вул. Пекарська, 69).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного
медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України за адресою:
79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6.
Автореферат розісланий “5” грудня 2007 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент
Г.В. Світлик
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Хвороби органів травлення, незважаючи на досягнення
значних успіхів у їх лікуванні, залишаються однією з актуальних проблем
охорони здоров’я. Показник поширеності цієї патології в Україні зріс за
останні 10 років на 42,2 %, зокрема, захворюваність на гастрити,
дуоденіти підвищилась на 82,2 %. Хворі на хронічний панкреатит в Україні
складають 25,0 % від числа всіх пацієнтів, що звертаються за допомогою
до гастроентеролога [Харченко Н.В., 2003; Філіппов Ю.О. та ін., 2007].
Статистика новітніх досліджень свідчить, що кожний четвертий житель
планети страждає хворобами гепатобіліарної системи [Андрейчин М.А.,
2005]. За останні десятиліття все більше дослідників відмічають
поєднання захворювань шлунково-кишкового тракту [Степанов Ю.М., 2005;
Опарін А.А., 2006; Бабак О.Я., Фадєєнко Г.Д., 2007]. Ця
мікст-патологія може бути причиною розвитку остеодефіциту:
остеопенічного синдрому та остеопорозу (ОП) [Симоненко В.Б. та ін.,
2006; Сорочан О.В., Бойко Т.Й., 2007].
На думку експертів ВООЗ, ОП займає третє місце після серцево-судинних
захворювань і цукрового діабету в структурі основних медико-соціальних
проблем сучасності [Поворознюк В.В., 2005, 2007; Корж Н.А., Дєдух Н.В.,
2007; Kanis O.G., 2007]. В останні роки увага науковців зосереджена на
вторинних ураженнях кісткової тканини (КТ) [Нейко Є.М., Головач І.Ю.,
2001; Митник З.М., 2003; Головач І.Ю., Семенів І.Б., 2005; Mosekilde L.,
2005]. Структурно-функціональні зміни КТ виступають важливим
патогенетичним компонентом, що супроводжує поєднану патологію органів
травлення (ППОТ) і може ускладнити її перебіг (Стародуб Є.М. та ін.,
2007(.
Незважаючи на певні успіхи у вивченні стану мінеральної щільності
кісткової тканини (МЩКТ) у хворих на захворювання шлунково-кишкового
тракту, підшлункової залози і печінки, досі не з’ясовані механізми
формування остеодефіциту при них (Митник З.М., 2003; Бойко Т.Й. та ін.,
2005, 2007; Сміян С.І. та ін., 2007(. Недостатньо уваги надається
впливу порушень метаболізму КТ на перебіг захворювань, чинникам ризику
при цій патології. Разом з тим, різні захворювання органів травлення
накладають суттєвий відбиток на особливості розвитку та перебігу
вторинних порушень метаболізму КТ.
Невпинні втрати кісткової маси, виникнення нетравматичних переломів,
інвалідизація хворих, висока частота тяжкого перебігу поєднаних
хронічних запальних захворювань гастродуоденопанкреатичної зони і
печінки зумовлюють необхідність подальшого вивчення патогенезу ОП,
встановлення додаткових критеріїв його тяжкості. Актуальними є вивчення
змін МЩКТ і розробка адекватних методів обстеження та лікування хворих
на зазначену мікст-патологію. Звідси випливає необхідність створення
спеціального алгоритму моніторингу та профілактичних заходів для таких
хворих, пошуку безпечних та ефективних засобів лікування вказаної
мікст-патології.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
складовою частиною науково-дослідної роботи Тернопільського державного
медичного університету ім. І.Я. Горбачевського “Вторинний остеопороз:
патогенетичні механізми формування та прогресування,
клініко-інструментальні та біохімічні маркери ранньої діагностики,
профілактика і лікування” (номер державної реєстрації 0104U004523),
співвиконавцем якої є дисертант.
Мета дослідження. Удосконалити діагностику та лікування остеодефіцитних
станів за умов поєднаної патології гастродуоденопанкреатичної зони і
печінки на підставі встановлення особливостей змін МЩКТ з урахуванням
клінічного перебігу, маркерів кісткового метаболізму, деструкції
сполучної тканини, ендогенної інтоксикації та кальціє-фосфорного обміну,
ефективності застосування комбінованого препарату кальцію з вітаміном D3
і мікроелементами та кальцитоніну.
Завдання дослідження.
1. Встановити частоту розвитку остеодефіцитних станів у хворих на ППОТ
(хронічний гастродуоденіт, хронічний панкреатит і хронічний гепатит).
2. Дослідити стан КТ у хворих на ППОТ залежно від статі та віку хворих,
тривалості перебігу і нозологічної форми захворювання.
3. Вивчити показники ендогенної інтоксикації (ЕІ), кісткового
метаболізму, деструкції сполучної тканини, кальціє-фосфорного обміну з
урахуванням глибини остеодефіциту та особливостей клінічного перебігу
ППОТ.
4. Дослідити вплив комплексної терапії на стан КТ у хворих на хронічні
запальні захворювання гастродуоденопанкреатичної зони та печінки з
урахуванням синдрому ЕІ, маркерів кісткового метаболізму, деструкції
сполучної тканини, показників кальціє-фосфорного обміну.
5. Оцінити ефективність комбінованого препарату кальцію, вітаміну D3 і
мікроелементів та антирезорбента кальцитоніну; встановити їх вплив на
стан МЩКТ за умов остеопенії та ОП, синдром ендогенної інтоксикації
(СЕІ), маркери кісткового метаболізму, деструкції сполучної тканини та
показники кальціє-фосфорного обміну у хворих на хронічні запальні
захворювання гастродуоденопанкреатичної зони та печінки.
Об’єкт дослідження – хворі на поєднану патологію
гастродуоденопанкреатичної зони та печінки з остеодефіцитними станами.
Предмет дослідження – діагностика, лікування та профілактика
остеодефіцитних станів при поєднаній патології
гастродуоденопанкреатичної зони та печінки.
Методи дослідження: загальноклінічні та біохімічні обстеження; оцінка
структурно-функціонального стану КТ за допомогою двофотонної
рентгенівської денситометрії; визначення активності кісткового
метаболізму (загальної лужної фосфатази) та деструкції сполучної тканини
(оксипроліну, румалончутливих антитіл (РмАт) у сироватці крові),
кальціє-фосфорного обміну за рівнем загального кальцію і фосфору в
сироватці крові; рівня молекул середньої маси (МСМ) в плазмі крові та
еритроцитарного індексу інтоксикації (ЕІІ); імуноферментний аналіз крові
на визначення маркерів вірусів гепатитів В і С, Helicobacter pylori
(Hp); полімеразна ланцюгова реакція на виявлення ДНК Hp, ДНК вірусу
гепатиту В та РНК вірусу гепатиту С, внутрішньошлункова рН-метрія; ЕГДФС
з цитологічним та гістологічним дослідженням, УЗД органів черевної
порожнини.
Статистичну обробку отриманих цифрових результатів проведено за
допомогою комп’ютерних програм “Statistica VS” та “Excel”.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено зміни МЩКТ
осьового скелету та стегнової кістки у хворих на поєднану патологію
гастродуоденопанкреатичної зони і печінки (хронічний гастродуоденіт з
панкреатитом, хронічний гастродуоденіт і хронічний панкреатит на тлі
хронічних гепатитів) методом двофотонної рентгенівської денситометрії,
показана залежність стану КТ від ступеня остеодефіциту та особливостей
клінічного перебігу мікст-патології.
Встановлено, що вираженість остеодефіциту при хронічних запальних
захворюваннях гастродуоденопанкреатичної зони та печінки поглиблюється
зі збільшенням віку пацієнтів, тривалості захворювання та наявності
менопаузи у жінок. Оцінено роль чинників ризику виникнення ОП за умов
хронічних запальних захворювань гастродуоденопанкреатичної зони та
печінки. Доведено, що зниження МЩКТ корелює зі зростанням показників ЕІ
та обміну сполучної тканини у сироватці крові.
Уперше запропоновано алгоритм моніторингу (залежно від змін кісткової
маси), лікування та профілактики остеодефіциту, доведена їх ефективність
і наведено клініко-патогенетичне обґрунтування лікувально-профілактичних
заходів з використанням остеотропних препаратів та антирезорбентів.
Встановлено, що запропоновані методи лікування попереджують подальші
втрати кісткової маси у хворих з остеодефіцитом.
Практичне значення отриманих результатів. Запропоноване комплексне
обстеження хворих на поєднану патологію гастродуоденопанкреатичної зони
і печінки з визначенням стану МЩКТ, маркерів кісткового метаболізму,
деструкції сполучної тканини, кальціє-фосфорного обміну та ЕІ організму
може бути використано для об’єктивної оцінки структурно-функціонального
стану КТ і верифікації глибини її змін.
Для своєчасної діагностики ступеня остеодефіциту у хворих на
мікст-патологію необхідно проводити денситометричне обстеження
поперекового відділу хребта (ПВХ) та проксимального відділу правої
стегнової кістки (ПВПСК).
Патогенетично обґрунтовано доцільність диференційованого застосування
кальцеміну адванс, кальцеміну та кальцитоніну в комплексній терапії та
профілактиці остеодефіциту у хворих на хронічний гастродуоденіт (ХГД),
хронічний панкреатит (ХП) і хронічний гепатит (ХГ), що дозволяє
протидіяти розвитку остеопенії та ОП. Диференційований вибір програм
лікування остеодефіциту у хворих на зазначену мікст-патологію сприяє
швидшому та повнішому регресу СЕІ та деструкції сполучної тканини.
Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного
дослідження впроваджено в клінічну практику гастроентерологічних і
терапевтичних відділень Хмельницької, Сумської, Рівненської,
Тернопільської обласних клінічних лікарень, міських клінічних лікарень №
2 і № 3 м. Тернополя, використовуються в навчальному процесі кафедр
терапії Буковинського, Івано-Франківського, Тернопільського державних
медичних університетів.
За матеріалами дисертації видано 2 інформаційні листи.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено патентний
пошук, відбір пацієнтів (розроблено методологічний алгоритм їх
обстеження), додаткове опитування для виявлення симптомів ураження КТ,
денситометричне дослідження, статистичний аналіз і узагальнення
клінічних, лабораторних та інструментальних даних. Дисертант брала
участь у проведенні спеціальних досліджень (визначення показників ЕІ,
маркерів кісткового метаболізму та деструкції сполучної тканини,
кальціє-фосфорного обміну). Сформульовано висновки та практичні
рекомендації. Здобувач забезпечила впровадження результатів дослідження
в практику та відображення їх у друкованих працях.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації заслухано
на VII – XІ Міжнародних конгресах студентів та молодих учених
(Тернопіль, 2003–2007), науково-практичних конференціях (Одеса, 2004;
Харків, 2005; Київ, 2006; Дніпропетровськ, 2006; Запоріжжя, 2006;
Тернопіль, 2004–2007; Львів, 2006), на VIIІ з’їзді Всеукраїнського
лікарського товариства (Київ, 2005), на ІІІ Українському конгресі
гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2005).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 23 наукові праці, з
них 14 (3–одноосібно) – журнальні статті в наукових фахових виданнях,
рекомендованих ВАК України, 2 – оглядові статті, 7 – тези доповідей у
матеріалах конференцій, з’їздів, конгресів; видано 2 інформаційні листи.
Структура дисертації. Робота викладена українською мовою на 142
сторінках основного тексту і складається зі вступу, огляду літератури,
опису матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень,
аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних джерел (всього 317, з них 241 –
кирилицею і 76 – латиною) та додатків.
Дисертаційна робота проілюстрована 43 таблицями і 13 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Обстежено 136 хворих на поєднану
патологію гастродуоденопанкреатичної зони і печінки та 20 практично
здорових осіб. Серед обстежених було 30 (22,1 %) хворих на ХГД, 44
(32,3 %) – на ХГД у поєднанні з ХП і 62 (45,6 %) – на ХГД у поєднанні з
ХП на тлі ХГ. Всього було 70 (51,5 %) чоловіків і 66 (48,5 %) жінок. Вік
пацієнтів коливався від 20 до 73 років. Середній вік становив
(43,54±1,25) року. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, всі пацієнти були
поділені на 4 вікових групи: молодий вік ( до 29 років, середній
( від 30 до 44, зрілий ( від 45 до 59 і похилий ( 60 років і старше.
Тривалість хвороби варіювала від 1 до 28 років.
Групи були порівняні за віком, статтю, тривалістю захворювання та
ступенем остеодефіциту.
Діагноз виставляли згідно протоколів МОЗ України.
У всіх хворих досліджували показники ЕІ, вміст кальцію, фосфору в крові,
кістковий метаболізм – активність лужної фосфатази (ЛФ), маркери
деструкції сполучної тканини (оксипролін, РмАт). Для виявлення
ендотоксикозу у хворих визначали рівень МСМ у плазмі крові за методом
Н.І. Габрієляна та ін. (1984), ЕІІ за А.А.Тогайбаєвим (1988). Активність
процесів деструкції сполучної тканини оцінювали за визначенням вмісту
оксипроліну в сироватці крові за В.В. Меншиковим (1987) і РмАт за Е.В.
Бененсоном та ін. (1992). Дослідження концентрації кальцію, фосфору і ЛФ
в сироватці крові проводили за допомогою наборів фірми LACHEMA (Чехія).
З метою кількісної оцінки МЩКТ застосовували двофотонний рентгенівський
денситометр (DEXA) для осьового скелета фірми Lunar (США).
Відповідно до використаної програми лікування і ступеня остеодефіциту
хворі на ХГД і ХП на тлі ХГ були поділені на 3 репрезентативні групи.
Усі хворі на тлі дієти 1, 5П (за Певзнером) отримували за показами
загальновживане базисне лікування (згідно протоколів МОЗ України):
антигелікобактерну терапію, ферменти, гепатопротектори. Тринадцять
хворих І групи (група порівняння) отримували загальновживану терапію
(ЗВТ). Хворим ІІ групи (23 пацієнти, серед яких 12 обстежених з ХВГ та
11 – з НРГ) з остеопенічним синдромом додатково до ЗВТ включали
кальцемін адванс у добовій дозі 2 таблетки впродовж 3 місяців, з
наступним призначенням кальцеміну по 1 таблетці 2 рази в день протягом 3
місяців; ІІІ група (12 хворих) з ОП отримувала на тлі ЗВТ кальцитонін
(міакальцик) по 50 МО через день внутрішньом’язово впродовж 2 місяців і
наступний 1 місяць – по 200 МО на добу інтраназально. Паралельно хворі
отримували кальцемін адванс і кальцемін за вищевказаною схемою.
Ефективність терапії оцінювали за динамікою клініко-лабораторних та
інструментальних (в т.ч. денситометричних) даних через 6 місяців після
лікування. Побічної дії від застосування остеопротективних препаратів не
спостерігалось. Отримані цифрові дані обробляли методом варіаційної
статистики та кореляційного аналізу.
Результати досліджень та їх обговорення. Особливостями клінічної картини
у обстежених пацієнтів було нашарування симптомів ураження
опорно-рухового апарату (біль у хребті, суглобах, м’язах, зниження
зросту, грудний кіфоз), що вказує на наявність остеодефіциту. Больовий
синдром частіше зустрічався у людей похилого віку. Так, 84,6 % хворих
даної групи скаржились на болі в хребті.
Аналіз частоти виникнення ОП при різних нозологічних формах показав, що
ОП у 1,6 разу частіше спостерігався у хворих на ХГД і ХП на тлі ХГ, ніж
у обстежених на ХГД і ХП без ознак ураження печінки. У жодного хворого
на ХГД ОП не виявлено. Нормальні показники КТ відмічалися в 1,5 та 3,5
разу частіше в пацієнтів з ХГД, ніж у хворих на ХГД у поєднанні з ХП та
на ХГД і ХП на тлі ХГ. Виявлено нормальний стан МЩКТ у 31 (22,8 %)
хворого; остеопенію – у 76 (55,9 %); ОП – у 29 (21,3 %). Доведено, що
показники МЩКТ за різних ступенів остеодефіциту були більш виражені у
ПВХ, ніж у стегні.
Подальший аналіз проводили в кожній групі окремо.
Обстежено 30 хворих на ХГД, з них 10 осіб молодого віку, 10 ( середнього
і 10 – зрілого. Вік пацієнтів коливався від 20 до 57 років, середній вік
становив (37,13±2,16) року. Серед них було 17 (56,7 %) чоловіків і 13
(43,3 %) фертильних жінок.
Виявлено, що у хворих на ХГД нормальна МЩКТ була у 12 (40,0 %)
обстежених, остеопенія – у 18 (60,0 %). Дефіцит кісткової маси за умови
остеопенії був більшим у ПВХ, ніж у стегновій кістці (р0,05), хоча був
нижчим, ніж у жінок в менопаузі – на 15,2 % і 21,8 % відповідно
(р¶o4
?
’
4
d
d
f
h
j
l
n
p
r
t
?
1/4
o4
’
^„?`„
МСМ254 на 6,0 %, МСМ280 – на 10,4 %, ЕІІ – на 11,2 % (р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
