.

Геморагічний синдром у новонароджених, матері яких хворі на цукровий діабет: патогенетичне обгрунтування і розробка системи лікувально-профілактичних

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
137 5257
Скачать документ

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології

Академії медичних наук України

жданович олексій ігоревич

УДК 616.831-002.151-053.31-08-084:618.3:616.379-008.64

Геморагічний синдром у новонароджених, матері яких хворі на цукровий
діабет: патогенетичне обгрунтування і розробка системи
лікувально-профілактичних заходів

14.01.10 – Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ ( 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Знаменська Тетяна Костянтинівна

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м.Київ),
завідувач відділення неонатології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

СулІма Олена Григорівна,

Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ
України (м.Київ), професор кафедри неонатології

доктор медичних наук, професор
Кривопустов Сергій Петрович,
Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України
(м.Київ), професор кафедри педіатрії № 2

доктор медичних наук, професор Клименко Тетяна Михайлівна, Харківська
медична академія післядипломної освіти (м.Харків), завідувач кафедри
неонатології.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія
(м.Дніпропетровcьк), кафедра госпітальної педіатрії № 2 і неонатології.

Захист дисертації відбудеться “ 12 ” квітня 2006 року о 13.00 годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту
дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями
“Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “09 ” березня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В охороні здоров’я нації одним з основних
стратегічних напрямків є забезпечення реалізації політики пріоритету
охорони здоров’я дітей та жінок репродуктивного віку (Р.А.Моисеенко,
2004).

Несприятлива демографічна ситуація та незадовільні показники здоров’я
дитячого населення (Населення України 2004. Демографічний щорічник,
2005) визначають необхідність та актуальність наукових досліджень в
галузі педіатрії, в першу чергу в неонатології, що дозволить знизити
показники дитячої захворюваності, інвалідності та смертності і позитивно
відобразиться на якості життя дітей.

На здоров’я новонароджених безпосередньо впливає зниження рівня здоров’я
жінок. 28 % дітей в Україні мають відхилення вже при народженні,
зростає рівень дитячої захворюваності та інвалідності (Р.А.Моисеенко,
2004; А.А. Баранов і співавт., 2005).

Згідно сучасним даним, екстрагенітальні захворювання у вагітних жінок є
однією з головних причин перинатальної патології та смертності
(О.М.Лук’янова і співавт., 2001; Л.Б.Гутман і співавт., 2001;
В.Є.Дашкевич, 2002; G.Paradisiet et al., 2002). Найбільш суттєво
страждає плід та порушується стан новонародженого при цукровому діабеті,
перинатальна смертність при тяжких формах якого складає 200 – 250  ‰
(Н.И.Солонец, 1992; В.И.Медведь, 2004; Т.В.Авраменко, 2004;
Z.T.Bloomyarden, 2000).

Як свідчать наші дослідження і дані літератури, у цих дітей
порушується перебіг періоду новонародженості, погіршується постнатальна
адаптація, розвиваються респіраторні розлади, спостерігаються зміни
гемодинаміки та мозкового кровообігу, страждає функція печінки та
сечовидільної системи. Одним з найбільш тяжких ускладнень у
новонароджених від матерів з цукровим діабетом є геморагічний синдром,
частота якого за нашими спостереженнями досягає 25 % (Т.К.Знаменська і
співавт., 2000).

Не дивлячись на інтерес до проблеми „Стан плода і новонародженого при
цукровому діабеті у вагітної”, вкрай недостатньо вивчені фактори, що
сприяють виникненню геморагічних ускладнень. Не встановлені механізми
розвитку тромбо-геморагічного синдрому у дітей від жінок з цукровим
діабетом в залежності від тяжкості і перебігу захворювання у матері; не
визначена роль порушень системи гемостазу і судинного фактору в
патогенезі перинатальних ускладнень; не розроблені технології
прогнозування розвитку геморагічного синдрому та його профілактики ще в
антенатальному періоді. Існуючі методи лікування не забезпечують
суттєвого зменшення частоти та тяжкості перебігу геморагічного синдрому
у новонароджених, тому потребують удосконалення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Вибраний
напрямок роботи тісно пов’язаний з планом науково-дослідних робіт
Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України: дослідження
є фрагментами комплексних НДР „Прогнозування, профілактика та терапія
геморагічних ускладнень у новонароджених від матерів з
екстрагенітальною патологією” (№ держ. реєстрації 01.96U006287);
“Науково обгрунтувати та розробити поетапну систему перинатальної
охорони плода при цукровому діабеті на основі вивчення змін в цілісній
системі мати-плацента-плід-новонароджений” (№ держ. реєстрації
01.96U006289) та НДР „Вивчення особливостей гемодинамічних порушень в
єдиній біологічній системі мати-плід-новонароджений та розробка
ультразвукових маркерів пристосувально-адаптаційних можливостей плода та
новонародженого при захворюваннях серцево-судинної та ендокринної
системи у вагітних” (№ держреєстрації 01.00U000145).

Мета дослідження – зниження перинатальної захворюваності та смертності
шляхом розробки нових технологій прогнозування і патогенетично
обгрунтованої профілактики та лікування геморагічних ускладнень у
новонароджених, матері яких хворі на цукровий діабет.

Задачі дослідження:

Визначити частоту і характер геморагічних ускладнень у новонароджених в
залежності від тяжкості і перебігу цукрового діабету та ускладнень
вагітності і пологів у матері за даними клініко-статистичного аналізу
історій пологів та карт розвитку новонароджених, матері яких лікувались
і розроджувались в клініках ІПАГ АМН України протягом 10 років
(1995-2004 рр.).

Провести аналіз ранньої неонатальної смертності при цукровому діабеті у
вагітних за даними секційного матеріалу, та визначити питому вагу
геморагічних ускладнень серед причин смерті новонароджених.

Встановити особливості перебігу періоду ранньої неонатальної адаптації
при геморагічних ускладненнях у новонароджених від матерів з цукровим
діабетом.

Оцінити стан різних ланок системи гемостазу (коагуляційної,
тромбоцитарної, фібрінолізу) у новонароджених від здорових матерів і
жінок з цукровим діабетом.

Визначити роль структурно-функціональних змін клітинних мембран в
патогенезі геморагічного синдрому у новонароджених від матерів з
цукровим діабетом на основі оцінки стану системи L-аргінін/оксид азоту
та зрушень в системі перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного
захисту

Оцінити стан центральної та периферичної гемодинаміки та структур
головного мозку, встановити зв’язок геморагічних ускладнень з їх
порушеннями.

Визначити фактори ризику розвитку геморагічних ускладнень у
новонароджених від матерів з цукровим діабетом.

Розробити критерії та алгоритми прогнозування геморагічних ускладнень у
новонароджених.

Науково обгрунтувати, розробити і впровадити в практику систему
організаційних, прогностично-діагностичних та лікувально-профілактичних
заходів, спрямовану на зниження частоти та тяжкості геморагічних
ускладнень у новонароджених при цукровому діабеті у матері, та вивчити
її ефективність.

Об’єкт дослідження – стан новонароджених від матерів з цукровим
діабетом.

Предмет дослідження – перебіг раннього неонатального періоду, частота і
структура геморагічних ускладнень, фактори ризику, стан системи
гемостазу, NO/L-аргінін, ПОЛ/АОСЗ, стан центральної та периферичної
гемодинаміки та структур головного мозку, функція печінки у
новонароджених з тромбо-геморагічним синдромом при цукровому діабеті у
матері.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні (в тому числі,
допплерометричні), морфологічні, біохімічні, математичні і статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в неонатології на основі
визначення анте-, інтра- та неонатальних факторів ризику розроблена
концепція розвитку тромбо-геморагічних ускладнень у новонароджених від
матерів, хворих на цукровий діабет.

Вперше визначена частота, характер та структура геморагічних ускладнень
у новонароджених в залежності від ступеня тяжкості і стадії компенсації
цукрового діабету у матері, ускладнень вагітності і пологів; виявлені
фактори, що сприяють розвитку цієї патології у дитини, і визначена
питома вага тромбо-геморагічного синдрому серед причин ранньої
неонатальної смертності при діабетичній фетопатії.

На підставі комплексного дослідження у новонароджених системи гемостазу
(судинно-тромбоцитарної, коагуляційної, фібринолітичної та
антизгортуючої ланки у їх взаємозв’язку) одержано нові дані про
особливості їх змін в динаміці раннього неонатального періоду та їх роль
в розвитку тромбо-геморагічних ускладнень у дітей від матерів з цукровим
діабетом.

Доведена роль судинного фактору та порушення метаболічної адаптації і
функціонального стану печінки в розвитку геморагічних ускладнень.

Комплекс проведених досліджень дозволив з’ясувати основні патогенетичні
механізми розвитку тромбо-геморагічних ускладнень у новонароджених при
цукровому діабеті у матері, що дозволило створити математичну модель та
розробити алгоритм прогнозування ризику цих ускладнень.

Вперше в неонатології науково обгрунтована, розроблена і впроваджена в
практику 3-х етапна система організаційних, прогностично-діагностичних
та лікувально-профілактичних заходів, спрямована на зниження частоти та
тяжкості геморагічних ускладнень у новонароджених при цукровому діабеті
у матері.

Практичне значення одержаних результатів. Практичній охороні здоров’я
запропоновані критерії та алгоритми прогнозування геморагічних порушень
у новонароджених від матерів, хворих на цукровий діабет.

Розроблено та впроваджено мікрометод оцінки стану різних ланок системи
гемостазу у новонароджених, який завдяки малій кількості крові може
застосуватись як експрес-метод раннього виявлення порушень в системі
гемостазу та для оцінки ефективності лікування.

Запропонована та впроваджена 3-х етапна диференційована система
прогнозування, діагностики, профілактики і лікування геморагічних
ускладнень у новонароджених, матері яких хворі на цукровий діабет, що
буде сприяти зниженню перинатальної захворюваності та смертності.

Впровадження результатів дослідження. На підставі результатів
дослідження складено клінічні протоколи – додаток до наказу МОЗ України
“Лікування геморагічної хвороби новонароджених” та „Ендокринопатії у
новонароджених. Діабетична фетопатія” (2005).

Запропонований алгоритм прогнозування та принципи профілактики і
лікування тромбо-геморагічних порушень у новонароджених від матерів з
цукровим діабетом впроваджено в практику роботи лікувальних закладів
м.Києва, Донецької, Полтавської, Одеської, Львівської та Тернопільської
областей.

Розроблений мікрометод оцінки системи згортання крові у новонароджених
впроваджено в практику роботи лікувальних закладів м.Києва, Київської та
Полтавської областей.

Наукові розробки та матеріали дисертації використовуються в учбовому
процесі кафедри акушерства, гінекології і перинатології Київської
медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика та кафедри
педіатрії Інституту екології та медицини, а також на курсах інформації
та стажування „Ведення вагітності та пологів при екстрагенітальній
патології вагітних” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології
АМН України, у роботі українсько-швейцарської школи-семінару
“Профілактика і лікування невиношування вагітності. Догляд і лікування
недоношених новонароджених”.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим
дослідженням. Внесок автора в отримання наукових даних є основним.
Автором особисто вибрано і обґрунтовано тему, визначено мету і завдання
дослідження, розроблено програму роботи. Особисто проведено аналіз
частоти, динаміки і структури геморагічних ускладнень серед причин
неонатальної смертності при цукровому діабеті, комплексне
клініко-параклінічне обстеження в динаміці раннього неонатального
періоду 200 новонароджених (100 дітей, у яких відмічені геморагічні
ускладнення та 100 – без цих ускладнень) і клініко-статистичний аналіз
400 історій пологів та карт розвитку новонароджених, матері яких хворі
на цукровий діабет. Особисто для встановлення структури провідних причин
смерті та визначення питомої ваги геморагічних ускладнень проаналізовано
217 патологоанатомічних протоколів розтину, з них 26 померлих дітей від
матерів з цукровим діабетом. За участю автора проведено патоморфологічні
дослідження 28 плацент та внутрішніх органів у 20 померлих
новонароджених при цукровому діабеті у матері. Біохімічні, морфологічні
та інструментальні дослідження виконані в лабораторіях інституту за
участю здобувача. За безпосередньою участю автора розроблено мікрометод
оцінки стану системи згортання у новонароджених. Автором теоретично
обґрунтовано і розроблено диференційовану систему
лікувально-профілактичних заходів при тромбо-геморагічних ускладненнях у
новонароджених, матері яких хворі на цукровий діабет, і вивчена їх
ефективність. Дисертантом особисто розроблено алгоритм прогнозування
тромбо-геморагічних ускладнень, проведено статистичну обробку первинного
матеріалу, аналіз та узагальнення результатів, сформульовано усі
положення, практичні рекомендації та висновки роботи, підготовлено до
друку наукові праці, виступи.

Апробація роботи. Матеріали дисертації були представлені на V
Міжнародному українсько-баварському симпозіумі „Медико-соціальна
реабілітація дітей з органічним ураженням нервової системи”. (Київ,
2001), конгресі педіатрів з міжнародною участю „Ребенок и общество:
проблемы здоровья, воспитания и образования” (Київ, 2001), ІІІ осінньому
засіданні Українського допплерівського клуба (Київ, 2001), ХІ з’їзд
акушерів гінекологів України (2001), науково-практичній конференції до
75-річчя О.Г.Суліми (Київ, 2001), ІХ Конгресі СФУЛТ, ЛДМУ (Луганськ,
2002), 10-му світовому конгресі з гінекологічної ендокринології (Польща,
2002), ІІ конгресі неонатологів України (Харків, 2002), регіональній
науково-практичній конференції „Актуальні питання неонатології та
дитячого харчування” (Вінниця, 2002), всеукраїнській науково-практичній
конференції з неонатології „Стан системи гемостазу у новонароджених:
норма і патологія” (Полтава, 2003), українсько-швейцарській
школі-семінарі “Профілактика і лікування невиношування вагітності.
Догляд і лікування недоношених новонароджених” (Київ, 2004),
науково-практичній школі-семінарі „Актуальні питання профілактики та
лікування респіраторного дистрес-синдрому” (Судак, АР Крим, 2004),
науково-практичній школі-семінарі „Сучасні принципи інтенсивної терапії
та виходжування новонароджених” (Судак, АР Крим, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 38 наукових робіт, в
тому числі 22 (з них 7 без співавторів) – у фахових виданнях, 17 – у
матеріалах наукових з’їздів і конференцій. У авторефераті наведено 27
наукових праць.

За матеріалами роботи отримано 3 патенти на винахід: „Спосіб оцінки
системи згортання у новонароджених” (1998); „Спосіб профілактики та
лікування геморагічних розладів у новонароджених, які народились від
жінок, хворих на цукровий діабет” (1998), “Спосіб діагностики стану
новонароджених від матерів з цукровим діабетом” (2002).

Структура і об’єм роботи. Дисертація викладена на 313 сторінках тексту,
складається з вступу, огляду літератури, методів досліджень, 7 розділів
власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження,
висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 30 рисунками та
63 таблицями, що займають 6 сторінок. Список літератури містить 558
джерел і займає 61 сторінку.

Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань
проведено клініко-статистичний аналіз 400 історій пологів та карт
розвитку новонароджених від хворих на цукровий діабет матерів, які
лікувались і розроджувались в клініках ІПАГ АМН України протягом 10
років (1995-2004 рр.).

В динаміці раннього неонатального періоду проведено комплексне
клініко-параклінічне обстеження 250 новонароджених, з них 200 дітей від
матерів з цукровим діабетом, в тому числі 100 новонароджених з
геморагічними ускладненнями (1 група), 100 дітей – без проявів
тромбо-геморагічного синдрому (2 група). Контрольну групу склали 50
дітей без геморагічних ускладнень від здорових матерів.

Проаналізовано 217 протоколів патологоанатомічного розтину, з них 26
померлих дітей від матерів з цукровим діабетом. Проведено також
патоморфологічні дослідження 28 плацент та внутрішніх органів 20
померлих новонароджених.

Дослідження окремих ланок системи гемостазу (тромбоцитарної,
коагуляційної та фібринолітичної) проведено в динаміці неонатального
періоду (на 1 та 7 добу життя).

Для оцінки стану прокоагулянтної ланки гемостазу визначали:
протромбіновий час за методом A.J.Quick (1935), с; тромбіновий час за
методом R.M.Biggs, R.G.Macfarlane (1962), с; протромбіновий індекс за
A.J.Quick (1935), %; концентрацію фібриногена за методом Р.А.Рутберга
(1961), уніфікованим науково виробничою фірмою “Simko LTD”, м.Львів,
(г/л); час згортання крові за уніфікованим методом В.Г.Сухарева (1960),
хв; вміст продуктів паракоагуляції – пробою на розчинний фібрин
(фіброноген В) за методом Cummine et Lyons (1948), (+, -).

Стан тромбоцитарної ланки системи гемостазу досліджували за допомогою
наступних методів: підрахунок кількості (х109/л) та морфометрія
тромбоцитів у мазках крові за Фоніо; визначення АДФ- індукованої
агрегації тромбоцитів з аналізом її індексу за Вайсом, %.

Стан фібринолітичної ланки геомостазу оцінювали за часом Хагеман –
залежного лізису еуглобулінового згустку за методом А.Г.Архипова та
Г.Ф.Еремина, хв; потенціальною активністю плазміногену (ПАП)
за методом А.И.Грицюка (1965), модифікованим науково-виробничою
фірмою “Simko LTD”, м.Львів, %; вмістом розчинних фібрин-мономірних
комплексів, який визначали двома методами: етаноловим тестом за H.Godal
et al. (1971) в модифікації В.Г.Лычева (1975), (+, -) та
ортофенантроліновим тестом за В.А.Елыкомовым и А.П.Момотом (1987) (авт.
свид. № 137219), уніфікованим науково-виробничою фірмою “Simko LTD”,
м.Львів, (+, -).

Ланка інгібіторів згортання крові досліджувалась методом визначення
активності антитромбіну III (АТ-ІІІ) за допомогою антитромбінового тесту
в плазмі крові, створеного науково-виробничою фірмою “Simko LTD”,
м.Львів на основі методу В.А.Белицер, %.

Вищенаведені методи модифіковані нами як мікрометодика для
новонароджених (патент 31205).

Вивчення стану системи L-аргінін/NO в єдиному комплексі
“мати-плід-новонароджений” здійснювали шляхом визначення в крові
вагітних, пуповинній крові та сечі дитини вмісту нітратів та нітритів за
методом Гриса (1989). Вміст L-аргініну в крові аналізували за допомогою
фотометричного метода, в основу якого покладена реакція L-нафтола з
гіпобромідним реактивом (І.М.Коренман, 1975).

Стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) оцінювали по рівню дієнових
кон’югат (И.Д.Стальная, 1977), гідроперекисів ліпідів (Л.А.Романова,
И.Д.Стальная, 1977), малонового диальдегіду (И.Д. Стальная, 1977). Про
стан антиокислювальної системи захисту (АОСЗ) судили по рівню
редукованого глутатіону (J.Sedlak et al., 1968), активності каталази
(R.E.Beers et al., 1952), супероксиддисмутази (СОД) (Н.А.Переслигина,
1990) і антиокислювальної активності (АОА) (В.Б.Мартынюк и соавт.,
1991). Показники цих систем вивчали у вагітних жінок перед пологами та у
їх новонароджених в динаміці неонатального періоду.

Для оцінки функціонального стану печінки вивчали білковий та ліпідний
обмін і активність маркерних ферментів печінки за стандартними
методиками.

Для дослідження стану центральної гемодинаміки та функціональної
активності міокарду у новонароджених проводили ехокардіографію на
ультразвуковому апараті Medison SA-9900 з використанням кардіологічних
програм. Показник питомого периферичного опору судин (ППОС) визначали
розрахунковим методом.

Використовували кардіореспіраторний монітор “Датекс” та сфігмоманометр
ВР для визначення у новонароджених систолічного, діастолічного та
середньодинамічного артеріального тиску, частоти серцевих скорочень та
вимірювання шкірної та ректальної температури тіла.

Для оцінки стану структур головного мозку новонароджених проведено
нейросонографічне дослідження на апараті Medison SA-9900. За допомогою
кольорового картирування в басейні середньої мозкової артерії визначали
кінетичні показники внутрішньомозкового кровотоку: пульсовий та
резистентний індекси. Розраховували індекс цереброваскулярного опору
(ІЦВО) (Ю.А.Росин, 2004).

Алгоритм прогнозування був створений на основі патометричної процедури
розпізнавання, розробленої Є.В.Гублером з співавторами. Оцінка
прогностичної інформативності показників (I(xi)) проводилась за
формулою дивергенцій С.Кульбака. Статистична обробка матеріалу
проводилась з використанням стандартних і спеціалізованих комп’ютерних
програм методами, прийнятими в біології і медицині (Лапач С.Н. та
співавт., 2000).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведений
клініко-статистичний аналіз виявив високу частоту тяжких геморагічних
ускладнень у вигляді гематом та кровотеч або навіть ДВЗ-синдрому у
новонароджених від жінок з цукровим діабетом (28,0 проти 6,0 % у
здорових матерів, pr1/4ueE i , X Z \ \ ^ ` b z | ¬ H1/4ueE „ „^„ „ dh^„ & & ‚ ???????????????&?них порушень у новонароджених встановлено, що у дітей з проявами геморагічних розладів має місце суттєво знижена кількість загального білка (p 6,0), підвищеним (при S > 4,0) та низьким
(S 8,0), підвищеним (при S >
6,0) та низьким (S
0,05). В той же час у новонароджених групи порівняння їх
кількість залишалась зниженою. Суттєво знизилась кількість незрілих форм
тромбоцитів з 10,5±1,6 до 3,2±0,5 % (p0,05);
нормалізації тромбінового часу (p>0,05) і рівня фібриногену.

Зменшення в результаті рекомендованого лікування гіперкоагуляції
підтвердилось значно меншою, ніж у групі порівняння, частотою виявлення
позитивних значень фібриногену В: 22,5 проти 50,0 % (p0,05). У
новонароджених групи порівняння помірна гіперкоагуляція не
компенсувалась адекватним зростанням антитромбіну ІІІ.

Рекомендована терапія виявила позитивний вплив і на фібринолітичну
ланку. Так, Хагеман-залежний лізис знизився з 55,8±2,84 до 38,5±3,01
хв. (p0,05), на відміну від цього у дітей групи
порівняння зберігається висока активність (p0,05) та показника
етерифікації холестерину (67,7±1,6 проти 69,8±1,5 % відповідно, p>0,05).
У дітей основної групи на відміну від новонароджених групи порівняння
відмічені також позитивні зміни концентрації ПНЖК (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020