.

Рак маткової труби: особливості клінічного перебігу та лікування (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
134 4013
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

КРАСИЛЕНКО ДМИТРО МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 618.12 – 006.6 – 036 – 08

Рак маткової труби: особливості клінічного перебігу та лікування

14.01.07 – онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ –2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті онкології АМН України.

Науковий керівник: – доктор медичних наук, професор

Воробйова Люся Іванівна,

Інститут онкології АМН України, керівник науково-дослідного відділу
онкогінекології.

Офіційні опоненти: – доктор медичних наук, професор

Коханєвич Євгенія Вікторівна,

консультант клініки “ІСІДА”.

– доктор медичних наук, професор

Кіркілевський Станіслав Ігорович,

Інститут онкології АМН України, головний науковий співробітник відділу
торакальної онкології.

Провідна установа – Національний медичний університет

ім.О.О. Богомольця МОЗ України,

кафедра онкології.

Захист відбудеться “26” квітня 2006 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 Інституту онкології АМН України
(03022, м.Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН
України (03022, м.Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий “24” березня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Родзаєвський С.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Первинний рак маткової труби (ПРМТ) зустрічається
відносно рідко, з частотою від 0,13 % до 1,8 % серед усіх злоякісних
новоутворень жіночих статевих органів (Мягких В.В, 2001; Цинцадзе Т. та
ін., 2000). Діагностика ПРМТ складна – у 95 % випадках адекватний
діагноз можливо встановити тільки після лапаротомії з наступною
морфологічною верифікацією видаленої пухлини (Cohen C.J. et al.,1997).

Надзвичайно агресивний перебіг захворювання та пізня діагностика
визначають низьку п’ятирічну виживаність, яка коливається в межах від 14
% до 36,5 %, що диктує необхідність розробки нових та удосконалення
існуючих методів терапії (Baekelandt M. et al., 2000). У комплексному
лікуванні хворих на ПРМТ, поряд з хірургічним методом, хіміотерапія є
провідним лікувальним заходом. Сьогодні відомо близько десяти
хіміопрепаратів, що застосовуються для лікування хворих на ПРМТ.
Препаратами вибору є похідні платини та комбінації на їхній основі.
Узагальнені літературні дані з оцінки ефективності різних схем
хіміотерапії у хворих на ПРМТ вказують на можливість поліпшення
результатів лікування за рахунок застосування нових, більш раціональних
схем хіміотерапії, екскалації доз і інтенсивності режимів використання
цитостатиків (Rosen A. et al., 1999; Kuscu E. et al., 2003). Зокрема,
результати окремих досліджень свідчать про протипухлинну активність
етопозида у хворих з резистентними і рецидивуючими формами раку яєчника
(Zhavrid E.A. et al., 1996; Шпарик Я.В. та ін., 1998). Однак, можливість
застосування його в лікуванні хворих у інших режимах, способах введення,
дозах і комбінаціях з іншими хіміопрепаратами вивчена недостатньо, що
стало логічною підставою для дослідження.

Наступним важливим питанням, що потребувало розв’язання в проблемі
лікування раку маткової труби (РМТ) є так звані „злоякісні
тубооваріальні пухлини”. Це поняття, як термін, штучно введено з
урахуванням тісної анатомічної, функціональної спільності яєчника і
маткової труби, їх гормонального взаємозв’язку, а також труднощів
встановлення топічності початкового пухлинного процесу. Найчастіше в
пухлинному конгломераті первинність ураження (маткова труба чи яєчник) і
шляхи поширення пухлинного процесу визначити важко навіть при
скерованому морфологічному дослідженні операційного матеріалу. Тому
логічно припустити, що розвиток пухлинного процесу у матковій трубі в
клінічній практиці реально зустрічається значно частіше. Про це частково
свідчать значні розбіжності в публікаціях про захворюваність на ПРМТ, що
в першу чергу залежить від якості морфологічної діагностики та
спрямованості наукових або клінічних досліджень (Хмельницкий О.К., 1994;
Hellstrom A.C., 1998). З огляду на ці дані слід вважати, що залучення в
пухлинний конгломерат маткової труби істотно впливає і на клінічний
перебіг раку яєчника. Тому значну увагу в дослідженні приділено вивченню
особливостей такого клінічного перебігу захворювання, аналізу факторів,
що впливають на прогноз захворювання, і розробці на цій підставі тактики
лікування.

Онкологічну спрямованість і практичне значення має також вивчення
особливостей диференційної діагностики псевдопухлин запального генезу та
істинних злоякісних тубооваріальних пухлин. Запальні тубооваріальні
утворення, що імітують злоякісний процес, призводять до діагностичних і
лікувальних помилок – аж до виконання інвалідизуючих операцій,
проведення хіміо- або променевого лікування. І навпаки, тривале
лікування з використанням теплових та фізіотерапевтичних методів
утворень, що знаходяться в анатомічних ділянках додатків матки,
прискорюють розвиток та спонукають запізнілу діагностику РМТ, раку
яєчника і злоякісних тубооваріальних пухлин (Воробйова Л.І., 1995;
Думанський Ю.В. та ін., 1997; Губська В.З., 2004).

Таким чином, вивчення різних варіантів клінічного перебігу РМТ,
удосконалення методів діагностики та лікування хворих на цю рідкісну
патологію з агресивним перебігом визначає актуальність даного
дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Робота виконана
відповідно до плану НДР Інституту онкології АМН України “Розробити
органозберігаючі методи та заощадливі програми лікування генітального
раку у жінок.” Шифр ВН.14.01.07.68-01. Номер державної реєстраційної
теми 0101U000889.

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих на рак
маткової труби шляхом вдосконалення клінічної і морфологічної
діагностики та оптимізації методів лікування з урахуванням варіантів
клінічного перебігу захворювання.

Задачі дослідження:

Встановити частоту виявлення та морфологічні особливості первинного раку
маткової труби і злоякісних тубооваріальних пухлин на підставі
проведення спрямованого морфологічного дослідження.

Визначити особливості клінічного перебігу первинного раку маткової труби
і злоякісних тубооваріальних пухлин та можливості їх доопераційної
діагностики.

З’ясувати особливості клінічного перебігу запальних псевдопухлин
додатків матки та розробити принципи їх диференційної діагностики зі
злоякісними пухлинами додатків.

Розробити ефективні схеми комбінованого лікування і режими хіміотерапії
первинного раку маткової труби на основі використання похідних платини
та етопозида.

Оцінити результати лікування первинного раку маткової труби і злоякісних
тубооваріальних пухлин додатків матки.

Визначити основні фактори прогнозу та оптимальні варіанти хірургічного
лікування первинного раку маткової труби.

Об’єкт дослідження: хворі на рак маткової труби.

Предмет дослідження: комбіноване лікування хворих на рак маткової труби.

Методи дослідження: клінічне спостереження – для діагностики, оцінки
безпосередніх та віддалених результатів лікування; клініко-лабораторні
та біохімічні методи дослідження – з метою визначення можливих побічних
ефектів та ускладнень комбінованого методу лікування; рентгенологічні,
ультразвукові – для оцінки безпосередніх результатів лікування у ході
використання розробленого методу лікування; патогістологічні – для
верифікації діагнозу, визначення стадії розповсюдженості пухлинного
процесу, гістологічної будови та ступеня злоякісності пухлини;
статистичні – для обробки та аналізу отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційне дослідження є
пріоритетною науковою розробкою в галузі онкогінекології в Україні.
Вперше на підставі спрямованого морфологічного дослідження показано, що
місцеворозповсюджені злоякісні тубооваріальні пухлини, які в 13,1%
випадках трактуються як первинний рак яєчника, є вторинними, тобто,
виникають початково з маткової труби. З урахуванням встановленого факту
розроблено морфологічні диференційно-діагностичні ознаки раку маткової
труби. Вперше описано та виділено в групу для дослідження
місцеворозповсюджений рак маткової труби, як варіант клінічного
перебігу, що включає пухлинне ураження більшої частини усіх анатомічних
структур додатків. Простежено безпосередні і віддалені результати
лікування хворих на первинний рак маткової труби із застосуванням
оригінальних схем комбінованої хіміотерапії – похідних платини та
етопозида. З’ясовані причини діагностичних помилок у хворих на запальні
псевдопухлинні утворення матки, які імітують злоякісні пухлини органів
малого таза. Доведено, що СА-125 є маркером як для діагностики, так і
особливо для моніторингу ефективності лікування РМТ.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлені особливості
клінічного перебігу злоякісних місцеворозповсюджених і
первинно-множинних пухлин маткової труби, що дозволяє обирати адекватну
стратегію лікування та моніторингу за хворими. Вивчені особливості
клінічного перебігу раку маткової труби, що дозволяє поліпшити
доопераційну діагностику захворювання (доопераційний діагноз був
встановлений в 12 % випадках, що на жаль, для цієї патології вважається
високим). Викладені основні диференційно-діагностичні відмінності між
запальними псевдопухлинами та істинними злоякісними тубооваріальними
утвореннями матки. Розроблені і впроваджені в практику охорони здоров’я
оригінальні схеми і режими комбінованої хіміотерапії первинного раку
маткової труби на основі похідних платини і етопозида, що дало
можливість знизити частоту проявів нефротоксичності на 36,6 % та
кардіотоксичності на 44,8 %, підвищити трьохрічну виживаність з 42,3 %
до 52,7 %. Запропонований метод комбінованої хіміотерапії в лікуванні
хворих на первинний рак маткової труби рекомендовано для широкого
застосування в лікувальних закладах онкологічного профілю України.

Особистий внесок здобувача. При виконанні дисертації автор особисто
провів узагальнювальний аналіз літературних джерел; виконав
ретроспективний аналіз (на основі архівного матеріалу) результатів
діагностики і лікування хворих на первинний рак маткової труби і
злоякісні тубооваріальні пухлини додатків матки; науково обгрунтував та
виділив серед місцеворозповсюджених злоякісних пухлин додатків матки,
крім раку яєчника та раку маткової труби, злоякісні тубооваріальні
пухлини. У співавторстві розробив і застосував схеми комбінованої
хіміотерапії хворих на первинний рак маткової труби; морфологічні
диференційно-діагностичні ознаки раку маткової труби.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
викладені на Х з’їзді онкологів України (Крим, 2001р.), конференції
молодих вчених Інституту онкології АМН України (Київ, 2003р.).

Публікації. Основні результати дисертаційної роботи викладений у 6
публікаціях, у тому числі в 3 статтях у провідних фахових журналах, у 3
матеріалах і тезах наукових з’їздів та конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація написана на 194 сторінках
машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, п’яти
розділів власних досліджень, аналізу та узагальнень результатів
досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
джерел, який містить 188 першоджерел, з них 100 – зарубіжних. Дисертація
містить 54 таблиці та 26 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В основу роботи покладені дані 294 хворих, які проходили стаціонарне
лікування і перебували під поліклінічним спостереженням в Інституті
онкології АМН України.

Для вирішення завдань дослідження та обґрунтованого формування дослідних
груп на початковому етапі роботи було проведено повторний спрямований
аналіз архівного морфологічного матеріалу. Для систематизації отриманих
даних були визначені такі морфологічні типи ураження маткової труби:

– основний осередок пухлини локалізується в матковій трубі і поширюється
з ендосальпінгсу, а пухлина асоційована зі слизовою оболонкою маткової
труби;

– стінка труби залучена в пухлинний процес, видно межу нормального і
ураженого пухлиною епітелію труби; маткова труба вміщує більше пухлинної
тканини, ніж яєчник і матка;

– має місце одночасне залучення в пухлинний процес маткової труби і
яєчника, морфологічні ознаки пухлини мають змішаний характер росту або
первинність пухлинного ураження і поширення визначити було важко;

– пухлина уражає тільки тканини яєчника без залучення маткової труби чи
проростання ендосальпінгсу;

– первинно-множинне чи вторинне ураження маткової труби;

– гнійно-запальні процеси в матковій трубі чи додатках матки з
залученням суміжних анатомічних структур таза, що імітували їх злоякісне
ураження.

Серед 167 випадків злоякісних пухлин додатків матки, що супроводжувались
залученням у пухлинний процес маткової труби, було виявлено різні стадії
пухлинного процесу – від осередків інтраепітеліального раку в слизовій
маткової труби до пухлинних конгломератів з повним заміщенням тканинних
структур труби і яєчників з переходом на матку. Ми припустили, що такі
протилежні за розповсюдженістю варіанти мають і різний клінічний
перебіг. Тому, враховуючи цей факт, на основі викладених вище
морфологічно-діагностичних критеріїв, нами було сформовано чотири
основні групи хворих:

I група – 90 хворих на РМТ, з яких 75 хворих на первинний рак маткової
труби (ПРМТ) та 15 на рак маткової труби (РМТ), асоційований із
злоякісними пухлинами інших органів;

ІІ група – 77 хворих на злоякісні тубооваріальні пухлини (ЗТП), коли
клінічно або морфологічно встановити первинність ураження (топічність)
не вдавалось через значну пухлинну трасформацію всіх анатомічних
структур додатків. Ця група відібрана з 590 випадків раку яєчника при
повторному аналізі протоколів операцій, описання макро- і
мікропрепаратів. Частота такого клінічного перебігу захворювання
додатків матки (за архівними матеріалами, що стосується раку яєчника)
виявилась досить високою – 13,1 %.

ІІІ група – 67 хворих на первинний рак яєчника введена в дослідження
додатково, як група порівняння. Основною умовою відбору до цієї групи
був доведений факт первинності виникнення раку з тканини яєчника
(можливе метастатичне імплантаційне ураження серозної оболонки маткової
труби).

ІV група – 60 хворих на запальні псевдопухлини додатків матки, яким
помилково був встановлений діагноз злоякісного ураження додатків з
розповсюдженням на органи малого таза, і які були направлені в ІО АМН
України для проведення спеціального лікування.

Визначені морфологічні особливості ПРМТ (відділ патологічної анатомії ІО
АМНУ, керівник, д.м.н., професор К.О. Галахін). Слід підкреслити, що в
нормі маткові труби не мають залоз. Секрет, що продукується в просвіт
труби, виробляється секреторними клітинами покривного епітелію, який
покриває її слизову оболонку. Таким чином, РМТ не є істинною залозистою
карциномою, тобто не походить із залозистого епітелію, котрого в трубі
не існує, а розвивається з покривного циліндричного і/або кубічного
епітелію, і в процесі пухлинного росту може формуватися із
залозистоподібних структур, які за своїм атипізмом тільки нагадують
залозистий епітелій. Термін “аденокарцинома” РМТ протягом багатьох років
постійно використовується в онкологічній літературі і в практичній
роботі та, на жаль, історично вживається дотепер. Єдиною умовою, що може
призвести до первинного РМТ залозистої будови (аденокарцинома) є маткова
ектопія ендометрію, який може піддаватися малігнізації з перетворенням
на рак.

Виявлення початкових форм злоякісного процесу в патологічно змінених
хронічним запальним процесом трубах свідчить про те, що не ракова
пухлина спричиняє запальну реакцію в стінках труби з поступовим
закриттям ампулярного отвору, а в переважній більшості випадків (62,7 %)
виникненню злоякісної пухлини сприяє тривалий хронічний запальний
процес, чим можливо, і пояснюється ця ланка патогенезу раку маткової
труби.

У досліджених хворих переважав папілярно-залозистоподібний рак – в 33,3
% випадків, (за ступенем структурної атипії розцінювався, як
помірнодиференційована карцинома) та солідний рак маткової труби – 53,4
% (розцінювався, як низькодиференційована карцинома). Нами відзначена
тенденція залежності між диференціацією і розповсюдженістю злоякісного
процесу, так низькодиференційована солідна карцинома найчастіше
зустрічалася при III і IV стадіях захворювання і дещо рідше при I та II
стадіях.

При аналізі характеру пухлинного росту ПРМТ були виділені такі
особливості: в 53,3 % випадках відмічено одностороннє ураження, причому
ліва маткова труба уражалась пухлиною дещо частіше, ніж права, проте ця
різниця не була статистично достовірною. Достовірно частіше злоякісна
пухлина розташовувалась в ампулярному відділі маткової труби.

У подальшому дослідження проводили шляхом вивчення та порівняння
отриманих клінічних результатів у досліджуваних групах: анамнезу,
семіотики різних варіантів перебігу захворювання, застосованих методів
лікування та аналізу їх результатів.

Результати дослідження 75 хворих на ПРМТ свідчать, що найбільшу питому
вагу мала група з III стадією захворювання – 37 (49,4 %). Не зважаючи на
мізерні і часто неспецифічні клінічні прояви, у 37,3 % хворих виявлена I
та II стадії захворювання. У 55-75 % хворих на ПРМТ, на момент
встановлення діагнозу, переважали початкові стадії захворювання. Для
порівняння, 66-68% хворих на епітеліальний РЯ поступають на лікування з
десемінованим процесом.

Вікові особливості хворих на ПРМТ досить характерні: найбільша кількість
хворих у віці від 50 до 69 років, середній вік – 56,0 років. При аналізі
анамнестичних даних встановлена висока частота порушення менструальної
(у 36 % початок менструацій відмічався в 15 і більше років) та
генеративної функцій (у 24 % хворих – первинне безпліддя, у 28 % –
вторинне). Високий відсоток виявлення гіперпластичних процесів
ендометрія з порушенням жирового та вуглеводного обміну дає підстави
вважати ендокринні порушення на тлі хронічного запалення додатків матки,
які були виявлені в 62,6 % хворих, одним із факторів патогенезу ПРМТ.

Семіотика ПРМТ різноманітна і не має характерних специфічних ознак.
Класичний симптомокомплекс: лейкорея + спастичні болі внизу живота +
утворення в малому тазові – спостерігали лише в 16 % хворих.

Тривалість скарг від 1 до 3 міс. відмічено у 57,3 % випадків. Тобто,
переважна більшість хворих поступила для лікування у відносно короткий
термін після появи перших ознак захворювання і, не зважаючи на це, I
стадія діагностована тільки у 17,3 % пацієнток.

РМТ, асоційований з іншими злоякісними пухлинами, виявлений в 15,7 %
хворих. Найчастіше він був асоційований із злоякісними пухлинами
яєчника, мрлочної залози та тіла матки. Отримані дані підтверджують
необхідність систематичного, не рідше 1-2 разів на рік, комплексного
диспансерного обстеження пролікованих хворих для своєчасного виявлення
синхронних злоякісних новоутворів. Пожиттєве всебічне обстеження хворих
після закінчення лікування необхідне не лише для оцінки ефективності
проведеного лікування, але й для своєчасної діагностики метахронних
злоякісних пухлин.

Характерною ознакою ПРМТ є негативний результат гістологічного
дослідження матеріалу з порожнини матки при неодноразових вишкрібаннях з
приводу періодичних або постійних кров’янистих виділень, при наявності
пухлинних клітин, знайдених цитологічно в цервікальному каналі або в
аспіраті з порожнини матки.

Впровадження кольорового допплерівського картування в гінекологічну
практику значно розширило можливості трансвагінальної ехографії в оцінці
нозологічної причетності пухлин малого таза. Отримані кількісні дані
значення індексу резистентності внутрішньопухлинного кровообігу в усіх
випадках РМТ були 2 14,9±6,9 3,7±3,6 12,7

НАМ-надпіхвова ампутація матки; РЧ-резекція чепця; ХТ-хіміотерапія;
ПТ-променева терапія.

Підсумовуючи представлені дані можна стверджувати наступне. Результати
лікування хворих, насамперед, залежать від стадії захворювання – більш
високі показники виживаності відмічені при ранніх стадіях. Медіана
виживаності для I-II стадії становила – 37,3 міс., для III-IVстадії –
15,7 міс. (p 3/4uuuuuuuuuuuuoouaeaeaeaeaeUUae „O d„th^„O 3/4u4 v ? d„th „O d„th^„O & F d?th fcgjhiiiaeaeaeiTHTHTHTHTHOIIE1/4OOOO d?th ?????th???? ?????th???? , 2 4 8 ` ?? ?? ?? ?? ?? ? ?? ?? ?? d?th¬kd ?? Середня загальна тривалість безрецидивного періоду становила 17,2±4,3 міс., при цьому найбільший відсоток рецидивів і метастазів виявлений у період 12-18 міс. та 18-24 міс. Динаміка безрецидивної виживаності хворих на ПРМТ відображена в табл.2. Таблиця 2 Безрецидивна виживаність хворих на ПРМТ залежно від стадії та методу лікування Місяці спостережень Стадії захворювання Методи лікування I-II стадія III-IVстадія О+ХТ О+ХТ+ПТ 6 87,5±11,7 75,1±8,3 76,7±9,1 72,2±12,5 12 62,5±11,1 50,0±7,3 52,7±10,9 58,3±11,2 18 33,4±11,3 25,0±6,9 28,8±9,9 41,7±10,2 24 22,2±10,8 12,5±4,9 24,0±9,3 16,7±9,8 30 16,7±10,6 5,6±3,8 19,2±8,6 8,3±8,0 36 11,1±9,8 0 14,4±7,7 0 Середня тривалість безрецидивного періоду (міс) 19,8 15,5 22,2 15,7 При порівнянні показника безрецидивної виживаності, встановлено погіршення результатів в групі з пізніми стадіями захворювання в порівнянні з результатами при початкових стадіях. Так, у групі хворих з I-II стадією 24 місяці після проведеного лікування без ознак рецидиву хвороби прожили 22,2±10,8 % хворих, в той час, як той же самий показник в групі хворих з III-IV стадією дорівнював 12,5±4,9 % (p 2 21 75 10,9

ПГЕ-пангістеректомія; РЧ-резекція чепця; НАМ- надпіхвова ампутація матки

Встановлено, що найбільш тривала ремісія мала місце у хворих, яким
виконана операція в об’ємі пангістеректомія+резекція чепця, у хворих з
гістологічною будовою помірнодиференційованої
папілярно-залозистоподібної карциноми, та за відсутності візуальних
ознак залишкової пухлини в черевній порожнині.

Слід підкреслити, що безрецидивна виживаність хворих на ПРМТ корелює із
загальною виживаністю і залежить від об’єму оперативного втручання,
гістологічної будови, розміру залишкової пухлини. Застосування
променевої терапії не поліпшує безрецидивну виживаність та не подовжує
тривалість безрецидивного періоду.

У комплексному підході до лікування хворих на РМТ, поряд з хірургічним,
ад’ювантна хіміотерапія є суттєвим методом лікування. В якості
додаткового компонента лікування хіміотерапія використовувалась у 97,3 %
хворих, з них, у 68% хворих – в схемі комбінованого лікування.

Для вивчення ефективності застосованих в лікуванні хворих на ПРМТ
існуючих схем хіміотерапії, а також з метою оцінки безпосередніх
результатів застосування оригінальної схеми хіміотерапії, розробленої на
основі похідних платини та етопозиду, проведена оцінка безпосередніх та
віддалених результатів лікування 73 хворих. Для цього нами виділено три
групи хворих:

– І (проспективна) – 20 пацієнток на ПРМТ, яким при комбінованому
лікуванні застосовували ад’ювантну ендоабдомінальну поліхіміотерапію
(е/аПХТ) і системну (сПХТ) з використанням карбоплатини, етопозиду
(ластету) та циклофосфану за схемою (CEP).

– ІІ (ретроспективна) – 31 хвора, яким при комбінованому лікуванні
застосовували ад’ювантну е/аПХТ та сПХТ за схемою САР.

– ІІІ (ретроспективна) – 22 хворі, яким застосовували лише системну
ад’ювантну хіміотерапію без використання хіміопрепаратів на основі
похідних платини, де найчастіше застосовані хіміопрепарати були у такому
поєднанні: метотрексат – 40-60 мг/м? + 5-фторурацил 0,8-1,0 г/м? +
циклофосфан 1,0-2,0 г/м?, або тіофосфамід 50-70 мг/м? в/в за
загальноприйнятими методиками.

Ад’ювантну поліхіміотерапію хворим I групи проводили за розробленою
схемою – тридобовий курс лікування з інтервалами між курсами 3-4 тижні:
карбоплатина 450 мг/м? (вводили е/а) – в 1-й день; етопозид (ластет) 120
мг/м? (в/в) – 1, 2 та 3 день; циклофосфан 800 мг/м? (в/в) – 2-й день,
всього 6 курсів.

Для зменшення проявів токсичності хіміотерапію проводили на тлі
гіпергідратації з застосуванням 5НТ-3 блокаторів (зофран, навобан) і
коригуючої симптоматичної терапії.

Поліхіміотерапію за схемою САР – триденний курс лікування з інтервалом
між курсами 3-4 тижні: цисплатина –100 мг/м? (в/в чи е/а), одноразово в
1-й день лікування; адріаміцин – 40-50 мг/м? (в/в), одноразово в 1-й
день лікування; циклофосфан – 400-800 мг/м? (в/в) одноразово в 1-й день
лікування, проводили хворим з використанням доз, що рекомендуються з
розрахунку на площу поверхні тіла хворої.

Аналізуючи визначені прогностичні характеристики I групи слід
відзначити, що вони були менш вигідними по відношенню до ІІ групи. Так,
у 95 % хворих з III та IV стадією в 60 % випадків зустрічався
низькодиференційований солідний рак, в 55 % пацієнтів після хірургічного
втручання залишкова пухлина становила 2 9,9±6,1 9,2 20,8±8,3 13,2

Метод лікування О+ХТ 17,9±5,1 16,9 34,8±7,3 18,3

О+ХТ+ПТ 11,7±6,8 19,8 40,9±10,5 31,1

Виявлено, що виживаність хворих на ЗТП збільшується прямопропорційно
збільшенню об’єму видаленої пухлини, і кращі результати досягнуті при
візуально повному видаленні пухлини: 3-річна виживаність становила
34,3±10,7 % порівняно з групою хворих, у яких розмір залишкової пухлини
був 2 см – 9,9±6,1 %.

Важливим на нашу думку є порівняння загальної виживаності хворих на
ПРМТ, ЗТП та рак яєчника (див. рис. 2)

Доведено, що медіана виживаності становить відповідно – 22,3 міс., 17,4
міс., 23,3 міс., хоча таке порівняння на перший погляд некоректне (різні
нозологічні форми), проте це дає змогу наочно продемонструвати клінічний
перебіг цих злоякісних захворювань та їх різновидів.

Рис.2.

Іншими словами, залучення в пухлинний процес маткової труби суттєво
впливає на результати виживаності хворих і повинно враховуватись при
плануванні їх лікування.

ВИСНОВКИ

Визначені клініко-морфологічні диференційно-діагностичні ознаки
первинного раку маткової труби і злоякісних тубооваріальних пухлин, що
складають 0,5 % усіх онкологічних захворювань, 2,4 % – хворих на рак
додатків матки. Рак маткової труби асоційований з іншими злоякісними
пухлинами статевих органів виявлено в 15,7 %.

Клінічний перебіг раку маткової труби протікає по змішаному типу і
залежить від ступеня залучення в пухлинний процес споріднених
анатомічних структур та може мати загальні клінічні ознаки раку яєчника
та раку тіла матки. Використання комплексу досліджень: цитологічного,
морфологічного дослідження, трансвагінальної сонографії, онкомаркеру
СА-125 дозволяє встановити доопераційний діагноз лише в 12 % випадків.

Урахування при диференційній діагностиці ознак септичного перебігу
хвороби, довготривалої наявності внутрішньоматкової спіралі, результатів
рентгенологічних та ультразвукових досліджень дозволяє встановити
діагноз тазового інфільтрату запального генезу, а не злоякісного
процесу. Проведення масивної протизапальної терапії запобігає
застосуванню неадекватних хірургічних втручань.

Розроблена схема комбінованого лікування з використанням ад’ювантної
поліхіміотерапії із застосуванням карбоплатини, етопозида та
циклофосфана дозволяє досягти загального об’єктивного ефекту у 85 %
хворих на первинний рак маткової труби при досягненні повної клінічної
ремісії у 60% хворих, підвищення трьохрічної виживаності на 10,4 %.
Лабораторний моніторинг хворих на первинний рак маткової труби
(онкомаркер СА-125) дає змогу об’єктивно контролювати ефективність
лікування.

Оптимальним варіантом хірургічного втручання при первинному раку
маткової труби є пангістеректомія з екстирпацією великого чепця; медіана
виживаності хворих при цьому становить 23,3 міс.; а для пацієнтів після
надпіхвової ампутації матки з додатками та екстирпацією великого чепця –
лише 16,6 міс.

Найбільш впливовими факторами прогнозу первинного раку маткової труби,
окрім стадії пухлинного процесу є об’єм оперативного вручання, розмір
залишкової пухлини та вік хворих. Медіана виживаності хворих на
первинний рак маткової труби складає 22,3 міс.

Результати лікування та прогноз у хворих на злоякісні тубооваріальні
пухлини значно гірші (медіана виживаності 17,4 міс.), ніж у хворих на
рак маткової труби та рак яєчника, що обумовлено, залученням у пухлинний
процес всіх трьох анатомічних структур (яєчник, маткова труба, ріг
матки), тобто клінічно протікає по змішаному типу. Цим обґрунтовується
необхідність застосування розширених об’ємів оперативного втручання та
більш агресивних режимів хіміотерапії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

Воробйова Л.І., Красиленко Д.М., Губська В.З., Козаренко Т.М., Вінницька
А.Б. Запальні пухлини маткових труб та суміжних органів малого таза, що
виникли при застосуванні внутрішньоматкових засобів контрацепції //
Клінічна хірургія. -2002.- №9.-С.54-56. (Автором проведено набір та
обробку матеріалу, аналіз одержаних результатів.)

Красиленко Д.Н., Винницкая А.Б., Свинцицкий В.С., Турчак А.В. Результаты
применения различных схем адьювантной химиотерапии в комбинированном
лечении больных первичным раком фаллопиевой трубы //
Онкология.-2003.-Т.5, №1.-С. 46-48. (Автором проведено набір та обробку
матеріалу, аналіз одержаних результатів.)

Красиленко Д.Н., Лигирда Н.Ф., Воробьева Л.И. Рак маточной трубы,
ассоциированный с другими злокачественными опухолями // Здоровье
женщины.-2003.-3(15).-С.91-93.(Автором проведено набір та обробку
матеріалу, аналіз одержаних результатів.)

Воробйова Л.І., Вінницька А.Б., Красиленко Д.М. Клінічні особливості
первинного раку фаллопієвих труб // Х з’їзду онкологів України. Тези
доповідей.- К., 2001.-С.222.

Красиленко Д.М., Воробйова Л.І., Доценко Ю.С. Особливості клінічного
перебігу первинного раку фаллопієвих труб // Збірник наукових праць
Асоціації акушерів-гінекологів України.-Київ.,-2001.-С.346.

Красиленко Д.Н., Воробьева Л.И., Турчак А.В., Свинцицкий В.С.
Адъювантная химиотерапия первичного рака маточной трубы // III съезд
онкологов и радиологов СНГ: Материалы.- Минск,-2004.-С.203.

АНОТАЦІЯ

Красиленко Д.М. Рак маткової труби: особливості клінічного перебігу та
лікування. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.07 – онкологія.- Інститут онкології АМН України,
Київ, 2006.

Мета дослідження полягала в підвищенні ефективності лікування хворих на
рак маткової труби шляхом вдосконалення клінічної і морфологічної
діагностики та оптимізації методів лікування з урахуванням варіантів
клінічного перебігу захворювання.

Визначені клініко-морфологічні диференційно-діагностичні ознаки ПРМТ і
злоякісних тубооваріальних пухлин, що складають 0,5 % усіх онкологічних
захворювань, 2,4 % – хворих на рак додатків матки. Рак маткової труби,
асоційований з іншими злоякісними пухлинами статевих органів, виявлено в
15,7 %. Використання комплексу досліджень: цитологічного, морфологічного
дослідження, трансвагінальної сонографії, онкомаркера СА-125 вдається
встановити доопераційний діагноз лише в 12 % випадків. Клінічний перебіг
раку маткової труби протікає по змішаному типу і залежить від ступеню
залучення в пухлинний процес споріднених анатомічних структур, і може
мати загальні ознаки раку тіла матки та раку яєчника. Розроблена схема
комбінованої ад’ювантної поліхіміотерапії із застосуванням карбоплатини,
етопозида та циклофосфана дозволяє досягти загального об’єктивного
ефекту в 85 % випадків лікування хворих на первинний рак маткової труби,
при досягненні 60 % повних клінічних ремісій, підвищення трьохрічної
виживаності на 10,4 % та зниженні загальної токсичності. Оптимальним
варіантом хірургічного втручання при первинному раку маткової труби є
пангістеректомія з екстирпацією великого чепця; медіана виживаності
хворих при цьому становить 23,3 міс. Визначені найбільш впливові фактори
прогнозу, оцінені безпосередні та віддалені результати лікування хворих
на первинний рак маткової труби та злоякісні тубооваріальні пухлини.

Ключові слова: первинний рак маткової труби, злоякісні тубооваріальні
пухлини, запальні псевдопухлини додатків матки, комбінована ад’ювантна
поліхіміотерапія.

АННОТАЦИЯ

Красиленко Д.Н. Рак маточной трубы: особенности клинического течения и
лечения.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.07 – онкология.- Институт онкологии АМН Украины,
Киев, 2006.

Целью работы явилось повышение эффективности лечения больных первичным
раком маточной трубы путем улучшения клинической и морфологической
диагностики и оптимизации методов лечения с учетом вариантов
клинического течения заболевания.

Диссертация посвящена вопросам клинической, морфологической диагностики
и повышения эффективности лечения больных первичным раком маточной трубы
и злокачественными тубоовариальными опухолями.

Исследование базируется на собственных и ретроспективных данных анализа
историй болезни 294 больных: 90 больных раком маточной трубы, из них 75
больных первичным раком маточной трубы и 15 больных раком маточной
трубы, ассоциированным с другими злокачественными опухолями; 60 больных
воспалительными псевдопухолями придатков матки; 77 больных
злокачественними тубоовариальными опухолями и 67 больных раком яичника,
которые проходили стационарное лечение и находились на поликлиническом
наблюдении в Институте онкологии АМН Украины.

Частота первичного рака маточной трубы среди всех онкологических
заболеваний женских половых органов, составила 0,5 % и 2,4 % – среди
больных злокачественными опухолями придатков матки. Рак маточной трубы
ассоциированный с другими злокачественными опухолями выявленен в 15,7 %
случаев. Разработаны в виде алгоритма дифференциально-диагностические
морфологические признаки первичного рака маточной трубы и вторичного его
поражения. Частота злокачественных тубоовариальных опухолей среди
больных отнесенных в группу рака яичника составила 13,1 %.

Изучены особенности диагностики и клиническое течение первичного рака
маточной трубы и злокачественных тубоовариальных опухолей. Средний
возраст составляет 56,0 лет, большинство больных находилось в менопаузе
–72 %. Учитывая анамнез, данные бимануального исследования, результаты
цитологического и гистологического исследований, трансвагинальной
сонографии с цветным допплеровским катрированием и уровней онкомаркера
СА 125, дооперационный диагноз был установлен лишь 12 %, что
свидетельствует о значительних трудностях диагностики.

Сформированы наиболее характерные клинические картины первичного рака
маточной трубы, которые могут иметь практическое значение в клинической
практике. Характер течения заболевания злокачественных тубоовариальных
опухолей зависит от степени вовлечения в опухолевий процес однородных
анатомических структур матки и имеет общие признаки рака тела матки,
яичника и маточной трубы, что позволяет оптимизировать лечение этой
категории больных.

Определены особенности клинического течения воспалительных
псевдоопухолей придатков матки. Наличие внутриматочной спирали, по даным
анамнеза признаков септического течения болезни при адекватном
обследовании больных, позволяет исключить злокачественный характер
болезни и предотвратить неадекватное лечение.

Разработана оригинальная схема комбинированной полихимиотерапии больных
первичным раком маточной трубы. Адъювантную полихимиотерапию проводили
по разработанной схеме – трехдневний курс с интервалом между курсами 3-4
недели: карбоплатина 450 мг/м? или цисплатина 100 мг/м?
(эндоабдоминально) – в 1-й день; этопозид (ластет) 120 мг/м? – в/в – 1,
2, 3 день; циклофосфан 800 мг/м? -в/в – 2-й день, всего 6 курсов –схема
СЕР. Увеличение длительности безрецидивного периода на 4,2 мес.,
повышение трехлетней выживаемости на 10,4 %, а также улучшение ближайших
результатов (общий эффект 85 % при 60 % полных клинических ремиссий),
позволяет рекомендовать разработанную схему для клинического применения.
Отмечено значительное снижение токсических осложнений в сравнении со
стандартными режимами и схемами полихимиотерапии.

Проведена оценка результатов лечения первичного рака маточной трубы и
злокачественных тубоовариальных опухолей придатков матки. Наиболее
оптимальным вариантом хирургического вмешательства при первичном раке
маточной трубы следует считать пангистерэктомию с экстирпацией большого
сальника; медиана выживаемости больных при этом составляет 23,3 мес., а
для пациентов после надвлагалищной ампутации матки с экстирпацией
большого сальника – 16,6 мес. Наиболее влиятельными факторами прогноза
рака маточной трубы, кроме стадии опухолевого процеса является возраст
больных, метод лечения, размер остаточной опухоли. Медиана выживаемости
больных составила 22,3 мес.

Результаты лечения и прогноз больных злокачественными тубоовариальными
опухолями значительно хуже (медиана выживаемости 17,4 мес.), чем у
больных первичным раком маточной трубы и рака яичника, что
свидетельствует о более агрессивном характере болезни при таком
клиническом варианте течения. Таким образом, вовлечение в опухолевый
процесс маточной труби достоверно влияет на результаты выживаемости и
должно учитиваться при планировании лечения.

Ключевые слова: первичный рак маточной трубы, злокачественные
тубоовариальные опухоли, воспалительные псевдоопухоли придатков матки,
адъювантная комбинированная полихимиотерапия.

SUMMARY

Krasylenko D.M. Carcinoma of uterine tube: peculiarities of clinical
course and treatment.- Manuscript.

The thesis for the degree of candidate of medical sciences on speciality
14.01.07 – oncology.- Institute of Oncology of the Academy of Medical
Sciences of Ukraine, Kyiv, 2006.

In this paper clinicopathologic differentially-diagnostic symptoms of a
primary cancer of uterine tube and malignant tubo-ovarian neoplasms are
established. It has been determined peculiarities of clinical course and
reasons of diagnostic pitfalls of inflammatory pseudotumor of uterine
appendages. Clinical course of uterine tube carcinoma has mixed type
proceeding and depends on the level of affection of concerned anatomic
structures by neoplastic process and can have general features of
carcinoma of uterus and ovary. Reasons of diagnostic pitfalls of
inflammatory pseudotumor of uterine appendages have also been named.
Worked out scheme of combined adjuvant polychemotherapy with application
of carboplatin, etoposide and ceclophosphan allows to achieve objective
effect in 85 % of treatment cases for patients with primary uterine tube
cancer with results of 60 % complete clinical remission at reducing of
general toxicity. The main factors of prognosis have been listed and
direct and long-term results of treatment of patients with primary
uterine tube cancer and malignant tubo-ovarian neoplasms have been
evaluated.

Key words: primary uterine tube cancer, malignant tubo-ovarian
neoplasms, inflammatory pseudotumor of uterine appendages, combined
adjuvant polychemotherapy.

PAGE 1

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020