.

Лікування хворих хронічним гнійним верхньощелепним синуїтом із застосуванням тіотриазоліну (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
114 2837
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ

ім. проф. О.С.КОЛОМІЙЧЕНКА

Калуцький Ігор В?ячеславович

УДК 616.216.-002.3-085.28

Лікування хворих хронічним гнійним верхньощелепним синуїтом із
застосуванням тіотриазоліну

14.01.19 – оториноларингологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті,
м.Чернівці

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України

Дмитро Ілліч Заболотний,

Інститут отоларингології

ім.проф.О.С.Коломійченка АМН України,

директор.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Лайко Андрій Афанасійович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

МОЗ України, професор кафедри дитячої оториноларингології, аудіології та
фоніатрії;

доктор медичних наук, професор Пухлик Сергій Михайлович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри оториноларингології.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра
оториноларингології, МОЗ України, м.Київ.

Захист дисертації відбудеться 10 березня 2006р. о 1200 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Інституті
отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка Академії медичних наук
України за адресою: 03057, Україна, м.Київ, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології
ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України за адресою: 03057, Україна,
м.Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 9 лютого 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Т.А. Шидловська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострі та хронічні запальні процеси в біляносових
пазухах (БНП) є одним з найбільш поширених захворювань в ЛОР-практиці.
Кількість людей з цією патологією невпинно зростає, що пов’язано з
погіршенням екологічної ситуації, послабленням місцевого і загального
імунітету, збільшенням випадків алергічних проявів, розвитком
антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів (С.Б.Безшапочний,
В.В.Лобурець, 2001; Ю.В. Мітін та співавт., 2001; Г.Э.Тимен и соавт.,
2003). В патологічний процес найчастіше залучається верхньощелепна
пазуха, нерідко гострі процеси переходять у хронічні, які в більшості
випадків мають тривалий, рецидивуючий характер. Незважаючи на значну
кількість різноманітних засобів і методів лікування хворих на хронічний
гнійний верхньощелепний синуїт (ХГВС), навіть при комплексному їх
використанні, частіше досягається фаза ремісії, ніж стійке видужування
(С.Б.Безшапочний та співавт., 1999; Д.І.Заболотний та співавт., 2003).

В даний час стає все більш загальновизнаним той факт, що розвиток
запальних захворювань БНП відбувається внаслідок імунологічної
недостатності загального і, особливо, місцевого характеру. Патогенетично
виправдано застосування засобів, які стимулюють функції імунної
системи. Все більшого застосування отримує локальна імунофармакотерапія,
в якій основним напрямком є використання препаратів з найменшою
кількістю негативних впливів і великим спектром терапевтичної дії на
структурні основи імунітету слизової оболонки (О.Ф.Мельников и соавт.,
2003). В зв’язку з цим пошук ефективних препаратів для локальної
імуномодуляції та успішної терапії осіб із запальними захворюваннями
біляносових пазух залишається актуальним завданням експериментальної та
клінічної оториноларингології.

В останні роки в Україні синтезований препарат “Тіотриазолін”, який має
виражені властивості мембранокоректора з гепатотропними та
імуномодулюючими властивостями при загальному застосуванні (Н.А.Волошин
и соавт., 1998; В.І.Троян та співавт., 1999).

Тіотриазолін використовується у різних галузях практичної медицини
(кардіології, гастроентерології, стоматології, офтальмології). Однак цей
препарат поки що не знайшов належного місця в терапії запальних
захворювань верхніх дихальних шляхів, зокрема при хронічному гнійному
верхньощелепному синуїті. Тому ми звернули увагу на вивчення можливостей
нормалізації імунологічного дисбалансу у хворих на хронічний гнійний
верхньощелепний синуїт за допомогою тіотриазоліну.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна
робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи курсу ЛОР-хвороб
Буковинського державного медичного університету на тему: “Оптимізація
діагностики і лікування хронічних запальних процесів біляносових пазух з
урахуванням порушень мікроекології слизової оболонки пазух та системи
імунітету” (№ держреєстрації 0100U005007) в реалізації якої дисертант є
співвиконавцем.

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на хронічний
гнійний верхньощелепний синуїт за допомогою місцевого та загального
застосування тіотриазоліну.

Завдання дослідження.

Дати клініко-імунологічну оцінку стану організму хворих на хронічний
гнійний верхньощелепний синуїт.

Вивчити видовий склад, популяційний рівень мікрофлори та показники
фібринолізу та протеолізу в ексудаті із БНП у хворих на хронічний
гнійний верхньощелепний синуїт.

Експериментально обґрунтувати застосування тіотриазоліну у хворих на
хронічний верхньощелепний синуїт.

Розробити спосіб комплексного консервативного лікування хворих на
хронічний гнійний верхньощелепний синуїт з місцевим та загальним
використанням тіотриазоліну.

Оцінити клінічну ефективність місцевого і загального використання
тіотриазоліну в комплексному лікуванні хворих на хронічний
верхньощелепний синуїт на основі клінічних даних і результатів
імунобіохімічних та мікробіологічних досліджень.

Об’єкт дослідження: хронічні гнійно-запальні процеси у верхньощелепних
пазухах та вплив тіотриазоліну на перебіг хвороби.

Предмет дослідження: ротоглотковий секрет, ексудат з верхньощелепних
пазух хворих із загостренням хронічного гнійного верхньощелепного
синуїту, периферична венозна кров.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, імунологічні, біохімічні,
мікробіологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У хворих на хронічний гнійний
верхньощелепний синуїт визначено підвищений вміст антитіл до мікробних
антигенів стафілококу і стрептококу, підвищений рівень Ig Е, що свідчить
про недостатність елімінації антигену і пролонгації антигенної
стимуляції.

Встановлено, що наявність запального процесу інфекційного характеру
підтверджується високим вмістом цитокіну прозапальної дії
інтерлейкіну-1? в сироватці крові і, особливо, в ексудатах з
верхньощелепних пазух у хворих на хронічний гнійний верхньощелепний
синуїт.

Виявлено, що імуномодулюючий спектр тіотриазоліну має велику широту
позитивного впливу на фенотипічні і функціональні характеристики клітин
імунітету хворих на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт.

Вперше експериментально обґрунтовано застосування тіотриазоліну у хворих
на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт, відмічено активуючий його
вплив в концентрації 10 мкг/мл на кількість клітин з фенотипами CD2+,
CD56+, CD25+ та на цитолітичну і фагоцитарну функції клітин периферичної
крові.

Запропоновано спосіб удосконалення консервативного лікування хворих із
загостренням хронічного гнійного верхньощелепного синуїту шляхом
місцевого і загального застосування тіотриазоліну.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано лікувальну суміш
для введення у верхньощелепні пазухи, яка містить тіотриазолін і його
комбінацію з антибіотиками широкого спектру дії.

Розроблені методики місцевого застосування тіотриазоліну в комплексній
терапії хворих на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт, які
дозволять скоротити кількість пункцій уражених пазух у середньому на 2,
та скоротити термін лікування в середньому на 2-3 дні.

Запропоновані імунологічні критерії оцінки ефективності лікування та
прогнозування стійкості ремісії.

Розроблені практичні рекомендації щодо використання тіотриазоліну в
лікуванні хворих із загостренням хронічного гнійного верхньощелепного
синуїту.

Впровадження результатів дослідження в практику. Комплексне лікування
хворих на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт із застосуванням
тіотриазоліну проводиться у відділенні запальних захворювань ВДШ
Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України,
ЛОР-центрі ОКЛ, ЛОР-відділенні 2-ї клінічної міської лікарні,
ЛОР-кабінетах поліклінік м.Чернівці. Теоретичні положення роботи
використовуються у навчальному процесі на на кафедрі дитячої хірургії,
ЛОР-хвороб та стоматології Буковинського державного медичного
університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертант під керівництвом наукового
керівника створив методологічну основу роботи, адекватну поставленій
меті та завданням дисертації. Персонально проаналізував наукову
літературу та дані патентно-інформаційного пошуку з вказаної проблеми.
Автор безпосередньо проводив обстеження, лікування, динамічне
спостереження за хворими, розробив спосіб удосконалення консервативного
лікування хворих із загостренням хронічного гнійного верхньощелепного
синуїту при місцевому і загальному застосуванні тіотриазоліну.
Експериментальні, імунологічні дослідження виконані на базі лабораторії
патофізіології та імунології (зав. – проф. О.Ф.Мельников) Інституту
отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України; біохімічні та
мікробіологічні – лабораторії кафедри клінічної імунології, алергології
та ендокринології (зав. – проф. І.Й.Сидорчук) Буковинського державного
медичного університету. Автор самостійно провів статистичну обробку,
аналіз і наукову інтерпретацію отриманих даних, розробив висновки та
практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались
та обговорювались на 72-й та 73-й підсумкових студентських наукових
конференціях Буковинської державної медичної академії (Чернівці, 1998,
1999), Всеукраїнському конкурсі студентських наукових робіт (Вінниця,
1999), засіданнях Чернівецького обласного науково-практичного товариства
оториноларингологів (Чернівці, 2002-2004), науково-практичних
конференціях Українського наукового товариства оториноларингологів:
Чернівці, травень 2002р.; Луганськ, вересень 2002р.; Донецьк, вересень
2003р.; ІІ міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів та
молодих вчених (Чернівці, квітень 2005р).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць, у тому
числі 4 статті у фахових науково-практичних виданнях, внесених до
переліку ВАК України; 2 тези у матеріалах конференцій. Отримано 1 патент
України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 158 сторінках
друкованого тексту та складається із вступу, огляду літератури, 4
розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних
рекомендацій та списку використаних джерел. Робота ілюстрована 38
таблицями та 16 рисунками. Список використаних джерел містить 267
найменувань, у тому числі 80 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Представлені матеріали даної роботи були
отримані при обстеженні та лікуванні 111 хворих на хронічний гнійний
верхньощелепний синуїт в стадії загострення, які були поділені на дві
однорідні групи за статтю, віком, соматичним станом та давністю
захворювання. Пацієнтам першої (основної) групи проводилось наступне
лікування: пункції та промивання уражених верхньощелепних пазух
фізіологічним розчином, введенням в їх порожнину розчину антибіотика та
1% розчину тіотриазоліну, парентеральне введення 2,5% розчину
тіотриазоліну, застосування судинозвужуючих та антисептичних крапель в
ніс, фізіотерапевтичні процедури, а також пероральне або парентеральне
призначення антибактеріальних і антигістамінних препаратів. Хворі другої
(контрольної) групи отримували зазначене вище лікування, окрім
тіотриазоліну. Крім того, для клініко-імунологічних досліджень було
залучено 17 практично здорових донорів.

Комплекс клінічних обстежень складався з вивчення скарг, збору анамнезу,
детального огляду ЛОР-органів, рентгенографії БНП (при необхідності –
контрасної рентгенографії біляносових пазух у двох проекціях),
діагностичних пункцій верхньощелепних пазух, при яких вивчався об’єм
пазухи і патологічний вміст, загального аналізу крові та сечі.

Обстеження хворих проводили до початку, на протязі та в кінці лікування,
а також у віддалені строки – через 12 місяців.

Імунологічні дослідження включали: визначення кількості основних
імунокомпетентних клітин; виявлення відносного вмісту великих
грануловмісних лімфоцитів; дослідження рівня імуноглобулінів A,D,G,M в
сироватці крові, Ig A і SIg А в ротоглотковому секреті та ексудатах з
верхньощелепних пазух, Ig G в ротоглотковому секреті; визначення числа
фагоцитуючих клітин крові; загального Ig Е в сироватці крові; визначення
рівня цитокінів (ІЛ-1? та ІЛ-10) в сироватці крові та ексудатах з
верхньощелепних пазух; вмісту циркулюючих імунних комплексів в сироватці
крові; функціональної активності NK клітин крові; визначення
функціональної активності лімфоцитів крові за ІВЛ (індекс взаємодії
лімфоцитів); фагоцитарної активності клітин крові in vitro, виявлення в
сироватці крові рівня антистрептолізину-О та рівня антитіл до антигенів
протеїну А стафілококу; визначення продукції фактора гальмування
міграції лейкоцитів клітинами крові хворих на ХГВС; визначення
чутливості Т-лімфоцитів і ПЦК (природні цитотоксичні клітини) до
імуномодуляторів in vitro.

Біохімічні дослідження включали визначення фібринолітичної та
протеолітичної активності промивної рідини з верхньощелепних пазух.

Мікробіологічні дослідження були спрямовані на визначення видового
складу та популяційного рівня мікрофлори ексудату, а також кількість
життєздатних мікроорганізмів (колоній утворюючих мікробів) в 1мл
ексудату із біляносових пазух.

Вважається, що активуючий вплив імуномодулюючих препаратів, що
досліджуються, на клітини імунітету in vitro може бути основою для їх
використання в клінічних умовах при наявності хронічних
інфекційно-запальних процесів, що супроводжуються імунодефіцитом
(Г.Н.Дранник и соавт., 1994; Д.И.Заболотный и соавт., 2001; Oheling et
all, 1998). Нами був апробований вітчизняний синтетичний сірковмісний
препарат “Тіотриазолін”, який має кардіо- і гепатопротекторні
властивості, певний імуномодулюючий вплив на окремі клітини імунітету, а
саме на NK (В.И.Троян и соавт., 1999). Враховуючи широкий спектр
мембранокоригуючих властивостей тіотриазоліну, можна вважати, що
імуномодулюючі властивості цього засобу можуть проявлятися у відношенні
широкого спектру імунокомпетентних клітин, як за фенотипічними, так і
функціональними характеристиками, як це було виявлено для препаратів
групи імідазолу (Д.Н.Лазарева, С.К.Алехин, 1985).

У зв’язку з відхиленнями в системі імунітету у хворих на хронічний
гнійний верхньощелепний синуїт, дію препарату було досліджено в культурі
клітин in vitro у відношенні фенотипічних характеристик наступних груп
клітин, досліджених методом МКАТ:

зміни числа клітин з фенотипом CD2 (Т-лімфоцити);

клітин з фенотипом CD 56 (NK);

клітин з фенотипом CD 19 (В-лімфоцити);

клітин з фенотипом CD 25 (активовані клітини).

Для порівняння були використані препарати тимусу – тималін і його
синтетичний аналог тимоген, а також дібазол як представник іншої
хімічної групи. Всі препарати, включаючи тіотриазолін, використовували в
двох кінцевих концентраціях: 10 і 100 мкг/кг.

Результати досліджень та їх обговорення. Обстежено та проліковано 111
хворих на ХГВС в стадії загострення віком від 15 до 68 років. З них 69
чоловіків та 42 жінки.

У всіх хворих збір анамнезу обов’язково включав виявлення наступних
моментів: давність захворювання, кількість загострень на рік, характер
проведеного раніше лікування.

Давність хвороби до 1 року відзначалась у 6(5,4%) пацієнтів, упродовж
1-3 років – у 29(23,4%), 7-9 років – у 34(30,6%) і більше 10 років – у
16(14,4%). Частота загострень ХГВС серед обстежених хворих становила 1-2
рази на рік у 54(48,7%) осіб, 3-4 рази на рік – у 34(30,6%) і більше 4
разів на рік – у 23(20,7%).

Клінічно загострення ХГВС проявлялось місцевими та загальними
симптомами. Скарги хворих на ХГВС в стадії загострення викладено в табл.
1.

Таблиця 1

Скарги хворих на ХГВС в стадії загострення

Скарги Кількість пацієнтів (n=111)

Слизово-гнійні виділення з носа 53 (47,7%)

Гнійні виділення з носа 49 (44,1%)

Головний біль 104 (39,7%)

Біль в проекції верхньощелепної пазухи 93 (83,8%)

Значне утруднення носового дихання 55 (49,5%)

Відсутність носового дихання 13 (11,7%)

Гіпосмія 29 (26,1%)

Погіршення сну 47 (42,3%)

Зниження працездатності 53 (47,7%)

Загальна слабкість 96 (86,5%)

Підвищення температури тіла 42 (37,8%)

При передній риноскопії майже у всіх хворих була виявлена типова картина
гнійного синуїту: гіперемія та інфільтрація слизової оболонки порожнини
носа (переважно в ділянці середнього носового ходу і нижньої носової
раковини) – у 111(100%); гнійні чи слизово-гнійні виділення в середньому
носовому ході та на дні порожнини носа – у 108(97,3%).

В постановці діагнозу враховували дані рентгенологічного обстеження.
Рентгенографія БНП в прямій проекції проводилась всім пацієнтам на
момент звернення. Інтенсивне гомогенне зниження пневматизації
верхньощелепних пазух було у 32(28,8%) хворих на ХГВС, негомогенне
зниження прозорості –у 54(48,7%), горизонтальний рівень рідини – у
11(9,9%), пристінкове потовщення слизової оболонки пазухи – у 14(12,6%).

Основним критерієм для встановлення діагнозу була діагностична пункція
верхньощелепної пазухи. Патологічний вміст та зменшення об’єму
верхньощелепних пазух, уражених запальним процесом, визначались у всіх
111 пацієнтів (100%). Пункції верхньощелепних пазух проводились усім 111
хворим на ХГВС з одно- та двобічним процесом, всього пропунктовано 182
синуса. Дані про об’єм пазух наведені в табл.2, про характер вмісту – в
табл. 3.

Таблиця 2

Дані про об’єм пазух у хворих на ХГВС

Об’єм пазух V=0-2см3 V=3-4см3 V=5-6см3

Кількість пункцій 41 (22,5%) 85 (46,7%) 56 (30,8%)

Таблиця 3

Результати діагностичних пункцій уражених пазух

Характер вмісту Гнійний Слизово-гнійний Крихти гною

Кількість пункцій 67 (36,8%) 80 (44,0%) 35 (19,2%)

У 17(15,3%) хворих на ХГВС при надходженні до стаціонару відмічався
помірний лейкоцитоз (від 8,8 до 10,5*109), що супроводжувався зсувом
лейкоцитарної формули вліво, у 27(24,3%) була прискорена ШОЕ (від 15 до
28 мм/год). У 6(5,4%) виявлено зміни в загальному аналізі сечі (сліди
білку і лейкоцити).

Важливим фактором в оцінці реактивності організму можуть бути як
загальні параметри, включаючи кількісні параметри різних популяцій або
активність ключових цитокінів, так і спеціальні, що розкривають більш
глибокі механізми патогенезу захворювання та сприяють патогенетичному
обґрунтуванню методів лікування. Імунологічні дослідження спрямовані на
вивчення стану механізмів резистентності, що включають як оцінку
основних типів імунокомпетентних клітин за їхньою кількісною та
функціональною характеристикою, так і клітин, що відносяться до чинників
уродженого імунітету. Деякі дослідження пов’язані з визначенням
факторів, що беруть участь у формуванні місцевого гуморального
імунітету, як в ексудатах з верхньощелепних пазух, так і в
ротоглотковому секреті, зокрема з дослідженням вмісту основного
захисного імуноглобуліну слизових оболонок – секреторного Ig A.

У всіх хворих на ХГВС мали місце зміни в системному та місцевому
імунітеті, імунологічних показників крові та ротоглоткового секрету.

Так, відносний вміст Т-лімфоцитів суттєво не відрізнявся від контрольних
значень, але абсолютна їх кількість була достовірно (р.PRhjl 8 ` ? Oe & ( Ae AE .l O" 6 8 ` Oe ”y@ ¬ ”y@ ¬ due due`„Ae Ykdp вав – 26,8%. При дослідженні впливу препаратів на клітини з фенотипом CD56+ (NK) всі використані засоби в концентрації 10 мкг/мл були здатні стимулювати активність природних кілерів в культурі клітин, при цьому активність тіотриазоліну співпадала з такою тимогена. При підвищенні концентрації речовин в 10 разів як тіотриазолін, так і тимоген активували NK клітини, проте рівень деструктивної здатності їх не досягав значень групи донорів (тіотриазолін – 12,6%, тимоген –12,4%, у донорів – 33%). Даний факт можна розглядати як “необхідність” цієї популяції лімфоцитів у хворих на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт в стимулюючому впливі з боку диференціювальних факторів і імуномодуляторів, з однієї сторони, та здатність тіотриазоліну і тимогену чинити подібну дію в широкому діапазоні концентрацій – з іншої. Ці дані мають важливе значення для перспективи клінічного використання тіотриазоліну і тимогену, оскільки виключають ймовірність передозування препарату і знижують можливість негативних наслідків, з яких самим небажаним ефектом є імунодепресорний вплив на клітини імунітету. Реєстрація відносного вмісту CD25+ клітин в популяції дозволила встановити, що найбільший активуючий вплив на лімфоцити був виявлений у тимогену і тіотриазоліну, при цьому як в концентрації 10 мкг/мл, так і 100 мкг/мл. При статистичному аналізі матеріалу по зміні активності NK під впливом різних концентрацій імуномодулюючих препаратів було виявлено, що в концентрації 10 мкг/мл практично всі вони посилювали прояви цитолітичної активності неспецифічних кілерів периферичної крові хворих на ХГВС більш, ніж в 3 рази. При збільшенні концентрації препаратів у 10 разів ефект активності цитолізу ксеногенних мішеней зберігався у тимогену (12,2%, у донорів – 5,5%) і тіотриазоліну (10,6%), що забезпечує статистичну різницю (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020