ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
“ІНСТИТУТ ПЕДIАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГIНЕКОЛОГІЇ
АКАДЕМIЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”
МОГІЛЕВСЬКИЙ ДМИТРО МИХАЙЛОВИЧ
УДК 618.14-006.36-055.5-036+572.7
Клініко – морфологічні особливості лейоміоми матки у жінок пізнього
репродуктивного віку
14.01.01 – акушерство і гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2007
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Державній установі “Інститут педіатрії, акушерства і
гінекології АМН України”.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
ТАТАРЧУК ТЕТЯНА ФЕОФАНІВНА,
Державна установа “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН
України” (м. Київ),
завідуюча відділення ендокринної гінекології
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
ГОЛОТА ВЛАДИСЛАВ ЯКОВИЧ,
Національний медичний університет
ім. О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ),
професор кафедри акушерства і гінекології №3
доктор медичних наук, професор
ЮЗЬКО ОЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ,
Національна медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ),
завідувач кафедри акушерства і гінекології №1
Провідна установа: Донецький державний медичний університет
ім. М. Горького МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології і
перинатології ФПО
Захист відбудеться “30 ” жовтня 2007 р. о 1500 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на
здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”,
“Акушерство і гінекологія” при Державній установі “Інститут педіатрії,
акушерства і гінекології АМН України” (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної установи
“Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”
(04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).
Автореферат розісланий “14 ” вересня 2007 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
Л.В.Квашніна
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність роботи. Збільшення тривалості життя й відповідно значне
зростання питомої ваги жінок старшого віку в популяції, з одного боку,
та висока частота дисгормональних гіперпроліферативних процесів у
міометрії саме в цій віковій категорії – з другого, зумовлюють соціальну
та медичну актуальність вивчення особливостей перебігу дисгормональних
захворювань матки, серед яких провідне місце посідає лейоміома матки
(Л.І.Іванюта, 2002; Л.В.Тимошенко, 2001; Е.М.Вихляева, 2004;
И.С.Сидорова, 2003; S.M.Schwartz, 2001). Саме тому питання профілактики
та оптимізації методів лікування лейоміоми матки з кожним роком набуває
все більшої актуальності.
Висока частота розвитку лейоміоми матки у жінок пізнього репродуктивного
віку і потенційний ризик її злоякісної трансформації зумовлюють
важливість вивчення особливостей перебігу лейоміоми матки у цієї
категорії жінок, визначення маркерів дійсної проліферації та розробки
алгоритмів диференційованих методів лікування.
На жаль, основним методом лікування лейоміоми матки на цей час
залишається хірургічний, при цьому радикальні операції виконуються у
80,7% хворих (В.Н.Кустарів, В.А.Линде, 2001; M.S.Broder et al., 2000).
Ризик розвитку інтра- й післяопераційних ускладнень, які складають
27,3%, та розвиток “синдрому хірургічної менопаузи” після радикальної
гістеректомії, частота якої сягає 80%, зумовлює необхідність більш
виваженого підходу до вибору хірургічного методу лікування лейоміоми
матки.
Крім того, у сучасних соціально-економічних умовах збільшується відсоток
жінок, для яких залишається актуальним питання репродуктивної функції у
віці понад 40 років.
У зв’язку із цим, останніми роками все ширше застосовуються
мініінвазивні органозберігаючі методи лікування лейоміоми матки, такі
як: емболізація маткових артерій, використання високочастотного
ультразвуку та консервативні методики, за яких дані про гістологічну
структуру вузлів відсутні.
З іншого боку, надто довге пасивне спостереження за безсимптомним
перебігом лейоміоми матки у жінок пізнього репродуктивного віку може
призвести до ситуації, коли ускладнення розвиваються поряд з розвитком
клімактеричних розладів, і необхідність здійснення оперативного
втручання виникає на тлі серйозних церебро- та кардіоваскулярних
менопаузальних ускладнень.
Отже, особливої актуальності набувають питання визначення ознак активної
проліферації і потенційного ризику малігнізації лейоміоми та оптимізації
тактики лікування цієї патології з використанням диференційованих
підходів до безпечного застосування консервативної терапії, оперативних
методів і новітніх технологій.
Зв’язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота
виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Державної установи
“Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” і є
фрагментом комплексної НДР “Удосконалити методи профілактики та
лікування поєднаних доброякісних гіперпроліферативних захворювань матки
і молочної залози у жінок репродуктивного віку” (№ державної реєстрації
01.05U000318).
Мета дослідження – розробити диференційовані підходи до вибору тактики
лікування лейоміоми матки у жінок пізнього репродуктивного віку на
підставі встановлення взаємозв’язку клінічних проявів, гормонального
гомеостазу, ехографічних характеристик і морфофункціональних
особливостей лейоміоми.
Завдання дослідження:
Вивчити особливості клінічного перебігу лейоміоми матки у жінок пізнього
репродуктивного віку.
Визначити психологічну характеристику особистості обстеженого
контингенту жінок.
Виявити морфофункціональні особливості лейоміоми матки у жінок пізнього
репродуктивного віку та встановити їх взаємозв’язок із клінічним
перебігом захворювання.
Вивчити проліферативну активність лейоміоми матки за допомогою
імуногістохімічних маркерів проліферації.
Визначити ультразвукові та доплерографічні особливості різних
морфо-функціональних типів лейоміоми матки.
Дослідити особливості системного та локального гормонального гомеостазу
у жінок при лейоміомі матки.
На підставі отриманих результатів запропонувати принципи
диференційованого підходу до вибору органозберігаючих та радикальних
методів лікування лейоміоми матки.
Об’єкт дослідження – лейоміома матки у жінок пізнього репродуктивного
віку.
Предмет дослідження – психоемоційний стан хворих, гормональний
гомеостаз, морфологічна структура та імуногістохімічні маркери
проліферації і потенційної малігнізації пухлини, ультразвукові
характеристики лейоміоми матки, особливості реґіонарної гемодинаміки.
Методи дослідження – клінічні, інструментальні, ендокринологічні,
морфологічні, імуногістохімічні, ехографічні, математично-статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено особливості
клінічного перебігу та ехографічні характеристики різних морфологічних
варіантів лейоміоми матки: для пухлин з переважанням м’язового
компонента характерний симптомний перебіг вже при невеликих розмірах,
центрипетальний ріст вузлів зниженої ехогенності з розвинутим
кровопостачанням; пухлинам з переважанням фіброзної тканини більш
притаманні малосимптомний перебіг, великі розміри, субсерозне або
інтрамурально-субсерозне розташування вузлів підвищеної ехогенності,
нерідко з ознаками деструкції та менш розвинутою васкулярізацією.
Вперше визначена більша частота експресії імуногістохімічних маркерів
антигена ядер проліферуючих клітин та канцерембріонального антигена у
лейоміомах з переважанням гладком’язого компонента, що вказує на більшу
схильність цього типу пухлин до потенційного росту та злоякісного
перетворення.
Вперше встановлена корелятивна залежність величини лейоміоми матки при
невеликому її розмірі (до 12 тижнів) від концентрації пролактину в
сироватці крові та виявлена виражена експресія маркерів пролактину в
тканині лейоміоми з переважанням м’язового компонента, що вказує на роль
пролактину на ранніх етапах розвитку “м’язової” форми лейоміоми матки.
Вперше на основі проведення математичного аналізу особливостей
клінічного перебігу, гормонального гомеостазу, ехографічних і
морфофункціональних характеристик лейоміоми матки встановлено
прогностичні маркери дійсної проліферації й потенційної малігнізації:
дифузна або множинна лейоміома з больовим синдромом та наявністю
гіпоехогенних вузлових утворень з активною васкуляризацією на тлі
відносної гіперестрогенемії, гіперандрогенемії, гіперпролактинемії та
інсулінорезистентності у жінок з психологічною дезадаптацією.
Вперше доведена роль психологічної дезадаптації в розвитку лейоміоми
матки на підставі виявленого підвищення рівня реактивної тривожності,
астенізації, нервово-психічного напруження та наявності гормональних
маркерів хронічного стресу (гіперандрогенемія, гіперпролактинемія та
інсулінорезистентність) у жінок з такою патологією.
Практичне значення одержаних результатів. Виявлено фактори ризику
розвитку лейоміоми матки, на підставі яких розроблено
медико-психологічні рекомендації щодо її профілактики.
Застосування клінічних, ехографічних та ендокринологічних критеріїв
визначення клініко-морфологічного типу лейоміоми матки забезпечує
найбільш безпечний та раціональний вибір як органозберігаючих, так і
радикальних методів її лікування.
Психостабілізуюча терапія у складі комплексного органозберігаючого
лікування лейоміоми матки зумовлює зменшення виразності клінічних
проявів та запобігає розвитку супутньої дисгормональної патології.
Впровадження результатів дослідження. Запропонований комплекс
рекомендованих обстежень та алгоритм вибору методу лікування лейоміоми
матки у жінок пізнього репродуктивного віку впроваджені в Луганській
міський поліклініці №11, міському пологовому будинку №1 м. Миколаєва,
міській лікарні №27 м. Донецька, міській поліклініці №5 м. Горлівки,
обласному перинатальному центрі м. Івано-Франківська.
Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз та узагальнення
сучасного стану досліджуваної проблеми. У процесі виконання дисертації
здобувачем здійснено формування груп хворих, збір анамнезу, клінічні
спостереження за хворими, параклінічна оцінка психоемоційного стану
пацієнток, гінекологічне обстеження, участь у проведенні та самостійне
виконання оперативного лікування, підготовка біологічного матеріалу,
який був узятий під час операцій, забір і підготовка матеріалу для
визначення рівня гормонів, аналіз і ведення медичної документації,
здійснена первинна обробка, інтерпретація та статистичний аналіз
отриманих результатів. Особисто здобувачем написані всі розділи
дисертації, сформульовані висновки та науково обґрунтовані практичні
рекомендації, розроблені основні теоретичні й практичні положення та
забезпечено їх впровадження до медичної практики.
Апробація результатів дисертації. Результати та основні положення
дисертації викладено на засіданні Київської міської асоціації
акушерів-гінекологів (2007), з’їзді асоціації акушерів-гінекологів
України (2006), засіданнях Луганського обласного товариства
акушерів-гінекологів (2004-2006), наукових конференціях інституту ПАГ
АМН України (2005-2006).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, у тому
числі 6 статей у фахових виданнях, 1 тези наукових конференцій.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 142 сторінках та
складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів
досліджень, п’яти розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення
результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій. Робота
ілюстрована 26 таблицями та 40 рисунками, що займають 15 сторінок.
Список використаної літератури налічує 229 джерел на 24 сторінках.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження. Для вирішення задач дослідження на
першому етапі було обстежено 130 жінок віком 35-44 років. 100 з них були
хворі на лейоміому матки та підлягали оперативному лікуванню – основна
група (ОГ). Контрольну групу (КГ) склали 30 практично здорових жінок.
Клініко-лабораторне обстеження включало вивчення
акушерсько-гінекологічного анамнезу, загальносоматичний та
гінекологічний огляд, обчислення індексу маси тіла.
Вивчення психоемоційного стану жінок основної й контрольної груп
здійснювалося з використанням експериментально-психологічних методик для
діагностики: ступеня виразності нервово-психічної напруги – питальник
нервово-психічної напруги Т.А.Немчина; ступеня виразності астенічного
стану – шкала астенічного стану Л.Д.Малкової в адаптованому Т.Г.Чертовою
варіанті; ступеня виразності зниженого настрою – субдепресії – шкала
зниженого настрою-субдепресії, яка ґрунтується на питальнику В.Зунга й
адаптована Т.Н.Балашовою; рівня реактивної (РТ) й особистісної
тривожності (ОТ) – тест Спілбергера-Ханіна.
Оцінка больового синдрому у жінок з лейоміомою матки здійснювалась за
методом багатомірної семантичної дескрипції із застосуванням
Мак-Гілловського питальника.
Стан гормонального гомеостазу оцінювали шляхом визначення сироваткового
вмісту гонадотропінів, пролактину, статевих стероїдних гормонів і
с-пептиду імуноферментним методом.
Ультразвукове дослідження було проведене на апараті Siemens Sonoline
SL-400 з використанням абдомінального та вагінального трансдьюсера.
З метою дослідження стану кровообігу в лейоміомі використовувався метод
трансабдомінальної доплерографії, яка виконувалася на кольоровому
доплеровимірювачі SSD 870 – секторному сканері з пристроєм SSZ–320, з
використанням матричного датчика з багатофункціональним перетворювачем
(3,5/2 Мгц), модель UST-5524-5, частота 5 Мгц фірми “Aloka Co., Ltd”
(Японія). При цьому визначався індекс пульсації – ІП та індекс
резистентності – ІР.
Для морфологічного дослідження видаленого в результаті оперативного
втручання органа шматочки лейоміоми фіксувалися в 10 % розчині
нейтрального формаліну, заливалися в парафін. Зрізи були забарвлені
гематоксилін-еозином за методом Ван-Гізона. Морфологічний діагноз
установлювався відповідно до Classification of Tumors of the Lower
Female Genital Tract (Kurman R.J., Norris H.J., Wilkinson E., 1992). На
паралельних парафінових зрізах ставилася імуногістохімічна реакція для
визначення рівня експресії антигена ядер проліферуючих клітин (PCNA),
канцероембріонального антигена (СЕА) і пролактину (PRL).
На ІІ етапі виконання роботи, після проведення морфологічного та
імунногістохімічного дослідження видалених пухлин ретроспективно було
сформовано 2 підгрупи пацієнток: І підгрупа – 46 жінок з перевагою у
структурі пухлини стромального компонента (“фіброзні” пухлини), II
підгрупа – 54 жінки з перевагою паренхіматозного компонента (“м’язові”
пухлини).
Статистичний аналіз отриманих даних здійснювався за допомогою
кореляційного аналізу (побудови кореляційної матриці). Вірогідність
розходжень середніх значень визначалася за допомогою обчислення критерію
Стьюдента, непараметричного критерію Вілкоксона для незалежних вибірок,
точне обчислення значимості різних часток (відсотків) здійснювалося за
методом ц-кутового перетворення Фішера. Для параметрів, які мають
значущу відмінність середніх, але малі значення кореляції, перевірялась
гіпотеза про статистичну незалежність ознак за допомогою критерію
хі-квадрат. Для характеристики щільності зв’язку між ознаками
використовувався коефіцієнт взаємного спряження Чупрова.
Результати власних досліджень та їх обговорення. На першому етапі
дослідження, згідно з результатами вивчення анамнестичних даних,
встановлено, що у жінок з лейоміомою матки в анамнезі відзначалась
достовірно більша середня кількість вагітностей (4,6±0,6 проти 3,3±0,7 у
КГ, рB¶?AE
F
‚?j
Ae
AE
???
5e5?6oe7?8”:¦;N@–BTEdIoeKTM.O3/4POS?ZoooooeeeeeeeoooUeUeUeoUeooooo
&
m?p¤udxfx }¤„R‡??1/4‘0•o—d™@?t›oooccooooooooooooUUUUUUUo
¬
®
iRoRoooccoccooooocccocUUc????
&
) майже вдвічі перевищував відповідний показник у жінок ІІ підгрупи
(225,18±40,29см3, р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
