МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ДУ “ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”
МЕЛЕЩИК ЛАРИСА ВОЛОДИМИРІВНА
УДК: 616.124-008.331.1:612.13:612.171
Внутрішньосерцева гемодинаміка та діастолічна функція лівого шлуночка у
пацієнтів з початковими стадіями артеріальної гіпертензії
14.01.11 – кардіологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дніпропетровськ – 2007
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ
України
Науковий керівник:
академік АМН України, доктор медичних наук, професор Дзяк Георгій
Вікторович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,
завідувач кафедри госпітальної терапії № 2
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Коваль Сергій Миколайович, ДУ “Інститут
терапії iм. Л.Т. Малої АМН України” (м. Харків), завідувач відділу
артеріальної гіпертензії;
доктор медичних наук, професор Фуштей Іван Михайлович, Запорізька
медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри
терапії, клінічної фармакології та ендокринології
Захист відбудеться “ 27 ” листопада 2007 р. о 13-00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної
медичної академії МОЗ України та ДУ “Інститут гастроентерології АМН
України” (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ,
49044)
Автореферат розісланий “ 25 ” жовтня 2007 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор
М.Б.Щербиніна
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність роботи. Артеріальна гіпертензія (АГ) залишається однією з
провідних причин смертності та інвалідності населення, незважаючи на
значні зусилля медичної спільноти та проведення державних програм по
запобіганню та лікуванню хворих на АГ. За статистичними даними
Міністерства охорони здоров’я в Україні за підсумками 2005 р.
зареєстровано до 30% дорослого населення, яке має підвищений
артеріальний тиск (АТ), в порівнянні з 1998 р. спостерігається стійке
зростання цього показника (І.П.Смирнова, І.М. Горбась, 2004;
С.О.Андрієвська, С.В.Калинчук, 2007).
Нелікована гіпертензія є прогресуючим захворюванням. Згідно результатам
дослідження TROPHY (S.Julius, SD.Nesbitt, 2006) при наявності високих
нормальних цифр АТ (або передгіпертензії) – АТ 130–139/85–89 мм рт.ст. –
середній період часу до розвитку АГ без будь-якого втручання у цієї
категорії становить близько 2,2 року, а очікувальна тривалість життя
зменшується на 5 років. За даними програми NHANES (R.F.Gillum,
D.M.Makus, 1991) розповсюдженість передгіпертензії серед осіб старше 20
років дорівнює 31%.
Своєчасна діагностика та раннє лікування пацієнтів з передгіпертензією
може затримати розвиток захворювання. Однак своєчасність лікування
пацієнтів з АГ представляє собою велику проблему. По-перше, це
відноситься щодо знання пацієнта о наявності у нього підвищеного АТ.
Крім того, на сьогодні не існує ефективних заходів по попередженню АГ, а
лікувальні заходи починаються у той час, коли вже мають місце ураження
органів-мішеней.
Поява сучасних методів діагностики (ехокардіографічне дослідження,
тканинне допплерівське дослідження) дозволили лікарям покращити якість
діагностики змін стану кардіогемодинаміки та по-новому подивитись на
проблему передгіпертензії. Ризик в багатьох пацієнтів з відносно
низькими рівнями АТ (130–139/85–89 мм рт.ст.) такий самий високий, як і
в пацієнтів із стійкою АГ (Е.П.Свищенко, В.Н.Коваленко, 2002). Тому при
призначенні лікування пацієнтів та оцінки його ефективності важливе
значення мають не тільки рівень АТ, а також і якісні критерії: наявність
уражень органів мішеней, супутніх факторів ризику, та незворотніх
ускладнень АГ.
Для пацієнтів з передгіпертензією існують рекомендації щодо
немедикаментозного лікування з періодичним контролем АТ. Питання о
можливості профілактики АГ у пацієнтів з передгіпертензією
медикаментозним шляхом остається відкритим. Основою потенційної користі
медикаментозного зниження АТ у осіб з передгіпертензією є “попереджуюче”
значення рівня АТ у відношенні серцево-судинних ускладнень
(Ю.В.Котовская, Ж.Д.Кобалава, 2006; H.Schunkert, 2006).
Згідно рекомендаціям Британського суспільства по лікуванню АГ (British
Hypertension Society – IV, 2004) при призначенні начальної терапії
підвищеного АТ у пацієнтів до 55 років слід обирати препарати, які
блокують дію системи ренін-ангіотензину (інгібітори
ангіотензин-перетворюючого ферменту або блокатори рецепторів до
ангіотензину ІІ (БРА ІІ) та бета-адреноблокатори), тому що ця група
пацієнтів, як правило, має більш високу концентрацію реніну в плазмі,
ніж пацієнти старіше 55 років. Існує думка, що блокада
ренин-ангіотензинової системи у пацієнтів з передгіпертензією може
перервати вже активований “каскад” процесів, які призводять до розвитку
АГ (B.Egan, R.Panis, 1987).
Нажаль, на сьогодні не має диференційованого підходу до застосування
антигіпертензивних препаратів у пацієнтів з передгіпертензією, особливо
з урахуванням особливостей їх впливу на показники гіпертрофії та
діастолічної функції ЛШ.
Таким чином, враховуючи вищевикладене, можна зробити висновок про
необхідність вивчення впливу високого нормального АТ на показники
внутрішньосерцевої гемодинаміки, особливостей стану діастолічної функції
ЛШ у пацієнтів з передгіпертензією з різними типами ремоделювання та
ступенями гіпертрофії ЛШ, впливу довготривалого (6 міс.) лікування
антигіпертензивними препаратами різних класів на показники гіпертрофії
та діастолічної функції ЛШ у пацієнтів з передгіпертензією.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана в рамках науково-технічного проекту МОЗ України
“Діагностика та лікування гіпертонічної хвороби в залежності від
гіпертрофії лівого шлуночка та ремоделювання міокарда” (№ державної
реєстрації 0102V001316; 2002-2006 рр.).
Мета дослідження. На підставі вивчення особливостей внутрішньосерцевої
гемодинаміки та стану діастолічної функції ЛШ у пацієнтів з високим
нормальним АТ (передгіпертензією) розробити підходи до призначення
антигіпертензивної терапії хворих з початковими стадіями АГ.
Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити наступні задачі:
Вивчити особливості ремоделювання міокарду та стану діастолічної функції
ЛШ у пацієнтів з високим нормальним АТ.
Установити вплив частоти серцевих скорочень (ЧСС) на ступінь
гіпертрофії, типи ремоделювання та показники діастолічної функції ЛШ при
передгіпертензії.
Визначити фактори ризику у пацієнтів з високим нормальним АТ, які
потребують проведення медикаментозного лікування.
Вивчити вплив довготривалого прийому блокаторів рецепторів до
ангіотензину ІІ (лозартану) та бета-адреноблокатору (бісопрололу) на
гіпертрофію та діастолічну функцію ЛШ у пацієнтів з передгіпертензією.
Об’єкт дослідження: здорові особи з нормальним рівнем АТ, хворі на АГ І
та ІІ ст. та пацієнти з високим нормальним АТ (передгіпертензією) без
асоційованих клінічних станів.
Предмет дослідження: закономірності взаємозв’язків між ступенем
гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ), характером ремоделювання серця та
станом діастолічної функції ЛШ при високих нормальних цифрах АТ,
діастолічна функція і внутрішньосерцева гемодинаміка ЛШ у пацієнтів з
передгіпертензією під впливом медикаментозної терапії.
Методи дослідження: загально-клінічні та лабораторно-інструментальні
(загальний аналіз крові і сечі; функціональні проби печінки та нирок;
визначення рівнів електролітів у плазмі крові; показників ліпідів крові;
12-канальна електрокардіографія; комплексне ехокардіографічне обстеження
за стандартною методикою у М- та В-режимах, а також за допомогою
тканинного допплеру з визначенням лінійних, об’ємних показників,
систолічної та діастолічної функції ЛШ). Статистичну обробку отриманих
даних виконували методами варіаційної статистики.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчені
структурно-геометричні показники і внутрішньосерцева гемодинаміка у
пацієнтів з високим нормальним АТ за допомогою ехокардіографічного
обстеження за стандартною методикою, а також за допомогою тканинного
допплеру. Встановлено, що при наявності високого нормального АТ у
пацієнтів у порівнянні з особами, які мають нормальні цифри АТ, є зміни
показників внутрішньосерцевої гемодинаміки (наявність ГЛШ, несприятливих
типів ремоделювання ЛШ) та порушення стану діастолічної функції ЛШ.
Проте ці зміни менш виражені, ніж у хворих на АГ І-ІІ ст. У пацієнтів з
високим нормальним АТ збільшення індексу маси міокарда ЛШ (ІММЛШ) та
товщини стінок ЛШ залежить від підвищення переважно систолічного АТ,
підвищення діастолічного АТ більш асоціюється з характером ремоделювання
ЛШ (при діастолічному АТ у межах 85-89 мм рт.ст. переважає концентрична
ГЛШ).
Вперше встановлено взаємозв’язок між геометричним ремоделюванням,
ступенем ГЛШ і діастолічною функцією ЛШ у пацієнтів з високим нормальним
АТ. Частота виявлення діастолічної дисфункції ЛШ у пацієнтів з
передгіпертензією збільшується відповідно збільшенню ступеня ГЛШ: ознаки
порушення діастолічної функції ЛШ виявлені у 52,9% хворих з нормальним
ІММЛШ, у 86,9% – з помірною ГЛШ та у 100% пацієнтів, які мають значну
ГЛШ. На частоту розвитку діастолічної дисфункції також впливає і тип
ремоделювання ЛШ: серед пацієнтів з нормальною геометрією ЛШ порушення
діастолічного наповнення ЛШ виявлено у 40%, з концентричною ГЛШ – у 84%,
з ексцентричною ГЛШ та концентричним ремоделюванням відповідно 90 та
100% пацієнтів мають ті чи інші ознаки порушення діастолічної функції
ЛШ.
Визначені категорії пацієнтів з високим нормальним АТ, які потребують
проведення медикаментозної антигіпертензивної терапії: пацієнти, які
мають два та більше факторів ризику розвитку АГ та серцево-судинних
ускладнень, ГЛШ та порушення діастолічної функції ЛШ.
Проведене дослідження дозволило показати динаміку ГЛШ та стану
діастолічної функції ЛШ на тлі антигіпертензивної терапії. Доведено, що
довготривалий прийом БРА ІІ (лозартану) та бета-адреноблокатору
(бісопрололу) впливає на регрес гіпертрофії та поліпшує стан
діастолічної функції ЛШ у пацієнтів з передгіпертензією.
Практичне значення одержаних результатів. Пацієнти, які мають фактори
ризику та високий нормальний АТ (130-139 мм рт.ст. систолічний АТ та
85-89 мм рт.ст. діастолічний), складають групу підвищеного ризику
розвитку АГ та серцево-судинних ускладнень і потребують ретельного
нагляду. Доведена необхідність проведення ЕхоКГ-дослідження ЛШ за
стандартною методикою, а також за допомогою тканинного допплеру у
пацієнтів з високим нормальним АТ з метою своєчасного виявлення
гіпертрофії та визначення типу ремоделювання ЛШ, початкових проявів
діастолічних розладів, а також контролю за динамікою ознак ГЛШ та
діастолічної дисфункції ЛШ.
Проведення медикаментозної антигіпертензивної терапії у пацієнтів з
високим нормальним АТ необхідно починати при наявності ГЛШ, ознак
порушення діастолічної функції ЛШ, а також при наявності 2 та більше
факторів ризику розвитку АГ та серцево-судинних ускладнень.
Доведена ефективність раннього використання БРА ІІ (лозартану) по
відношенню до адекватної гіпотензивної відповіді у пацієнтів з
передгіпертензією, нормалізації геометричної моделі ЛШ і корекції
вихідних гемодинамічних порушень. При лікуванні молодих пацієнтів з
передгіпертензією з підвищеною активністю симпатичної нервової системи,
коли необхідна корекція тахікардії, рекомендовано блокатор
бета-адренорецепторів – бісопролол, який теж позитивно впливає на стан
внутрішньосерцевої гемодинаміки і діастолічної функції ЛШ, сприяє
нормалізації систолічного та діастолічного АТ.
Результати даної роботи можуть бути використані практичними лікарями і
науковцям для профілактики і оптимізації лікування пацієнтів, які
страждають на АГ.
Результати дослідження впроваджені в практику обласного кардіологічного
диспансеру м.Дніпропетровська (акт впровадження від 12.06.07),
кардіологічного відділення № 2 Дніпропетровського обласного
клініко-діагностичного центру (акт впровадження від 21.03.07 та
30.05.07), кардіологічного відділення клінічної лікарні № 11
м.Дніпропетровська (акт впровадження від 14.02.07 та 24.05.07).
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана під час
навчання в очній аспірантурі в Дніпропетровській державній медичній
академії. Автором особисто проведено аналіз наукової літератури,
патентно-інформаційний пошук, базуючись на чому були визначені напрямки
наукового дослідження, мета та завдання. Автор самостійно проводила
підбір та клінічне обстеження пацієнтів, особисто призначала
антигіпертензивну терапію та проводила контроль її ефективності.
Дисертант особисто організувала та брала участь у проведенні
інструментальних досліджень згідно з розробленим протоколом. Особисто
дисертантом виконані статистичне опрацювання та узагальнення отриманих
результатів. Самостійно підготовлено наукові дані до публікацій,
написані й остаточно оформлені всі розділи дисертаційної роботи,
автореферат, сформульовані висновки та практичні рекомендації. З 9
друкованих наукових праць 2 написано у співавторстві (дисертант
забезпечувала підбір та обстеження пацієнтів, проводила математичну
обробку отриманих даних, брала участь в обгрунтуванні положень та
висновків).
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були
представлені та обговорені на VI міжнародній конференції студентiв та
молодих вчених “Новини і перспективи медичної науки” (Днiпропетровськ,
2006), регiональнiй науково-практичнiй конференції “Артеріальна
гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та
лікування” (Iвано-Франкiвськ, 2006), всеукраїнській науково-практичній
конференції “Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та
ревматології” (Вінниця, 2006), всеукраїнській науково-практичній
конференції студентів і молодих вчених “Сучасні аспекти медицини та
фармації -2007” (Запоріжжя, 2007), міжнародній науковій конференції
студентів та молодих вчених “Актуальні питання в сучасній медицині”
(Харків, 2007), підсумковій науково-практичній конференції “Здобутки
клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 2007).
Публікації. За темою дисертації було надруковано 9 наукових праць, 5
статей, з них 4 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК
України, 4 тези.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 119
сторінках друкованого тексту і складається з вступу, огляду літератури,
матеріалів та методів досліджень, 3 розділів результатів власних
спостережень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація
ілюстрована і документована 26 таблицями, 7 рисунками. Список
використаної літератури містить 195 джерел, з них 72 джерела на
російській та українській мові, та 123 джерела закордонних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. З метою вирішення поставлених задач було
обстежено 128 пацієнтів у віці від 23 до 62 років (середній вік
48,23+1,84 років). Здорові нормотензивні пацієнти склали контрольну
групу з 20 осіб. Основну групу склали 108 пацієнтів з підвищеним рівнем
АТ. У 62 пацієнтів основної групи (група І) рівень АТ, згідно
класифікації, яка була прийнята на 7 Об’єднаному комітеті США із
запобігання, визначення та лікування підвищеного АТ (JNC-VII, 2003) та
Всесвітньої організації охорони здоров’я-Міжнародного суспільства
гіпертензії (ВООЗ-МСГ, 1999), відповідав високому нормальному рівню
(передгіпертензії), у 46 пацієнтів основної групи (група ІI) було
встановлено діагноз АГ І-ІІ ст. згідно класифікації, затвердженої VІ
Конгресом кардіологів України (2000), з рівнем АТ у межах 140-169 мм
рт.ст. систолічний та 90-99 мм рт.ст. діастолічний. Тривалість
підвищення АТ в групі І становила 4,5+0,78 років, в групі ІІ – 5,56+1,12
років. Всі пацієнти основної групи не мали клінічних ознак ішемічної
хвороби серця, застійної серцевої недостатності та цукрового діабету,
раніше професійно не займались спортом.
Розподіл хворих по статі відбувся наступним чином: в групі І відсоток
чоловіків та жінок був однаковим (по 50% відповідно), у групі ІІ
переважали жінки – з 46 пацієнтів 31 (67%) були жінки. Аналізуючи групи
у віковому аспекті, середній вік жінок був достовірно більшим (50,2+1,23
років). Ускладнена спадковість по АГ або іншим ССЗ мала місце у 64,5%
пацієнтів групи І та у 56,5% – в групі ІІ. Курців серед чоловіків та
жінок було по 32,3% у групі І (в цілому по групі 32,3%), у групі ІІ –
56,5% та 9,7% відповідно (в цілому по групі 21,7%). Більшість паціентів
основної групи (як жінки так і чоловіки) мали надлишкову вагу тіла
(індекс маси тіла (ІМТ) в групі І становив 28,4+1,1 кг/м2, в групі ІІ –
29,51+0,6 кгм2), але пацієнтів з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня серед
обстежених не було. Рівень загального холестерину по групам істотно не
відрізнявся та в середньому склав 5,03+0,3 ммоль/л.
У контрольну групу увійшло 20 осіб, при обстеженні яких діагноз АГ або
передгіпертензії було виключено. Контрольну групу склало 8 чоловіків та
12 жінок. Середній вік у контрольній групі становив 47,59+2,5 років, по
аналогії з розподілом основної групи, жінки були старше чоловіків. Серед
осіб контрольної групи кількість курців була дещо більшою, ніж в інших
групах, і складала 35%. Ускладнену спадковість по серцево-судинним
захворюванням (ССЗ) мало 75% пацієнтів. Більшість пацієнтів контрольної
групи мали надлишкову вагу тіла, однак, жоден обстежений не мав
вираженого ожиріння, ІМТ у середньому по групі становив 27,31+0,8 кг/м2
. Рівень загального холестерину – 5,01+0,1 ммоль/л.
Пацієнти групи І вважали себе практично здоровими, клінічні прояви
передгіпертензії були рідкими, слабко або помірно вираженими, і зазвичай
пацієнти відмічали головний біль або запаморочення, швидку
стомлюваність, біль/або дискомфорт у ділянці серця, який не мав зв’язку
з фізичним навантаженням та проходив без додаткового медикаментозного
втручання, періодичне відчуття частого серцебиття, емоційну лабільність.
Серед факторів ризику розвитку АГ та серцево-судинних ускладнень у
пацієнтів основної групи І були виділені наступні: вік старше 60 років,
паління, ускладнена спадковість по АГ та іншим ССЗ, надлишкова вага тіла
(ІМТ> 25,0 – 29,9 кг/м2), дисліпідемія (гіперхолестерінемія і/або
гіпертригліцеридемія, гіпоальфахолестерінемія), наявність ГЛШ (ІММЛШ >
110 г/м2 для жінок та > 125 г/м2 для чоловіків). Серед обстежених
пацієнтів з високим нормальним АТ переважали хворі з двома або трьома
факторами ризику (склали відповідно 31 та 29%), один фактор ризику мало
15%, чотири – 15%, п’ять – 7%, і лише 3% пацієнтів не мали жодного
фактору ризику.
Пацієнти проходили обстеження згідно спеціально розробленого протоколу,
який включав дослідження клінічного стану, ехокардіографічне обстеження
з визначенням показників кардіогемодинаміки та стану діастолічної
функції ЛШ, впливу антигіпертензивних препаратів різних груп на динаміку
ГЛШ, типи ремоделювання та стан діастолічної ЛШ. Для виявлення ГЛШ та
ідентифікації типу ремоделювання, а також оцінки стану продольної
глобальної діастолічної функції ЛШ проводили ехокардіографію по
загальноприйнятій методиці, а також за допомогою тканинного допплеру.
Масу міокарда ЛШ розраховували за допомогою формули Penn Convention
(R.B.Devereux, N.Reichec, 1977), ІММЛШ – як відношення ММЛШ до площі
поверхні тіла. ГЛШ, згідно рекомендаціям Європейського суспільства
кардіологів і Європейського суспільства по гіпертонії (2003), вважали
збільшення ІММЛШ більш ніж 110 г/м2 для жінок та більш 125 г/м2 для
чоловіків.
Пацієнти основної групи І (з передгіпертензією) у відповідності з
основною метою дослідження були розподілені на підгрупи в залежності від
ступеню ГЛШ (1 підгрупа – 34 пацієнта без ГЛШ (ІММЛШ не перевищував
умовно нормальних межових значень – 110 г/м2 для жінок та 125 г/м2 для
чоловіків), 2 підгрупа – 23 обстежених з помірною ГЛШ (ІММЛШ від 125
г/м2 до 170 г/м2), 3 підгрупа – 5 пацієнтів із значною ГЛШ (ІММЛШ
перебільшував 170 г/м2 ); від рівня частоти серцевих скорочень (ЧСС): у
підгрупу І а увійшло 30 хворих з ЧСС у стані спокою від 56 до 75 уд\хв.,
у підгрупу І в – 32 пацієнта з ЧСС від 76 до 98 уд\хв.; а також від типу
ремоделювання ЛШ за класифікацією А.Ganau з співав. (A.Ganau,
R.В.Devereux, 1992): 25 пацієнтів з нормальною геометрією ЛШ, 20 осіб з
концентричною ГЛШ, 10 хворих з ексцентричною ГЛШ та 7 пацієнтів з
концентричним ремоделюванням ЛШ.
Таким чином, серед обстежених пацієнтів з передгіпертензією незбільшений
ІММЛШ мали 55%, помірну ГЛШ – 37%, значну ГЛШ – 8%; нормальну геометрію
ЛШ – 40%, концентричну гіпертрофію ЛШ – 32%, ексцентричну ГЛШ – 16%,
концентричне ремоделювання ЛШ – 12% пацієнтів.
У всіх пацієнтів основної групи І (з передгіперензією) проаналізували
вплив довготривалої (впродовж 6 міс.) монотерапії антигіпертензивними
препаратами різних груп на показники гіпертрофії та діастолічної функції
ЛШ. З них 30 пацієнтів (14 чоловіків та 16 жінок) приймали БРА II –
лозартан (лозап, фірма Zentiva) у дозі 25-50 мг одноразово на добу, а 32
хворих (17 чоловіків та 15 жінок) – бета-адреноблокатор – бісопролол
(бісопролол, фірма Ratiopharm) у дозі 5 мг одноразово на добу. Лікування
призначали на фоні немедикаментозних заходів, починали з невеликих доз,
впродовж 1-3 тижнів дози препаратів збільшували в залежності від їх
антигіпертензивної ефективності до індивідуально ефективних, з
урахуванням реакції пацієнтів на лікування (динаміки ЧСС, розвитку
небажаних ефектів та ін.). В групи довготривалого спостереження включали
тільки хворих, які добре переносили лікування і систематично приймали
призначені ліки.
Отримані результати були опрацьовані на персональному комп’ютері
методами варіаційної статистики за допомогою пакету оригінальних
прикладних статистичних програм. Розраховувались значення середньої
арифметичної величини (М), стандартної помилки середньої величини (m),
значення достовірності (p), коефіцієнт кореляції (r). Для оцінки
значимості відмінностей одержаних результатів в різних групах пацієнтів
були використані тест Стьюдента, Вілкоксона та Манна-Уітні. Достовірними
вважали показники при р 1,0).
На стан діастолічної функції ЛШ впливав також і тип ремоделювання ЛШ.
Серед хворих з нормальною геометрією ЛШ порушення діастолічного
наповнення ЛШ були виявлені у 40%, з концентричною ГЛШ – у 84%, з
ексцентричною ГЛШ та концентричним ремоделюванням відповідно 90 та 100%
пацієнтів мали ті чи інші ознаки порушення діастолічної функції ЛШ.
Показники внутрішньосерцевої геодинаміки ЛШ певною мірою залежать від
ЧСС. При аналізі даних ехокардіографічного дослідження було встановлено,
що частота виявлення ГЛШ більше в підгрупі пацієнтів з ЧСС від 76 до 98
уд\хв., ніж у пацієнтів з ЧСС від 56 до 75 уд/хв. – 64 проти 32%,
причому ступінь ГЛШ недостовірно, але теж була більш виражена у
пацієнтів підгрупи І в. Проведений кореляційний аналіз виявив, що у
пацієнтів з передгіпертензією і процеси розслаблення ЛШ залежать від
ЧСС, причому у хворих із значною ГЛШ цей зв’язок був більш тісний, ніж у
пацієнтів з помірною та нормальною ММЛШ. У пацієнтів без ГЛШ та з
помірною ГЛШ збільшення ЧСС також призводить до додаткових механічних
впливів на стінки ЛШ та судини, та негативно пов’язано з співвідношенням
Е/А та Еm/Аm.
Було проведено дослідження впливу антигіпертензивних препаратів різних
класів (кардіоселективного бета-адреноблокатора без внутрішньої
симпатоміметичної активності – бісопрололу та високоселективного БРА ІІ
першого типу – лозартану на показники гіпертрофії і діастолічної функції
ЛШ у пацієнтів з передгіпертензією та факторами ризику (табл. 2).
Таблиця 2
Динаміка показників внутрішньосерцевої гемодинаміки до та після
6 міс. лікування лозартаном (підгрупа І а) та бісопрололом (підгрупа І
в)
Показник Підгрупа І а (n=30) Підгрупа І в (n=32)
до
лікування після
лікування до
лікування після лікування
ММЛШ, г 236,46+4,91 222,66+9,34* 251,3+5,15 238,33+9,28*
ІММЛШ, г/м2 118,54+3,59 111,91+4,47* 124,67+3,94 116,58+3,28*
ЛП, см 3,44+0,06 3,39+0,06 3,62+0,06 3,56+0,06
КДР, см 4,76+0,07 4,72+0,07 4,77+0,06 4,76+0,07
КСР,см 2,89+0,06 2,86+0,05 2,8+0,04 2,82+0,06
КДО, мм 105,92+3,68 104,05+3,63 105,12+3,03 104,4+3,44
КСО, мм 30,91+1,37 28,8+1,56 30,16+1,43 30,95+1,71
ТЗСЛШ, см 1,03+0,02 1,01+0,02* 1,05+0,03 1,05+0,03
ТМШП, см 1,23+0,03 1,16+0,03** 1,29+0,03 1,25+0,03*
ФВ, % 70,51+1,08 71,65+0,85 71,31+0,97 70,91+1,09
Е, см/с 74,23+1,75 75,28+1,9 76,16+2,57 74,63+2,14
А, см/с 61,03+2,53 58,8+2,01 69,88+2,67 62,12+1,89*
Е/А, умов.од. 1,27+0,05 1,3+0,04 1,11+0,06 1,23+0,05*
IVRT, мс 111,33+1,64 109,44+3,14* 115,0+2,61 107,15+2,71*
Еm, см/с 13,40+0,61 13,99+0,53 11,97+0,51 12,56+0,73
Аm, см/с 13,45+0,52 12,88+0,71 14,0+0,58 12,79+0,52
Еm/Аm, умов.од. 1,03+0,05 1,13+0,05* 0,89+0,05 0,99+0,05*
Примітка:
1. * – достовірність різниці по критерію Стьюдента та Вілкоксона
(р1,0, зменшення IVRT) було
відмічено в обох підгрупах пацієнтів. Однак в підгрупі пацієнтів, які
отримували бісопролол, мало місце незначне погіршення трансмітрального
кровотоку у межах нормальних значень, яке проявлялось зменшенням
максимальних швидкостей раннього (Е) та пізнього (А та Am) діастолічного
наповнення, а співвідношення Е/А та Еm/Am через 6 міс. прийому
бісопрололу достовірно збільшилось в основному за рахунок зменшення
швидкості пізнього діастолічного наповнення (А та Am) (p1,0 та
збільшення співвідношення Еm/Am) в основному за рахунок зменшення
швидкості пізнього діастолічного наповнення (А та Аm), достовірно
зменшується час ізоволюмічного розслаблення (IVRT). У пацієнтів з
передгіпертензією на фоні прийому бісопрололу 5 мг на добу відбувається
нормалізація АТ та відсутні побічні ефекти.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Пацієнти з високим нормальним АТ (130-139 мм рт.ст. систолічний та
85-89 мм рт.ст. діастолічний) порівняно з особами з нормальним рівнем АТ
складають групу ризику розвитку АГ та потребують ретельного нагляду.
2. Пацієнтам з високим нормальним АТ (передгіпертензією) доцільно не
обмежуватись лише виміром АТ, а також проводити ЕхоКГ-дослідження ЛШ за
стандартною методикою, а також за допомогою тканинного допплеру з метою
своєчасного виявлення гіпертрофії ЛШ та початкових проявів діастолічних
розладів.
3. Проведення медикаментозної антигіпертензивної терапії у пацієнтів з
високим нормальним АТ (передгіпертензією) необхідно починати при
наявності ГЛШ, ознак порушення діастолічної функції ЛШ та при наявності
2 та більше факторів ризику розвитку АГ та серцево-судинних ускладнень.
4. Раннє використання БРА ІІ (лозартану) нормалізує рівень АТ у
пацієнтів з передгіпертензією, сприяє нормалізації геометричної моделі
ЛШ та корекції вихідних гемодинамічних показників.
5. При лікуванні молодих пацієнтів з передгіпертензією з підвищеною
активністю симпатичної нервової системи, коли необхідна корекція
тахікардії, рекомендовано блокатор бета-адренорецепторів – бісопролол.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Дзяк Г.В., Мелещик Л.В. Виявлення гiпертрофii мiокарда i типiв
ремоделювання серця у пацiєнтiв з високим нормальним тиском //
Український кардіологічний журнал. – 2006. – № 4. – С. 52–54.
Дисертантом особисто проведений добір тематичних хворих, їх клінічне та
функціональне обстеження, статистична обробка отриманих даних. Сумісно
проаналізовано отримані результати.
2. Мелещик Л.В. Особенности ремоделирования сердца и состояние
внутрисердечной гемодинамики у больных гипертонической болезнью ІІ ст. в
сочетании с дислипидемией// Запорожский медицинский журнал. – 2006. – №
6. – С. 31-33.
3. Мелещик Л.В. Вплив частоти серцевих скорочень на стан діастолічної
функції та типи ремоделювання серця у осіб з високими нормальними
цифрами артеріального тиску// Медичні перспективи. – 2006. – № 6. – С.
44-47.
4. Мелещик Л.В. Високі нормальні цифри артеріального тиску. Чи потрібне
лікування ?// Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та
практики: Зб. наук. праць. – Запоріжжя, 2007. – Випуск ХІХ, том 1. – С.
114-119.
5. Мелещик Л.В. Динаміка показників ремоделювання серця та діастолічних
розладів у пацієнтів з артеріальною гіпертензією І-ІІ ст. та високими
нормальними цифрами артеріального тиску під впливом лікування //
Здобутки клінічної та експериментальної медицини: Зб. матер.
конференції. – Тернопіль, 2007. – С.38-40.
6. Мелещик Л.В. Показники внутрисерцевої гемодинаміки у осіб з
погранічним рівнем артерiального тиску // Матер. VI міжнародної
конференції студентiв та молодих вчених: “Новини і перспективи медичної
науки”. – Дніпропетровськ, 2006. – С. 116-117.
7. Васильєва Л.І., Мелещик Л.В. Використання тканинної допплерографії
для діагностики діастолічної дисфункції у хворих гiпертонiчною хворобою
// Матер. регiональної науково-практичної конференції “Артеріальна
гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та
лікування”. – Iвано-Франкiвськ, 2006. – С.18. Дисертант забезпечувала
підбір та обстеження хворих, виконувала математичну обробку результатів,
оформлювала роботу.
8. Мелещик Л.В. Состояние диастолической функции левого желудочка у
больных гипертонической болезнью ІІ ст. // Матер. всеукраїнської
науково-практичної конференції “Сучасні аспекти діагностики та лікування
в кардіології та ревматології”. – Вінниця, 2006. – С. 81.
9. Мелещик Л.В. Частота серцевих скорочень та показники внутрисерцевої
гемодинаміки у осіб з високими нормальними цифрами артеріального тиску
// Матер. міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених
“Актуальні питання в сучасній медицині”. – Харків, 2007. – С.86.
АНОТАЦІЯ
Мелещик Л.В. Внутрішньосерцева гемодинаміка та діастолічна функція
лівого шлуночка у пацієнтів з початковими стадіями артеріальної
гіпертензії. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. – Дніпропетровська державна
медична академія МОЗ України, ДУ “Інститут гастроентерології АМН
України”, Дніпропетровськ, 2007.
Дисертація присвячена вивченню особливостей внутрішньосерцевої
гемодинаміки та стану діастолічної функції лівого шлуночка у пацієнтів з
високим нормальним рівнем артеріального тиску та розробці підходів до
диференційованого застосування антигіпертензивних засобів при
передгіпертензії.
В роботі вперше вивчені структурно-геометричні показники і
внутрішньосерцева гемодинаміка у пацієнтів з високим нормальним
артеріальним тиском за допомогою ехокардіографічного обстеження за
стандартною методикою та тканинного допплерівського дослідження.
Встановлено, що при наявності високих нормальних цифр артеріального
тиску у пацієнтів у порівнянні з особами, які мають нормальні цифри
артеріального тиску, є зміни показників внутрішньосерцевої гемодинаміки
(наявність гіпертрофії лівого шлуночка, несприятливих типів
ремоделювання лівого шлуночка) та порушення стану діастолічної функції
лівого шлуночка. Встановлено, що у пацієнтів з передгіпертензією
збільшення індексу маси міокарда та товщини стінок лівого шлуночка
залежить від підвищення переважно систолічного артеріального тиску, а
підвищення діастолічного артеріального тиску більш асоціюється з
характером ремоделювання лівого шлуночка.
Встановлено, що частота виявлення діастолічної дисфункції лівого
шлуночка у пацієнтів з передгіпертензією збільшується відповідно
збільшенню ступеня гіпертрофії і має взаємозв’язок з геометричним
ремоделюванням лівого шлуночка.
Визначені категорії пацієнтів з високим нормальним артеріальним тиском,
які потребують проведення медикаментозної антигіпертензивної терапії.
Розроблені підходи до диференційованого застосування антигіпертензивних
засобів при передгіпертензії.
Доведена ефективність раннього застосування блокатора рецепторів до
ангіотензину ІІ (лозартану) та бета-адреноблокатору (бісопрололу) по
відношенню до регресу гіпертрофії та поліпшенню стану діастолічної
функції лівого шлуночка у пацієнтів з передгіпертензією.
Ключові слова: передгіпертензія, гіпертрофія лівого шлуночка,
діастолічна функція лівого шлуночка, лозартан, бісопролол.
АННОТАЦИЯ
Мелещик Л.В. Внутрисердечная гемодинамика и диастолическая функция
левого желудочка у пациентов с начальными стадиями артериальной
гипертензии. – Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.11 – кардиология. – Днепропетровская государственная
медицинская академия МЗО Украины, ГУ “Институт гастроэнтерологии АМН
Украины”, Днепропетровск, 2007.
Диссертация посвящена изучению особенностей внутрисердечной гемодинамики
и состояния диастолической функции левого желудочка у пациентов с
высоким нормальным уровнем артериального давления и разработке подходов
к назначению антигипертензивных препаратов.
Было обследовано 128 пациентов в возрасте от 23 до 62 лет (средний
возраст составил 48,23+1,84 лет). Вторичный характер подъема
артериального давления был исключен. В исследование не включались
пациенты с признаками ишемической болезни сердца, застойной сердечной
недостаточностью, сахарным диабетом, а также пациенты, которые раньше
профессионально занимались спортом. 62 пациентам основной группы (группа
I) был установлен диагноз предгипертензии, 46 пациентам (группа II) –
артериальной гипертензии І-ІІ стадии. Группу контроля составили 20
нормотензивных здоровых добровольцев.
В работе впервые изучены структурно-геометрические показатели и
внутрисердечная гемодинамика у пациентов с высоким нормальным
артериальным давлением с помощью эхокардиографического исследования по
стандартной методике и тканевого допплера. Установлено, что при наличии
высоких нормальных цифр артериального давления у пациентов по сравнению
с лицами, у которых уровень артериального давления соответствует
нормальному, есть изменения показателей внутрисердечной гемодинамики
(наличие гипертрофии и неблагоприятных типов ремоделирования левого
желудочка) и нарушение диастолической функции левого желудочка. Так,
гипертрофия левого желудочка у пациентов с высоким нормальным
артериальным давлением встречается в 45% случаев (умеренная – в 37%,
значительная – в 8%). Признаки нарушения продольной глобальной
диастолической функции левого желудочка выявлены у 69% пациентов с
предгипертензией, среди них у 11% отмечается псевдонормализация
диастолической функции левого желудочка. Установлено, что у пациентов с
предгипертензией увеличение индекса массы миокарда и толщины стенок
левого желудочка зависит преимущественно от повышения систолического
артериального давления, а повышение диастолического артериального
давления больше ассоциируется с характером ремоделирования левого
желудочка (при диастолическом артериальном давлении 85-89 мм рт.ст.
преобладает концентрическая гипертрофия левого желудочка).
Пациенты с предгипертензией в соответствии с основной целью исследования
были разделены на подгруппы в зависимости от степени гипертрофии и типов
ремоделирования левого желудочка (по данным ЭхоКГ-исследования), частоты
сердечных сокращений. Установлено, что частота выявления нарушения
продольной глобальной диастолической функции левого желудочка у
пациентов с высоким нормальным артериальным давлением увеличивается в
соответствии с увеличением выраженности гипертрофии левого желудочка,
связана с геометрической моделью сердца.
Определены категории пациентов с высоким нормальным артериальным
давлением, которым необходимо проведение медикаментозной
антигипертензивной терапии. Разработаны подходы к дифференцированному
применению антигипертензивных препаратов разных классов при
предгипертензии.
Было проанализировано влияние длительной монотерапии антигипертензивными
препаратами разных групп на показатели гипертрофии и диастолической
функции левого желудочка. Доказана эффективность раннего применения
блокатора рецепторов к ангиотензину II (лозартана) и
бета-адреноблокатора (бисопролола) по отношению к регрессу гипертрофии и
улучшению состояния диастолической функции ЛЖ у пациентов с
предгипертензией.
Ключевые слова: предгипертензия, гипертрофия левого желудочка,
диастолическая функция левого желудочка, лозартан, бисопролол.
ANNOTATION
Meleshchik L.V. Intracardial hemodynamic and diastolic function of left
ventricle at patients with initial stage of arterial hypertension. –
Manuscript.
Dissertation to obtain scientific candidate’s degree in medicine on
specialty 14.01.11 – cardiology. – Dnepropetrovsk State Medical Academy,
Ministry of Public Health of Ukraine, Institute of Gastroenterology of
AMS of Ukraine, Dnеpropetrovsk, 2007.
Dissertation is devoted to study of particularities of intracardial
hemodynamic and diastolic function of left ventricle at patients with
prehypertension and pharmacologic correction of these disorders.
In the work for the first time were studied structure-geometric indexes
and intracardial hemodynamic of left ventricle at patients with
prehypertension by tissue doppler. It was defined, that patients with
prehypertension have chances of intracardial hemodynamic (left ventricle
hypertrophy, unfavourable types remodeling of left ventricle) and
diastolic dysfunction of left ventricle. Increasing of systolic arterial
pressure is lead to increase of index mass of myocardium and thickness
of left ventricle. Increasing of diastolic arterial pressure is more
associated with types remodeling of left ventricle. It was defined, that
frequency of ascertaintion of diastolic dysfunction of left ventricle is
associated with degree of hypertrophy of left ventricle and connected
with geometric remodeling.
Category of patients with prehypertension, that needs in
antihypertensive treatment, was defined. The efficacy of treatment with
angiotensin ІІ receptor antagonist (candesartan) and beta-blockers
(bisoprolol) to decreasing of the left ventricle hypertrophy and
improvement of diastolic function of left ventricle at patients with
prehypertension was demonstrated.
Key words: prehypertension, left ventricle hypertrophy, diastolic
function of left ventricle, losartan, bisoprolol.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
А – максимальна швидкість пізнього діастолічного наповнення
АГ – артеріальна гіпертензія
АТ – артеріальний тиск
БРА ІІ – блокатор рецепторів до ангіотензину ІІ
ГЛШ – гіпертрофія лівого шлуночка
Е – максимальна швидкість раннього діастолічного наповнення
ІММЛШ – індекс маси міокарду лівого шлуночка
ІМТ – індекс маси тіла
ЛШ – лівий шлуночок
ММЛШ – маса міокарду лівого шлуночка
МШП – міжшлуночкова перетинка
ССЗ – серцево-судинні захворювання
ФВ – фракція викиду
ЧСС – частота серцевих скорочень
IVRT – час ізоволюмічного розслаблення
МЕЛЕЩИК ЛАРИСА ВОЛОДИМИРІВНА
ВНУТРІШНЬОСЕРЦЕВА ГЕМОДИНАМІКА ТА ДІАСТОЛІЧНА ФУНКЦІЯ ЛІВОГО
ШЛУНОЧКА У ПАЦІЄНТІВ З ПОЧАТКОВИМИ СТАДІЯМИ АРТЕРІАЛЬНОЇ
ГІПЕРТЕНЗІЇ
(АВТОРЕФЕРАТ)
Підписано до друку 20.09.2007 р. Формат 60х90/16.
Умовних друк.аркушів 0,9. Обл.-вид.арк. 0,9. Папір друкарський.
Тираж 120 прим. Замовлення № 56
Надруковано ВТК “Друкар” ДДМА
м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4
PAGE 1
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
