.

Особливості гемодинаміки та стан цитокінів при хронічній серцевій недостатності у хворих на ішемічну хворобу серця в похилому віці (реферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
127 3462
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ДУ “ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ”

МОХАМЕД ХАСАН МОХАМЕД СІД АХМЕД

УДК 616.12-008.46:616-005.4]-

092-053:612.13:576.8.077.3

Особливості гемодинаміки та стан цитокінів при хронічній серцевій
недостатності у хворих на ішемічну хворобу серця в похилому віці

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Сумському державному університеті Міністерства освіти
і науки України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Єрмакович Ірина
Іванівна, ДУ “Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України” (м.Харків),
завідуюча відділом популяційних досліджень

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Василенко Анатолій Митрофанович,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач
кафедри терапії факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор Корж Олексій Миколайович, Харківська
медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри
загальної практики – сімейної медицини

Захист відбудеться “ 02 ” жовтня 2007 року о “13.00” годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської
державної медичної академії МОЗ України та ДУ „Інститут
гастроентерології АМН України” (пр.Правди, 96, м. Дніпропетровськ,
49074)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ,
49044 )

Автореферат розісланий “ 28 ” серпня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор
М.Б. Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічна серцева недостатність (ХСН) є однією з
головних причин порушення працездатності та зменшення тривалості життя
населення (Г.В. Дзяк и соавт., 2006; Л.Т. Малая, Ю.Г. Горб, 2003).
Актуальність проблеми серцевої недостатності, механізмів розвитку,
прогресуючого перебігу та лікування обумовлена відносно високою частотою
її виявлення серед населення. Розповсюдженість ХСН складає в популяції
1-2 % і збільшується з віком (М.А. Гуревич, А.М. Григорьева, 2002). Так,
поширеність ХСН серед людей похилого віку (у осіб старіше 65 років)
становить вже 5 – 15% (А.В. Курята, Е.В. Соя, 2003). Провідним
етіологічним фактором ХСН є ішемічна хвороба серця (ІХС), яка
діагностована у 50-70 % хворих із ХСН (Л.Г. Воронков, 2003). Ці хворі
мають невтішний прогноз: за даними різних дослідників, смертність серед
таких пацієнтів протягом 1 року становить 15-25%.

Основне значення в патогенезі ХСН надається зниженню скорочувальної
функції міокарда, пов’язаному з порушенням перфузії органів та тканин і
активацією нейрогуморальних механізмів. До останнього часу вважали, що
до виникнення ХСН призводить зниження насосної функції міокарда та
порушення периферійного кровообігу зі збільшенням перед- і
постнавантаження. Активація симпатико-адреналової та
ренін-ангіотензин-альдостеронової систем (РААС) при ХСН обумовлює
гемодинамічні порушення внаслідок констрикції периферійних артерій та
артеріол, а також збільшення затримки натрію та води. Цією концепцією
обгрунтоване впровадження у клінічну практику інгібіторів
ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), бета-адреноблокаторів та
антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ (В.І. Волков і співавт., 2002;
Наказ МОЗ № 436 від 03.07.2006р.).

На теперішній час відомо, що велику роль у патогенезі ХСН відіграє
імунозапальна активація, опосередкована прозапальними (ІЛ-1(, ІЛ-6,
фактор некрозу пухлин-() та протизапальними цитокінами
(ІЛ-4) (Л.И. Ольбинская, 2001; В.Й. Целуйко, 2003). Тому актуальним
залишається питання про взаємозв’язок імунопатологічних процесів,
показників нейрогуморальної регуляції і функціонального стану міокарда у
хворих із ХСН, особливо у похилому віці. Таким чином, значна роль у
патогенезі ХСН імунозапальної активації обумовлює потребу більш
детального розгляду питання про значення системи цитокінів при ХСН у
хворих на ІХС та вплив на неї патогенетичної терапії. Тим більше, що
стандарти лікування ХСН у похилому віці остаточно не розроблені,
внаслідок чого вивчення механізмів розвитку та прогресування
захворювання на тлі старіння організму залишається однією з актуальніших
проблем сучасної кардіології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
відповідно до тематики наукових досліджень Сумського державного
університету із проблеми: “Вивчити значення гемодинамічних та
гуморальних механізмів розвитку хронічної серцевої недостатності, а
також миготливої аритмії при ній та без неї, у хворих на ішемічну
хворобу серця, артеріальну гіпертензію в похилому віці та підходи до її
корекції інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту, блокаторами
бета-адренергічних рецепторів” (Державний реєстраційний № 0105U002470).

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих на ІХС з ХСН в
похилому віці на підставі визначення ролі порушень цитокінового профілю
(фактора некрозу пухлин-(, інтерлейкінів 8 і 4), стану імуноглобулінів
G, А і М.

Завдання дослідження:

1. Визначити особливості клінічного перебігу ХСН у хворих на ІХС
похилого віку.

2. Визначити стан систолічної та діастолічної функцій міокарда ЛШ у
хворих на ІХС із ХСН та зіставити їх з показниками активності цитокінів,
ліпідного обміну та гуморального імунітету.

3. Вивчити стан прозапальних (фактор некрозу пухлин-(, інтерлейкін-8) та
протизапальних (інтерлейкін-4) цитокінів, імуноглобулінів G, А, М у
хворих із різним перебігом ХСН для розробки найбільш ефективних способів
їх медикаментозної корекції.

4. Оцінити динаміку цитокінів у хворих із ХСН під впливом патогенетичної
терапії інгібіторами АПФ (еналаприлу малеат) і/або
бета-адреноблокаторами (метопрололу сукцинат), запропонувати
індивідуальні підходи до медикаментозного втручання.

Об’єкт дослідження: хронічна серцева недостатність, діастолічна та
систолічна дисфункція лівого шлуночку (ЛШ).

Предмет дослідження: функціональний стан міокарда лівого шлуночку,
рівень запальних та протизапальних цитокінів (фактора некрозу пухлин-(,
ІЛ-8, ІЛ-4), імуноглобуліни G, A, M, динаміка їх під впливом
патогенетичної терапії у хворих на ІХС, ускладнену ХСН, у похилому віці.

имуноферментний (фактор некрозу пухлин-(, ІЛ-8, ІЛ-4), фотометричний
(загальній холестерин, тригліцериди – ЗХС, ТГ відповідно, креатинин,
білірубін), метод радіальної імунодифузії в гелі (імуноглобуліни G, А,
M).

Наукова новизна одержаних результатів. Наукова новизна роботи полягає у
визначенні особливостей імунозапальних механізмів у розвитку ХСН у
хворих на ІХС похилого віку. Встановлено зміни рівней у плазмі крові
цитокінів (фактора некрозу пухлин-(, інтерлейкінів 8 і 4),
імуноглобулінів (G, А, М), які можуть призводити до порушень
діастолічної і систолічної функцій міокарда, сприяти розвитку і
прогресуванню ХСН у хворих похилого віку з ІХС.

Встановлено зростання рівней цитокінів та імуноглобулінів по мірі
становлення ХСН на тлі прогресування її клінічних проявів та значних
порушень ліпідного обміну – гіперхолестеринемії, гіпертригліцеридемії,
підвищення співвідношення атерогенних ліпідів ТГ/ЗХС, що з урахуванням
позитивного кореляційного зв’язку цього співвідношення з рівнем фактора
некрозу пухлин-б, може свідчити про важливу роль обміну ліпідів у
підтримці системного імунного запалення.

Інгібітори АПФ (еналаприлу малеат) та їх комбінація з
бета-адреноблокаторами (метопрололу сукцинат) знижують активність
цитокінів, чим сприяють нормалізації

функцій міокарда у хворих із ХСН, які страждають на ІХС, забезпечують
стабілізацію клінічного перебігу захворювання та гальмують його
прогресування, даючи змогу запобігти розвитку тяжких ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені особливості
клінічного перебігу ХСН у хворих на ІХС в похилому віці, стану
діастолічної та систолічної функцій міокарда. Визначення вмісту
прозапальних (фактор некрозу пухлин-(, ІЛ-8), протизапальних цитокінів
(ІЛ-4), імуноглобулінів G, A, M та окремих показників ліпідного обміну
дозволяє виявити не тільки індивідуальні особливості імунозапальних
механізмів виникнення та розвитку ХСН у хворих на ІХС в похилому віці,
але й запропонувати прогностичні критерії подальшого перебігу
захворювання в кожному конкретному випадку. Це має значення для раннього
призначення патогенетично обгрунтованого лікування та профілактики
життєвозагрожуючих ускладнень у цих пацієнтів, особливо на етапі
титрування (в першу чергу збільшення) доз препаратів, коли особливо
вірогідні побічні ефекти терапії.

Визначення активності цитокінового профілю у хворих на ІХС доцільно
проводити на ранніх стадіях захворювання, тобто ще до клінічної
маніфестації діастолічної та систолічної дисфункцій міокарда ЛШ.
Комплекс визначених порушень вмісту фактора некрозу пухлин-(, ІЛ-8 і
ІЛ-4, імуноглобулінів G, А, М у плазмі крові може служити додатковою
інформацією для оцінки ступеня тяжкості ХСН у хворих на ІХС.

Лікування хворих із ХСН інгібіторами АПФ та бета-адреноблокаторами, яке
супроводжувалося зниженням рівней цитокінів під їх впливом, впевнено
демонструє можливість медикаментозної корекції виявлених імунних
порушень при ХСН. У хворих на ІХС, ускладнену ХСН, у зв’язку з
вираженістю дисліпідемій, слід вважати доцільним призначення
гіполіпідемічних засобів (насамперед статинів) у складі комбінованої
терапії, враховуючи їх плейотропний протизапальний ефект.

Результати дослідження впроваджені у практику роботи терапевтичних і
кардіологічних відділень Сумського обласного клінічного шпиталю для
інвалідів Вітчизняної війни (акт впровадження від 06.10.05), Сумської
обласної клінічної лікарні (акт впровадження від 14.09.05), Сумського
обласного диспансеру радіаційного захисту населення (акт впровадження
від 03.10.05), Сумської міської клінічної лікарні № 1 (акт впровадження
від 19.10.05), Тростянецької центральної районної лікарні (акт
впровадження від 21.09.05), Краснопільської центральної районної лікарні
(акт впровадження від 16.09.05), Харківських міських клінічних лікарень
№ 27 (акт впровадження від 28.09.05).

Особистий внесок здобувача в розробку наукових результатів. Самостійно
проведено інформаційно-патентний пошук, аналіз наукової літератури з
вирішуваної проблеми, аналіз медичних карт стаціонарного хворого
(ф.003/о) всіх пацієнтів із формуванням баз даних, призначення
патогенетичної терапії та контроль за її ефективністю. Самостійно
проаналізовані результати дослідження, проведена їх статистична обробка,
написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні
рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися і
обговорювалися на конгресах та науково-практичних конференціях: на
Всеукраїнській науково-практичній конференції „Новітні технології в
діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб (Харків, 2004), на І
Національному конгресі лікарів внутрішньої

медицини (Київ, 2005), ІV Національному конгресі геронтологів і
геріатрів України (Київ, 2005), ІV Національному конгресі ревматологів
України (Полтава, 2005), науковій конференції молодих вчених „Актуальні
проблеми старіння”, присвяченої пам’яті академіка В.В. Фролькіса (Київ,
2005), науково-практичній конференції „Наука і освіта” (Дніпропетровськ,
2005), науково-практичній конференції „Динаміка наукових
досліджень-2005” (Дніпропетровськ, 2005), науково-практичній конференції
„Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація,
профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2005), науково-практичній
конференції “Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та
лікування внутрішніх хвороб”, присвяченої пам’яті академіка Л.Т. Малої
(Харків, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 25 наукових праць, з
яких 6 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2
деклараційні патенти України, 17 тез наукових доповідей.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 139 сторінках
комп‘ютерного тексту (загальний обсяг 176 сторінок) і складається зі
вступу, 6 розділів (огляд літератури, матеріали і методи дослідження, 4
розділи власних досліджень), аналізу та узагальнення отриманих
результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
джерел, що містить 309 джерел (194 – кирилицею, 115 – латиницею). Робота
ілюстрована 17 рисунками , містить 27 таблиць.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Під час виконання роботи в умовах
кардіологічного відділення Обласного клінічного шпиталю для інвалідів
Вітчизняної війни м. Суми (клінічна база кафедри пропедевтичної терапії
Сумського державного університету) обстежено 127 хворих на ІХС,
ускладнену ХСН І, ІІА, ІІБ і ІІІ стадій, за класифікацією
М.Д.Стражеска-В.Х.Василенка та Українського наукового товариства
кардіологів (2002р.), у віці від 63 до 91 років (середній вік 76,4+ 0,7
років). Серед них 78 чоловіків (61,4%) і 49 жінок (38,68%). Групу
порівняння склали 21 особи з ІХС без ХСН, відповідної за віком і статтю.
Контрольну групу становили 19 практично здорових осіб, у яких діагноз
ІХС виключено на основі комплексу клініко-інструментальних досліджень.

Обов’язковими методами обстеження хворих були: суб’єктивне і об’єктивне
обстеження хворих, лабораторні дослідження крові та сечі, біохімічне
обстеження крові (функціональні проби печінки, рівень у плазмі крові
холестерину, тригліцеридів, сечовини, креатиніну).

У сироватці крові визначали загальний холестерин (ХС) колориметричним
методом з використанням наборів науково-виробничої фірми “SIMKO Ltd”
(Львів). Концентрацію тригліцеридів у сироватці крові також визначали
колориметричним методом (варіант метода M.J.Fletcher) за допомогою
наборів ТОВ НВЛ “Філісіт-Діагностика” (Дніпропетровськ). Обчислювали
ліпідний коефіцієнт ТГ/ЗХС, який володіє більшою прогностичною цінністю
щодо розвитку атеросклерозу і його ускладнень, ніж визначення кожного
ліпіда окремо. ТГ/ЗХС – це співвідношення, яке характеризує прямий вплив
ТГ (ЛПДНЩ) на структуру, функцію та метаболізм ліпопротеїдів низької та
високої щільності (ЛПНЩ і ЛПВЩ відповідно).

Методом твердофазного імуноферментативного аналізу визначали кількісний
вміст фактора некрозу пухлин-(, ІЛ-8, ІЛ-4 у сироватці крові за
допомогою наборів реагентів ТОВ “Укрмедсервіс” (Донецьк).

Кількісне визначення імуноглобулінів G, A, M проводили методом
радіальної імунодифузії у гелі.

Клініко-інструментальне обстеження включало: ЕКГ у спокої, кількісну
двомірну ЕхоКГ, допплер-ЕхоКГ у частини хворих, реєстрацію артеріального
тиску (АТ) і частоти серцевих скорочень (ЧСС) вранці, натщесерце.

ЕхоКГ дослідження проводили на апараті “Envision” фірми “Phillips” із
селекторним, широкополосним датчиком із частотою 3-8 МГц у “В” і “М”
режимах.

При проведенні допплер-ЕхоКГ вивчали діастолічну функцію ЛШ: оцінювали
швидкість раннього діастолічного наповнення E, швидкість пізнього
діастолічного наповнення А, співвідношення Е/А, час ізоволюмічного
послаблення міокарда IVRT, час уповільнення раннього діастолічного
наповнення DT.

Для оцінки послаблення систолічної функції ЛШ враховували не тільки
величину фракції викиду (ФВ) ( 0,05).

Таким чином, рівень фактора некрозу пухлин-( підвищувався як в
початковому (ранньому), так і в пізньому (розвинутому) періодах ХСН.
Тобто, як діастолічна, так і систолічна форми ХСН характеризуються
зростанням рівня цього цитокіну.

Можливо, що відсутність чіткої динаміки фактора некрозу пухлин-( в
залежності від стадії ХСН пов’язана з тим, що рівень його зумовлен не
тільки ступенем вираженості ХСН, але й індивідуальною характеристикою
хворих (особливістю перебігу захворювання – поєднанням ІХС з АГ,
наявністю стенокардії, ступенем порушень нервової і нервово-ендокринної
регуляції та ін.).

Проведення кореляційного аналізу параметрів гемодинаміки і вмісту
фактора некрозу пухлин-б дозволило виявити значний взаємозв’язок цих
показників, тобто: рівень зазначеного цітокіну в плазмі крові
підвищувався паралельно зниженню ФВ (r =-0,58, p(0,05); збільшенню
кінцевих діастолічного (r =0,44, p(0,05), і систолічного об’ємів ЛШ (r
=0,38, p(0,05). Отже, системна продукція фактора некрозу пухлин-(
підвищується по мірі послаблення скорочувальної функції серця.

Але рівень фактора некрозу пухлин-( не мав тісного зв’язку з головними
показниками діастолічної функції ЛШ (з відношенням Е/А r =0,21; IVRT r
= 0,18; DT r =0,26; р(0,05).

Можна припустити, що підвищення вмісту цитокінів у початковому періоді
ХСН пов’язане з імунним запаленням стінок вінцевих артерій, яке є
характерним для розвитку атеросклерозу.

Про наявність атеросклерозу в обстежених хворих можуть свідчити виявлені
при ХСН ІІБ і ІІІ стадій значні порушення ліпідного обміну –
гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія, підвищення співвідношення
ТГ/ЗХС. Хоча виявлені особливості ліпідного профілю ще не є
атеросклероз, але вони значно сприяють його розвитку.

Тим більше, що співвідношення ТГ/ЗХС позитивно і досить тісно корелювало
з рівнем фактора некрозу пухлин-б – особливо при ІІБ і ІІІ стадіях –
r=0,58, p P R l n ‚ „ ? ? ’ ” A AE TH ? ’ ” A Ae AE TH fh–?AeAEv x z   ?–z   ?????&????&????&?6¤:¤D¤N¤X¤b¤l¤t¤~¤oooooooo ¤”¤C66666 ae v ae ?$?&?У всіх хворих на ІХС, у тому числі й в групі порівняння, вміст у плазмі крові імуноглобулінів був значно нижчим за рівень його у групі контролю. Така різниця пов’язана із суттєвими віковими особливостями груп хворих із ІХС, а також відсутністю будь-яких серцево-судинних захворювань у контрольній групі обстежених. Не визначено змін і при порівнянні груп хворих із ХСН з різним клінічним перебігом ІХС – з АГ і без АГ, зі стенокардією напруги і без неї. Тенденції до зменшення вмісту в крові імуноглобулінів, перш за все IgM, у хворих із ХСН похилого віку є одним із факторів, який сприяє переважанню в реакціях імунітету і розвитку імунного запалення дії прозапальних цитокінів. У свою чергу це може призводити до порушень діастолічної і систолічної дисфункцій міокарда і прогресуючого перебігу ХСН. Для клінічної практики важливе значення мають зміни активності цитокінової системи під впливом патогенетичної терапії, насамперед інгібіторів АПФ ( в нашому дослідженні – еналаприлу малеат) та бета-адреноблокаторів (метопрололу сукцинат). До груп хворих, яких спостерігали в динаміці лікування, увійшли 49 пацієнтів із ХСН IIБ стадією, тобто найчисельніший контингент обстежених з приблизно однаковою тяжкістю захворювання та його тривалістю. Нами простежено процес лікування 16 хворих із ХСН ІІБ стадії в динаміці комплексної терапії (діуретики, серцеві глікозиди, антиагреганти, пролонговані нітрати), яким призначали також інгібітор АПФ еналаприлу малеат (в дозах 10-20 мг/добу). 17 хворих отримували еналаприл в комбінації з селективним блокатором (-адренергічних рецепторів - метопрололом сукцинатом в дозах 25-50 мг/добу, на протязі 21-27 діб. Метопрололу сукцинат (без еналаприлу) в тій же дозі протягом того ж терміну в комплексній терапії отримували ще 16 хворих із ХСН, які мали стабільний перебіг захворювання без явних проявів гострої лівошлуночкової недостатності та інших протипоказань до призначення бета-адреноблокаторів. Як зазвичай, дозу бета-адреноблокатора титрували з початкової 12,5 мг 1 раз на добу та підвищували її за необхідністю кожні 5-7 діб, досягаючи добової дози 25-50 мг. Однак цільової дози (200 мг на добу) не досягли в жодному випадку. Хоча термін лікування хворих із ХСН необмежений (практично ці пацієнти змушені лікуватися протягом усього життя), але за 3-4 тижні можна чітко з’ясувати тенденції щодо ефективності призначеної терапії, в тому числі за даними допоміжних методів дослідження, які ми обрали. При лікуванні із застосуванням еналаприлу відмічено зменшення розмірів ЛШ, збільшення УО і ХО. Зростала й скорочувальна спроможність міокарда, про що свідчить збільшення ФВ та показника % ДS. Тобто еналаприл в індивідуально підібраній дозі сприяє поліпшенню систолічної функції ЛШ. При цьому не спостерігається збільшення ЧСС. Під впливом метопрололу показники, що характеризують скорочувальну та насосну функції міокарда, мали зворотну динаміку: зростав КСР ЛШ (p0,05) може свідчити про позитивний ефект інгібітору АПФ на
діастолічну функцію міокарда. Ймовірно, відсутність виражених змін
вивчаємих показників пов’язано з відносно обмеженою тривалістю
спостереження.

Найбільш суттєве усунення діастолічної дисфункції ми спостерігали в
групі хворих, які одержували еналаприлу малеат та метопрололу сукцинат у
складі комбінованої терапії. У цих хворих вже через 3-4 тижні
спостереження визначали суттєве зниження показників А, DT, та
підвищення співвідношення Е/А (p0,05

р>0,05

р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020