.

Причини незагоєння деструкцій у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень і лікувальні заходи для підвищення ефективності протитуберкульозної

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
113 3306
Скачать документ

Державна установа

“Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського Академії
медичних наук України”

МАНОХІНА ОЛЬГА ЮРІЇВНА

УДК 616.24.-002.54/.57-085.001.6

Причини незагоєння деструкцій у хворих на вперше діагностований
туберкульоз легень і лікувальні заходи для підвищення ефективності
протитуберкульозної хіміотерапії

14.01.26 — фтизіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ
України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Пустовий Юрій Григорович,

Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри
фтизіатрії, клінічної імунології, алергології та медичної генетики

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Мельник Василь Павлович

Медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України,
завідувач кафедри інфекційних захворювань,

фтизіатрії і пульмонології

доктор медичних наук, професор

Шальмін Олександр Самуїлович

Запорізький державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри фтизіатрії і пульмонології

Захист дисертації відбудеться “29 ” жовтня 2007 р. о 11 00 год.

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державній
„ установі “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського
Академії медичних наук України” (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи
“Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського Академії
медичних наук України” (м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий „27” вересня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради
Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним із найважливіших заходів контролю за
туберкульозом є ефективне лікування хворих на цю недугу, яке має
епідеміологічне значення, бо запобігає формуванню резервуару інфекції та
розповсюдженню нових випадків захворювання [Мельник В.М., 2002]. Однак в
останні роки в Україні спостерігають зниження ефективності
протитуберкульозної хіміотерапії особливо за показником загоєння каверн
[Ю.І. Фещенко, 2006].

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, вилікуванням хворих від туберкульозу, які
виділяють МБТ, вважається припинення бактеріовиділення без врахування
загоєння деструкцій у легенях. Незагоєні каверни за рекомендаціями ВООЗ
розглядаються як залишкові післятуберкульозні зміни [WHO, 2004]. В
Україні за статистичними даними за 2005 рік у хворих із вперше
діагностованим туберкульозом легень частота припинення бактеріовиділення
становила 87,7 %, а загоєння каверн 77,3 %. Це свідчить про те, що після
року лікування у 22,7 % хворих залишилися каверни [Порівняльні дані,
2006].

Існують публікації про те, що незагоєні каверни є причиною рецидивів
туберкульозу при застосуванні короткострокових курсів хіміотерапії,
протягом яких не відбувається клініко-рентгенологічної стабілізації
туберкульозного процесу [Ковальова С.І. та співавт., 1996; Бєлова І.Б.та
співавт., 2003]. На сьогодні не визначені об’єктивні критерії
клініко-рентгенологічної стабілізації туберкульозного процесу, оскільки
фіброзні та запальні зміни на рентгенограмі важко розрізнити.

Основними причинами низької ефективності лікування хворих на вперше
діагностований туберкульоз та незагоєнння деструкцій при застосуванні
4-компонентного режиму хіміотерапії називають низьку
прихильність до лікування і нерегулярний прийом протитуберкульозних
препаратів, погану переносимість хіміотерапії, медикаментозну
резистентність [Мельник В.М., 1995].

Поряд із цим існує значна кількість хворих на туберкульоз із високим
рівнем сприяння лікуванню, без медикаментозної резистентності МБТ та
явних побічних реакцій від протитуберкульозних препаратів, у яких
стандартна хіміотерапія не призводить до загоєння каверн на кінець
основного курсу хіміотерапії стандартної тривалості (6-8 місяців)
[Черенько С.О. та співавт., 2005]. Причини такої ситуації на сьогодні
мало вивчені. Деякі дослідники пояснюють це вторинними імунодефіцитними
станами з пригніченням функціональної активності імунокомпетентних
клітин, відповідальних за елімінацію збудника захворювання [Пічугін
О.В. та співавт., 2005]. Проте такі дослідження не проводились у хворих
із незагоєними кавернами. Існують роботи про те, що великі та численні
каверни є причиною зниження ефективності лікування та незагоєння каверн
[Петренко В.М. та співавт., 2005]. Однак у цих дослідженнях не
вивчались причини розвитку великих та численних каверн і ті
імунологічні зміни, які відбуваються в цих пацієнтів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконувалась в рамках науково-дослідної роботи Луганського державного
медичного університету “Епідеміологічний моніторинг туберкульозу серед
різних соціальних верств населення Луганської області” (реєстраційний №
0101U0003).

Мета дослідження — підвищення ефективності лікування хворих на вперше
діагностований деструктивний туберкульоз легень шляхом визначення причин
незагоєння деструкцій та розробки методів патогенетичного лікування.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості перебігу туберкульозного процесу у хворих на
вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень та встановити
причини незагоєння деструкцій на кінець основного курсу хіміотерапії
стандартної тривалості у пацієнтів з ефективним лікуванням.

2. Вивчити стан клітинної, гуморальної ланок імунітету, лейкоцитарний
індекс інтоксикації у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень
з ефективним лікуванням із загоєними та незагоєними деструкціями на
кінець основного курсу хіміотерапії стандартної тривалості.

3. Вивчити динаміку регресії клінічних симптомів, запальних явищ в
легенях та припинення бактеріовиділення під впливом стандартної
хіміотерапії у хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз
легень, у яких на кінець 6 місяця лікування загоїлись та не загоїлись
деструкції.

4. Встановити частоту та вид побічних реакцій на протитуберкульозні
препарати I ряду у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із
загоєними та незагоєними деструкціями.

5. Вивчити вплив фітосорбенту на стан клітинної та гуморальної ланок
імунітету, лейкоцитарний індекс інтоксикації у хворих на вперше
діагностований туберкульоз легень із незагоєними деструкціями.

6. Вивчити концентрацію ізоніазиду у крові хворих на туберкульоз, які
отримують у комплексному лікуванні фітоентеросорбент на основі
двооксиду кремнію.

7. Встановити вплив фітоентеросорбенту на основі двооксиду кремнію на
ефективність та переносимість стандартної хіміотерапії у хворих на
вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень.

Об’єкт дослідження: вперше діагностований деструктивний туберкульоз
легень.

Предмет дослідження: причини незагоєння деструкцій у хворих на
туберкульоз, показники гуморального та клітинного імунітету,
концентрація ізоніазиду в крові, ефективність лікування хворих на вперше
діагностований деструктивний туберкульоз легень, частота та вид
побічних реакцій від протитуберкульозних препаратів.

Методи дослідження: клінічні; рентгенологічні; мікробіологічні
(визначення кислото стійких бактерій (КСБ) методом мікроскопії й
мікобактерій туберкульозу (МБТ) методом посіву, визначення чутливості
МБТ до протитуберкульозних препаратів); біохімічні (концентрація
ізоніазиду у крові, визначення АЛТ та білірубіну в крові); імунологічні
(показники Т-, В- та фагоцитарної ланок імунної системи). Дані
клінічного, рентгенологічного, імунологічного, мікробіологічного,
біохімічного досліджень, показники ефективності лікування туберкульозу
хворих на туберкульоз оброблялися та обчислювалися за параметричними та
непараметричними методами варіаційної статистики із застосуванням
t-критерію Стьюдента-Фішера, Уілкоксона-Уітні, непараметричного
дисперсійного аналізу із застосуванням ч-квадрату.

Наукова новизна одержаних результатів

Вивчено стан клітинної, гуморальної ланок імунітету у хворих на вперше
діагностований туберкульоз легень з ефективним лікуванням та незагоєними
деструкціями на кінець основного курсу хіміотерапії стандартної
тривалості. Доведено, що більшість змінених імунологічних показників не
набуває контрольних значень здорових осіб, а навпаки, відбувається
подальше зниження CD8+ лімфоцитів та активація гуморальної ланки
імунітету, зниження поглинальної здатності фагоцитуючих клітин
периферичної крові.

Вивчено динаміку показників регресії клінічних симптомів, запальних
явищ в легенях та припинення бактеріовиділення під впливом стандартної
хіміотерапії у хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз
легень та переносимість протитуберкульозної хіміотерапії залежно від
загоєння деструкцій на кінець основного курсу стандартної тривалості.
Встановлений об’єктивний критерій активності туберкульозного процесу у
хворих з незагоєними кавернами за лейкоцитарним індексом інтоксикації.
Вперше встановлено, що в пацієнтів із незагоєними деструкціями
відзначається більш висока частота гепатотоксичних, диспепсичних та
алергічних побічних реакцій, ніж у пацієнтів із загоєними деструкціями.

Вивчено динаміку змінених показників клітинної, гуморальної ланок
імунітету у хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз
легень, які в комплексному лікуванні отримували фітоентеросорбент.
Встановлено, що фітоентеросорбент зменшує рівень інтоксикації, тим самим
сприяє нормалізації активності гуморальної ланки імунітету, зменшуючи
концентрацію IgG та IgA, циркулюючих імунних комплексів у периферичній
крові, нормалізує поглинальну активність фагоцитуючих клітин.

Вперше вивчено вплив фітоентеросорбенту на біодоступність ізоніазиду у
хворих на деструктивний туберкульоз легень. Доведено, що
фітоентеросорбент сприяє підвищенню концентрації цього препарату в крові
хворих на туберкульоз.

Вперше встановлено вплив фітосорбенту на ефективність та
переносимість протитуберкульозної хіміотерапії хворих на деструктивний
туберкульоз легень. Визначено, що фітоентеросорбент є ефективним
патогенетичним засобом, який сприяє підвищенню ефективності лікування за
рахунок прискорення темпів загоєння деструкцій та покращання
переносимості протитуберкульозної хіміотерапії.

Практичне значення отриманих результатів

Розроблена та запропонована для практичного впровадження методика
патогенетичного лікування із включенням фітоентеросорбенту, яка
дозволяє зменшити прояви інтоксикації та нормалізувати стан гуморальної
та фагоцитарної ланок імунітету, підвищити ефективність лікування хворих
на деструктивний туберкульоз легень та покращити її переносимість.
Запропоновано застосування фітоентеросорбенту в комплексному лікуванні
хворих на туберкульоз для підвищення концентрації ізоніазиду.

Запропонована методика комплексного лікування хворих на вперше
діагностований деструктивний туберкульоз легень із застосуванням
фітоентеросорбенту впроваджена на кафедрі фтизіатрії, клінічної
імунології, алергології та медичної генетики Луганського державного
медичного університету, у Луганському обласному протитуберкульозному
диспансері, інфекційній лікарні № 2 (м. Краснодон).

Особистий внесок здобувача. Дисертантові належить організація
дослідження, його наукове обґрунтування, курація та лікування хворих,
проведення імунологічних досліджень, математичні, статистичні розрахунки
та аналітична обробка отриманих результатів.

Наукові публікації виконувались у співавторстві із співробітниками
Луганського державного медичного університету. Здобувачем виконувалась
наступна робота: клінічні дослідження безпосередніх результатів
лікування та переносимості хіміотерапії, призначення фітоентеросорбенту
хворим на туберкульоз, проведення імунологічних досліджень, обробка
результатів досліджень, висновки, написання статей. Науковому
керівнику належить ідея дослідження, консультативна допомога в ході
виконання наукової роботи. Решта співробітників проводили курацію
хворих, імунологічні дослідження.

Основні положення дисертації, доповідались і обговорювались на
науково-практичних конференціях Луганського державного медичного
університету (м. Луганськ, 2004-2006 роки) на
науково-практичній конференції “Досягнення фундаментальної та прикладної
медицини” (м. Луганськ, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукові роботи, з них 3 у
профільних періодичних виданнях, що рекомендовані ВАК України (із них 2
самостійні) та опубліковані тези доповіді на науково-практичній
конференції (м. Луганськ, 2006), 1 патент України.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 141 сторінці основного
тексту, ілюстрована 30 таблицями, 1 рисунком. Перелік використаних
джерел нараховує 230 найменувань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об‘єкт та методи дослідження. У рандомізованому контрольованому
дослідженні, в якому приймали участь 115 пацієнтів із вперше
діагностованим деструктивним та недеструктивним туберкульозом легень та
25 здорових волонтерів, вивчали стан гуморальної та клітинної ланок
імунітету. Усі зараховані в дослідження особи були поділенні на 5 груп:
пацієнти з ефективним лікуванням та незагоєними деструкціями (основна
група – 30 осіб), у яких показники клітинної, гуморальної ланок імунної
системи порівнювали з такими у хворих на деструктивний туберкульоз на
початку лікування (1 контрольна група – 30 осіб); хворі із
недеструктивним туберкульозом на початку лікування (2 контрольна група –
25 осіб); пацієнти, у яких деструкції загоїлись (3 контрольна група –
30 осіб). Значення імунологічних показників порівнювались з контрольними
значеннями здорових волонтерів (4 контрольна група – 25 осіб). Серед
обстежених осіб були рівномірно представлені усі вікові групи від 16 до
50 років, відмінностей за віком між групами не було. В усіх обстежених
групах переважали чоловіки (60-68%), міжгрупової відмінності за
статтю не було. Серед хворих на туберкульоз однаково часто
зустрічалась інфільтративна форма захворювання (66-73 %), рідше
дисемінована (34-27 %), міжгрупових відмінностей за формою туберкульозу
не виявлено.

Вплив фітоентеросорбенту на показники системного імунітету вивчали у
пацієнтів основної групи з незагоєними кавернами після 12 добового курсу
лікування фітоентеросорбентом.

Ефективність та переносимість комплексного лікування із застосуванням
фітоентеросорбенту вивчали в контрольованому проспективному дослідженні,
у якому групою А були 30 пацієнтів із деструктивним туберкульозом, які
раніше не лікувались, (вони складали 1 контрольну групу в дослідженні
системного імунітету у хворих на туберкульоз легень). У цих пацієнтів
додатково до стандартної протитуберкульозної хіміотерапії протягом
основного курсу хіміотерапії застосовували фітоентеросорбент за
рекомендованою інструкцією схемою. Методом підбору пар за статтю, віком
та характером туберкульозного процесу (поширеністю, кількістю та
величиною каверн, масивністю бактеріовиділення) була сформована група
порівняння Б, в якій хворих лікували тільки протитуберкульозними
препаратами.

Лікування хворих на туберкульоз проводили за 1 клінічною категорією.
Рандомізованим методом призначали два стандартних режими хіміотерапії —
2HRSZ4HRE та 2HRZE4HRE [Наказ МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р. “Про
затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і
неспецифічні захворювання легенів”].

Патогенетичне лікування включало застосування фітоентеросорбенту на
основі двооксиду кремнію (Поліфіт А з прополісом), який застосовувався
згідно з інструкцією у вигляді водної суспензії по 50 мл 3 рази на день
протягом 12 днів кожні 1,5 місяці протягом основного курсу хіміотерапії.

Результати лікування оцінювали на кінець 6 місяця лікування: припинення
бактеріовиділення, загоєння каверн та в динаміці кожний місяць за
клінічними симптомами, регресією інфільтративних та вогнищевих змін в
легенях, припиненням бактеріовиділення [Наказ МОЗ України № 499 від
28.10.2003 р.].

Результати. При аналізі причин незагоєння каверн в наслідок особливостей
перебігу туберкульозу за поширеністю, величиною та кількістю каверн,
частотою та масивністю бактеріовиділення ми встановили, що у хворих
основної групи, у яких не загоїлись деструкції на кінець основного курсу
хіміотерапії стандартної тривалості, на початку лікування частіше був
поширений (у 96,7 %) та двобічний туберкульозний процес (у 83,3 %), ніж
у пацієнтів 3 контрольної групи, в яких каверни загоїлись – відповідно
у 66,7 % та 60,0 %, що на 30,0 % та 23,3 % більше та вірогідно
відрізняється, p 0,05.

Проліферативна активність Т-лімфоцитів у відповідь на ФГА пригнічена у
пацієнтів як на деструктивний туберкульоз легень на початку лікування,
так і у хворих з ефективним лікуванням та незагоєними кавернами —
відповідно (44,6 ( 2,6) % та (48,5 ( 2,0) % проти (54,5 ( 2,2) % у
здорових, p–Oe J | ~ ? ? ‚ „ † ?   c ¤ ¦ O pr–Oe ?????????? ????2???????¤?¤?????/?????????¤?????? ??? E!‚§?«?«¶«?«I«V¬l¬?¬c¬yyoeeeeaeUeUeI Ffoe O O O O O O ?????????? н та викликати некроз [Пичугин А.В., 2005]. Динаміку показників ефективності хіміотерапії та частоту виникнення побічних реакцій від протитуберкульозних препаратів I ряду у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із незагоєними (основна група) та загоєними кавернами (3 контрольна група) на кінець 6 місяця хіміотерапії вивчали в ретроспективному дослідженні, яке включало 60 пацієнтів на деструктивний туберкульоз легень. У всіх хворих на кінець основного курсу хіміотерапії стандартної тривалості зникли клінічні прояви хвороби, але темпи їх зникнення були не однаковими. Через 1-2 місяці хіміотерапії клінічні прояви хвороби зникли в 73,3 % хворих 3 контрольної групи й у 40,0 % пацієнтів основної групи, що вірогідно відрізнялось, p 0,05. Однак частота тяжких побічних реакцій, які вимагали відміни
протитуберкульозної хіміотерапії були вірогідно частіше у хворих
основної групи – 20,0 % проти 3,3 % у пацієнтів контрольної груп,
p0,05).

Попереджаючи питання про те, що призначення фітосорбенту в комплексній
терапії туберкульозу легень може викликати зниження концентрації
антибактеріальних препаратів у крові хворого, нами було проведене
лабораторне дослідження визначення концентрації ізоніазіду у сироватці
крові під час прийому фітосорбенту.

Концентрація ізонізиду в крові визначалась біохімічним методом у 10
хворих на туберкульоз, що були включені в дане дослідження. Через 2
години після прийому ізоніазиду в середину у дозі 0,3 г становила (32,5
( 1,23) мкг/л, а у цих же хворих після прийому фітосорбенту – (44,1 (
3,07) мкг/л, що вірогідно відрізнялось, р 0,05). У хворих групи А, в яких застосовували
фітосорбент, клінічні прояви хвороби зникали вірогідно швидше — у
середньому через (1,04 ( 0,2) міс, ніж у групі порівняння Б — через
(1,7 ( 0,1) міс, p 0,05. Однак у групі порівняння Б було більше
пацієнтів, у яких бактеріовиділення припинилось протягом перших 2-х
місяців лікування – 66,3 % проти 36,7 %, що вірогідно відрізнялось, р 0,05. Порожнини
деструкції загоювались відповідно впродовж (4,4±0,5) міс та (5,6±0,3)
міс, що вірогідно відрізнялось, р 0,05). Тяжкі побічні реакції,
які вимагали відміни протитуберкульозних препаратів були вірогідно
частіше у пацієнтів. які не отримували фітоентеросорбент 20,0 % проти
3,3 % у пацієнтів групи А, p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020