.

Ендоскопічне лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей з нейрогенними дисфункціями сечового міхура (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
154 3837
Скачать документ

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

Каліщук Олесь Аркадійович

УДК: 616.62-008.22-02:616.83]-072.1-053.2

Ендоскопічне лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей з
нейрогенними дисфункціями сечового міхура

14.01.06.- урологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті урології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Сеймівський Данило Антонович,

Інститут урології АМН України,

завідувач відділу дитячої
урології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Возіанов Сергій Олександрович,

Інститут урології АМН України,

завідувач відділу
рентгенендоурології та літотрипсії;

доктор медичних наук, професор

Зайцев Валерій Іванович,

Буковинський державний медичний
університет,

завідувач курсом урології.

Провідна установа:

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького

МОЗ України, кафедра урології, м. Донецьк.

Захист дисертації відбудеться ”14” червня 2006 р. о 13?? год. на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Інституті урології
АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту урології АМН
України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

Автореферат розісланий ”11” травня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук
Старцева Л.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Міхурово-сечовідний рефлюкс (МСР) займає провідне
місце в структурі дитячої урологічної патології. За даними вітчизняних
та зарубіжних авторів патологія спостерігається від 0,1% до 1,0% в
загальній дитячій популяції [Казанская И.В., и др., 2000]. За даними
нашої клініки МСР складає 10% від усіх захворювань сечової системи у
дітей, що перебувають в стаціонарі. Серед дітей, що лікуються з приводу
інфекцій сечової системи МСР діагностують у 16% – 77% випадків
[Барухович В.Я., Соловьев А.Е., 1999; Mcheik JN, Levard G., 2002].
Наявність МСР сприяє поширенню інфекції з сечового міхура у верхні
сечові шляхи. Несвоєчасні діагностика і патогенетичне лікування
цієї патології призводять до виникнення пієлонефрита та його грізних
ускладнень – вторинно-зморщеної нирки, нефрогенної гіпертензії та
ниркової недостатності. Враховуючи значну роль нейрогенної дисфункції
сечового міхура (НДСМ) у виникненні МСР, особливу групу складають
пацієнти з порушенням уродинаміки [Бабанин И.Л., и др., 1999; Engel JD,
et al., 1997; Upadhyay J, et al., 2003]. У хворих з МСР в 55%-75%
випадків виявляється НДСМ по гіперрефлекторному типу, що призводить до
вторинного порушення в антирефлюксному механізмі уретеро-везікального
співустя (УВС) [Люлько А.В., Терещенко А.В., 1995].

З методів лікування МСР найбільш поширеним є консервативний та
хірургічний. Кожен з них має свої показання до використання. Існуюче
комплексне консервативне лікування розраховане на термін 6-12 і більше
місяців. Ефективність його складає 54-76% [Лопаткин Н.А., и др., 2000;
Kakizaki H, et al., 1998]. Хірургічне лікування потребує досконалої
техніки оперуючого, оптимального вибору методики операції з тривалим
процесом післяопераційної реабілітації сечових шляхів. При цьому,
успішний результат складає 74-98% [Granata C, et al., 1999; Aboutaleb
H, et al., 2003; DeFoor W, et al., 2004].

На сучасному етапі розвитку клінічної урології широко
розробляються і впроваджуються в практику малоінвазивні ендоскопічні
методи ліквідації МСР у дітей шляхом парауретерального введення різних
інертних до тканин організму речовин – аутокров, аутохондроцити,
колаген, силікон (полівінілпірролідінон), “Macroplastique”, “Deflux”,
“Формакрил” [Островский Н.В., 1999; Herz D, 2001; Paradysz A, 2002;
Paltiel HJ, 2004; Kirsch AJ, 2004].

В Україні синтезовані препарати – поліакріламідний гідрогель (ПАГ)
“Інтерфал” та “Естеформ”, які використовуються для антирефлюксної
ендоскопічної імплантації.

У вітчизняній літературі виявлені поодинокі дослідження, які присвячені
темі ендоскопічного лікування МСР у дітей [Барухович В.Я., Соловьев
А.Е., 1999; Маліщук В.Д., 2001; Соловьев А.Е., 2003]. Однак, автори
використовують тільки один препарат – ”Інтерфал”, що звужує можливості
оцінки істинної ефективності даної методики. В зарубіжній літературі,
незважаючи на велику кількість публікацій, існують розбіжності у
визначенні показань до застосування ендоскопічного лікування МСР,
враховуючи його ступінь, частоту атак пієлонефриту, наявність НДСМ
[Caione P, et al., 2004]. Немає значного досвіду ендоскопічного
лікування рецидиву МСР у дітей після проведеної уретероцистонеостомії,
існують суперечливі результати лікування даної групи пацієнтів [Stern M,
et al., 2003]. Більшість авторів не включають в свої дослідження дітей з
НДСМ [Trsinar B, et al., 1999]. Немає чіткого алгоритму реабілітації
сечового міхура після проведеного ендоскопічного лікування МСР. Все
вищевказане обумовлює актуальність і визначає мету та задачі даного
дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом науково-дослідної роботи відділу дитячої урології
Інституту урології АМН України на тему: ”Обґрунтування диференційованого
лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей в залежності від його
ступеня, типу порушення функції сечового міхура та наявності
пієлонефрита і цистита”, номер державної реєстрації 0104U002475.
Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу.

Мета дослідження. Підвищити ефективність ендоскопічного лікування
міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей з нейрогенною дисфункцією сечового
міхура та скоротити період реабілітації хворих.

Задачі дослідження:

Встановити частоту поєднання МСР і дисфункції сечового міхура у дітей.

Вивчити структурно-функціональний стан нирок у дітей з МСР до і після
ендоскопічного лікування.

Оцінити результати ендоскопічного лікування МСР у дітей різних вікових
груп з нейрогенними дисфункціями сечового міхура.

Вивчити властивості та ефективність застосування різних пластичних
матеріалів – аутокрові, колагену, поліакріламідних гелів ”Інтерфал” та
“Естеформ”.

Встановити об’єктивні критерії показань до ендоскопічного лікування МСР,
враховуючи наявність ускладнень та нейрогенної дисфункції сечового
міхура.

Розробити методику комплексної патогенетичної терапії в період
реабілітації хворих після проведеного ендоскопічного лікування МСР у
дітей з нейрогенними дисфункціями сечового міхура.

Об’єкт дослідження: діти з міхурово-сечовідним рефлюксом.

Предмет дослідження: анатомо-функціональний стан нирок, верхніх і нижніх
сечових шляхів у дітей з МСР на фоні нейрогенної дисфункції сечового
міхура до і після ендоскопічного лікування.

Методи дослідження: загальноклінічні лабораторні дослідження крові та
сечі; біохімічне дослідження крові з визначенням рівня креатиніну,
сечовини; біохімічне дослідження сечі з визначенням рівня
N-ацетил-ss-D-глюкозамінідази (НАГ), ізофермент В-НАГ, та
ss-галактозидази (ss-гал); бактеріологічне дослідження сечі з
визначенням збудника та його чутливості до антибіотика; ультразвукове
дослідження сечових шляхів (УЗД), мікційна цистографія (МЦ), екскреторна
урографія, цистоскопія, добовий ритм сечовипускання, урофлоуметрія,
профілометрія уретеровезікального сегменту, динамічна реносцинтіграфія,
патоморфологічне дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів:

– Доведено, що наявність нейрогенної гіперрефлекторної дисфункції
сечового міхура у хворих з МСР збільшує у 1,5 рази частоту виникнення
пієлонефрита, ускладнює його клінічний перебіг та прискорює
анатомо-функціональні зміни нирки в порівнянні до хворих з МСР без
порушення функції сечового міхура. Дано патогенетичне обґрунтування
зазначених ускладнень, а саме: наявність постійно інтермітуючої
інтралюмінарної ниркової гіпертензії в фазі наповнення (”спокою”)
сечового міхура.

– Вперше визначені діагностичні критерії доцільності виконання та
прогнозування ефективності ендоскопічної імплантації біологічно
нейтральних субстанцій при МСР, які базуються на характеристиці
локалізації, форми та скоротливої здатності вічка сечовода, що
послугувало підставою теоретичного обґрунтування нового способу
здійснення субуретеральної імплантації пластичного матеріалу.

– Розроблено новий метод субуретеральної імплантації біологічно
нейтральних субстанцій, який полягає в створенні широкої основи під
задньо-боковими стінками сечовода, що збільшує функціональну довжину
уретеро-везікального сегменту, ефективність і тривалість антирефлюксного
механізму.

– Вперше визначені в часі динаміка, послідовність і ступінь
відновлення функціонального стану нирок і сечових шляхів після
ендовезікального лікування МСР у дітей з нейрогенними дисфункціями
сечового міхура в залежності від використання різних пластичних
матеріалів (аутокров, колаген, поліакріламідний гель ”Інтерфал” та
“Естеформ”).

– Запропоновано патогенетичний напрямок лікування МСР у дітей з
нейрогенними дисфункціями сечового міхура, який ґрунтується на створенні
ендоскопічного антирефлюксного механізму на тлі тривалого використання
фармакологічних і фізіотерапевтичних чинників, спрямованих на
нормалізацію резервуарної функції сечового міхура.

Практичне значення одержаних результатів:

– Визначена ефективність та тривалість антирефлюксного механізму,
створеного імплантацією різних біологічних (аутокров, колаген) та
синтетичних пластичних матеріалів (ПАГ ”Інтерфал” та “Естеформ”);

– Розроблені абсолютні і відносні показання до ендовезікального
лікування МСР, в основу яких покладено антирефлюксні властивості
конкретного пластичного матеріалу, вік хворого та наявність запальних
ускладнень, визначені діагностичні критерії прогнозування та
ефективності ендоскопічної корекції МСР;

– Запропонований новий спосіб парауретеральної імплантації
поліакріламідного гідрогеля з трьох точок на ”5, 6, 7 годин” умовного
циферблата в об’ємі 1,0-3,0 мл. на кожну ін’єкцію, що створює широку
основу (”подушку”) під задньою і боковими стінками інтрамурального
відділу сечоводу;

– Створена методика кількісної бальної оцінки результатів ендоскопічного
лікування МСР у дітей з нейрогенними дисфункціями сечового міхура, яке
застосовується в процесі розробленого нового напрямку комплексного
лікування і при визначенні кінцевого результату лікування.

Особистий внесок здобувача. Ідея і загальна концепція роботи належить
науковому керівнику. Здобувачем зроблено патентно-інформаційний пошук,
проаналізовано літературні джерела з питань діагностики та
ендоскопічного лікування МСР у дітей, розроблена тематична карта.
Самостійно виконував обстеження хворих, приймав участь, як хірург та
асистент у всіх випадках ендоскопічного лікування МСР. Активно
співпрацював з відділом біохімії Інституту урології АМН України,
кафедрою медичної радіології з курсами рентгенології та радіаційної
медицини Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.
Самостійно провів аналіз отриманих даних, інтерпретацію результатів
лабораторних досліджень, висновків, статистичну обробку клінічного
матеріалу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідалися на VII і VIII науково-практичних конференціях дитячих
урологів України (Чернівці, 2003, Львів, 2005), науково-практичній
конференції педіатрів України ”Актуальні проблеми сучасної педіатрії”
(Київ, 2004), науково-практичній конференції дитячих хірургів України
”Проблемні питання лікування дітей” (Київ, 2004), Першому Українському
з’їзді фахівців з пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії
”Актуальні питання пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії”
(Київ, 2004).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 5 праць, із них 3 статті у
фахових наукових виданнях, що рекомендуються ВАК України.

Структура дисертації. Дисертаційна робота виконана на 133 сторінках
друкованого тексту і складається з вступу, огляду літератури, трьох
розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів
дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Список використаної
літератури містить 136 джерел (64 кирилицею, 72 латиною). Робота
ілюстрована 61 таблицею, 5 рисунками, 3 формулами.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. В основу роботи покладено результати
проведеного комплексного обстеження і лікування 150 (198 сечоводів)
дітей у віці від 1,2 до 15 років з МСР I-IV ступеня за період 2002 –
2005 рр.. Кількісне співвідношення дівчаток до хлопчиків становило –
139 (93%) до 11 (7%). Однобічний МСР діагностовано в 110 (73%) дітей,
двобічний – у 40 (27%) дітей. Сторона ураження частіше була зліва – 65
(43%), справа, відповідно – 45 (30%). Повне подвоєння нирки відмічалося
у 8 пацієнтів, неповне – у 9 дітей. Середній вік дітей становив 7,4 ±
3,5 роки. Вірогідно, найбільшу групу склали діти від 6 до 8,11 років
(30,7% ± 3,7). Аналіз скарг показав, що найчастіше хворих турбувало
підвищення температури – 115 випадків (76,6%), а у дітей раннього
молодшого віку (до 3 років) це була основна причина звертання за
медичною допомогою – 22 дітей (100%). Майже кожен другий пацієнт мав
прояви НДСМ у вигляді нічного нетримання та денного нетримання або
неутримання сечі – 73 дітей (48,6%). Решта 77 дітей (51,4%) без проявів
НДСМ склали контрольну групу. Третина хворих склали найбільш важку
групу: у них поєднувалися прояви запального процесу сечової системи та
НДСМ – 49 дітей (32,6%). В 21 пацієнта (14%) МСР протікав безсимптомно і
був виявлений випадково при обстеженні з приводу патології інших
органів. Тривалість захворювання від перших скарг в анамнезі до моменту
лікування МСР складає від одного місяця до 12 років. Розподіл хворих за
наданням медичної допомоги показав, що консервативне лікування з приводу
НДСМ отримувало 51 пацієнт (69,9%) з 73, в яких були прояви НДСМ. Варто
наголосити, що 22 пацієнта (30,1%) з ознаками НДСМ зовсім не отримували
ніякого лікування. Консервативне лікування НДСМ, ускладненого циститом
або пієлонефритом, поділялося на 3 групи за призначенням: 1) повного
комплексу лікувальних заходів – детрузоростабілізуючих препаратів (ДСП),
антибіотиків, уросептиків, фітопрепаратів, ампліпульсу, електрфорезу,
теплових процедур; 2) тільки антибіотиків та уросептики 3) тільки
антибіотиків та фізпроцедур.

Аналіз таблиці 1 свідчить, що вірогідній більшості хворих було
призначено комплексне лікування в повному об’ємі не залежно від
наявності цистита і пієлонефрита – 36 пацієнтів (49,4±5,9%). Фрагмент
комплексного лікування в обох групах отримували тільки 15 дітей
(20,5±4,7%). При цьому в групі пацієнтів з НДСМ, не ускладненого
запальними процесами, 18 пацієнтів (75,0±8,8%) зовсім не отримували
ніякого консервативного лікування, тоді як в іншій групі, таких було
тільки 4 пацієнта (8,2±3,9%). Вірогідно більша кількість хворих
отримували комплексне лікування коли НДСМ була ускладнена гострим
запальним захворюванням сечової системи – 30 дітей (61,2±6,9%), чого не
можна відмітити серед пацієнтів з неускладненим перебігом НДСМ – тільки
6 хворих (25,0±8,8), (р0,05. Через 6 місяців відмічаються
вірогідно однакові хороші результати при МСР II та III ступеня –
55,6±17,6% і 50,0±22,3% відповідно. Найбільш вірогідну різницю хороших
результатів в залежності від ступеня МСР, отримано через 12 місяців
після ендоскопічного лікування: при МСР I ступеня найвищий відсоток –
83,3±16,7%, при МСР III ступеня – найнижчий, 16,7±16,6%. Це вказує про
зниження відсотку хороших результатів протягом року і наявність
зворотньопропорційної залежності від зростання ступеня МСР. З часом,
тобто із збільшенням терміну після корекції МСР, зробленої за допомогою
аутокрові, число задовільних результатів, практично не змінюється
(р>0,05), а чітко простежується зростання незадовільного результата,
особливо в III ступені МСР – з 16,7±16,6% до 83,3±16,6%, рTH? O ????? ^ ` ° ? ????????? ??&?? & & ???$ ????? ????? ???$ ????? ???$ ????? / ???$ ?????? хороший задовільний незадовільний 3 дні, n=21 6 міс n=21 12міс n=21 3 дні, n=21 6 міс n=21 12міс n=21 3 дні, n=21 6 міс n=21 12міс n=21 I ступінь, n=6 6 100% 6 100% 5 83,3 ±16,7 - - - - - 1 16,7 ±16,5 II ступінь, n=9 8 88,9 ±11,1 5 55,6 ±17,6 5 55,6 ±17,6 1 11,1 ±11,0 2 22,2 ±14,7 1 11,1 ±11,0 - 2 22,2 ±14,7 3 33,3 ±16,6 III ступінь, n=6 4 66,7 ±21,1 3 50,0 ±22,3 1 16,7 ±16,6 1 16,7 ±16,6 1 16,7 ±16,6 - 1 16,7 ±16,6 2 33,3 ±21,1 5 83,3 ±16,7 Всього 18 86% 14 67% 11 52% 2 9% 3 14% 1 5% 1 5% 4 19% 9 43% Проведено аналіз результатів ендоскопічного лікування МСР за допомогою колагена в залежності від ступеня МСР. Через 3 дні після проведеної корекції, хороші результати практично однакові у всіх ступенях МСР, р>0,05. Через 6 місяців із зростанням
ступеня МСР, відмічається зниження хороших результатів та, вірогідно
існує різниця їх при МСР II і III ступені – 73,9±9,4% та 45,8±10,4%
відповідно, (р0,05). Найкращі хороші результати через 12
місяців після ендоскопічного лікування отримано при МСР I ступеня –
100%. При МСР III та IV ступеня, однаково часто виявлено найгірші
віддалені результати, р>0,05 (табл. 5).

Таблиця 5

Результати ендовезікального лікування за допомогою колагена в залежності
від ступеня міхурово-сечовідного рефлюкса (кількість сечоводів)

Ступінь міхурово-сечовідного рефлюксу

Результат лікування в різні терміни обстеження, абс.%, ±m

хороший задовільний незадовільний

3 дні,

n=51

6 міс

n=51

12міс

n=51 3 дні,

n=51

6 міс

n=51

12міс

n=51 3 дні,

n=51

6 міс

n=51

12міс

n=51

I ступінь,

n=2 2

100% 2

100% 2

100% – – – – – –

II ступінь,

n=23 21

91,3

±6,0 17

73,9

±9,4 11

47,8

±10,6 2

8,7

±6,0 4

17,4

±8,1 8

34,8

±10,2 – 2

8,7

±6,0 4

17,4

±8,1

III ступінь,

n=24 20

83,3

±7,7 11

45,8

±10,4 5

20,8

±8,5 4

16,7

±7,8 7

29,2

±9,5 5

20,8

±8,5 – 6

25,0

±9,0 14

58,4

±10,3

IV ступінь

n=2 1

50,0

±35,4 – – – 1

50,0

±35,4 1

50,0

±35,4 1

50,0

±35,4 1

50,0

±35,4 1

50,0

±35,4

Всього 44

86% 30

60% 18

35% 6

12% 12

23% 14

28% 1

2% 9

17% 19

37%

Проаналізовано результати ендоскопічного лікування МСР імплантацією ПАГ
”Інтерфал” в залежності від ступеня МСР.

Через 3 дні після проведеної корекції, хороші результати практично
однакові у II, III і IV ступенях МСР, р>0,05. Через 6 місяців із
зростанням ступеня МСР, відмічається суттєве зниження хороших
результатів, особливо при МСР III ступені – з 72,4±6,5% до 42,6±7,2%.
Зниження хороших результатів при МСР II, III і IV ступеня продовжується
і через 12 місяців та становить: 58,4±8,2%, 36,2±7,0% і 20,0±19,0%
відповідно. Через 6 та 12 місяців відмічаються вірогідно однакові
задовільні результати при МСР II, III та IV ступеня (р>0,05). Найкращі
хороші результати через 6 та 12 місяців після ендоскопічного лікування
отримано при МСР I ступеня – 100%. При МСР IV ступеня віддалені
незадовільні результати виявлено у найбільшому відсотку випадків –
60,0±24,5%. При МСР II та III ступеня, однаково часто виявлено
незадовільні віддалені результати, (р>0,05).

Тобто, протягом року існує зворотньопропорційна залежність відсотка
хороших результатів від зростання ступеня МСР. Дані наведено в таблиці
6.

Таблиця 6

Результати ендовезікального лікування за допомогою ПАГ ”Інтерфал”, в
залежності від ступеня міхурово-сечовідного рефлюкса (кількість
сечоводів)

Ступінь міхурово-сечовідного рефлюксу

Результат лікування в різні терміни обстеження, абс.%, ±m

хороший задовільний незадовільний

3 дні,

n=95

6 міс

n=95

12міс

n=95 3 дні,

n=95

6 міс

n=95

12міс

n=95 3 дні,

n=95

6 міс

n=95

12міс

n=95

I ступінь,

n=7 7

100% 7

100% 7

100% – – – – – –

II ступінь,

n=36 31

86,1

±5,8 26

72,3

±7,5 21

58,4

±8,2 4

11,1

±5,2 7

19,4

±6,6 8

22,2

±6,9 1

2,8

±2,7 3

8,3

±4,6 7

19,4

±6,6

III ступінь,

n=47 34

72,4

±6,5 20

42,6

±7,2 17

36,2

±7,0 5

10,6

±4,5 13

27,6

±6,5 15

31,9

±6,8 8

17,0

±5,5 14

29,8

±6,7 15

31,9

±6,8

IV ступінь

n=5 3

60,0

±24,5 2

40,0

±24,5 1

20,0

±17,8 1

20,0

±17,8 1

20,0

±17,8 1

20,0

±17,8 1

20,0

±17,8 2

40,0

±24,5 3

60,0

±24,5

Всього 75

80% 55

58% 46

49% 10

10% 21

22% 24

25% 10

10% 19

20% 25

26%

Піддано аналізу результати ендоскопічного лікування імплантацією ПАГ
”Естеформ”. Через 3 дні після проведеної корекції, показники хороших
результатів є високими і, практично однаковими не залежно від ступеня
МСР, р>0,05. Через 6 місяців не відмічається вірогідно значимого
зниження хороших результатів при МСР II ступеня – з 87,5±12,5% до
75,0±16,3% та III ступеня з 81,0±8,8% до 62,0±10,9%, (р>0,05). Зниження
хороших результатів при МСР II і III ступені продовжується і через 12
місяців, але тільки при МСР III ступеня встановлено вірогідну різницю
результатів: 52,4±11,2% проти 81,0±8,8%, (р0,05). В першій групі найбільше
незадовільних результатів отримано після введення аутокрові
(53,3±13,3%), найменше – після введення ПАГ ”Естеформ” (23,5±10,5%).
Найбільш вірогідна різниця незадовільних результатів обох груп
спостерігається при імплантації колагена: в групі з НДСМ – 42,2±7,4%, в
контрольній групі – 12,0±4,6%, (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020