.

Перинатальні та гемостазіологічні аспекти внутрішньошлуночкових крововиливів у новонароджених дітей в ранньому неонатальному періоді (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
112 3020
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ здоров‘я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

КАЛЮЖКА ОЛЕНА ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК 616-053.3:616.831-005.1

Перинатальні та гемостазіологічні аспекти внутрішньошлуночкових
крововиливів у новонароджених дітей в ранньому неонатальному періоді

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2006Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Український медичній стоматологічній академії МОЗ
України

Науковий доктор медичних наук, професор

керівник: Траверсе Галина Михайлівна –

завідуюча кафедрою пропедевтики дитячих хвороб з доглядом за дітьми та
факультетської педіатрії з неонатологією Української медичної
стоматологічної академії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Клименко Тетяна Михайлівна, завідуюча кафедрою неонатології Харківської
медичної академії післядипломної освіти МОЗ України;

доктор медичних наук, професор

Знаменська Тетяна Костянтинівна завідуюча відділенням неонатології
Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ)

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця
МОЗ України (м. Київ).

Захист відбудеться “3” липня 2006 року об 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній
академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул.
Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної
академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул.
Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий “2” червня 2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02

к.мед.н., доцент В.М. Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогоднішній день перинатальні ураження
центральної нервової системи є однією з головних проблем неонатології
(Барашнев Ю.И., 2002, Клименко Т.М., 2000, Лук’янова О.М. та ін., 2004,
Ильенко Л.И. та ін., 2003). Вагомою складовою серед причин ураження ЦНС
у новонароджених є внутрішньошлуночкові крововиливи (ВШК), частота яких
в останні роки має тенденцію до збільшення, можливо внаслідок підвищення
якості діагностики за допомогою нейросонографії (НСГ) та доплерографії у
дітей з перших днів життя (Лук’янова О.М. та ін., 2004). Так, за даними
ряду авторів, ця патологія при комп’ютерній томографії серед доношених
новонароджених зустрічається у 7-10% випадків, а серед передчасно
народжених дітей – з частотою від 32 до 89% (Тищенко В.А. та ін., 2003,
Шликова М.В. 2000). Дослідженню причин, патогенезу, клініки та лікування
ВШК присвячені багатогранні цікаві дослідження, які показують роль
гіпоксії, пологової травми, внутрішньоутробної інфекції у порушенні
церебральної ауторегуляції і, як наслідок, розвитку ВШК, але вони
стосуються переважно передчасно народжених дітей. (Знаменська Т.К. та
ін., 2005, Жданович О.І., 2006). Водночас відсутність значного прогресу
в розумінні процесів становлення та регуляції гемостазу у новонароджених
обумовлюють необхідність вивчення закономірностей змін у згортаючій,
антикоагулянтній та фібринолітичній системах. Вчені розглядають сьогодні
стан системи гемостазу як відображення механізмів адаптації до
позаутробного життя немовляти (Володін Н.Н. та ін., 2001, Міщенко В.А.
та ін., 2002, Кудашова Н.І. та ін., 2001).

Враховуючи зацікавленість науковців проблемою герпетичних вірусних
інфекцій та поширеністю їх в останні роки, набувають актуальності
дослідження, присвячені вивченню деяких особливостей гемостазу у
інфікованих вірусом герпесу дітей з ВШК.

У вітчизняній перинатології існують реальні труднощі єдиного підходу до
прогнозування розвитку ВШК, що гальмує своєчасну профілактику,
діагностику та лікування новонароджених з цими проблемами, тому
створення алгоритму розрахунку прогностичних коефіцієнтів дозволить
своєчасно виявляти ВШК у немовлят та коригувати їх виходжування.

Вище сказане свідчить про низку невирішених питань щодо прогнозування
розвитку ВШК, виявлення перинатальних факторів, які найбільш сприяють
розвитку даної патології, та дослідження гемостазіологічних змін у
доношених новонароджених дітей, які народились без асфіксії та мали ВШК.

Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дисертаційна
робота виконана у рамках науково-дослідної роботи кафедри факультетської
педіатрії з неонатологією та дитячими інфекційними хворобами Української
медичної стоматологічної академії “Вивчення функціонального стану
системи гемостазу та гепатобіліарної системи в перші дні життя у
недоношених в залежності від наявності у матері урогенітальної інфекції.
Аналіз особливостей клінічного перебігу нетравматичних
внутрішньочерепних крововиливів у доношених новонароджених. Вивчення
перинатальних факторів ризику синдрому дихальних розладів у
новонароджених”, яка є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри
неонатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.
Шупика “Розробка і удосконалення методів клінічної діагностики,
інтенсивної терапії і виходжування новонароджених, профілактика пери- і
неонатальної патології”, державний реєстраційний № 0100 U 000618 МОЗ
України.

Мета дослідження: Підвищити ефективність виходжування та лікування
новонароджених з ВШК шляхом розробки методу прогнозування розвитку даної
патології на основі вивчення перинатального онтогенезу та досліджень
функціонального стану згортаючої, антикоагулянтної та фібіринолітичної
систем у даного контингенту дітей та впровадження охоронно-лікувальних
заходів.

Задачі дослідження:

За результатами клініко-статистичного аналізу історій пологів та карт
розвитку новонароджених, які лікувались в Полтавському міському
клінічному пологовому будинку та дитячій міській клінічній лікарні
(м. Полтава) в 2002-2004рр., оцінити частоту, визначити
фактори ризику та розробити прогностичний алгоритм розвитку ВШК у
новонароджених.

Охарактеризувати клініко-топічні особливості перебігу ВШК у доношених та
передчасно народжених дітей.

Вивчити показники гемостазу у обстежених новонароджених та
проаналізувати залежність їх змін від характеру ВШК.

Визначити особливості загального гемостатичного потенціалу та
коагуляційну направленість згортаючої, фібринолітичної, АТ-ІІІ систем у
дітей з позитивною ПЛР на вірус герпесу.

Дослідити зв’язок рівня цитокінів пуповиної крові у обстежених
новонароджених зі станом гемостазу та визначити їх роль у розвитку ВШК.

На основі отриманих даних обґрунтувати та розробити рекомендації по
виходжуванню та лікуванню новонароджених з ВШК та оцінити їх
ефективність.

Об’єкт дослідження – перебіг неонатального періоду у дітей з асфіксією,
без асфіксії та з герпес-вірусною інфекцією.

Предмет дослідження – стан згортаючої, антикоагулянтної та
фібірино-літичної систем у доношених новонароджених з ВШК в динаміці
раннього неонатального періоду.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, серологічні, ультразвукові,
математично-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі комплексного
підходу до дослідження перинатальних, клініко-топічних та
гемостазіологічних факторів, що обумовлюють ВШК у новонароджених,
визначено основні найбільш характерні перинатальні фактори:
репродуктивні втрати в анамнезі матері, загроза переривання вагітності,
кольпіт, гостра респіраторна вірусна інфекція (ГРВІ) під час вагітності,
слабкість пологової діяльності, операція кесаревого розтину.

З урахуванням виявлених особливостей перинатального онтогенезу й
розрахунків прогностичних коефіцієнтів вперше розроблено та показано
ефективність алгоритму прогнозування розвитку ВШК у доношених та
передчасно народжених немовлят.

Виявлені клініко-топічні особливості ВШК у обстежених немовлят. Вперше
показано, що у доношених новонароджених дітей з ВШК загальний
нормокоагуляційний баланс у системі гемостазу в першу добу життя
підтримується гіперагрегаційною направленістю, низькою прокоагулянтною,
антитромбін ІІІ (АТ ІІІ) активністю, низьким вмістом плазміногену,
підвищеним вмістом продуктів деградації фібрину (ПДФ) та вірогідно
нижчим вмістом інгібіторів плазміну.

Встановлено, що у немовлят з позитивною ПЛР на вірус герпесу у першу
добу життя спостерігається більш значна гіперагрегаційна направленість
гемостазу порівняно з дітьми з негативною ПЛР..

Вперше виявлено достовірно нижчі рівні прозапальних цитокінів IL-1в в
сироватці пуповинної крові у дітей з високим прогностичним коефіцієнтом
розвитку ВШК. Доведено, що у дітей з низьким вмістом IL-1в в пуповинній
крові в більшому відсотку випадків наприкінці неонатального періоду не
відбувся перехрест гранулоцитів та лімфоцитів периферичної крові.
Констатовано взаємозв’язок у новонароджених з ВШК між підвищеним рівнем
активованим частково тромбіновим часом (АЧТЧ) у крові в першу добу життя
та підвищеним вмістом TNF-б та IL-1в в сироватці пуповинної крові, між
гіперагрегаційною направленістю гемостазу та збільшеним вмістом TNF-б та
IL-1в.

Обґрунтований та розроблений комплекс заходів по виходжуванню та
лікуванню новонароджених з ВШК в залежності від наявності асфіксії та
позитивної ПЛР на вірус герпесу.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений метод
прогнозування розвитку ВШК у новонароджених дітей дає змогу в першу добу
життя виділити дану групу дітей під спостереження, провести своєчасне
обстеження, створити охоронний режим та призначити відповідну терапію.

Проведені дослідження дозволили визначити загальний коагуляційний
потенціал у новонароджених з ВШК протягом раннього неонатального періоду
з кількісним та якісним аналізом складових згортаючої, антизгортаючої та
фібринолітичної систем.

Запропоновано та впроваджено комплекс охоронно-лікувальних заходів
новонародженим з ВШК, що буде сприяти зниженню захворюваності та
інвалідизації.

Результати дослідження використовуються в роботі відділень
новонароджених Полтавського міського та обласного пологових будинків, у
пологових будинках м. Кременчука, м. Запоріжжя, м. Києва, а також
включені в навчальний процес при викладанні дисципліни „Неонатологія”
для студентів 5 курсу медичного факультету та лікарів інтернів УМСА.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведене вивчення та
узагальнення даних вітчизняної та зарубіжної літератури з проблем
гіпоксичного ураження головного мозку і розвитку ВШК перинатального
генезу у новонароджених, визначені мета та завдання дослідження,
самостійно виконані основні його розділи. Проведені клінічні
спостереження, здійснений аналіз результатів клінічних та лабораторних
досліджень.

Проведені статистична обробка даних, аналіз та узагальнення отриманих
результатів, сформульовано усі положення та висновки роботи. Науково
обґрунтовані практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові
праці, виступи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати
дисертаційної роботи доповідалися й обговорювалися на 2-му конгресі
неонатологів України (Харків, 2002), 4-му національному конгресі
анестезіологів України (Донецьк, 2004), Всеукраїнскій науково-практичній
конференції “Стан системи гемостазу у новонароджених: норма і патологія
(Полтава, 2003), конгресі педіатрів України „Актуальні проблеми і
напрямки розвитку педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 2003),
науково-практичній конференції “Актуальні питання профілактики ранньої
інвалідизації дітей на сучасному етапі розвитку медицини” (Полтава,
2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання
медичної реабілітації дітей та підлітків” (Одеса, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, серед
них 5 статей у наукових виданнях, ліцензованих ВАК України, 8 тез
доповідей на наукових конференціях (4 статті та 6 тез написані без
співавторів), отримано деклараційний патент України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 145 сторінках,
складається із вступу, 5 розділів власних досліджень, висновків і
практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована
23 таблицями, 13 рисунками. Список літератури включає 209 джерел (145
–кирилицею, 65 – латиницею) і займає 19 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт і методи дослідження. Згідно до мети дослідження для розробки
алгоритму прогнозування розвитку ВШК проведено вивчення 178 історій
розвитку новонароджених та історій пологів їх матерів. До І основної
групи включена 141 новонароджена дитина з ВШК. Ця група була розподілена
на три підгрупи. Першу підгрупу склали доношені діти (n=68) без
асфіксії, другу підгрупу (n=22) – доношені новонароджені з асфіксією,
третю підгрупу (n=51) передчасно народжені діти з гестаційним віком
34-36 тижнів. Групу контролю склали 37 здорових доношених дітей без
крововиливів, які відібрані шляхом випадкової вибірки. За допомогою
розроблених прогностичних коефіцієнтів виділено 45 новонароджених дітей
з високим ризиком розвитку ВШК (ІІ основна група) та 25 новонароджених з
низьким ризиком розвитку даної патології (група порівняння). Усім дітям
обстежених груп в динаміці раннього неонатального періоду (на 1 та на
5–6 добу життя) проводили дослідження показників
судинно-тромбоцитарного, коагуляційного гемостазу, фібринолітичної
системи, а також антикоагулянтної активності крові, зв’язаної з АТ-ІІІ.
Для доведення зв’язку між внутрішньоутробною гіпоксією плода та
порушенням гемостазу в ранньому неонатальному періоді у пуповинній крові
визначали маркери гіпоксії – прозапальні цитокіни IL-1в, IL-6 та FNO-б.
Для підтвердження або виключення діагнозу ВШК усім дітям протягом 3-4
доби життя проводили НСГ. У новонароджених оцінювали результати
стандартних і додаткових методів дослідження, включаючи
електрокардіографію, загальні аналізи крові та сечі, біохімічні
показники сироватки крові, а також стандартні бактеріологічні
дослідження.

Статистична обробка результатів проведена на комп’ютері з використанням
пакетів статистичних програм Microsoft Excel.

Результати досліджень та їх обговорення. Як свідчать результати
дослідження, розповсюдженість ВШК у немовлят Полтавської області з
роками зростає. Відмічається вірогідне переважання немовлят, які
народились від ускладнених вагітностей та пологів. Нами отримані
асоціації між виникненням ВШК у немовлят, які народились без асфіксії та
наявності у матері репродуктивних втрат коефіцієнт співвідношення шансів
(КСШ 13,96), кольпіту (КСШ 6,95) та стимуляції пологової діяльності (КСШ
11,08). У дітей, які народились в асфіксії та мали ВШК, отримані високі
вірогідні асоціації з наявністю у матері анемії (КСШ 4,71), хронічна
фетоплацентарна недостатність (ХФПН) (КСШ 3,58), ГРВІ (КСШ 13,5),
кольпіту (КСШ 6,95) під час вагітності, тобто факторів, які є
безпосередньою причиною внутрішньоутробної гіпоксії, котра, у свою
чергу, обумовила необхідність родорозрішення шляхом операції кесаревого
розтину (КСШ 9,08). У разі розвитку ВШК у передчасно народжених дітей
набували актуальності такі перинатальні чинники, як загроза переривання
вагітності (КСШ 2,34), репродуктивні втрати в анамнезі (КСШ 23,23),
кольпіт (КСШ 6,95).

Проведений клініко-статистичний та математичний аналіз виявив зв’язок
між окремими захворюваннями, патологією вагітності або пологів у матері
та розвитком ВШК у немовлят. Ці фактори можуть негативно впливати на
маточно-плацентарний кровообіг, формування органів та систем плода, на
зрілість печінки та стан судинної системи головного мозку. В умовах
гіпоксії та порушення живлення плода значно змінюється церебральний
тиск, що призводить до неадекватного живлення мозку, розвитку ішемії і,
отже, до порушення мозкового кровообігу у вигляді крововиливів. Спільною
ланкою у дії усіх виявлених перинатальних факторів ризику на плід може
бути гіпоксія, котра визначає особливості та наслідки ранньої адаптації
новонародженої дитини.

Для розробки алгоритму прогнозування розвитку ВШК та виявлення
особливостей їх перебігу проведено проспективне дослідження
постнатального онтогенезу дітей І основної групи. Аналіз обстежених
дітей виявив достовірне переважання хлопчиків над дівчатками у групі
доношених дітей (рRce 8 f h Rcae e $¶&e(`023iiaaaaaaaaaaaaaaTHOaaaAEa & F F ?“f›? ?¦‚????ae1/2///iiaa//////***///////// ї крові по „Дюке” у обстежених дітей в динаміці раннього неонатального періоду Показники Статистичні показники ІІ – основна група n=45 Група порівняння n=25 1 доба 5-6 доба 1 доба 5-6 доба Час згортання С М±m Медіана ДІ 55,33±10,66 60 34,91:76,05 42,77±14,19 30* 14,39:71,15 59,4±3,5 60 52,4:66,4 53,4±9,79 60 39,82:72,98 ПЧ М±m 31,37±2,18# 28,15±1,92 22,36±5,3 23,2±2,57 АЧТЧ М±m 70,82±22,25 60,33±13,29 49,16±7,64 46,28±7,8 АТ ІІІ М±m 44,66±2,82# 55,57±11,75 62,28±11,4 64,22±11,6 Примітки: * – різниця достовірна відносно показника новонароджених в першу добу життя (р0,05).

Про нормалізацію коагуляційного потенціалу свідчить скорочення
протромбінового часу та АЧТЧ в динаміці лікування (р0,05).
Проведення запропонованих комплексних охоронно-лікувальних заходів
забезпечило збільшення АТ ІІІ у динаміці раннього неонатального періоду
у дітей з ВШК, які суттєво не відрізнялись від показників немовлят, які
не мали ВШК (р>0,05). Крім того, у новонароджених, які отримували
базисне лікування, зазначений показник не досягав рівня у дітей групи
порівняння (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020