ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ
ІМ. В.П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ
КАЦАН СЕРГІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ
УДК 617. 736 – 053. 9 – 085. 849.19
Ефективність нового способу непрямої селективної лазерної коагуляції у
лікуванні хворих віковою макулопатією
14.01.18 – офтальмологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Одеса – 2006
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії
ім. В.П. Філатова АМН України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Пасєчнікова Наталія Володимирівна,
Інститут очних хвороб і тканинної терапії
ім. В.П. Філатова АМН України, директор
Офіційні опоненти: доктор медичних наук,
старший науковий співробітник
Савко Валентин Владиславович,
Інститут очних хвороб і тканинної терапії
ім. В.П. Філатова АМН України, завідувач
відділу увеїтів і лікування їх наслідків
доктор медичних наук, професор
Салдан Йосип Романович,
Вінницький національний медичний
університет ім. М.І. Пирогова МОЗ
України, завідувач кафедри очних хвороб
Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім. М.
Горького МОЗ України, кафедра очних хвороб
Захист відбудеться “19” січня 2007 р. о __12__ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і
тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061,
Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і
тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (65061, Україна, м.
Одеса, Французький бульвар, 49/51).
Автореферат розісланий “18” грудня 2006 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор біологічних наук Метеліцина І. П.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Вікова макулодистрофія – одна з важливіших
медико-соціальних та економічних проблем сучасної охорони здоров’я.
Актуальність проблеми вікової макулодистрофії обумовлена високою
частотою даного захворювання, яка набирає характер епідемії, зростанням
даної патології серед осіб працездатного віку, важкістю клінічного
перебігу, який призводить до зниження та втрати центрального зору.
Приблизно 10-15% пацієнтів з віковою макулодистрофією мають значну
втрату центрального зору (Бездетко П.А., Панченко Н.В., Дурас И.Г.,
2000). Розповсюдженість початкової форми вікової макулодистрофії –
вікової макулопатії у віці з 65 до 74 років складає 18%, у віці старше
74 років – 30%. Важливим є те, що ця хвороба не виліковується та подібно
іншим тяжким хронічним захворюванням, призводить до емоційних розладів у
осіб, що втрачають зір (Басинский С.Н., 1997).
Вікова макулопатія являє собою початкову форму вікової макулодистрофії,
основним офтальмоскопічним симптомом якої є м’які, зливні друзи.
Протягом тривалого часу, друзи вважали самостійним захворюванням. Їх
опис зустрічається в літературі під різними назвами: “хоріоїдит
Хатчинсона-Тая”, “сімейний хоріоїдит”, “хоріоїдит Гутта”, “поверхневий
хоріоретиніт Холсоуса-Баттена”, “кристалінова ретинальна дегенерація”,
“гіалінова дистрофія”, “сотовидна дегенерація Дойне”. У наступні роки
вчені відмічали наявність друз з ексудативними ураженнями макулярної
ділянки (Gass J.D., 1973). Аналіз клінічних та гістоморфологічних
досліджень дозволив зробити висновок про те, що м’які, зливні друзи
являють собою один з основних проявів початкових офтальмоскопічних
симптомів вікових змін макулярної ділянки. Не дивлячись на використання
нових методів лікування ексудативної форми вікової макулодистрофії,
засоби, наявні в арсеналі офтальмологів, малоефективні для збереження
або відновлення центрального зору і, відповідно, для забезпечення
можливості читання та водіння автомобіля при наявності розвинутої стадії
захворювання. Тому розробка методів профілактики перспективна і
актуальна. Наявні дані про застосування лазерної коагуляції при віковій
макулопатії свідчать про перспективу цього напрямку. Але, на даний
момент, єдиної думки про ефективність раніше запропонованих схем
профілактичного лікування хворих з віковою макулопатією не існує.
Залишаються невирішеними питання про способи лазерної коагуляції, та
показання до її застосування, а також про методи об’єктивного контролю
ефективності лікування хворих віковою макулопатією (ВМП).
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження, які
викладені в дисертаційній роботі, проведені на базі Інституту очних
хвороб та тканинної терапії ім.В.П.Філатова. Результати дисертації є
фрагментом науково-дослідної роботи: „Регресія субретинальних
неоваскулярних мембран макулярної області при застосуванні лазерного
випромінювання з довжиною хвилі 0,81 мкм” (експериментально-клінічне
дослідження), номер державної реєстрації 0105U000879, 2004 – 2006 р., де
автор був співвиконавцем.
Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих віковою
макулопатією шляхом розробки нового способу непрямої селективної
лазерної коагуляції із застосуванням результатів функціональних
показників та структурних особливостей сітківки.
Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити наступні задачі.
1. Розробити новий спосіб непрямої селективної лазерної коагуляції, що
вибірково впливає на пігментний епітелій сітківки при віковій
макулопатії.
2. Вивчити структурно–функціональні зміни сітківки у хворих віковою
макулопатією до і після непрямої селективної лазерної коагуляції та на
їх основі розробити показання до непрямої селективної лазерної
коагуляції.
3. Провести порівняльний аналіз ефективності запропонованого нового
способу непрямої селективної лазерної коагуляції і медикаментозного
лікування.
Об’єкт дослідження – вікова макулопатія.
Предмет дослідження – структурні особливості сітківки за допомогою
оптичної когерентної томографії, функціональні показники зорового
аналізатора, а також новий метод непрямої селективної лазерної
коагуляції при лікуванні хворих віковою макулопатією: їх можливості та
ефективність.
Методи дослідження: візометрія, критична частота злиття миготіння,
фотострес тест, кінетична периметрія, офтальмоскопія, тонометрія, а
також кольорове фотографування очного дна, флюоресцентна ангіографія
очного дна,
оптична когерентна томографія сітківки. Метод лазерного лікування ВМП —
непряма селективна лазерна коагуляція.
Наукова новизна отриманих результатів.
Вперше за допомогою оптичної когерентної томографії встановлено
достовірні зміни товщини сітківки в сторону збільшення залежно від
ступеня важкості вікової макулопатії, перший ступінь важкості – товщина
сітківки в фовеолярній ділянці в середньому – 198 мкм; другий ступінь
важкості, в фовеолярній ділянці – 238 мкм; третій ступінь важкості, в
фовеолярній ділянці – 280 мкм. Уточнені дані про те, що непряма
селективна лазерна коагуляція призводить до зменшення товщини сітківки в
фовеолярній ділянці у хворих тільки другого та третього ступеня
важкості, до 228 мкм і до 262 мкм, та зменшення висоти друз на 10-20%
відповідно. Доповнені дані про те, що у хворих ВМП першого ступеня
важкості товщина сітківки та висота друз достовірно не змінюється після
проведення непрямої селективної лазерної коагуляції.
Практичне значення отриманих результатів.
Розроблено новий спосіб непрямої селективної лазерної коагуляції, який
заключається у вибірковій дії на пігментний епітелій сітківки макулярної
ділянки (патент № 55334 А Україна, МПК А 61 F 9/007. 2003 р. Спосіб
лазерного лікування макулярної патології). Показанням для проведення
непрямої селективної лазерної коагуляції являється: вікова макулопатія з
м’якими зливними друзами висотою більше 60 мкм, товщиною сітківки у
ділянці фовеа більше 200 мкм, гостротою зору менше 0,7. Запропонован
розподіл хворих ВМП на три групи за ступенем важкості вікової
макулопатії: перший ступінь важкості (гострота зору не менше 0,7;
товщина сітківки в фовеолярній ділянці не більше 200 мкм; висота друз не
більше 60 мкм), другий ступінь важкості (гострота зору від 0,4 до 0,7;
товщина сітківки в фовеолярній ділянці не більше 250 мкм; висота друз не
більше 75 мкм), третій ступінь важкості (гострота зору менше 0,35;
товщина сітківки в фовеолярній ділянці більше 250 мкм; висота друз вище
75 мкм). Ефективність нового способу непрямої селективної лазерної
коагуляції у хворих ВМП заключається в стабілізації та підвищенні
гостроти зору у 96,2% пролікованих пацієнтів.
Впровадження в практику.
Основні положення роботи впроваджені в клінічну практику міського
науково-практичного центру лазерних методів лікування ока при Київській
клінічній офтальмологічній лікарні “Центр мікрохірургії ока” і
використовуються в лазерній лабораторії та відділі увеїтів та лікування
їх наслідків Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.
Філатова.
Особистий внесок здобувача.
Науковому керівнику доктору мед. наук, професору Н.В. Пасєчніковій
належить ідея застосування селективної лазерної коагуляції пігментного
епітелію сітківки, постановка ідеї дослідження. Самостійно автор
проводив відбір пацієнтів та формував групи дослідження. Особисто
автором проведена оптична когерентна томографія 40 хворим, та
проаналізовані результати дослідження. Безпосередньо автор проводив
аналіз 450 амбулатоних карт. Автор виконав 55 лазерних втручань та
провів статистичний аналіз отриманих результатів. Під керівництвом д.
мед. н., проф. Пасєчнікової Н.В. сформульовані висновки дисертації.
Апробація результатів дисертації.
Основні положення та результати дослідження докладались та
обговорювались на: 2-ій Міжнародній науковій конференції офтальмологів
Причорномор’я (Одеса, 2004); Міжобласній конференції “Актуальні питання
офтальмології” (Ужгород, 2004); Науковій конференції молодих вчених
„Актуальні проблеми старіння” (Київ, 2005); Науково-практичній
конференції з міжнародною участю „Нове в офтальмології” (Одеса, 2005); V
Українсько-польській конференції з офтальмології (Люблін, 2006);
Німецькому офтальмологічному товаристві (Берлін, 2006).
Публікації.
За темою дисертації опубліковано 10 робіт, в тому числі 4 статті в
наукових журналах і збірниках, рекомендованних ВАК України. 1 патент
України на винахід у співавторстві. 5 робіт опубліковано в матеріалах та
тезах науково–практичних конференцій.
Структура і обсяг дисертації.
Дисертація викладена на 121 сторінці комп’ютерного тексту. Складається з
вступу, огляду літератури, розділу власних досліджень, висновків.
Матеріали дисертації ілюстровано 9 таблицями і 23 малюнками, які не
виносились окремо від тексту. Список використаних джерел включає 188
найменувань, що займає 20 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Розділ 1. Вікова макулопатія, етіологія, патогенез, діагностика. Сучасні
уявлення про лазерне лікування хворих віковою макулопатією (огляд
літератури). Питання про етіологію та патогенез вікової макулопатії є
недостатньо вивченим та дискутабельним. Ряд авторів розцінюють
дистрофічні зміни сітківки в макулярній ділянці, як прояви фізіологічних
інволюцій. Багато авторів важають, що провідна роль в патогенезі вікової
макулодистрофії належить судинним змінам в хоріокапілярному шарі, що
виникають переважно на фоні атеросклеротичних змін. Інші вчені вважають
першопричиною цього захворювання порушення мікроциркуляції в судинах
хоріокапілярного шару, обумовлене сповільненням току крові у задніх
циліарних артеріях, а деякі вказують на зв’язок цієї патології з
нейрогуморальними порушеннями, а також із змінами вегетосимпатичної
активності, що призводять до порушень трофіки сітківки. Хоча патогенез
вікової макулодистрофії недостатньо вивчений, в останні роки з’являються
докази важливої ролі спадкових факторів у виникненні цього захворювання.
Основною діагностичною ознакою вікової макулопатії (початкової форми
вікової макулодистрофії) являються м’які зливні друзи. Як правило,
друзи являються офтальмоскопічною знахідкою, так як протікають
безсимптомно, навіть, якщо локалізуються в макулярній ділянці. В
рідкісних випадках хворі скаржаться на метоморфопсію. Гострота зору
частіше залишається високою, дефектів поля зору не спостерігається.
Первинна діагностика початкової стадії розвитку друз можлива скоріше
ангіографічно, ніж офтальмоскопічно. Під час флюоресцентної ангіографії
друзи починають флюоресціювати в ранніх фазах з поступово наростаючою
інтенсивністю, яка в пізню венозну фазу швидко знижується. Звичайно
ангіографічно виявляють значно більшу кількість друз, ніж при
офтальмоскопії. В рідкісних випадках на флюоресцентних ангіограмах
спостерігається гіпофлюоресценція друз, обумовлена їх кальцифікацією або
пігментацією. Недоліками цього методу діагностики являються: наявність
протипоказань для внутрішньовенного введення флюоресцеїна, неповна
картина стану структур хоріоретинального комплексу, алергічні реакції.
Найбільше інформативним сучасним об’єктивним методом обстеження
являється оптична когерентна томографія (ОКТ). Оптична когерентна
томографія – це новий метод діагностики, що дозволяє дослідити задній
полюс очного яблука з дуже високим просторовим розрішенням без
хірургічної біопсії та без якого-небудь контакту з оком. Томограф “Zeiss
STRATUS ОСТ Model 3000”– це комп’ютеризований точний оптичний прилад, що
формує зображення зрізів сітківки ока з аксіальним розрішенням менше 10
мкм. Томограф діє на основі методу оптичних вимірювань, що називається
інтерферометрією з низькою когерентністю. Принцип оптичної
інтерферометрії аналогічний принципу ультразвукового обстеження, за
виключенням того, що у ньому використовується світло, а не звук. Так як
і ультразвук, пошарове зображення відображальної здатності тканин дає
можливість розрізняти внутрішньотканинні структури. Завдяки високій
роздільній здатності оптичного когерентного томографа, можна розрізняти
зміни хоріоретинального комплексу, невидимі під час проведення
офтальмоскопії, ультразвукового сканування, флюоресцентної ангіографії,
а також проводити динамічне спостереження за станом сітківки після
проведення лазерного лікування. Очевидно, що застосування вищеописаного
методу актуальне в діагностиці вікової макулодистрофії. У зв’язку з
новизною методy, питання описання структур хоріоретинального комплексy
при віковій макулопатії недостатньо описані у літературі. Виходячи з
вище викладеного, на наш погляд, не описані питання змін
хоріоретинального комплексу у хворих віковою макулопатією в динаміці її
розвитку. Дистрофічний процес в макулярній ділянці перш за все є
процесом старіння. Однак, існує велика кількість додаткових факторів, що
беруть участь у розвитку вікової макулодистрофії. Цим пояснюється
відсутність єдності поглядів вчених про схему лікування і велика
кількість запропонованих методів лікування.
У лікуванні вікoвої макулодистрофії можна виділити три основних
напрямки: консервативну терапію, використання лазерного випромінювання і
хірургічні методи, застосування яких залежить від форми і стадії
захворювання. В основі лікувального ефекту в більшу кількість методик
покладені принципи, що сприяють оптимізації мікроциркуляції структур
ока. В 1971 році L.D.Gass вперше дослідив і описав лазерну коагуляцію як
причину регресу друз. Клінічні і гістологічні дослідження показали, що
м’які друзи є фактором ризику виникнення хоріоїдальної неоваскуляризації
при віковій макулодистрофії. Ці дані стали основою розробки
“профілактичного” лазерного лікування, метою якого є: попередження
хоріоїдальної неоваскуляризації при віковій макулодистрофії. Найбільш
вивченим і перспективним методом лікування вікової макулопатії являється
непряма лазерна коагуляція з використанням аргонового зеленого лазера
(514 нм) і діодного лазера (810 нм). Тим не менше, частота розвитку
хоріоїдальної неоваскуляризації залишається високою, що являється одним
із критеріїв ефективності профілактичного лазерного лікування хворих
віковою макулопатією.
Залишаються невирішеними питання розробки способу лазерної коагуляції
більш ефективного, у порівнянні з раніше запропонованими, а також
розробки показань до його застосування.
Розділ 2. Матеріали і методи. Під нашим спостереженням знаходилося 76
хворих (120 очей) з діагнозом вікова макулопатія. Вік всіх хворих
складає в середньому 66 років. Всі хворі були розділені на дві групи. В
першій групі проведена непряма селективна лазерна коагуляція (НСЛК) у 42
хворих. У 21 хворого лікування проводилося на обох очах і у 21 – на
одному оці (всього НСЛК проведено на 63 очах). У другій групі проведено
медикаментозне лікування у 34 хворих (з діагнозом ВМП 57 очей). Строк
спостереження в обох групах склав два роки.
Методики дослідження. Обстеження починалося зі скарг хворого і збирання
анамнезу. Після чого проводилося загальноофтальмологічне обстеження:
візометрія, критична частота злиття миготінь (КЧЗМ), фотострес-тест
(ФСТ), кінетична периметрія, офтальмоскопія, тонометрія, а також
кольорове фотографування очного дна, флюоресцентна ангіографія очного
дна, оптична когерентна томографія сітківки. Флюоресцентна ангіографія
проводилася на фундус-камерах “Carl Zeiss FF 450” і “Opton” з цифровою
фотокамерою, що дозволяє проводити фотоангіографічні знімки і цифрову
обробку матеріалу. Обстеження хворих проводили в динаміці після
лазерного лікування: 1 місяць, 3 місяці, 6 місяців, 1 рік. Оптична
когерентна томографія. В основі дії томографа лежить метод оптичних
змін, що називається інтерферометрією з низькою когерентністю. Принцип
оптичної інтерферометрії подібний принципу ультразвукових досліджень, за
виключенням того, що тут використовується світло, а не звук. Світло, як
падаюче, так і відображене від глибоких тканинних структур, перш ніж
попасти на детектор, повиненно пройти через всі вищерозташовані
структури. Завдяки високій роздільній здатності ОКТ можна розрізнити
зміни хоріоретинального комплексу, невидимі під час проведення
офтальмоскопії, флюоресцентної ангіографії, а також вести динамічне
спостереження за станом сітківки після проведення лазерного лікування.
Непряма селективна лазерна коагуляція здійснювалась з використанням
Nd:YAG лазера з ?? 532 нм моделі “EyeLight” фірми “Alcon”, що генерує у
безперервному режимі (експозиції імпульсів від 0,01 с до безперервного),
потужність від 0,03 до 1,4 Вт. Методика: коагуляти наносилися серією
імпульсів у кількості від 8 до 12 коагулятів у кожній серії, в 4 рядка у
вигляді концентричних кругів по відношенню до макулярної ділянки на
відстані від центра фовеа 750 мкм. Діаметр склав 50 мкм, експозиція 0,01
с. Енергія імпульса визначалась для кожного пацієнта індивідуально.
Значення енергії коливалось від 0,04 до 0,09Вт. Медикаментозне лікування
складалося з призначення фібринолізина, фраксіпарина, дексаметазона,
мілдроната, ФІБС.
Статистичний аналіз. В ході обстеження та лікування хворих віковою
макулопатією, були отримані різноманітні функціональні і структурні
показники, які відображалися чи у вигляді кількісних показників
(гострота зору, товщина сітківки), чи у вигляді номінальних даних
(стать, вид лікування). Перераховані ознаки відмічалися у динаміці і
заносилися у розроблену засобами MS Exel електронну базу даних. Залежно
від характеру даних застосовувалися відповідні методи статистичного
аналізу. Нами на першій стадії аналізу був застосований метод Варда із
манхеттеновської метрики, в подальшому метод K-середній. Аналіз був
застосований на всій сукупності вибірки (очі хворих ВМП), що мають
повний набір даних вихідного стану.
Розділ 3. Результати власних досліджень. Розроблено новий спосіб
непрямої селективної лазерної коагуляції, що відрізняється від раніше
запропонованих селективною дією на пігментний епітелій сітківки (ПЕС).
Суть методу селективної дії полягає в наступному: хворому вводиться в
кубітальну вену 5 мл 10 % розчину флюоресцеїну, очне дно освітлюється
тільки синьою частиною спектра, що здатна збуджувати люмінесценцію
флюоресцеїну. На очному дні хворого лікар бачить ділянки змін ПЕС, через
які просвічується хоріоїдея. Інша частина очного дна буде виглядати
чорною. Після виборy місця нанесення лазерного коагуляту, лікар
встановлює потужність та експозицію, завчасно нижче тих значень, при
яких відбувається видиме пошкодження ПЕС. Потужність збільшується до тих
пір, доки не з’явиться світла крапка (люмінесценція флюоресцеїна в
судинній оболонці), що свідчіть про те, що відбулася деструкція
пігментного епітелію сітківки. Отримані параметри випромінювання
використовуються у ході подальшої операції.
D
2|Er
D
I
tA
p
r
I
?????????????
??????????????вся даними офтальмологічного обстеження: ГЗ,
фотострес-тест, КЧСМ, кінетична периметрія, а також даними ОКТ:
аналізувалася товщина сітківки у центрі фовеа, у трьохміліметровому
секторі, в шестиміліметровому секторі, висота друз. Методом кластерного
аналізу були виділені 3 класи хворих за ступенями важкості, що
максимально відрізняються одночасно по 9 кількісним показникам (Рис. 1).
Рівень вартості відмінностей (F – критерію) у виділених класах для всіх
9 показників менше 0,0001.
Рис. 1. Значення стандартизованих середніх, структурних та
функціональних показників хворих ВМП (1- клас першого ступеня важкості,
2 – клас другого ступеня важкості, 3- клас третього ступеня важкості).
Статистичні відмінності функціональних показників та кількісних
показників ОКТ між класами пацієнтів представлені в таблицях 1, 2.
Таблиця 1
Статистичні відмінності функціональних показників між класами хворих ВМП
Класи (M?SD)
1 (n=38) 2 (n=19) 3(n=6)
Гострота зору
0,79?0,14
0,53?0,20
0,27? 0,10 р1-2=0,0003
р2-3=0,0001
р1-3=0,0002
Фотострес-
тест (сек)
50,6?11,0
91,2?25,0
132,7? 8,8 р1-2=0,0001
р2-3=0,0001
р1-3=0,0001
КЧЗМ (Гц)
40,9?3,2
37,7? 5,6
24,2?4,2 р1-2=0,06
р2-3=0,0001
р1-3=0,0001
Скотоми абс.
(%)
21,97?1,4
5,26?3,63
34,33? 3,83 р1-2=0,003
р2-3=0,0001
р1-3=0,0001
Скотоми відн.
(%)
3,81?2,84
9,84?4,51
13,67? 5,09 р1-2=0,0003
р2-3=0,013
р1-3=0,0001
Характеризуючи виділені класи, ми отримали статистично достовірну
різницю функціональних показників між першим, другим та третіми класами.
Таблиця 2
Статистичні відмінності кількісних показників ОКТ між класами хворих ВМП
Класи (M?SD)
1(n=38) 2 (n=19) 3 (n=6)
Товщина сітківки в центрі фовеа
(мкм) 197,8?18,85 237,9?31,21 280,7?48,46 р1-2=0,0006 р2-3=0,0001
р1-3=0,0003
Товщина сітківки в 3 мм секторі
(мкм) 246,1?16,67 268,6?22,55 306,3?29,88 р1-2=0,008
р2-3=0,0001 р1-3=0,0001
Товщина сітківки в 6 мм секторі
(мкм) 223,4?13,27 242,3?20,06 278,2 ?28,24 р1-2=0,009
р2-3=0,0001 р1-3=0,0001
Висота друзи
(мкм) 53,58?16,49 69,53?13,48 77,17?17,78 р1-2=0,16
р1-3=0,0001
р2-3=0,237
Досліджуючи структурні зміни сітківки по даним оптичної когерентної
томографії, ми отримали статистично достовірну різницю товщини сітківки
у всіх трьох зонах. Що стосується висоти друз, то різниця була
статистично достовірна тільки між першим і третім класами.
Аналіз результатів лікування. При обстеженні хворих до та після
лікування (НСЛК) виявлено наступне. У пацієнтів першого класу до
проведення лікування не відмічалось значного зниження гостроти зору.
Середня гострота зору після лікування у даних хворих не змінилась
(р=0,59). У пацієнтів другого класу гострота зору статистично достовірно
(р=0,047) підвищилась з 0,54?0,20 до 0,61?0,13. У пацієнтів, що складали
третій клас згідно з запропонованою вище класифікацією, в результаті
лікування гострота зору збільшилася з 0,27? 0,10 до 0,39? 0,12, що
статистично достовірно по критерію Ст’юдента для зв’язаних вибірок
(р=0,0002) (Рис. 2). Слід відзначити, що у двох хворих відбулося
зниження зору після лікування з 1,0 до 0,7 і 0,9, що, на нашу думку,
пов’язано з прогресуванням вікової катаракти.
Рис. 2. Динаміка гостроти зору після НСЛК
Фотострес-тест. Середні значення ФСТ після проведеного лікування
достовірно не змінилися (ступінь зниження – на 3, 0,5 і 5,3 сек.
відповідно в кожному класі).
КЧЗМ до лікування у хворих в першому класі склала в середньому 40,9
?3,2 Гц, що не відрізняється від нормальних значень (41,2 ?2,0). Після
лікування статистично достовірної зміни показника КЧЗМ не відмічалося ні
в одному класі.
Як виходить з отриманих даних, в центральній зоні сітківки різниця в
товщі між класами ВМП найбільш значна. Відмінності між класами приблизно
40 мкм. У пацієнтів першого класу з найбільш низькими значеннями товщини
сітківки у всіх трьох зонах в результаті лікування не відбувається зміна
її товщини. В результаті лікування у пацієнтів другого і третього класу
відбувається зменшення товщини сітківки в центральній зоні на 9,2 і 12,0
мкм відповідно. В трьохміліметровій зоні, у другому і третьому класах
також відмічається зменшення товщини сітківки на 12 мкм (р=0,002) і 14
мкм (р=0,06). В меншому ступені відбувається зменшення товщини сітківки
в шестиміліметровій зоні, достовірно тільки для другого класу, в
середньому на 5 мкм (р=0, 016) (Рис. 3).
Рис. 3. Динаміка змін товщини сітківки макулярної ділянки під дією НСЛК.
Висота друз у хворих віковою макулопатією першого класу склала в
середньому 53,6?2,6 мкм і після лікування практично не змінилася
(р=0,75). У пацієнтів другого класу відбулося достовірне зменшення
висоти друз в середньому на 6,8 мкм, що статистично достовірно за
критерієм Ньюмана-Кейлса (р=0,001), з 69,5?3,6 до 62,7?3,3 (р=0,001). В
третьому класі зменшення висоти друз в середньому склало 3,7 мкм (с
77,2? 6,4 до 73,5?5,9; р=0,06) (Рис. 4).
Рис. 4. Динаміка висоти друз під дією НСЛК.
Для проведення аналізу результату лікування, хворі другої групи були
розділені на три класи за ступенем зниження гостроти зору (ГЗ) у
відповідності з вище запропонованим розподілом хворих по ступенях
важкості. Перший клас склали хворі з ГЗ більше 0,7; у другому класі ГЗ –
від 0,45 до 0,7 і у третьому класі ГЗ склала менше або була рівною 0,4.
В першому класі ГЗ склала 0,79?0,14, через 2 роки після НСЛК вона
практично не змінилася (р=0,54). У групі хворих, що отримали
медикаментозне лікування вихідна ГЗ була вище, ніж в групі НСЛК, однак,
через 2 роки відмічено зниження ГЗ з 0,94? 0,07 до 0,77? 0,21, що
статистично достовірно за критерієм Ст’юдента для зв’язаних виборок
(р=0,001). У хворих другого класу ВМП, що отримали НСЛК, гострота зору
підвищилася статистично достовірно з 0,53?0,20 до 0,61?0,13 (р=0,045), у
хворих, що отримали медикаментозне лікування, відмічено зниження зору
приблизно на 0,2, достовірно на високому рівні значимості (р=0,0001). У
хворих третього класу ВМП після лікування відмічено статистично
достовірне підвищення гостроти зору в середньому у групі з 0,27(0,10 до
0,39(0,12 (р=0,0001). У групі медикаментозного лікування, яка
підбиралася за гостротою зору в тому ж діапазоні, виникло зниження
гостроти зору з 0,29(0,10 до 0,23(0,12 (р=0,10). Аналіз динаміки змін
гостроти зору у хворих різних класів ВМП показав, що застосування НСЛК
призводить до стабілізації зорових функцій у першому класі ВМП, до
достовірного підвищення гостроти зору у другому і третьому класах. При
медикаментозному лікуванні у хворих всіх трьох класів відбувається
зниження ГЗ, статистично достовірне у першому і другому класах.
Висновки
1. Вікова макулопатія зустрічається у 18% випадків осіб старше 65 років.
У 10-15% випадків вікова макулопатія ускладнюється субретинальною
неоваскуляризацією або атрофічною формою вікової макулодистрофії. Не
дивлячись на застосування нових методів лікування хворих віковою
макулопатією залишаються невирішеними питання вибору оптимального
способу лазерної коагуляції, який дозволив би знизити ризик розвитку
вікової макулодистрофії.
2. Запропоновано новий спосіб непрямої селективної лазерної коагуляції,
що дозволяє вибірково коагулювати пігментний епітелій сітківки
макулярної ділянки з мінімальним впливом на нейроепітелій та судинну
оболонку.
3. Вперше розроблені показання для проведення непрямої селективної
лазерної коагуляції у хворих віковою макулопатією: вікова макулопатія з
м’якими зливними друзами висотою більше 60 мкм, товщиною сітківки у
ділянці фовеа більше 200 мкм, гостротою зору менше 0,7.
4. Нами запропоновано розділення хворих віковою макулопатією на
три групи за ступенем важкості вікової макулопатії: перший ступінь
важкості (гострота зору не менше 0,7; товщина сітківки у фовеолярній
ділянці не більше 200 мкм; висота друз не більше 60 мкм), другий ступінь
важкості (гострота зору від 0,4 до 0,7; товщина сітківки у фовеолярній
ділянці не більше 250 мкм; висота друз не більше 75 мкм), третій ступінь
важкості (гострота зору менше 0,35; товщина сітківки у фовеолярній
ділянці більше 250 мкм; висота друз вище 75 мкм).
5. В результаті застосування запропонованого нами нового способу
лікування хворих віковою макулопатією – непрямої селективної лазерної
коагуляції пігментного епітелію сітківки протягом двох років після
операції ускладнень не спостерігалося.
6. Розроблений новий спосіб непрямої селективної лазерної
коагуляції у хворих віковою макулопатією дозволив досягнути стабілізації
і підвищення гостроти зору у 96,2% пролікованих пацієнтів, тоді як у
групі порівняння – у 37%.
ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Пасєчнікова Н.В., Іваніцька О.В., Кацан С.В. Оптимізація тактики ведення
пацієнтів із друзами макулярної ділянки при віковій макулопатії //
Науковий вісник Ужгородського університету. – 2004. – Вип. 22. – С.
75-78. Особисто пошукачем проведені обстеження хворих та лазерні
втручання.
Кацан С.В. Оптическая когерентная томография в динамическом наблюдении
больных возрастной макулопатией // Актуальні проблеми сучасної медицини.
– 2005. – Вип. 4 (12). – Т. 5. – С. 25-28.
Пасечникова Н.В., Науменко В.А., Кацан С.В. Эффективность непрямой
селективной лазерной коагуляции макулярной области у больных возрастной
макулопатией в зависимости от исходных структурных и функциональных
особенностей // Офтальмол. журн. – 2006. – № 2. – С.4-9. Особисто
здобувачем проведені обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих
результатів та виконано 60% лазерних втручань.
Кацан С.В., Драгомирецкая Е.И., Зборовская А.В. Динамика остроты зрения
у больных возрастной макулопатией после непрямой селективной лазерной
коагуляции и медикаментозного лечения // Свiт медицини та бiологiї. –
2006. – № 2. – С.91-94. Пошукувачем проведені лазерні втручання та
аналіз архівних матеріалів щодо групи хворих, яким проводилось
медикаментозне лікування.
Пат. № 55334 А Україна, МПК А 61 F 9/007. Спосіб лазерного лікування
макулярної патології // Н.В. Пасєчнікова, Король А.Р., Науменко В.О.,
Зборовська О.В., Старинець Н.А., Кацан С.В. – № 2003010480; Заявл.
20.01.03; Опубл. 17.03.03; Бюл. № 3. – С. 4.38. Особисто здобувачем
проведено оформлення документації, клінічних карт хворих та аналіз
отриманих результатів.
Кацан С.В, Иваницкая Е.В. Селективная лазерная коагуляция в лечении
пациентов с друзами макулярной области при возрастной макулопатии //
Тези II Міжнародної наукової конф. офтальмологів Причорномор’я. – Одеса,
2004. – С. 99-100. Здобувачем проведені лазерні втручання та аналіз
отриманих результатів.
7. Кацан С.В. Друзы макулярной области и профилактика возрастной
макулодистрофии // Тези доп. наукової конф. молодих вчених „Актуальні
проблеми старіння”. – Київ, 2005. – С.60-61.
8. Кацан С.В. Лазерное лечение больных возрастной макулопатией // Тези
науково-практ. конф. з міжнародною участю „Нове в офтальмології”,
присвяченій 130-річчю з дня народження академіка В.П.Філатова. – Одеса,
2005. – С.175-177.
Пасечникова Н.В., Науменко В.А., Кацан С.В. Эффективность непрямой
селективной лазерной коагуляции макулярной области у больных ВМП, в
зависимости от исходных структурных и функциональных особенностей //
Miedzynarodowa konferencja choroby rogowki, twardowki i powierzchni oka:
Oraz V Polsko-Ukrainska konferencja okulisticzna. – Lublin, 2006. – P.
40. Особисто здобувачем проведені обстеження хворих, статистичний аналіз
отриманих результатів та виконано 60% лазерних втручань
Dragomiretskaya E., Pasechnikova N., Katsan S. Cluster analysis for
classification of Age-related Maculopathy (ARM) considering clinical and
Optical Coherence Tomography data // Deutsche Ophthalmologische
Gesellschaft e.V.104 Tagung der DOG. – Berlin, 2006. – P. 038.
Здобувачем проводилась розробка електронної бази даних та статистичний
аналіз отриманих результатів.
АНОТАЦІЯ
Кацан С.В. Ефективність нового способу непрямої селективної лазерної
коагуляції у лікуванні хворих віковою макулопатією. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.18 – Офтальмологія. – Інститут очних хвороб і
тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, Одеса, 2006.
Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування хворих віковою
макулопатією шляхом розробки нового способу непрямої селективної
лазерної коагуляції, а також показань до її проведення. Запропоновано
новий спосіб непрямої селективної лазерної коагуляції, що дозволяє
вибірково коагулювати пігментний епітелій сітківки макулярної ділянки з
мінімальним впливом на нейроепітелій та судинну оболонку. Вперше
розроблені показання для проведення непрямої селективної лазерної
коагуляції у хворих віковою макулопатією: вікова макулопатія з м’якими
зливними друзами висотою більше 60 мкм, товщиною сітківки у ділянці
фовеа більше 200 мкм, гостротою зору менше 0,7. Вперше встановлені
достовірні зміни товщини сітківки в сторону збільшення залежно від
ступеня важкості вікової макулопатії за допомогою оптичної когерентної
томографії. Уточнені дані про те, що непряма селективна лазерна
коагуляція призводить до зменшення товщини сітківки макулярної ділянки,
зменшенню висоти друз у хворих віковою макулопатією. Вперше показана
ефективність непрямої селективної лазерної коагуляції у хворих віковою
макулопатією залежно від ступеня важкості вікової макулопатії.
Ключові слова: вікова макулопатія, непряма селективна лазерна
коагуляція, оптична когерентна томографія.
АННОТАЦИЯ
Кацан С.В. Эффективность нового способа непрямой селективной лазерной
коагуляции в лечении больных возрастной макулопатией. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.18 – Офтальмология. – Институт глазных болезней и
тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, Одесса, 2006.
Диссертация посвящена повышению эффективности лечения больных возрастной
макулопатией путем разработки нового способа непрямой селективной
лазерной коагуляции, а также показаний к его применению.
Под нашим наблюдением находилось 76 больных (120 глаз) с диагнозом
возрастная макулопатия (ВМП). Из них 25 мужчин, 51 женщина. Средний
возраст всех больных составил 66 лет. Все больные были разделены на две
группы. В первой группе проведена непрямая селективная лазерная
коагуляция (НСЛК) у 42 больных (63 глаза). Во второй группе проведено
медикаментозное лечение у 34 больных (с диагнозом ВМП 57 глаз). Срок
наблюдения в обеих группах составил два года. НСЛК осуществлялась с
использованием Nd: YAG лазера с (( 532 нм модели “EyeLight” фирмы
“Alcon” генерирующий в непрерывном режиме (экспозиции импульсов от 0,01
с до непрерывного), мощность от 0,03 до 1,4 Вт. В результате проведенных
исследований разработан новый способ непрямой селективной лазерной
коагуляции, заключающийся в избирательном воздействии на пигментный
эпителий сетчатки макулярной области. Показанием для проведения НСЛК
является возрастная макулопатия с мягкими сливными друзами высотой более
60 мкм, толщиной сетчатки в области фовеа более 200 мкм, остротой зрения
менее 0,7. Предложено разделение больных ВМП на три класса по степени
тяжести возрастной макулопатии: первая степень тяжести (острота зрения
не менее 0,7; толщина сетчатки в фовеолярной области не более 200 мкм;
высота друз не более 60 мкм), вторая степень тяжести (острота зрения от
0,4 до 0,7; толщина сетчатки в фовеолярной области не более 250 мкм;
высота друз не более 75 мкм), третья степень тяжести (острота зрения
менее 0,35; толщина сетчатки в фовеолярной области более 250 мкм; высота
друз выше 75 мкм). В зависимости от степени тяжести ВМП, проведение НСЛК
приводит к уменьшению высоты друз, в большей степени у пациентов второго
класса – на 6,8 мкм (р=0,001), а также у пациентов третьего класса – на
3,7 мкм ( р=0,06).Увеличению остроты зрения, статистически достоверному
у больных второго класса, с 0,54(0,20 до 0,61(0,13, а также в большей
степени у больных третьего класса с 0,27±0,10 до 0,39±0,12. Полученный
положительный эффект сопровождается уменьшением толщины сетчатки, в
большей степени в центре фовеа, достоверно у больных второго и третьего
класса. У пациентов второго класса толщина сетчатки уменьшается
статистически достоверно также в 3-х и 6-ти мм зонах. Сравнительный
анализ эффективности двух методов лечения проводился по состоянию
остроты зрения через два года после лечения с учетом степени тяжести
ВМП. В группе НСЛК было проведено разделение больных ВМП на три класса
по степени тяжести патологического процесса, по значению комплекса
признаков, включая данные оптической когерентной томографии (ОКТ). В
выделенных классах определенным интервалам значений остроты зрения (ОЗ)
соответствовали, как определенные интервалы значений других зрительных
функций (критическая частота слияния мельканий, фотостресс тест), так и
структурные характеристики, полученные при ОКТ (высота друз, толщина
сетчатки). В связи с этим для проведения сравнительного анализа
эффективности с учетом степени тяжести ВМП в группе медикаментозного
лечения, мы также выделили аналогичные классы по остроте зрения классы.
Исследование характера изменения остроты зрения в течение двух лет
наблюдения показал, что снижение ОЗ у больных первого класса при лечении
НСЛК отмечалось только на 5 глазах, что составляет 13,9%. При
медикаментозном лечении больных этого же класса, снижение зрения
отмечено на 19 глазах, что составляет 63,3%. Таким образом, проведение
НСЛК у больных первого класса ВМП уменьшает число больных со снижением
остроты зрения в течение двух лет наблюдения по сравнению с
медикаментозным лечением примерно на 50%. У больных второго класса, при
проведении НСЛК через 2 года зрение снизилось на 3 из 19 глаз. Это
составило 15,8%. При медикаментозном лечении зрение снизилось на 10
глазах из 13 этого же класса, что составляет 76,2% случаев. Разница в
относительной частоте больных со снижением ОЗ в группах сравнения
статистически достоверна. У всех больных третьего класса после НСЛК
отмечалось повышение ОЗ, при медикаментозном лечении – у половины глаз
(7) отмечено снижение ОЗ, увеличение ОЗ отмечено на 4 глазах, без
изменения – 3 глаза.
Анализ динамики изменения остроты зрения у больных различного класса ВМП
показал, что применение НСЛК приводит к стабилизации зрительных функций
в первом классе ВМП, к достоверному повышению остроты зрения во втором и
третьем классе. При медикаментозном лечении у больных всех трех классов
происходит снижение ОЗ, статистически достоверное в первом и втором
классах.
Ключевые слова: возрастная макулопатия, непрямая селективная лазерная
коагуляция, оптическая когерентная томография.
ANNOTATION
Katsan S.V. Efficacy of new indirect selective laser coagulative method
in the patients treatment with age-related maculopathy. – Manuscript.
Thesis for a candidate’s degree by speciality 14.01.18. –
Ophthalmology. – The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue
Therapy, АМS of Ukraine, Odessa, 2006.
Dissertation is devoted to the more effective patient treatment with
age-related maculopathy by development of new method as an indirect
selective laser coagulation with indications for its realization. Above
named method allows to selectively coagulate retinal pigment epithelium
with minimum damages in vascular membrane and neuroepithelium. For the
first time indirect selective laser coagulation was recommended to treat
the patients with age-related maculopathy: age-related maculopathy with
soft drusen ( h > 60 microns, retinal thickness in foveal area more
than 200 microns, visual acuity decrease
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
