.

Порівняльна оцінка впливу триметазидіну, мілдронату та кардонату на дисфункцію міокарду, ліпідний спектр крові і ліпопероксидацію у хворих на ішемічну

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
131 3012
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

Коновалов Сергій Вікторович

УДК 616.132.2 – 008.64:615.015 – 08

Порівняльна оцінка впливу триметазидіну, мілдронату та кардонату на
дисфункцію міокарду, ліпідний спектр крові і ліпопероксидацію у хворих
на ішемічну хворобу серця

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті

ім. М.І. Пирогова МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України
СЄРКОВА Валентина Костянтинівна, Вінницький національний медичний
університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, кафедра факультетської
терапії, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України
ШВЕД Микола Іванович, Тернопільський державний медичний університет МОЗ
України, кафедра внутрішньої медицини, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор СЮРІН Олексій Аврамович, Кримський
державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України,
кафедра госпітальної терапії №2, професор кафедри.

Провідна установа: Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України, відділ
атеросклерозу та ішемічної хвороби серця, м. Харків

Захист дисертації відбудеться “24” березня 2006 р. о 13 год. на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському
державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України
(95006,

м. Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Кримського державного
медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006,

м. Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий “22“ лютого 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 Смуглов Є.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) – найбільш поширене
захворювання серед чинників смертності населення у цивілізованих
країнах. Поряд з гіпертонічною хворобою вона складає до 53% усіх смертей
від судинних катастроф (Братусь В.В. и соавт., 2004). В Україні
розповсюдженість серцево-судинних захворювань, зокрема ІХС, зростає, а
по летальності від них (61,3% в структурі загальної смертності) Україна
знаходиться на одному з перших місць у світі (Коваленко В.М., 2000).

Для лікування ІХС використовують монотерапію пролонгованими нітратами,
(-адреноблокаторами або антагоністами кальцію. При посиленні симптомів
захворювання та неефективності монотерапії ці лікарські засоби
комбінують. Однак, комбінована медикаментозна терапія ефективна не
завжди – навіть одночасне призначення трьох перерахованих препаратів
може не дати бажаного результату (Лутай М.І. та співавт., 2002). Крім
того, збільшується вірогідність появи побічних реакцій. Все це разом
вказує на актуальність пошуку нових підходів до фармакотерапії ІХС та
пов’язаної із нею серцевої недостатності.

При ішемії міокарду відбувається порушення мітохондріального окислення,
яке призводить до пригнічення поєднаного з ним фосфорилювання, і, як
наслідок, викликає прогресуючий дефіцит АТФ (Галенко-Ярошевский П.А. и
др., 2001; Kantor P. et al., 2000). Метою будь-якого фармакологічного
впливу є зменшення метаболічних та функціональних змін, які
спостерігаються під час розвитку ішемії, переорієнтація метаболічних
шляхів енергоутворення за допомогою активації або інгібування
регуляторних ферментів. Цей напрямок в кардіології отримав назву
кардіоцитопротекції.

На теперішній час накопичено досвід клінічного застосування
міокардіальних цитопротекторів – триметазидіну, мілдронату та кардонату.
Позитивний ефект цих препаратів досягається завдяки переключенню процесу
утворення енергії з окислення жирних кислот на окислення вуглеводів, що
веде до збільшення продукції АТФ та зменшенню ацидозу (Амосова Е.Н.,
2001, Lopaschuk G.D., Kozak D., 1998). Перші клінічні дослідження з
використанням триметазидіну у вигляді монотерапії засвідчили його високу
антиішемічну активність в порівнянні з основними антиангінальними
засобами: антаго-ністами кальцію (Dalla-Volta S. et al., 1990),
(-адреноблокаторами (Detry J. et al., 1994), нітратами (Michaelides A.P.
et al., 1997). Використання триметазидіну при стабільній стенокардії
рекомендовано Європейським кардіологічним товариством (1997). Мілдронат,
нівелюючи викликане ішемією зниження концентрації макроергів у міокарді,
сприяє зменшенню маси вогнища некрозу (Kirimoto T. et al., 1996),
збільшенню тривалості та потужності навантаження на велоергометрі,
підвищенню фракції викиду в спокої, а також зменшенню добової кількості
шлуночкових екстрасистол (Карпов Р.С. и др. 1999). З використанням
карнітину – головного компонента кардонату, було проведене велике
багатоцентрове дослідження – CEDIM (Colonna P.S., 2000), яке показало,
що довготермінова терапія карнітином в достатньо високих дозах у хворих
з інфарктом міокарду обмежує ділатацію лівого шлуночку.

Однак, до цього часу немає одностайної думки про доцільність та
ефективність використання кардіоцитопротекторних препаратів, відсутнє
чітке пояснення позитивної дії цитопротекторів на скоротливість
міокарду, не уточнене їх місце в лікуванні ІХС, не конкретизовані покази
до їх призначення, а отримані дані малочисельні та досить суперечливі
(Грацианский Н.А., 1998, 2002; Пархоменко А.Н. и др., 2001). Таким
чином, продовження наукових досліджень у цьому напрямку може відкрити
нові шляхи до диференційованного призначення кардіоцитопротективних
препаратів, що буде сприяти підвищенню ефективності лікування хворих на
ІХС.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
частиною наукової теми: “Оцінка гемодинамічних, імунологічних та
біохімічних порушень і розробка методів їх корекції у хворих із
серцево-судинною патологією” (№ державної реєстрації 0198U002706), яка
виконується на кафедрі факультетської терапії Вінницького національного
медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Мета дослідження. Патофізіологічне обґрунтування доцільності
використання та оцінка клінічної ефективності застосування метаболічних
кардіоцитопротекторів (триметазидіну, мілдронату, кардонату) у
комплексному лікуванні хворих на ІХС.

Завдання дослідження:

Дати порівняльну характеристику клінічної ефективності триметазидіну,
мілдронату та кардонату у хворих на ІХС.

Провести порівняльну оцінку впливу триметазидіну, мілдронату та
кардонату на параметри внутрішньосерцевої гемодинаміки, електричну
гетерогенність міокарду при призначенні їх хворим на ІХС на тлі терапії
нітратами, (-адреноблокаторами, аспекардом протягом 6 тижнів.

Дослідити зміни ліпідного спектру крові та показників процесів
ліпопероксидації під впливом триметазидіну, мілдронату та кардонату у
хворих на ІХС.

Оцінити безпечність кардіоцитопротекторів, що використовуються в терапії
хворих на ІХС.

Розробити покази до диференційованного призначення триметазидіну,
мілдронату та кардонату в комплекному лікуванні хворих на ІХС.

Об’єкт дослідження – порівняльна оцінка ефективності застосування
триметазидіну, мілдронату та кардонату у хворих на ІХС.

Предмет дослідження – вплив кардіоцитопротекторів на клінічний стан
хворих на ІХС, електричну гетерогенність міокарду, показники його
систолічної функції, ліпідний спектр крові та процеси ліпопероксидації.

Методи дослідження – загальноклінічні (оцінка динаміки частоти нападів
стенокардії, якості життя і толерантності до фізичного навантаження на
підставі визначення дистанції шестихвилинної ходьби), інструментальні
(електрокардіографія, визначення дисперсії інтервалу Q-T,
ехокардіографія), біохімічні (ліпідний спектр крові, показники
ліпопероксидації, рівень фібриногену, креатиніну, активність ферментів
крові).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше доказано позитивний вплив
триметазидіну, мілдронату та кардонату на якість життя хворих на ІХС з
різною ступеню важкості.

Встановлено взаємозв’язок негомогенності процесів реполяризації міокарду
з порушенням скоротливої функції серця та доведено позитивний вплив
триметазидіну, мілдронату, кардонату на електричну нестабільність
міокарду. Доказано модулюючий вплив даних кардіоцитопротекторів на
скоротливу функцію міокарду, процеси ліпопероксидації та показники
ліпідного спектру крові у хворих на ІХС та уточнені механізми
кардіоцитопротективного ефекту триметазидіну, мілдронату та кардонату.

На підставі порівняльного аналізу терапевтичної ефективності
триметазидіну, мілдронату та кардонату уточнені покази до їх
застосування.

Результати дослідження дозволили розширити та поглибити розуміння
патогенетичної сутності основних форм ІХС за рахунок уточнення ролі
метаболічних порушень у прогресуванні стабільної стенокардії напруги і
дати патофізіологічне обґрунтування застосуванню метаболічних
кардіоцитопротекторів у комплексному лікуванні хворих на ІХС.

Практичне значення одержаних результатів. Доведено клінічну ефективність
кардіоцитопротекторів (триметазидіну, мілдронату та кардонату), що
використовувались в лікуванні хворих на стабільну стенокардію за рахунок
покращення якості життя, підвищення скоротливої функції міокарду,
зменшення активності процесів ліпопероксидації. Розробленні покази до
диференційованого використання триметазидіну, мілдронату та кардонату в
комплексній терапії хворих на стабільну стенокардію напруги. Встановлено
значимість доступного в клінічній практиці визначення фактичної та
корегованої дисперсії інтервалу Q-T, як критерія електричної
гетерогенності міокарду і оцінки ефективності кардіоцитопротекторної
терапії. Встановлено безпечність поєднання цитопротекторної терапії з
антиангінальними препаратами у хворих на ІХС.

Реалізацією дослідження є використання індивідуалізованого підходу до
призначення кардіопротекторів при лікуванні хворих на ІХС на підставі
вивчення антиангінального ефекту, впливу на функціональний стан міокарду
та його електричну гетерогенність, показники ліпідного спектру крові та
вільнорадикального окислення ліпідів у кардіологічних відділеннях
Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова та у Вінницькій
міській клінічній лікарні №1.

Впровадження результатів дослідження в практику. Рекомендації за
результатами роботи впроваджені в практику лікування хворих на ІХС у
кардіологічних відділеннях Вінницької обласної клінічної лікарні ім.
М.І. Пирогова, Вінницької міської клінічної лікарні № 1, Хмельницького
обласного кардіологічного диспансеру, терапевтичних відділень Вінницької
міської клінічної лікарні № 2, Вінницького обласного диспансеру
протирадіаційного захисту населення, Українського державного
науково-дослідного інституту реабілітації інвалідів у місті Вінниця та
Вінницької центральної районної лікарні, а також використовуються в
навчальному процесі кафедри факультетської терапії Вінницького
національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом проаналізована наукова
література за темою дослідження, проведено підбір тематичних хворих,
оцінена динаміка тривалості та дисперсії інтервалу Q-T, гемодинамічних
параметрів, показників ліпідного спектру крові та ліпопероксидації під
впливом комплексної терапії із застосуванням метаболічних
цитопротекторів: триметазидіну, мілдронату та кардонату.

Дисертант проводив дослідження гемодинамічних параметрів методом
ехокардіографії та визначення показників перекисного окислення ліпідів і
ліпідного спектру крові. Дисертант дав статистичну інтерпретацію
отриманих результатів та написав всі розділи дисертації, сформулював
висновки та запропонував практичні рекомендації, оформив публікації за
матеріалами дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати
дисертації доповідались і обговорювались на Республіканській
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Клінічна
фармакологія метаболічних коректорів, взаємодія ліків в клінічній
практиці” (м. Вінниця, 7-8 лютого 2002 року), на Всеукраїнській
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні методи
діагностики та лікування в клініці внутрішніх хвороб” (м. Вінниця, 5-6
лютого 2004 р.), на VII національному конгресі кардіологів України (м.
Дніпропетровськ, 21-24 вересня 2004 р.), на Всеукраїнській
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні проблеми
терапії: від гіпотез до фактів” (м. Вінниця, 10-11 листопада 2005 р.),
на конференції молодих вчених Вінницького національного медичного
університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України, на засіданнях обласних
товариств терапевтів та кардіологів.

Публікації. За темою роботи опубліковано 10 наукових праць: 6 статей (1
із них самостійна) у 5 виданнях, рекомендованих ВАК України, та 4 тези в
медичних журналах та збірках, матеріалах наукових конференцій, з’їздів,
оформлено 1 патент на винахід “Спосіб лікування ішемічної хвороби серця”
(№ u 200511624).

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена українською
мовою на 175 сторінках машинопису і включає вступ, огляд літератури,
опис матеріалів та методів дослідження, 4 розділи власних досліджень,
аналіз і обговорення одержаних результатів дослідження, висновки,
практичні рекомендації та список використаної літератури, який містить
219 джерел, з них 99 – кирилицею, 120 – латиною. Робота ілюстрована 45
таблицями та 8 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У відповідності до завдань і мети
дослідження було обстежено 216 хворих на ІХС (143 чоловіки та 73 жінки)
та 53 практично здорових осіб у віці від 35 до 75 років (середній вік –
56,7±1,83 років). Обстежені особи контрольної групи були зіставні за
віком та статтю. Діагноз ІХС був верифікований на основі скарг, анамнезу
(типові напади стенокардії та 51,4% хворих перенесли раніше інфаркт
міокарду), результатів загального клінічного обстеження та
інструментальних даних (ЕКГ, у тому числі добовий моніторинг ЕКГ,
ехокардіографічне дослідження, велоергометрія, у частини хворих –
коронарна ангіографія). Діагноз серцевої недостатності ґрунтувався на
наявності клінічних симптомів (задишка, ціаноз, набряки, збільшення
печінки), оцінки якості життя на підставі Міннесотського опитувальника
якості життя хворих з хронічною серцевою недостатністю (MLHFQ) та
визначенні толерантності до фізичного навантаження за даними тесту
6-хвилиної ходьби (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2000). У відповідності з
рекомендаціями NYHA для ФК-0 характерна дистанція >551 м, для ФК-І –
426-550 м, для ФК-ІІ – 301-425 м, для ФК-ІІІ – 151-300 м, для ФК-ІV –
менше 150 м.

В дослідження включали хворих зі стабільною стенокардією напруги ІІ-ІІІ
ФК та ознаками хронічної серцевої недостатності (ХСН) не вище ІІІ ФК за
класифікацією NYHA.

В дослідження не включали хворих з гострими формами ІХС та гострим
порушенням мозкового кровообігу, давністю інфаркту міокарду менше 6
місяців, блокадами провідної системи серця, наявністю додаткових шляхів
проведення, синдромом слабкості синусного вузла, хронічними
обструктивними захворюваннями легень.

Обстеженні хворі були розподілені на дві клінічні групи. Першу групу
склали 105 (48,6%) хворих на ІХС, які не мали в анамнезі інфаркту
міокарду; другу – 111 (51,4%) пацієнтів на ІХС, що перенесли інфаркт
міокарду не раніше, ніж за 6 місяців від початку дослідження. В
залежності від призначеного лікування пацієнтів розподілили на чотири
клінічні групи. Першу групу (групу порівняння) склали 53 хворих на ІХС,
яким була призначена загальноприйнята терапія ((-адреноблокатор –
атенолол, нітрати – кардікет, ацетілсаліцилова кислота – аспекард), по
показам іАПФ – каптопріл та діуретики. До другої групи було віднесено 55
хворих на ІХС, які поряд із вищезазначеною терапією приймали
триметазидін в добовій дозі 60 мг. Третю клінічну групу склали 53
хворих, що одержували мілдронат спочатку внутрішньовенно по 5,0 мл
протягом 10 днів, далі в капсулах в добовій дозі

1,0 г. В четвертій групі (55 хворих) пацієнтам призначали поряд з
традиційною терапією кардонат по 1 капсулі 3 рази на добу, за 1/2 год до
прийому їжі.

Критерій негомогенності процесів реполяризації міокарду – дисперсія
інтервалу Q-T визначали як різницю між максимальним та мінімальним
значенням тривалості інтервалу Q-T у 12-ти стандартних відведеннях ЕКГ
(мс). Корегований інтервал Q-T (мс ) розраховували за формулою Базетта:
Q-Tc=

Q-T/?R-R. Ехокардіографічне дослідження виконували в М-режимі за
рекомендаціями Американського ехокардіографічного товариства (D. Levy et
al., 1987) на апараті SIM 7000 “Challenge” датчиком 3,0 мГц. Визначали:
індекси (показник/площа тіла) кінцево-систолічного (іКСР) та
кінцево-діастолічного розмірів (іКДР) лівого шлуночку (мм/м2); лівого
передсердя (іЛП) у мм/м2 , товщину міжшлуночкової перетинки (МШП) та
задньої стінки лівого шлуночку (ЗСЛШ) в діастолу (мм); відносну товщину
міокарду (ВТМ) (P. Verdecchia et al., 1995; індекс маси міокарду лівого
шлуночку (іММЛШ) за формулою L. Teichholz у г/м2; ударний індекс (УІ) у
мл/м2; фракцію викиду лівого шлуночку (ФВ) у %; фракційне скорочення
(fractional shortening, FS) у %.

Дослідження показників ліпідного спектру сироватки крові проводили на
селективному біохімічному аналізаторі “Kone Specifik Supra” (Фінляндія),
з використанням набору реактивів “Kone” (Фінляндія). Вміст холестерину
ЛПВЩ у сироватці крові досліджували після осадження ЛПНЩ та ЛПДНЩ
гепарином в присутності солей марганцю, вміст тригліцеридів – за
реакцією з ацетил-ацетоном після екстрагування сумішшю гептану з
ізопропіловим спиртом (Камышников В.С., 2000). Вміст ХС-ЛПНЩ у ммоль/л
розраховували за формулою Friedwald:

ХС-ЛПНЩ = Загальний ХС – ХС-ЛПВЩ – (0,45 х тригліцериди).

Індекс атерогенності (ІА) розраховували як співвідношення (ХС –
ХС-ЛПВЩ) / ХС-ЛПВЩ.

Вміст у плазмі первинних продуктів ліпопероксидації – гідропероксидів
ліпідів визначали за методом І.Д. Стальної з вимірюванням на
спектрофотометрі оптичної щільності (довжина хвилі 232 нм) та виражали в
одиницях екстинкції на мл плазми крові (ЕКСТ 232 х 2,5). Концентрацію у
плазмі крові вторинних продуктів пероксидації – малонового діальдегіду
(МДА) визначали за допомогою реакції з 0,8%-ним розчином тіобарбітурової
кислоти за методом І.Д. Стальної та Т.Г. Гарішвілі; при додаванні в
інкубаційну суміш 5 мл аскорбінової кислоти визначали аскорбатзалежне
перекисне окислення ліпідів (АзПОЛ). Для уточнення співвідношення
активності ліпопероксидації та забезпеченості організму ліпідними
антиоксидантами визначали інтенсивність перекисного гемолізу (перекисної
резистентності) еритроцитів (ПГЕ) за методом О.І. Воскресенського.

Усі розрахунки здійснювали на персональному комп’ютері Intel Pentium
Celeron 450 за допомогою табличної програми розрахунку даних Excel 1998.
Результати подано як середнє значення та помилка середнього (M(m).
Статистичний аналіз отриманих результатів параметричних даних проводили
за допомогою непарного t-тесту. Відмінності вважали достовірними при
pEZ ? ? ? N ? N ~ ? ‚ † ? ? ° TH ]„H`„ ! ! `„Aa$ Fft `„A ті (на 28,7%). Ступінь зменшення рівня загального холестерину під впливом триметазидіну та кардонату склав, відповідно, 8,6% та 5,9%. Вплив на рівень ХС-ЛПВЩ був найменшим у кардонату (збільшення на 16,0%), в той же час під впливом триметазидіну ступінь збільшення склав 18,4%. Не виявлено суттєвої різниці впливу препаратів на рівень тригліцеридів, хоча ступінь зниження рівня тригліцеридів у всіх групах хворих, які отримували метаболічну терапію, був більший по відношенню до інших показників ліпідного спектру крові. Індекс атерогенності зменшувався в більшій мірі під впливом триметазидіну, ніж під впливом кардонату, очевидно, за рахунок значного збільшення рівня ХС-ЛПВЩ. Таблиця 2 Рівень ліпідів в плазмі крові хворих на ІХС Показники Група порівняння (n=53) Триметазидін (n=55) Мілдронат (n=53) Кардонат (n=55) до ліку-вання після ліку-вання до ліку-вання після ліку-вання до ліку-вання після ліку-вання до ліку-вання після ліку-вання ХС, ммоль/л 6,36± 0,14 6,34± 0,15 6,19± 0,08 5,66± 0,08*** 6,05± 0,07 5,66± 0,07*** 6,09± 0,05 5,73± 0,05*** Тригліцериди, ммоль/л 1,65± 0,08 1,78± 0,05* 1,85± 0,08 1,67± 0,04*** 1,87± 0,08 1,68± 0,05*** 1,86± 0,08 1,69± 0,04*** ХС-ЛПВЩ, ммоль/л 1,09± 0,02 1,01± 0,02*** 1,03± 0,02 1,22± 0,02*** 1,0± 0,03 1,23± 0,03*** 1,00± 0,02 1,16± 0,02*** ХС-ЛПНЩ, ммоль/л 4,53± 0,13 4,53± 0,14 4,32± 0,08 3,69± 0,07*** 4,20± 0,08 3,68± 0,08*** 4,25± 0,05 3,81± 0,05*** ХС-ЛПДНЩ, ммоль/л 0,74± 0,02 0,80± 0,02* 0,83± 0,02 0,75± 0,02*** 0,84± 0,02 0,76± 0,02*** 0,84± 0,02 0,76± 0,02*** ІА 4,87± 0,16 5,34± 0,17* 5,18± 0,17 3,71± 0,16*** 5,23± 0,17 3,73± 0,13*** 5,19± 0,14 4,02± 0,11*** Примітки: * – позначена достовірна різниця між результатами, отриманими до та після лікування (р ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ, СИМВОЛІВ АзПОЛ аскорбатзалежне перекисне окислення ліпідів АТФ аденозинтрифосфат ВТМ відносна товщина міокарда ЕКГ електрокардіографія Ехо-КГ ехокардіографія ІА індекс атерогенності іАПФ інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту ІКСО індекс кінцево-систолічного об’єму ІКДО індекс кінцево-діастолічного об’єму ІММЛШ індекс маси міокарда лівого шлуночку за формулою L. Teichholz ІХС ішемічна хвороба серця КДР кінцево-діастолічний розмір КСР кінцево-систолічний розмір ЛП ліве передсердя ЛШ лівий шлуночок МДА малоновий діальдегід ПОЛ перекисне окислення ліпідів ПГЕ перекисний гемоліз еритроцитів СІ серцевий індекс ТЗСЛШ товщина задньої стінки лівого шлуночку в діастолу ТМШП товщина міжшлуночкової перетинки в діастолу ХС холестерин ХС-ЛПВЩ холестерин ліпопротеїди високої щільності ХС-ЛПНЩ холестерин ліпопротеїди низької щільності ХС-ЛПДНЩ холестерин ліпопротеїди дуже низької щільності ФВ фракція викиду FS fractional shortening, фракційне скорочення Q-Td дисперсія інтервалу Q-T Q-Tcd дисперсія інтервалу Q-T корегована Підписано до друку 15.02.2006 р. Замовл. № 35. Формат 60х90 1/16 Ум. друк. арк. 0,8 Друк офсетний. Тираж 130 примірників. Вінниця. Друкарня ВНМУ ім. М.І.Пирогова, Пирогова, 56. PAGE 1

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020