.

Порушення функціонального стану нирок та можливості його корекції у дітей, хворих на пієлонефрит (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
121 3191
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. Богомольця

КАМПІ ЮРІЙ ЮРІЙОВИЧ

УДК: 616.6-002-053.2

Порушення функціонального стану нирок та можливості його корекції у
дітей, хворих на пієлонефрит

14.01.10 — педіатрія

Автореферат дисертації

на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук

КИЇВ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Майданник Віталій Григорович, Національний медичний університет

ім. О. О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №4.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Борисенко Михайло Іванович, Національний медичний
університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, доцент кафедри педіатрії
№3;

доктор медичних наук, професор Набухотний Терентій Кирилович, Українська
військово-медична академія МО України, професор кафедри військової
загальної практики-сімейної медицини (дитячі хвороби)

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра
госпітальної педіатрії №2 і неонатології.

Захист відбудеться “ 15 ” червня 2006 р. о 13 год 30 хв на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 при Нацiональному медичному
унiверситетi ім. О.О. Богомольця (01004, м. Київ, вул. Терещенкiвська,
23-25/10, тел. 234-53-75).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Нацiонального медичного
унiверситету ім. О.О. Богомольця (м. Київ, вул. Зоологiчна, 3).

Автореферат розісланий “ 13 ” травня 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук,
професор А.Я. Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Мікробно-запальне ураження нирок та сечових шляхів є
найбільш поширеною групою захворювань дитячого віку і становить 19,1 на
1000 дитячого населення України (О.Ф. Возіанов та співавт., 2002; В.Г.
Майданник, 2002). Серед них у клінічному плані найбільш значимим є
пієлонефрит, оскільки його поширення в Україні становить 0,36% (В.Г.
Майданник, 2002), що відповідає аналогічним показникам в інших країнах
(Російська Федерація, США, Канада та ін.) (В.О. Таболін та співавт.,
2005; Foxman, 2003; Ki et al., 2004), а хронічний перебіг нерідко стає
однією з причин інвалідності у дорослих (Jacobson et al., 1989; Diamand
et al., 1994).

Суб’єктивність клінічних проявів, що супроводжують перебіг пієлонефриту
у дітей, відсутність достовірних клінічних ознак конкретної стадії
процесу, особливо у хворих раннього віку, обумовлюють необхідність
проведення комплексного клініко-лабораторного та функціонального
дослідження для встановлення не тільки локалізації патологічного
процесу, але й ступеня морфологічних змін, їх поширення (Н.О. Коровіна
та співавт., 2003).

Відомо, що розвиток запального процесу в нирці неминуче призводить до
порушення функціональної здатності нефрона. Дані літератури вказують на
досить значні порушення осмо- та йонорегулюючої діяльності нирок у
хворих на пієлонефрит (Р.В. Винокурова, 1983; М.С. Ігнатова та співавт.,
1989; Stattin et al., 2005). Разом з тим механізми та причини таких
порушень залишаються недостатньо з’ясованими.

Традиційно прийнято вважати, що при пієлонефриті в першу чергу
вражаються канальцеві функції (П.М. Гудзенко, Т.К. Набухотний, 1976;
Р.Ф. Єзерський, 1977; М.С. Ігнатова та співавт., 1989 та ін.), тоді як
діяльність клубочків порушується менше. Проте останнім часом в
патогенезі пієлонефриту важливого значення надають порушенню ниркового
кровообігу, яке розвивається раніше, ніж порушуються інші функції (Mak,
Kuo, 2006). Проте можливості допплєрографії в оцінці змін ниркового
кровотоку при пієлонефриті недостатньо вивчені. Зокрема, в дослiдженнях
ми не знайшли праць, присвячених порiвняльному вивченню стану ниркового
кровотоку у дiтей з гострим і хронiчним пiєлонефритом з азотемiєю та без
неї.

Крім того, серед функцій нирки еритропоетична є однією з найменш
вивчених. В доступній літературі ми не знайшли повідомлень про
порівняльне вивчення цієї функції у дітей з пієлонефритом та іншими
нефропатіями. Але, як відомо, анемія є одним з найбільш характерних і
видимих проявів хронічної ниркової недостатності (ХНН) (В.І. Наумова,
1991; Eschbach, 2002). Очевидно, що при нирковій недостатності найбільш
вираженими наслідками анемії є ускладнення з боку серця (А.М. Шутов и
соавт., 2000). Значення такого впливу анемії очевидне, якщо прийняти до
уваги, що смертність внаслідок кардіальної патології при термінальній
ХНН у 20 разів вища, ніж у загальній популяції. Але анемія належить до
важко коригованих симптомів ХНН, що є однією з причин інтенсивного
вивчення механізмів її розвитку з метою розробки ефективних методів
лікування (Jenkins, 2005).

Таким чином, для достовірної оцінки функціонального стану нирок
використовують різні методи. Зокрема, останнім часом широко впроваджено
методики радіонуклідної діагностики, які дозволяють досить об’єктивно
визначити ступінь порушень секреторно-екскреторних та фільтрацйних
процесів в нирках (І.Н. Захарова та співавт., 2005; Ajdinovic et al.,
2006). Однак, на думку С.І. Рябова та Ю.В. Наточина (1997), при
обстеженні хворого завжди необхідно використовувати поряд з новітніми і
класичні кліренсові методи оцінки функціоналнього стану нирок. Адже
тільки ефективне поєднання різних методів при обстеженні хворого створює
передумови для встановлення точного діагнозу та розробки адекватної
тактики лікування.

Враховуючи наведенi дані, вважаємо актуальним пошук адекватних методів
оцінки фукціональнгоо стану нирок, розробку діагностичних критеріїв та
нових технологій диференційованого лiкування дiтей, хворих на
пієлонефрит.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри
педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця,
є фрагментом комплексної державної бюджетної теми «Розробка методів
діагностики та корекції метаболічних і функціональних порушень у дітей з
захворюваннями серцево-судинної, травної та сечовидільної систем» (№
держреєстрації 0105U003769).

Мета роботи. Удосконалити діагностику та підвищити ефективність
лікування пієлонефриту у дітей на основі вивчення особливостей
функціонального стану нирок і визначення можливостей корекції виявлених
порушень.

Завдання дослідження:

Вивчити особливості осмо- та йонорегулюючої діяльності нирок у дітей,
хворих на пієлонефрит, при різних водних режимах.

Визначити стан кислотно-регулюючої функції нирок у дітей з пієлонефритом
в умовах навантажувальних проб.

Оцінити стан ехоморфологiї серця, центральної та ниркової гемодинамiки у
дітей, хворих на пієлонефрит.

Вияснити можливості рентгено-радіологічних методів дослідження нирок у
дітей з пієлонефритом.

Вивчити стан еритропоетичної функції та можливості її корекції при
патології нирок у дітей.

Об’єкт дослiдження — перебіг пієлонефриту у дітей.

Предмет дослiдження — пієлонефрит, ниркова та центральна гемодинаміка,
ехоморфологія серця, гомеостатичні та еритропоетична функції у дітей з
пієлонефритом.

Методи дослiдження — клiнiчнi, параклiнiчнi, iнструментальнi (одно- та
двомірна ехокардіографія з допплєром, ультразвукове нефрологічне
дослідження в допплєр-режимі, рентгено-радіологічні методи).

Наукова новизна одержаних результатів. Вирішення поставлених завдань
дозволило одержати нові дані про функціональний стан нирок у дітей,
хворих на пієлонефрит, які відображають особливості перебігу
захворювання і мають діагностичне значення. Одержано нові дані про стан
осморегулюючої та кислотно-видільної функцій при пієлонефриті у дітей.
Зокрема, для дітей, хворих на пієлонефрит, характерне ушкодження як
концентраційної здатності нирок, так і порушення здатності до
осмотичного розведення сечі. Причому зміни осморегулюючої функції нирок
при пієлонефриті можуть впливати і на стан осмотичного гомеостазу в
цілому. Останнє, зокрема, проявляється у наявності відносної гіперосмії
у таких хворих і більш значимих, порівняно із здоровими, варіаціях
загальної осмотичної концентрації крові при різких коливаннях вживання
рідини. Не одержано переконливих даних превалювання пошкоджень
амоніогенезу над ацидогенезом у дітей, хворих на хронічний пієлонефрит.
Вперше показано зв’язок між станом канальцевих функцій та активністю
запального процесу.

Водночас більш ніж у половини хворих на пієлонефит (57%) відмічено
зниження швидкості клубочкової фільтрації, що при низькому відсотку
виведення Тс99m-DTPA вказує на порушення фільтрації радіонукліду і його
фіксації на базальній мембрані клубочка.

Вперше при пiєлонефритi у дітей виявлено порушення ниркової гемодинамiки
залежно вiд перебiгу захворювання i наявності ниркової недостатності.
Встановлено, що для гострого процесу бiльш характерно збiльшення
кровонаповнення нирок на рiвнi всiх судин, а для хронiчного — значне
погiршення ниркової гемодинамiки за типом зниження кровонаповнення
переважно в дрiбних судинах, особливо виражене в групi дiтей з ХНН.

Одержано нові дані в результаті порівняльного вивчення стану ниркової,
центральної гемодинаміки і ехоморфології серця у дітей, хворих на
пієлонефрит, при гострому та хронічному процесах без азотемії та з
хронічною нирковою недостатністю. Встановлено, що у хворих на хронічний
пієлонефрит без азотемії спостерігається тенденція до збільшення
порожнини лівого шлуночка, помірне збільшення маси міокарда і
статистично достовірне підвищення ступеня стовщення задньої стінки
лівого шлуночка, відповідне високому рівню індексу
внутрішньоміокардіального напруження. У хворих на хронічний пієлонефрит
з азотемією спостерігається помірна дилатація лівого шлуночка і
достовірне збільшення маси міокарда поєднується з неадекватним
підвищенням індексу внутрішньоміокардіального напруження, що вказує на
збільшення постнавантаження на міокард.

Вперше проведено порівняльне вивчення еритропоетичної функції у дітей з
нефропатіями. Встановлено, що визначальною причиною анемії при
пієлонефриті та інших захворюваннях нирок є відносна або абсолютна
недостатність еритропоетину.

Практичне значення одержаних результатів. Проведене дослідження дозволяє
вважати допплєрсонографію, кліренсове та рентгено-радіологічне
дослідження високоінформативними методами оцінки функціонального стану
нирок у дітей з пієлонефритом. Вони дають можливість оцінити тяжкість
ураження нирок, створюють передумови для більш точного встановлення
діагнозу та розробки тактики адекватного лікування.

Показано, що рентгенопланіметричний аналіз екскреторних урограм дозволяє
не тільки виявити ранні ознаки ураження верхніх сечових шляхів —
збільшення ренокортикального індексу, зміна індексу Ходсона,
мисково-хребцевого коефіцієнта, індексу ураження ниркової паренхіми, але
й проводити диференціальну діагностику між органічним ураженням миски та
диспропорцією росту. Застосування рентгенопланіметрії дає можливість
реєструвати зміну показників нирок, що характеризують
морфофункціональний стан, у 2,2 раза частіше, ніж при вимірі лінійних
параметрів, підвищити чутливість і точність рентгенологічного методу
дослідження.

Визначено діагностичні можливості гаммасцинтиграфії з І131-гіпураном і
Тс99m-DTPA, результати яких переконливо свідчать про порушення
секреторно-екскреторних процесів при пієлонефриті у дітей, асиметричне
ураження однієї з нирок при обструктивному пієлонефриті й симетричному
ураженні нирок при первинному і вторинному дизметаболічному
пієлонефриті. Встановлено, що зниження у 20% хворих фільтраційної
фракції при незміненому ефективному нирковому кровотоку можна розглядати
як прогностичний критерій перебігу хронічного пієлонефриту.

З метою корекції анемії, яка супроводжує перебіг пієлонефриту, особливо
при розвитку ХНН, рекомендовано введення препаратів рекомбінантного
людського еритропоетину (ЕП). Концентрація ЕП, яка досягається при його
внутрішньовенному введенні хворим під час програмного гемодіалізу,
забезпечує досить високий та тривалий антианемічний ефект.

Впровадження результатів дослідження в практику. Розроблені критерії
діагностики і прогнозу пієлонефриту у дітей впроваджено в ряд
лікувально-профілактичних установ України (ДКЛ №6, ДКЛ №7 м. Києва;
ДОДКЛ м. Івано-Франківська). Основні положення дисертації
використовуються в навчальному процесі на кафедрі педіатрії №4
Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено клінічні
спостереження та інструментальне обстеження хворих, оцінку одержаних
результатiв, аналіз історій хвороб, створено комп’ютерну базу даних та
проведено статистичну обробку результатів. Самостійно узагальнено
одержані результати, сформульовано висновки та розроблено практичні
рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на
10-му з’їзді педіатрів України «Проблеми педіатрії на сучасному етапі»
(Київ, жовтень 1999 р.), науково-практичній конференції
«Антибактеріальна, протизапальна та імуноактивна терапія в педіатрії»
(Київ, квітень 2000 р.), науково-практичній конференції «Актуальні
питання дитячої нефрології» (Київ, жовтень 2000 р.), конгресі педіатрів
з міжнародною участю „Дитина та суспільство: проблеми здоров’я,
виховання та освіти” (Київ, листопад 2001 р.), науково-практичній
конференції „Актуальні питання педіатрії” (Київ, листопад 2001 р.),
науково-практичній конференції „Актуальні проблеми фармакотерапії в
педіатрії” (Харків, березень 2003 р.), науково-практичній конференції
„Наукові та практичні питання педіатрії та шляхи їх вирішення” (Київ,
травень 2003 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 праць, з них 7 — статті
у фаховому журналі “Педіатрія, акушерство та гінекологія”, 5 — тези
доповiдей та статті в збірниках наукових праць.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 153
сторінках машинописного тексту і складається із вступу, 6 розділів,
висновкiв, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (270
джерел) обсягом 26 сторінок. Дисертація включає 29 таблиць і 3 рисунки
обсягом 13 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матерiал та методи дослідження. Під спостереженням знаходилось 107 дітей
з встановленим (верифікованим) діагнозом пієлонефриту (ПН) та 22 хворих
з інфекцією сечових шляхів (ІСШ), котрі були направлені на обстеження та
лікування до базової клініки кафедри педіатрії №4 Національного
медичного університету ім. О. О. Богомольця протягом 1999-2002 рр..

У обстежуваних визначали електролітний склад сироватки крові та сечі,
рівні азотвмісних речовин (сечовина, креатинін) у крові та сечі,
осмолярність плазми крові (Posm) та сечі (Uosm), хвилинний діурез (V),
клубочкову фільтрацію (GF) за кліренсом ендогенного креатиніну.
Вищезгадані лабораторні дані одержано як в умовах звичайного
водно-харчового режиму, так і обмеження надходження рідини та
індукованої гідратації. Обчислювали такі показники: коефіцієнт
осмотичного концентрування (Uosm/Posm); осмолярний кліренс
(Cosm=Uosm•V/Posm); кліренс осмотично вільної води (CH2O = V-Cosm);
максимальну реабсорбцію осмотично вільної води (TH2O = Cosm-V). У
подальшому у тих самих хворих за формулами, запропонованими Schuck O. et
al. (1981), в умовах індукованої гідропенії були розраховані показники
екскретованої фракції води (EFH2O = V/ GF•100) та канальцевої
реабсорбції води (RFH2O = 100 – EFH2O), а в умовах водного діурезу —
проксимального та дистального транспорту осмотично активних речовин:
проксимальна екскретована фракція осмотично активних речовин (EFposm =
V/GF•100) та дистальна екскретована фракція осмотично активних речовин
(EFdosm = Uosm/Posm•100).

Стан ниркової гемодинамiки (НГ) оцінювали за допомогою методів
доплєрівського скенування судин нирок. Для оцiнки НГ ми використовували
вiдноснi показники: індекс пульсаційності (PI) — частка від ділення
різниці максимальної систолічної і кінцевої діастолічної швидкості на
середню швидкість; індекс резистентності (RI) — частка від ділення
різниці максимальної систолічної і кінцевої діастолічної швидкості на
максимальну систолічну швидкість; систоло-діастолічне співвідношення
(S/D) — частка від ділення максимальної систолічної на кінцеву
діастолічну швидкість

Оцінювали основні параметри ехоморфології серця: кінцевий діастолічний
(КДО), кінцевий систолічний (КСО) об’єми, діаметр лівого передсердя
(ЛП), товщину міжшлуночкової перегородки (МШП) і задньої стінки лівого
шлуночка (ЗСЛШ) в діастолі, ступінь гіпертрофії міокарда, масу міокарда.
Усі показники були стандартизовані на поверхню тіла. Контрактильну
функцію міокарда оцінювали за даними ступеня вкорочення передньозаднього
розміру лівого шлуночка під час систоли (ДS), фракції викиду (EF),
швидкості систолічного укорочення ЗСЛШ (S1). Згідно з рекомендаціями В.
О. Боброва та співавт. (1997), контрактильну функцію міокарда розглядали
з урахуванням індексу внутрішньоміокардіального напруження (Н), яке
відображає максимальне циркулярне внутрішньоміокардіальне напруження, що
спостерігається в кінці першої третини систоли та індикатора рівня
внутрішньоміокардіального напруження у спокої (Др). Крім того, оцінювали
ступінь систолічного стовщення міокарда МШП і ЗСЛШ (відповідно ДTpw і
ДTs). У нормі рівень систолічного стовщення міокарда перебуває у прямій
залежності від рівня внутрішньоміокардіального напруження (В. О. Бобров
та співавт., 1997).

Релаксаційну функцію міокарда оцінювали за швидкістю діастолічного
розслаблення міокарда ЗСЛШ (S2), графікою мітрального клапана: швидкістю
відкриття передньої стулки мітрального клапана (МК) (DЕ), швидкістю
раннього діастолічного прикриття МК (ЕF), а також розмірів лівого
передсердя (ЛП), як побічних ознак порушення діастолічної функції
міокарда ЛШ. За допомогою допплєр-ЕхоКГ в імпульсному режимі
релаксаційну функцію ЛШ також оцінювали за відношенням максимальних
швидкостей наповнення в систолі передсердь і раннього діастолічного
наповнення (А/Е), часу прискорення (AT) і вигнання (ЕТ) трансмітрального
кровотоку.

Внутрішньосерцеву гемодинаміку оцінювали за станом трансаортального
кровоплину, який визначали за допомогою імпульсної доплєр-ЕхоКГ.
Центральну гемодинаміку оцінювали за допомогою загальноприйнятих
параметрів: частоти серцевих скорочень (ЧСС), ударного (УО) і хвилинного
(ХО) об’ємів, серцевого (СІ) та ударного (УІ) індексів, швидкості
кровоплину в систолі (V1) і діастолі (V2) у висхідному відділі аорти, а
також, виходячи із кінетичних параметрів, обчислювали індекс
резистентності Пурсело.

Вивчення можливостей радіонуклідних методів у діагностиці ПН у дітей
проведено за допомогою гамасцинтиграфії з І131-гіппураном і Тс99m-DTPA
(пентатех). Гаммасцинтиграфія була проведена у 25 дітей, хворих
вторинним обструктивним ПН, 5 хворим із вторинним дизметаболічним ПН, у
25 дітей із первинним ураженням нирок. Контрольну групу склали 20 дітей
із ІСШ.

Рентгеноурологічне обстеження проведене у 69 дітей, хворих ПН. У 38
хворих діагностовано вторинний ПН, у 31 дитини ураження нирок було
первинним. Особлива увага приділялася визначенню індивідуальних
рентгенпланіметричних індексів: рено-кортикального індексу (РКІ),
індексу Ходсона (ІХ), мисково-хребцевого коефіцієнта (МХК), індексу
паренхіми (ІП).

Еритропоетична функція вивчена у 77 хворих з нирковою патологією, серед
яких були пацієнти з пієлонефритом (у 16 – гострий і у 19 – хронічний),
гломерулонефритом (у 13 – гострий і 17 – хронічний), а також 12 хворих в
термінальній стадії ХНН на програмному гемодіалізі. З метою більш
детального вивчення ЕПО-синтезуючої функції нирок та патогенезу анемії
нефрогенного походження, кожна із зазначених груп хворих була поділена
на 2 підгрупи в залежності від наявності/відсутності анемії. Контрольну
групу склали 12 здорових дітей. У всіх досліджуваних вивчали вміст
сироваткового еритропоетину. При цьому використовували набори реактивів
Pro Con EPO ТОО “Протеиновый контур” (Санкт-Петербург). Метод
ґрунтується на твердофазному імуноферментному аналізі з використанням
пероксидази хріну в якості індикаторного ферменту.

Результати дослідження та їх обговорення. Осморегулююча функція нирок в
умовах функціональних проб вивчена у 84 хворих на пієлонефрит. Серед
обстежених були хворі на гострий ПН (перша група, n=20), в активній
стадії хронічного ПН (друга група, n=24), з латентним перебігом
хронічного ПН (третя група, n=24) та в стадії клініко-лабораторної
ремісії (четверта група, n=16). Із дослідження були виключені пацієнти з
гіперазотемією. Контрольну групу склали 20 дітей з інфекцією сечових
шляхів.

У всіх групах хворих з ПН на звичайному водному режимі спостерігалося
чітке зниження реабсорбції осмотично вільної води, що залежало від
активності запального процесу в нирках. Так, у дітей контрольної групи
цей показник склав 1,12(0,042 мл/хв на 100 мл клубочкового фільтрату;
при гострому пієлонефриті даний параметр сягав лише 0,33±0,032 мл/хв
(p? ¶ a a ? 8?9’??~rrrrrrrr :?9TH9I: ;n‚?
A8I*KbNaT®VEYc^?btehh(k¦q-snuoeeeeeUeUeUeUeUeIUeUeUeUeUeUeUeUeUeUeUe

&

??????????

?0?????

?oeoeoesseoOoeoeoeoeAe?eAe?eAe?eoeAe?eAe?eAe?eoeAe?eoeAe?e?e?e®e©c

?\???????

”yi

Y

”yi

Y

”yi

Y

”yi

Y

”yi

Y

I

??

?E?EcE?EEEaEoEC55555

??

????????????

/D 1,43±0,019

0,62±0,007

3,25±0,09 0,99±0,022*

0,61±0,006

2,75±0,1 0,94±0,03*

0,58±0,009*

2,45±0,18 1,27±0,15

0,65±0,02

3,29±0,08

Дугова

артерiя РІ

S/D 1,39±0,09

0,61±0,02

3,06±0,18 0,85±0,06*

0,54±0,019*

2,24±0,27* 0,79±0,04*

0,52±0,009*

2,15±0,1** 1,23±0,07

0,64±0,02

3,19±0,13

* р0,05

ХНН 17,5(1,8 2,6(0,7* 0,05).

Аналіз отриманих даних показав, що у хворих з анемією на програмному
гемодіалізі під впливом епрексу відбувалося поступове підвищення
покажчиків червоної крові з достовірною ретикулоцитарною реакцією у
порівнянні з вихідними даними (pПерелік умовних скорочень рл-ЕПО ЕПО ПН ХНН РКІ ІХ УО УІ ХО СІ ЧСС ЦГ МК ЗСЛШ іММ іКДО НГ — рекомбінантний людський еритропоетин — еритропоетин — пієлонефрит — хронічна ниркова недостатність — рено-кортикальний індекс — індекс Ходсона — ударний об’єм — ударний індекс — хвилинний об’єм — серцевий індекс — частота серцевих скорочень — центральна гемодинаміка — мітральний клапан — задня стінка лівого шлуночка — індекс маси міокарда — індекс кінцевого діастолічного об’єму — ниркова гемодинаміка

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020