.

Обгрунтування комплексного органозберігаючого лікування цервікальних інтраепітеліальних неоплазій та початкового раку шийки матки у пацієнток молодо

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
171 3049
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

ЛИГИРДА НАТАЛІЯ ФЕДОРІВНА

УДК 618.146-006.6-006.3-089.151-085.37

Обгрунтування комплексного органозберігаючого лікування цервікальних
інтраепітеліальних неоплазій та початкового раку шийки матки у
пацієнток молодого віку

14.01.07 – онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті онкології АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Воробйова Люся Іванівна,

Інститут онкології АМН України,

керівник науково-дослідного відділу
онкогінекології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

Коровін Сергій Ігорович,

Інститут онкології АМН України,

головний науковий співробітник

науково-дослідного відділу

пухлин опорно-рухового апарату

доктор медичних наук

Яроцький Микола Євгенович,

Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

доцент кафедри акушерства та
гінекології №1.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім.
П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра онкології.

Захист відбудеться 19.04. 2006 р. о 13-30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в Інституті онкології АМН
України ( 03022, м. Київ, вул. Ломоносова
33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН
України ( 03022, м. Київ, вул. Ломоносова 33/43).

Автореферат розісланий 18.03.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук
С.О. Родзаєвський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Рак шийки матки (РШМ) є однією з
важливих і остаточно не вирішених проблем сучасної онкогінекології. У
структурі загальної онкологічної захворюваності жінок в Україні РШМ
складає 6%. Серед злоякісних пухлин органів репродуктивної системи РШМ
посідає третє місце після раку молочної залози та раку ендометрія
(Воробйова Л.І., 2003). Щороку реєструється понад 5 тисяч первинних
хворих на РШМ.

З 1990 року відзначається загальна тенденція до підвищення
захворюваності та смертності від РШМ, а з 1997 року, за даними
Національного канцер-реєстру України, зареєстровано збільшення
захворюваності на РШМ у молодому віці: 20–24 роки з 1,7 до 2,9 випадків
на 100 тис. жіночого населення; 30–34 роки з 14,6 до 18,5 випадків на
100 тис. жіночого населення.

Проблема ранньої діагностики та лікування хворих на цервікальні
інтраепітеліальні неоплазії (ЦІН) та початковий рак шийки матки (ПРШМ)
залишається актуальною в Україні, оскільки у 25,0% хворих РШМ
діагностується в занедбаних стадіях. Стабільно високою залишається і
летальність до року, рівень якої є інтегрованим показником якості
діагностики та лікування РШМ і складає 20,1% (Федоренко З.П., 2002 ).

Дослідженнями останніх років встановлено етіопатогенетичний
зв’язок ЦІН з папіломавірусною інфекцією (ПВІ) (Bosch F.X., 1997; zur
Hausen H., Devilliers E.M., 1999; IARC, 2005). ДНК вірусу папіломи
людини (ВПЛ) виявляються приблизно у 99% хворих з передпухлинною
патологією шийки матки (ШМ) та ПРШМ. Генітальна ПВІ належить до
захворювань, що передаються статевим шляхом, і має високу
контагіозність. У світі кількість інфікованих жінок за останнє
десятиріччя збільшилася більше, ніж у 10 разів (Franco E.L., 2000). ЦІН
виникають переважно у молодих жінок, що не народжували, та у жінок
репродуктивного віку. При несвоєчасній діагностиці та лікуванні тяжкі
форми дисплазії та РШМ виявляють у вагітних, що призводить до
необхідності переривання вагітності, а, в окремих випадках, і до
проведення оперативних втручань.

У світовій практиці застосовуються різні методи лікування ЦІН, однак
жодний з них не має 100 % ефективності. Більшість сучасних режимів
лікування базуються на руйнуванні ураженої тканини ШМ за допомогою
електрохірургічного висікання, лазеро- або кріодеструкції, що, однак,
не сприяє повній елімінації вірусу (Мінкіна Г.Н., Манухин І.Б., Франк
Г.А., 2001). Майже у половини пацієнток виникають рецидиви хвороби,
які не піддаються повноцінному лікуванню, а можливості проведення
повторних хірургічних маніпуляцій стають обмеженими (Chua K., 1997).

Враховуючи все вищевказане, особливо актуальним є пошук науково
обґрунтованих етіопатогенетичних підходів до органозберігаючого
лікування хворих на ЦІН та ПРШМ, які б дали змогу зменшити обсяг
хірургічних втручань, а в окремих випадках і уникнути їх; знизити
кількість рецидивів, а також зберегти репродуктивну, сексуальну функцію,
що забезпечить якість життя жінки.

Зв’язок роботи з науковими програмами. Дисертаційна робота
виконана в рамках планових НДР науково-дослідного відділу
онкогінекології Інституту онкології

АМН України за темою: „Розробка органозберігаючих методів та заощадливих
програм лікування генітального раку у жінок” (2001–2003 рр.). Державна
реєстрація теми № 0101U000889; „Вивчення віддалених результатів терапії
хворих на генітальний рак після застосування органозберігаючих методів
та заощадливих програм лікування” (2004–2005 рр.). Державна реєстрація
теми № 0104U003209.

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на
ЦІН та ПРШМ шляхом розробки алгоритму діагностичних досліджень та
застосування етіотропної та патогенетично адекватної терапії.

Задачі дослідження:

На основі медичної документації провести ретроспективний аналіз причин
неефективного лікування хворих з патологією епітелію ШМ.

Розробити алгоритм діагностичного обстеження хворих на ЦІН та ПРШМ.

Розробити методи комплексного лікування хворих на ЦІН та ПРШМ із
застосуванням (2b- інтерферону ((2b- ІФН) та 5-фторурацилу (5-ФУ).

Проаналізувати кольпоскопічні та морфологічні зміни в епітелії ШМ після
внутрішньоцервікального застосування (2b-ІФН у хворих на ЦІН І-ІІ.

Проаналізувати кольпоскопічні та морфологічні зміни в епітелії ШМ після
внутрішньоцервікального застосування (2b-ІФН та аплікацій 5-ФУ у хворих
на ЦІН ІІІ та ПРШМ.

Вивчити ефективність лікування хворих на ЦІН за розробленими методами.

Об’єкт дослідження: предрак та ПРШМ у хворих молодого віку.

Предмет дослідження: клінічні прояви передраку ШМ та ПРШМ,
кольпоскопічні та морфологічні зміни, розробка діагностичного та
лікувального комплексу.

Методи дослідження: клінічний, кольпоскопічний, цитологічний,
морфологічний, молекулярний, мікробіологічний, статистичний.

Наукова новизна. Розроблено та обґрунтовано послідовність
методів діагностичного обстеження хворих на ЦІН та ПРШМ з урахуванням
сучасних поглядів на етіологію та патогенез хвороби.

Вперше розроблено методику внутрішньоцервікального
субепітеліального введення препарату (2b-ІФН та застосовано у
традиційних схемах лікування хворих на ЦІН або ПРШМ у поєднанні з
системним його введенням та доведена їх ефективність.

Вперше розроблені та науково обґрунтовані методи та схеми
комплексного лікування хворих на ЦІН ІІІ та ПРШМ із застосуванням
препаратів (2b-ІФН та 5-ФУ.

Вперше проаналізовано кольпоскопічні зміни та лікувальний
патоморфоз епітелію шийки матки у хворих на ЦІН та ПРШМ після
внутрішньоцервікального застосування (2b- ІФН та аплікацій 5-ФУ.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено алгоритм
комплексного діагностичного обстеження хворих на ЦІН з виявленням ДНК
ВПЛ та визначенням типу його онкогенності.

Доведена висока ефективність вітчизняного препарату (2b-ІФН
(Лаферобіону) та препарату 5-ФУ у комплексних схемах лікування ЦІН та
ПРШМ.

Обґрунтована необхідність дотримання принципів послідовності
діагностичних заходів та запропонованих схем лікування хворих на ЦІН та
ПРШМ.

Патогенетично обґрунтовано онкопрофілактичну доцільність
розробленого комплексного органозберігаючого методу лікування ЦІН та
ПРШМ, можливість його застосування в амбулаторних умовах, що має
практичне та соціальне значення.

Розроблені та впроваджені в клінічну практику (жіночі
консультації, поліклініки, гінекологічні стаціонари, онкогінекологічні
відділення ООД) методичні рекомендації для практичних лікарів України з
комплексної діагностики і лікування хворих на ЦІН та ПРШМ;
диференційованим підходам до лікування першої стадії РШМ.

Матеріали дисертації використовуються в лекційному курсі та
під час проведення практичних занять з лікарями на курсах спеціалізації
з онкогінекології та передатестаційного циклу при Київській медичній
академії післядипломної освіти лікарів ім. П.Л. Шупика.

Отримано патент України на винахід „Спосіб лікування
передпухлинної патології шийки матки, обумовленої інфекцією вірусу
папіломи людини” (№ 52344А Україна 6МПК А61К 38/21, 2002 рік).

Особистий внесок здобувача. Збір та аналіз первинних
матеріалів, що покладені в основу дослідження, інтерпретація отриманих
результатів, висновки та практичні рекомендації є результатом
самостійних досліджень, виконаних власноручно автором у кабінеті
патології шийки матки консультативної поліклініки Інституту онкології
АМН України. Автором проведено загальноклінічне обстеження хворих,
кольпоскопічна діагностика, забір матеріалу для цитологічних та
гістологічних досліджень, медикаментозне та хірургічне лікування хворих
з подальшим моніторингом. Вивчено та критично проаналізовано результати
наукових досліджень вітчизняних та зарубіжних вчених за темою
дисертації, проведено порівняння та зіставлення їх з одержаними даними.

Апробація результатів дисертації. Основні результати
роботи висвітлені на ІІ з’їзді онкологів країн СНД (Київ, 2000); 11
Європейській конференції студентів та молодих лікарів (Берлін,
Німеччина, 2000); ХХ конференції молодих вчених Інституту онкології АМН
України (Київ, 2001); V Міжнародному медичному конгресі студентів та
молодих учених (Тернопіль, 2001); Х з’їзді онкологів України (Крим,
2001); ІІ Міжнародних курсах „ Інфекції та рак” (Аннесі, Франція, 2001);
5 Міжнародному мультидисциплінарному конгресі Eurogin 2003 ( Preventing
and Controlling Cervical Cancer in the New Millenium, Париж, Франція
2003); V Науково-практичній конференції „Сучасні підходи до діагностики
та лікуванню онкогінекологічних захворювань” (Дніпропетровськ, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових
праць, у т.ч. 4 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих
ВАКом України, у 7 тезах у матеріалах вітчизняних та міжнародних
конгресів, наукових конференцій та з’їздів і 2 методичних рекомендаціях,
одержано 1 патент на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено
українською мовою на 153 сторінках машинопису. Робота складається з
таких розділів: вступ, огляд літератури, матеріали та методи досліджень,
чотири розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів
досліджень, висновки та практичні рекомендації. Роботу ілюстровано 30
таблицями, 43 рисунками. Список використаної літератури налічує 187
джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Основну групу склали 224
пацієнтки з ЦІН І-ІІІ та ПРШМ; 160 пацієнток без клінічних та
морфологічних ознак ЦІН та РШМ увійшли до групи порівняння.
Ретроспективно проаналізовано 356 амбулаторних карток хворих на ЦІН.

Клінічний метод обстеження був традиційним з вивченням
анамнестичних даних та клінічним оглядом.

Кольпоскопічний метод був базовим для визначення
діагностичної та лікувальної тактики і моніторингу під час та після
проведення лікування. Для кольпоскопічного дослідження використовували
кольпоскоп „Olympus” OSC-AW4 з 6–16-кратним збільшенням.

Гістологічному дослідженню підлягав біопсійний і
операційний матеріал конічного висікання шийки матки (відділ
патологічної анатомії Інституту онкології АМН України, керівник –
д.м.н., проф. К.О.Галахін). Аналіз мікропрепаратів та фотозйомка
проведені на мікроскопі „Полівар-2” фірми „Райхет” (Австрія). У хворих з
початковими формами РШМ виконували морфометрію з визначенням глибини
інвазії в міометрій за допомогою окулярмікрометра, реєстрацією стану
лімфатичних та венозних мікросудин ШМ.

Цитологічне обстеження ШМ проводили з фарбуванням препаратів
за методиками Папаніколау ( в модифікації Г.В. Руденко та Л.К. Куниці )
та Паппенгейма (відділ цитологічної діагностики Інституту онкології АМН
України, керівник – д.м.н. Л.С. Болгова).

При зівставленні цитологічних та гістологічних висновків
використана зведена класифікація Ріхарта 1995 року.

Методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) визначали ДНК
ВПЛ 6,11,16,18,31,33, 35, 56 типів, вірусу простого герпесу, хламідій,
мікоплазм, уреаплазм, трихомонад з використанням реагентів для
пробопідготування QIAGen (Німеччина), тест-систем AmplySens (Росія) та
ампліфікатора-термоциклера MyCycler. Мікоплазму гомініс та уреаплазму
уреалітікум діагностували за методом біохімічної ідентифікації та
титрування (DUO) за допомогою наборів Micoplasma DUO, компанії BioRad
(Франція).

Усі отримані цифрові дані оброблені із застосуванням програми
„Статистика” та сучасних методів варіаційної статистики за допомогою
програм Exсel Microsoft Office із застосуванням критерію Ст’юдента для
абсолютних чисел та методу кутового перетворення Фішера – для відносних.

Результати особистих досліджень та їх обговорення. В основній групі
серед 224 пацієнток з патологією ШМ за ступенем тяжкості ураження
виявлено: ЦІН І (1 група) –у 44 хворих, ЦІН ІІ (2 група) у – 50, ЦІН ІІІ
( 3 група) – 68 та ПРШМ ( 4 група) у 62 пацієнток.

При вивченні анамнестичних даних встановлено, що пацієнтки
досліджуваної групи вірогідно раніше, ніж здорові жінки, починали
статеве життя, мали більше статевих партнерів, не використовували
бар’єрні методи контрацепції.

Середній вік хворих складав 27,6±3,0 роки, тобто це жінки
репродуктивного віку, соціально і сексуально активні; 48,2±3,3 % з них
не перебували у шлюбі, а 13,4±2,3 % перебували у повторному шлюбі.
Більше половини обстежених жінок з ЦІН та ПРШМ ніколи не народжували,
тобто для них актуальним було питання збереження репродуктивної функції.

Із особливостей клінічного перебігу встановлено, що ніяких скарг
не висловлювали 67,9±3,1 % пацієнток.

Результати кольпоскопічної діагностики хворих на ЦІН та ПРШМ
мали свої особливості і залежали від ступеня ураження ШМ.
Кольпоскопічні зміни малого ступеня аномалії зустрічалися у хворих усіх
груп, але вірогідно частіше при ЦІН І – ІІ; зміни великого ступеня
аномалії виявлялись вірогідно частіше у хворих на ЦІН ІІІ та ПРШМ, а у
пацієнток з ЦІН І були відсутні.

ДНК ВПЛ методом ПЛР встановлено у 93,8±1,6 % усіх хворих
(табл.1). При цьому ВПЛ низького ступеню онкогенного ризику виявлено у
20,1±2,7 % хворих, і вірогідно частіше у хворих з ЦІН І та ЦІН ІІ
(54,6±7,5 % та 38,0±6,8 % відповідно). ДНК ВПЛ високого ступеню
онкогенного ризику діагностовано у 53,1±3,3 % хворих, при цьому
вірогідно частіше у хворих з ЦІН ІІІ та ПРШМ (70,6±5,5 % та 66,1±6,1 %
відповідно). У 20,5±2,7 % хворих була поєднана ПВІ – ДНК ВПЛ високого
і низького ступенів онкогенного ризику.

Таблиця 1

Частота різних типів ВПЛ у хворих на ЦІН та ПРШМ, абс.ч. (%)

Типи ВПЛ 1 група

(n=44) 2 група

(n=50) 3 група (n=68) 4 група (n=62) Всього (n=224)

ВПЛ низького ступеня онкогенного ризику 24(54,6±7,5)а 19(38,0±6,8)а
2(2,9±2,0) – 45(20,1±2,7)

ВПЛ високого ступеня онкогенного ризику 7(15,9±5,5)а,б,в 23(46,0±7,1)аб
48(70,6±5,5) 41(66,1±6,1) 119(53,1±3,3)

ВПЛ низького та високого ступеня онкогенного ризику 8(18,2±5,8)
6(12,0±4,6)б 14(20,6±4,9) 18(29,0±5,8) 46(20,5±2,7)

Всього 39(88,6±4,8) 48(96,0±2,8) 64(94,1±2,8) 59(95,2±2,7) 210(93,8±1,6)

Примітки: а – різниця вірогідна відносно показника 3 групи (p?2 | e 0 2 ` AE E ,?2 ae e & & ( ( ( & ї та з метою вивчення ефективності розробленого диференційованого комплексного органозберігаючого лікування ЦІН І– ІІІ та ПРШМ хворих розподіли на окремі підгрупи. Хворі на ЦІН І (1 група) були розподілені на досліджувану підгрупу Д1 (24 хворих) та контрольну підгрупу К1 (20 хворих) на ЦІН І. Пацієнтки з ЦІН ІІ (2 група) були розподілені відповідно на досліджувану підгрупу Д2 (27 хворих) та контрольну підгрупу К2 (23 пацієнтки). Третя група хворих на ЦІН ІІІ була розподілена на досліджувану підгрупу Д3 (36 пацієнток) та контрольну підгрупу К3 (32 хворі). Хворі на ПРШМ (4 група) були розподілені таким чином: 32 пацієнтки – досліджувана підгрупа Д4 та 30 пацієнток – контрольна підгрупа К4. Рис.2. Алгоритм лікування хворих на ЦІН І та ЦІН ІІ. Рис.3. Алгоритм лікування хворих на ЦІН ІІІ та ПРШМ. Лікування пацієнток досліджуваних груп проводили за розробленими алгоритмами відповідно до попередньо встановленого морфологічного та етіологічного діагнозу із застосуванням диференційованих підходів до лікування ІПСШ та з включенням препаратів б2b-ІФН та 5-ФУ (рис.2, 3). Пацієнткам контрольних груп була проведена традиційна недиференційована терапія без призначення препаратів ІФН та 5-ФУ, а також діатермохірургічне лікування відповідно до встановленого морфологічного діагнозу. Кольпоскопічні ознаки є ендоскопічним проявом морфологічних змін у багатошаровому пласкому епітелії слизової оболонки ШМ (Коханевич Є.В., 1997). Аналіз динаміки кольпоскопічних змін патологічних процесів на ШМ показав вірогідно кращий зворотний розвиток кольпоскопічних ознак патології ШМ у хворих з досліджуваних підгруп (табл.1) порівняно з контрольними після закінчення другого етапу лікування. Таблиця 2 Динаміка кольпоскопічних ознак патології ШМ після медикаментозного лікування, абс.ч. (%) Підгрупи жінок Динаміка кольпоскопічних змін площі ураження ШМ повний регрес частковий регрес без змін прогресія Д1 (n=24) 22 (91,7±5,6) 1 (4,2±4,1) 1 (4,2±4,1)* - К1 (n=20) - 2 (10,0±6,7) 18 (90,0±6,7) - Д2 (n=27) 7 (25,9±8,4) 16(59,3±9,5)* 4 (14,8±6,8)* - К2 (n=23) - 3 (13,0±7,0) 15 (65,2±9,9) 6 ( 26,1±9,1) Д3 (n=36) 4(11,1±5,2) 27(75,0±7,2) 5 (13,9±5,8)* - К3 (n=32) - - 25 (78,1±7,3) 7 (21,9±7,3) Д4 (n=32) 2 (6,3±4,3) 13 (40,6±8,7) 15 (46,9±8,8) 2 (6,3±4,3)* К4 (n=30) - - 18 (60,0±8,9) 12 (40,0±8,9) Примітки: * – різниця вірогідна відносно показника К в межах підгруп (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020