АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ
МЕХРАБАН ДЖАФАРЛУ ФАРЗОЛЛАХ
УДК 616.36–002.3+616.361–002–089
Діагностика та лікування абсцесів печінки з використанням мініінвазивних
технологій
14.01.03– хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2006
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана на кафедрі хірургії та трансплантології Національної
медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України
Науковий керівник доктор медичних наук професор
НИЧИТАЙЛО Михайло Юхимович,
Національна медична академія післядипломної освіти
ім. П. Л. Шупика МОЗ України
професор кафедри хірургії та трансплантології
Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор
ГЕТЬМАН Вадим Григорович,
Національна медична академія післядипломної освіти
ім. П. Л. Шупика МОЗ України
професор кафедри пульмонології
доктор медичних наук професор
СКИБА Володимир Вікторович,
Київський медичний інститут Української
асоціації народної медицини
завідувач кафедри хірургічних хвороб
Провідна установа: Національний медичний університет ім. О. О.
Богомольця
МОЗ України, м. Київ
Захист відбудеться 03.11.2006 р. о 13-30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д. 26.561.01 при Інституті хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,
30).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,
30).
Автореферат розісланий 02.10.2006 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
Д 26.561.01 д. м. н. О. М. Литвиненко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. В останні роки в світі відзначено тенденцію до
збільшення частоти виявлення вогнищевих гнійних захворювань печінки.
Маючи різну етіологію (абсцедивний обструктивний холангіт, нагноєння
кіст та гематом печінки, деструктивні форми гострого холециститу),
подібний, проте, такий, що різниться за багатьма параметрами патогенез,
вони є однією з складних і невирішених проблем біліарної гнійної
хірургії. Особливо складною проблемою під час вибору оптимальних
діагностичних і лікувальних алгоритмів є діагностика й лікування
біліарних абсцесів печінки. Профілактику, діагностику й лікування
холангіогенних абсцесів печінки як найбільш тяжкого прояву генералізації
гнійної інфекції печінки і жовчовивідних шляхів в останні роки вважають
однією з провідних проблем хірургії печінки і жовчних проток.
Переважання ускладнених форм жовчнокам’яної хвороби в загальній
структурі захворювань, збільшення частоти ятрогенних пошкоджень і
рубцевої стриктури жовчних проток, особливо в зв’язку з розробкою,
клінічною апробацією і широким впровадженням у хірургічну практику
методу лапароскопічної холецистектомії та ревізії жовчовивідних шляхів,
а також поширення в клінічній практиці втручань, які передбачають
шунтування фізіологічного відтоку жовчі, порушують автономність
біліарної системи, зокрема, холедо-ходуоденостомії, трансдуоденальної
папіллосфінктеропластики, папіллосфінк-теротомії у відкритому й
ендоскопічному варіантах і методів прямого контрастування жовчовивідних
проток (ретро– й антреградное контрастування шляхом проведення
ретроградної ендоскопічної і черезшкірної черезпечінкової
холангіографії), відчутне зниження ефективності антибактеріальної
терапії інфекційних ускладнень непухлинної обструкції жовчовивідних
шляхів внаслідок поширення патогенної мікрофлори, появи
антибіотикорезистентних і антибіотикозалежних штамів мікроорганізмів
зумовили виділення гнійного холангіту й абсцесів печінки в самостійну
проблему гепатобіліарної хірургії. Про небезпеку ситуації при виникненні
гнійного холангіту і вкрай несприятливий прогноз за його трансформації в
холангіогенний абсцес печінки, біліарний сепсис свідчать дані багатьох
авторів (Э. И. Гальперин і співавт., 1982, 1984, 1985, 1988, 1991, 2001,
2004; М. С. Арикьянц і співавт., 1988, 1989, 1991; Л. Е. Борисов і
співавт., 1991; Б. В. Петровский і співавт., 1984;
С. А. Шалимов і співавт., 1985, 1989, 1990, 1991; М. Е. Ничитайло, 1996,
2001, 2003; В. М. Бешкетников і співавт., 1990; A. V. Pollock, 1987; M.
Sianesi і співавт., 2004 та ін.). Поряд з цим внаслідок поширення й
доступності методів ультразвукового дослідження (УЗД) і комп’ютерної
томографії (КТ) в останні роки все частіше діагностують вогнищеві
утворення печінки (ідіопатичні і паразитарні кісти, гематоми, кістозні
пухлини). Зазначені ураження нерідко виникають внаслідок нагноєння
вогнищевих кістозних утворень печінки і посттравматичних гематом.
Труднощі вибору оптимального діагностичного й лікувального алгоритму в
подібних ситуаціях загальновідомі.
За даними багатьох авторів, летальність при різних формах гнійного
холангіту становить від 11 до 30%, досягаючи 80% – при утворенні
численних холангіогенних абсцесів і холангіогенного сепсису, які
клінічно проявляються тріадою Шарко і пентадою Рейнольдса (М. Е.
Ничитайло, 2002). Нерозв’язаність проблеми вибору раціональної тактики
лікування абсцесів печінки підтверджується значною кількістю публікацій,
присвячених цій проблемі, особливо в останні роки, у яких автори
висловлюють різні точки зору щодо ролі окремих видів мікроорганізмів в
етіології холангіогенних абсцесів, типів обструкції жовчовивідних
проток, ефективності різних видів мініінвазивних і відкритих втручань, а
також антибактеріальних препаратів та вибору раціональних шляхів їх
ведення. Серед хірургів немає одностайної думки щодо оцінки методів
мініінвазивної і загальноприйнятої хірургії кістозного ураження і
гематом печінки, ускладнених абсцедуванням.
Достовірно не з’ясована клініко–інструментальна семіотика абцесів
печінки, немає належної оцінки можливостей методів поєднаних закритих
мініінвазивних та ендовідеоскопічних методів лікування таких хворих, не
розроблена раціональна тактика лікування холангіогенних абсцесів з
огляду на вид і характер обструкції жовчовивідних шляхів, не уніфіковані
показання до використання різних методів відновлення магістрального
жовчовідтоку за наявності непухлинної обструкції жовчовивідних проток на
тлі різних форм гнійного холангіту.
Нерідко абсцеси печінки виникають як наслідок нагноєння не-паразитарних
і паразитарних кістозних утворень. Принципи лікування й оцінка
ефективності пункційних і лапароскопічних методів не розроблені.
Не уніфіковані показання до виконання радикальних операцій (видалення
інфікованої кісти, дренування її з використанням методів
загальноприйнятої або лапароскопічної хірургії).
Все викладене свідчить про нагальну потребу виділення окремої програми,
спрямованої на розробку й вдосконалення способів ранньої діагностики,
комплексного лікування і профілактики гнійного холангіту, який
трансформується в біліарний абсцес печінки, а також методів діагностики
й лікування інфікованих посттравматичних гематом і кістозних утворень
печінки, деструктивного холециститу, ускладненого контактним абсцесом
печінки, шляхом розробки раціонального діагностичного й лікувального
алгоритмів, уточнення ролі лапароскопічних і пункційних методів
лікування, медичної реабілітації хворих, що дозволяють істотно знизити
летальність і вагомо поліпшити найближчі і віддалені результати їх
лікування.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота входить до складу галузевої наукової програми Інституту хірургії
та трансплантології АМН України за запланованою темою “Розробка і
впровадження мініінвазивних методів лікування гідативних ехінококових
кіст печінки” (номер державної реестрації 0104U003047). Автор бере
участь у виконанні фрагментів зазначеної теми.
Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є поліпшення результатів
лікування абсцесів печінки шляхом розробки ефективних способів ранньої
діагностики і патогенетично обґрунтованої лікувальної тактики з
пріоритетним застосуванням пункційних та дренувальних під контролем УЗД,
лапароскопічних і інших мініінвазивних методів лікування, а також
методів профілактики і системи медичної реабілітації хворих у різні
строки після виконання оперативних втручань.
Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні завдання
дослідження
1. Уточнити клінічну й інструментальну семіотику абсцесів печінки,
вдосконалити їх класифікацію і розробити раціональний алгоритм
обстеження хворих з різними видами абсцедивного ураження печінки
(біліарний абсцесс, інфікована посттравматична гематома, кістозне
ураження, контактний абсцес печінки при гострому деструктивному
холециститі).
2. Оцінити ефективність різних видів санації абсцесів (дренування з
використанням лапаротомного розрізу, пункція і дренування під контролем
УЗД, КТ, лапароскопії), і уніфікувати показання до їх застосування.
3. Уточнити показання до використання методів діагностичної та
лікувальної лапароскопії при біліарних абсцесах, гематомах, що
нагноїлися, і кістозному ураженні печінки. Вдосконалити методи
лапароскопічних радикальних і паліативних оперативних втручань з приводу
різних видів абсцесу печінки.
4. Розробити показання до виконання різних видів реконструктивних і
відновних операцій у хворих з непухлинною непрохідністю жовчовивідних
шляхів, ускладненою біліарними абсцесами печінки.
5. На підставі вивчення найближчих і віддалених результатів опрацювати
єдину стратегію діагностики, лікування й профілактики абсцесів печінки з
огляду на етіологічні та патогенетичні чинники.
Об’єкт дослідження: 85 хворих з абсцесом печінки.
Предмет дослідження: клінічні ознаки абсцесу печінки, можливості різних
методів його діагностики, найближчі та віддалені результати лікування
хворих.
Методи дослідження: клініко–лабораторні, інструментальні (УЗД,
дуоденоскопія, КТ, релаксаційна дуоденографія, черездренажна
холангіографія, лапароскопія). Статистичний аналіз одержаних результатів
з використанням методів параметричної та непараметричної статистики.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на значному клінічному
матеріалі розроблено класифікацію абсцесів печінки, максимально
адаптовану до потреб практичної охорони здоров’я, дана оцінка
діагностичної цінності окремих клінічних симптомів і різних методів
лабораторного й інструментального дослідження в діагностиці абсцесів
печінки. Вивчені й проаналізовані причини утворення абсцесів печінки. На
підставі аналізу результатів дослідження з огляду на чутливість і
специфічність окремих клініко–інструментальних методів, розроблений
раціональний алгоритм, який передбачає послідовність застосування
клініко–лабораторних та інструмен-тальних методів дослідження від
простого до складного, зважаючи на інформативність попередніх, що
дозволяє в мінімальні строки верифікувати діагноз абсцесу печінки,
встановити його причину і визначити раціональну тактику лікування. З
використанням методу комп’ютерної оцінки значення окремих факторів
перебігу і прогнозу створено прогностичну модель абсцесу печінки.
Під час дослідження дана оцінка можливостей методів пункційної санації і
дренування абсцесів печінки під контролем УЗД з використанням
черезшкірного черезпечінкового доступу, а також методу лапароскопії,
розроблені методи лапароскопічної корекції за наявності непаразитарних і
паразитарних кіст печінки, посттравматичної гематоми, гострого
деструктив-ного холециститу, ускладненого контактним абсцессом печінки.
Доведено, що за будь–якого виду непрохідності жовчовивідних шляхів,
ускладненої гнійним холангітом і абсцесом печінки, першим етапом
лікування повинні бути ощадливі методи санації абсцесу (пункція і
дренування під контролем УЗД і КТ у поєднанні з інструментальною
декомпресією біліарної системи, вид якої обирають, беручи до уваги
характер обтурації і рівень блоку (ендоскопічна ретроградна
папілосфінктеротомія, назобіліарне дренування, черезшкірна чрезпечінкова
холангіостомія, ендобіліарна дилатація та ендопротезування стенозованих
анастомозів з використанням черезшкірного черезпечінкового доступу,
лапароскопічна санація й дренування гнійних порожнин печінки).
Автором доведено, що повне одужання хворих з абсцесом печінки можливе
тільки за умови проведення комплексної антибактеріальної терапії з
застосуванням різних методів регіонарного введення
(внутрішньо-артеріального, внутрішньопортального, ендолімфатичного,
контактного в порожнину абсцесу) антибактеріальних засобів, пункціонної,
лапароскопічної або оперативної санації біліарних абсцесів печінки в
поєднанні з технічно правильно виконаною радикальною операцією з
відновлення магістрального жовчовідтоку.
Доведено, що запропоновані принципи лікування і профілактики абсцесів
печінки є оптимальними і патогенетично обґрунтованими. Їх застосування
сприяло зниженню летальності при абсцесах печінки з 19,5 до 9%,
зменшенню тривалості соціальної, медичної та трудової реабілітації
хворих.
Практичне значення одержаних результатів. Впровадження розробленої
діагностичної програми та тактики хірургічного втручання, зважа-ючи на
причини виникнення абсцесів печінки, дозволило індивідуалізувати
хірургічну тактику, що сприяло покращанню результатів лікування хворих,
зниженню частоти післяопераційних ускладнень та смертності, збільшенню
тривалості і поліпшенню якості життя пацієнтів після операції, їх
соціальної та трудової реабілітації.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним
дослідженням автора. Автором самостійно обрані методи дослідження,
проведений патентний пошук, проаналізовано літературу за темою;
клінічний матеріал зібраний та проаналізований з використанням сучасних
методів статистичної обробки. Здобувачем особисто проаналізовані та
теоретично узагальнені результати проведеного дослідження, обґрунтовані
висновки та практичні рекомендації. Дисертант брав безпосередню участь у
виконанні оперативних втручань. Результати роботи співавторів по
публікаціях у дисертацію не включені.
Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення
дисертаційної роботи викладені й обговорені на: XXI з‘їзді хірургів
України (Запоріжжя, 2005); науково–практичній конференції „Рани м’яких
тканин та ранова інфекція” (Київ, 2005); науково–практичній конференції
“Актуальні питання хірургічної гепатології” (Одеса, 2006).
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на
145 сторінках друкованого текстову, складається з вступу, огляду
літератури, загальної характеристики хворих, методів їх обстеження та
лікування, трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 210
посилань (68 – кирилицею,
142 – латиною). Робота ілюстрована 12 рисунками, з яких 3 – діаграми,
21 таблицею.
Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертаційної роботи
опубліковано 5 наукових праць у фахових журналах, у тому числі 5 – у
журналах, включених до переліку видань, рекомендованих ВАК України.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети і
вирішення зазначених завдань узагальнений досвід лікування 85 хворих з
абсцесом печінки, яких лікували у відділі лапароскопічної хірургії і
холелітіазу Інституту хірургії та трансплантології АМН України за період
з 2000 по 2004 р. Це становило 6,5% від кількості хворих з різними
формами вогнищевих утворень, які перебували на лікуванні у відділі за
цей період.
Під час опрацювання раціональної стратегії ми виходили з того, що
успішне лікування хворих багато в чому визначається розробкою чіткої
діагностичної й лікувальної концепції, в основу якої покладені
патогенетичний підхід, оптимальний алгоритм діагностичних і лікувальних
заходів для кожного конкретного пацієнта, зважаючи на причину виникнення
абсцесу печінки, тяжкість вихідного стану хворого, технічного оснащення
клініки.
Для розробки оптимального діагностичного й лікувального алгоритму
запропонована удосконалена і максимально адаптована до потреб клінічної
практики класифікація, відповідно до якої абсцеси розподіляли на
біліарні, посттравматичні, контактні, пілефлебітичні, післяопераційні,
нагноєння паразитарної та непаразитарної кісти печінки. В класифікації
відображені й кількісні характеристики (виділяли абсцеси поодинокі і
численні, локалізовані в межах однієї або двох частках), наявність
ускладнень абсцесу, а також типи й причини виникнення гнійного
холангіту, що ускладнився біліарним абсцесом печінки. Типи абсцесів
наведені в табл. 1.
Таблиця 1
Типи виявлених абсцесів
Абсцесів Частота виявлення
абс. %
Біліарний 49 57,6
Післяопераційний 9 10,6
Контактний 7 8,2
Ідіопатична кіста, що нагноїлася 8 9,5
Абсцедивна ехінококова кіста 7 8,2
Пілефлебітичний 3 3,5
Посстравматичний 2 2,4
Разом … 85 100
Як свідчать дані табл. 1, найбільш часто виявляли біліарний абсцес
печінки.
Тільки у 3 хворих, біліарні абсцеси були поодинокими, у решти –
численними. Тільки у 7 (10%) хворих, гнійник локалізувався в одній
частці, у решти – обох частках. Основними причинами обструкції
жовчовивідних шляхів, ускладненої холангітом і абсцесом печінки, є
холедохолітіаз, рубцева стриктура жовчних проток, стеноз раніше
накладених біліодигестивних анастомозів. За відсутності органічної
обструкції жовчних проток, причинами гнійного холангіту є гострий
деструктивний холецистит, сепсис, а також раніше виконані оперативні
втручання на сфинктерном апараті великого сосочка дванадцятипалої кишки
– трансдуоденальна папілосфінктеротомія, холедохо-дуоденостомія з повною
руйнацією сфінктера Одді. Особливо слід виділити групу з 4 хворих, яким
на попередніх етапах лікування, у строки від
7 міс до 3,5 року, здійснене подвійне внутрішнє дренування –
трансдуоденальна сфінктеротомія у відкритому або ендоскопічному варіанті
у поєднанні з супрадуоденальною холедоходуоденостомією. Очевидно, у цих
хворих внаслідок грубого порушення автономності біліарної системи виник
тяжкий регургітаційний холангіт з масивним мікробним забрудненням
тканини печінки, з подальшим порушенням печінкової гемодинаміки, тяжкими
розладами місцевого імунітету й утворенням біліарних абсцесів. Під час
аналізу даних клініко–лабораторних досліджень встановлено, що тільки у
72% хворих з біліарними абсцесами та в усіх з абсцесами, ускладненими
перфорацією у вільну черевну порожнину, гнійна інтоксикація і печінкова
недостатність були мксимально виражені, що змушувало оцінювати стан цих
хворих як вкрай тяжкий і вимагало проведення реанімаційних заходів.
У своїй роботі діагностику, лікування і профілактику абсцесів печінки ми
вважали єдиною системою боротьби з хірургічною інфекцією печінки і
біліарної системи. Комплекс діагностичних заходів має включати виявлення
абсцесу як вогнища ураження печінки, визначення виду збудника інфекції,
ступеня порушення місцевого і загального імунітету, а також наявності
блокади магістрального жовчовідтоку та її причини, оцінку можливості
застосування мініінвазивних методів для хірургічної корекції.
На підставі проведеного дослідження встановлено, що достовірна й
повноцінна діагностика абсцесу печінки можлива за умови комплексного
аналізу результатів клініко–лабораторних, а також неінвазивних та
інвазивних методів, причому, останні варто застосовувати на заключному,
уточню-вальному етапі дослідження, з огляду на можливості подальшого
перетворення їх з діагностичних у лікувальні.
Характеризуючи діагностичну цінність і значення окремих Істру-ментальних
методів дослідження у визначенні тактики лікування хворих з біліарним
абсцесом печінки, ми дійшли висновку, що після впровадження в клінічну
практику методу ультразвукової ехотомографії частота доопераційної
діагностики абсцесу печінки досягла 96 – 98%.
Діагностична цінність КТ, за нашими даними, практично співставна з такою
УЗД. Застосування інвазивних методів дослідження забезпечує оста-точну
верифікацію причини обструкції, визначення можливостей її
інстру-ментального усунення.
Нами розроблена діагностична схема–алгоритм діагностичного пошуку при
абсцесі печінки.
І етап а) загальноклінічні аналізи;
б) УЗД;
в) КТ.
ІІ етап а) пункція утворення під контролем УЗД;
б) ретроградна ендоскопічна холангіографія;
в) черезшкірна черезпечінкова холангіографія (за наявності повного блоку
магістрального жовчовідтоку, при стенозу раніше накладених анастомозів);
oe
o
>
?
?
???th????
Ae
i
,?
{occccccccccccacccccocOeOeOe
d\th
???пароскопія при деструктивному холециститі, ускладненому контактним
абсцесом печінки, а також за неможливості виключити інші гострі
хірургічні захворювання органів черевної порожнини;
д) селективна ангіографія судин печінки.
Повноцінне й адекватне лікування абсцесу печінки передбачає про-ведення
адекватної антибактеріальної терапії, санацію порожнини абсцесу з
використанням мініінвазивних або загальноприйнятих методів, а також
радикальне усунення причини гнійного холангіту. Зважаючи на особливу
тяжкість стану хворих з біліарним абсцесом печінки, наявність у
більшості з них симптомів поліорганної недостатності, вираженої
бактеріємії і бактеріо-білії, перевагу слід віддавати реанімаційному
хірургічному підходу до лікування цього контингенту хворих. З огляду на
різноманітність причин виникнення обструктивного гнійного холангіту,
необхідність застосування для його усунення спеціальної апаратури і
наявності кваліфікованих хірургів, лікування хворих з біліарними
абсцесами печінки доцільно проводити в умовах реанімаційного відділення
при потужних гепатологічних центрах або гепатологічних відділень
обласних і міських лікарень.
На підставі узагальнення результатів лікування 85 хворих з абсцесами
печінки вони розподілені нами на три групи, співставні за застосованими
оперативно–тактичними лікувальними принципами.
До 1–ї групи включені 22 хворих з абсцесами печінки, ускладненими
перфорацією у вільну черевну порожнину, з виникненням перитоніту, хворі
з гострим деструктивним холециститом, ускладненим абсцесом печінки
(табл. 2).
Таблиця 2
Характеристика хворих І–ї групи
Характеристика абсцесу печінки Кількість хворих
абс. %
Перфорація абсцесу у вільну черевну порожнину:
з виникненням дифузного перитоніту 3 13,7
з утворенням паравезикального гнійника (локальний перитоніт) 5 22,7
з утворенням піддіафрагмального абсцесу праворуч 7 31,8
Контактний абсцес правої частки печінки при гострому гангренозному
холециститі 7 31,8
Разом … 22 100
Всім хворим цієї групи показане виконання операції у невідкладному
порядку, після короткочасної інтенсивної передопераційної підготовки і
мінімального обсягу передопераційних досліджень. Обсяг операції у хворих
мінімальний: холецистектомія, холедохолітотомія за наявності
холедохолітіазу, зовнішнє дренування жовчних проток, розкриття і
дренування найбільших абсцесів, санація і дренування черевної порожнини.
Обов’язковим вважаємо застосування інтраопераційного УЗД, яке дозволяє
діагностувати внутрішньопечінкові, глибоко розташовані абсцеси. За
особливо тяжких ситуацій за наявності перитоніту показане відкрите
ведення з подальшим проведенням сеансів програмованого лаважу.
Інстенсивна терапія повинна включати інтрапо-ртальну або
інтраартеріальну регіонарну антибактеріальну терапію, сеанси
холесорбції, методи екстракорпоральної детоксикації, імуностимуляції.
Ефектив-ність санації оцінювали щоденно за даними УЗД. Для лікування
абсцесів, що утворилися нещодавно, застосували пункційний метод під
контролем УЗД. За наявності контактних абсцесів правої частки печінки,
які утворилися внаслідок гострого гангренозного холециститу, показане
здійснення лапароскопічної холецистектомії, відеоскопічної санації і
дренування порожнини абсцесу.
До 2–ї групи включені 42 хворих з гострим обструктивним холангітом і
біліарними абсцесами печінки на тлі післяопераційного холедохолітіазу,
рубцевої стриктури жовчовивідних проток і стенозу раніше накладених
анастомозів, у яких успішно застосовані методи інструментальної корекції
блоку магістрального жовчовідтоку: ендоскопічна папілотомія з
екстракцією конкрементів і назобіліарним дренуванням, транспапілярним
стентуванням, дилатація стриктури з використанням черезшкірного
черезпечінкового доступу в поєднанні з закритими методами лікування
абсцесів, пункція і дренування під контролем УЗД. Обсяг інтенсивної
терапії визначався динамікою стану хворого і вираженістю розладів
гомеостазу. До цієї групи віднесені також хворі з кістозними утвореннями
печінки, ускладненими абсцедуванням, яким здійснювали мініінвазивні
втручання.
Таблиця 3
Характеристика хворих 2–ї групи
Характеристика абсцесу печінки Кількість хворих
абс. %
Біліарний абсцес печінки при гострому калькульозному холециститі,
ускладненому холедохолітіазом 10 23,8
Абсцес печінки при післяопераційному холедохолітіазі 9 21,4
Абсцес печінки при рубцевій стриктурі жовчних проток і стенозі
холедоходуоденальних анастомозів 8 19,0
Ехінококові кісти печінки, ускладнені абсцедуванням 5 11,9
Непаразитарні кісти печінки, ускладнені абсцедуванням 4 9,6
Гематома, що нагноїлася, і післяопераційний абсцес 6 14,3
Разом … 42 100
До ІІІ групи включений 21 хворий, у яких неможливо застосувати
мініінвазивні методи корекції непрохідності жовчовивідних шляхів, а
також, ті у яких мініінвазивна корекція виявилася неефективною через її
неадекватність. Цим хворим показане оперативне лікування, яке передбачає
розкриття, санацію і дренування абсцесів печінки, корекцію непрохідності
жовчовивідних проток.
Таблиця 4
Характеристика хворих ІІІ групи
Характеристика абсцесів печінки Кількість хворих
абс. %
Абсцес печінки на тлі стенозу жовчовідвідних анастомозів 11 52,4
Абсцес печінки при холедохолітіазі, не усунутому за допомогою
ендоскопічної папілосфінктеротомії 6 28,6
Абсцедована кіста печінки і післяопераційний абсцес печінки 4 19,0
Разом … 21 100
Післятравматичні абсцеси, а також абсцедовані кістозні утворення печінки
у 90% спостережень вилікувані після використання неефективного або
технічно неможливого пункційного і дренувального під контролем УЗД
методів. В усіх хворих застосовані відкриті методи адекватної санації й
дренування абсцесу в поєднанні з відновними і реконструктивними
операціями, спрямованими на усунення непрохідності жовчовивідних проток,
а також радикальні або паліативні втручання, з приводу кістозного
ураження печінки.
Для оцінки ефективності запропонованої тактики лікування біліарних
абсцесів печінки, нами вивчені результати лікування в різні періоди: І
період – 2000 – 2002 рр., ІІ період – 2003 – 2004 рр.
Розподіл на періоди був оснований не на принципі підбору хворих, а з
огляду на застосування нових методів консервативної терапії, закритих
методів санації й дренування абсцесу, а також методів мініінвазивної
хірургії.
В І період основними методами лікування були оперативне розкриття і
дренування абсцесів. Ощадні методи лікування абсцесів печінки і
декомпресії біліарного тракту перебували у фазі розробки і впровадження
в клініку, оперований 41 хворий, померли 8 (летальність 19,5%). В ІІ
період опрацьована і впроваджена в клініку сучасна тактика лікування
абсцесів печінки, що передбачає широке застосування закритих методів з
використанням черезшкірного черезпечінкового доступу, регіонарну
антибактеріальну терапію широке застосування інструментальних способів
декомпресії біліарного тракту, оперовані 44 хворих, померли 4
(летальність 9%).
Таким чином, інтенсифікація лікувальної тактики за наявності біліарного
абсцесу печінки дозволила зменшити летальність у 2,2 разу, проте, вона
залишається високою.
Порівняльний аналіз показників летальності в І і ІІ періоди дозволяє
стверджувати, що резерви її зниження є, це використання
реанімаційно–хірургічного підходу до лікування, який включає інтенсивну
терапію, антибактеріальну терапію з застосуванням засобів, що впливають
на аеробну та анаеробну мікрофлору при поєднанні різних шляхів їх
введення (внутрішньо-венний, внутрішньоартеріальний,
внутрішньопорожнинний) з переважанням способів регіонарної
інтрахоледохеальної терапії. Реанімаційно–хірургічний підхід передбачає
застосування поряд з інтенсивною терапією методів декомпресії жовчних
проток, при цьому на 1–му етапі лікування перевагу слід віддавати
методам інструментальної декомпресії жовчовивідних шляхів.
Висока частота гнійного холангіту з подальшою трансформацією в біліарні
абсцеси печінки, вкрай тяжкий вихідний стан хворих, висока летальність,
труднощі медичної, соціальної і трудової реабілітації особливо
загострюють проблему профілактики гнійного холангіту і біліарних
абсцесів печінки.
В патогенезі гнійного холангіту і біліарних абсцесів печінки, а також
інших післяопераційних інфекційних ускладнень у хворих оперованих на
печінці, жовчному міхурі і жовчних протоках, з приводу їх непрохідності
непухлинної природи бере участь не тільки екзогенна, а й ендогенна
мікрофлора. Крім того, важливе значення має стан імунітету хворого, а
також епідеміологічна ситуація і гігієнічний режим відділення. З огляду
на це проведене комплексне обстеження 85 хворих з абсцесом печінки, яким
здійснені втручання з санації порожнини абсцесу, відновні і
реконструктивні операції з приводу нупухлинної обструкції жовчних
проток, а також радикальні операції при кістозних утвореннях печінки,
ускладнених абсцедуванням, і на підставі аналізу отриманих даних
розроблена система профілактичних заходів при біліарних абсцесах печінки
й інших гнійних ускладненнях, основні принципи якої можуть бути
представлені в такий спосіб: проведення передопераційної
антибіотикопрофілактики показане хворим за наявності підвищеного ризику
виникнення інфекційних ускладнень, до яких належать повторне втручання
на жовчних протоках, гострий холецистит, жовчнокам’яна хвороба,
утворення внутрішньої біліодигестивної нориці, холедохолітіаз з ознаками
обтураційної жовтяниці, холедохолітіаз, спричинений невдалою
ендоскопічною екстракцією конкремента.
Під час виконання операції ключовими моментами профілактики
гнійно–септичних ускладнень і абсцесів печінки є:
– уніфікація показань до застосування різних способів відновлення
жовчовідтоку з огряду на загальний стан хворого;
– більш широке використання лапароскопічних і інших мініінвазивних
технологій;
– раціональне застосування зовнішнього дренування жовчовивідних проток,
встановлення інтрахоледохеального дренажу для регіонарної терапії;
– технічно правильне накладення біліодигестивних анастомозів,
впровадження мікрохірургічної техніки застосування надточних ниток;
– більш широке використання інструментальних ощадних методів декомпресії
біліарної системи в передопераційному періоді;
– попередження вторинного інфікування жовчовивідних шляхів через
зовнішні дренажі;
– своєчасне виконання операції при кістозному ураженні печінки з
пріоритетом радикальних операцій;
– визначення напруження загального й місцевого імунітету, корекція його
розладів.
Дотримання зазначених принципів профілактики гнойно–септичних ускладнень
і абсцесів печінки сприяє поліпшенню результатів лікування хворих з
різними формами гнійного холангіту й абсцесом печінки.
ВИСНОВКИ
Дисертаційна робота містить теоретичне узагальнення і нове вирішення
наукового завдання лікування хворих з абсцесом печінки, яке передбачає
впровадження мініінвазивних методів лікування, спрямованих на зменшення
частоти ускладнень, летальності, запобігання виникненню рецидивів у
віддаленому періоді.
1. Абсцес печінки – тяжке захворювання, в основі якого лежить порушення
прохідності жовчовивідних шляхів і масивне забруднення печінки і жовчних
проток високовірулентною, полівалентною мікрофлорою, а також інфікування
посттравматичних гематом і кістозних утворень печінки.
2. Біліарний абсцес – найбільш частий тип абсцесу печінки
(спосте-рігають у 57,6 % хворих), характеризується вираженими клінічними
симптомами гнійно–септичного холангіту, найбільш складний для лікування,
летальність становить 19,5 %.
3. Розроблена схема обстеження хворих з абсцесом печінки, що включає
поетапне застосування неінвазивних та інвазивних методів дослідження з
огляду на інформативність попередніх тестів (протягом 24 – 48 год),
дозволяє верифікувати діагноз абсцесу печінки, встановити його
локалізацію, природу обтурації жовчовивідних шляхів за наявності
біліарного абсцесу, визначити тактику лікування.
4. Засосування реанімаційно–хірургічного підходу, що включає інтенсивну
передопераційну підготовку, пункційну санацію і дренування абсцесу під
контролем ультразвукового дослідження, а також ранню інструментальну або
хірургічну корекцію непрохідності жовчовивідних проток, є пріоритетним у
лікуванні хворих з біліарним абсцесом печінки.
5. Проведення багаторазових лікувальних, прицільних пункцій і
дрену-вання абсцесу печінки під контролем ультразвукового дослідження
забезпечує ефективну санацію гнійних вогнищ у 80% хворих.
6. У хворих з біліарними абсцесами печінки, що утворилися на тлі
холедохолітіазу і рубцевого стенозу жовчовідвідних анастомозів,
оперативній корекції непрохідності жовчовивідних шляхів повинна
передувати спроба інструментальної корекції її шляхом здійснення
ендоскопічної холедохолітотомії або дилатації ділянок стенозу
жовчовідвідних анастомозів з використанням черезшкірного
черезпечінкового доступу.
7. За наявності контактних абсцесів печінки внаслідок гострого
деструктивного холециститу методом вибору є лапароскопічна
холецис-тектомія, санація і дренування абсцесів.
8. Принципи лікування ехінококових кіст печінки, ускладнених
абсцедуванням, після верифікації діагнозу за допомогою пункційного
методу аналогічні таким паразитарних кіст (хіміотерапія, виконання
мініінвазивних чи радикальних або паліативних втручань).
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Ничитайло М. Е., Мошковский Г. Ю., Максимов Р. В., Шкарбан П. Е.,
Мехрабан Джафарлу Фарзоллах. Пиогенный абсцесс печени и
околопеченоч-ного пространства: Радикальное лечение путем чрескожного
вмешательства под контролем ультразвукового исследования // Клін.
хірургія. – 2004. – № 4 – 5. – С. 52–53.
2. Ничитайло М. Е. Мехрабан Джафарлу Фарзоллах. Современный
диагностический и лечебный алгоритм при абсцессе печени различной
этиологии // Клін. хірургія. – 2004. – № 11 – 12. – С. 75.–77
3. Ничитайло М. Е., Мехрабан Джафарлу Фарзоллах. Лапароскопическая
хирургия контактного абсцесса печени // Клін. хірургія. – 2005. – № 4 –
5. –
С. 24–26.
4. Ничитайло М. Ю., Скумс А. В., Медвецький Є. Б., Огородник П. В.,
Мошковський Г. Ю., Шкарбан В. П., Шкарбан П. О., Мехрабан Джафарлу
Фарзоллах. Комплексне лікування хворих з холангіогенним абсцесом печінки
// Клін. хірургія. – 2005. – № 7. – С. 17–19.
5. Скумс А. В., Ничитайло М. Е., Шкарбан В. П., Литвин А. И., Иваницкий
А. И. Мехрабан Джафарлу Фарзоллах. Хирургическая коррекция повреждения
желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Матеріали
наук.–практ. конф. “Актуальні питання хірургічної гепатопан-креатології”
// Клін. хірургія. – 2006. – № 9. – С. 70–72.
АНОТАЦІЯ
Мехрабан Джафарлу Фарзоллах. Діагностика і лікування абсцесів печінки з
застосуванням мініінвазивних технологій. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі
спеціальності 14.01.03 – хірургія. – Інститут хірургії та
трансплантології АМН України. – Київ, 2006.
У дисертаційній роботі визначені особливості клінічного перебіху
абсцесів печінки, опрацьована максимальною адаптована до клінічної
практики класифікація, дана оцінка можливостей різних методів
діагностики, розроблено схему–алгоритм діагностичного пошуку.
Уніфіковані показання до застосування мініінвазивних (пункційних і
лапароскопічних) та загальноприйнятих методів санації абсцесів.
Визначені фактори ризику виникнення ранніх післяопераційних ускладнень,
розроблені шляхи їх профілактики. Обгрунтовані чіткі показання до
здійснення передопераційної біліарної декомпресії у хворих з
непрохідністю жовчо-вивідних шляхів, ускладнених обтураційною
жовтяницею, гнійним холангітом та абсцесами печінки. Відзначені переваги
пункційних та дренувальних операцій для санації абсцесів у порівнянні з
стандартними методами відкритих оперативних втручань, зокрема,
поліпшення якості життя хворих у різні строки після операції. Дана
оцінка методу лапароскопічної корекції у хворих з контактними абсцесами
печінки та кістами печінки, ускладненими абсцеду-ванням.
Ключові слова: абсцесси печінки, пункція та дренування, лікування,
лапароскопічні операції, профилактика ускладнень.
АННОТАЦИЯ
Мехрабан Джафарлу Фарзоллах. Диагностика, лечение абсцессов печени с
применением миниинвазивных технологий. – Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.03 – хирургия. – Институт хирургии и
транспланто-логии АМН Украины. – Киев, 2006.
Проанализированы истории болезни 85 больных с абсцессами печени
разработана классификация абсцессов печени с учетом этиологических
факторов.
Проведен сравнительный анализ основных методов инструментальной
диагностики с учетом их достоверности, специфичности, чувствительности.
Метод ультразвукового исследования (УЗИ) является высокоспецифичным,
достоверность положительного ответа до 100%, чувствительность метода
составляет 80%. Разработан алгоритм диагностического поиска, включающий
применение неинвазивных методов исследования – первым этапом и
высокоспецифичных инвазивных методов – вторым этапом.
При выработке стратегии лечения больных с абсцессами печени исходили из
того, что диагностика, лечение и профилактика абсцессов печени являются
единой системой борьбы с хирургической инфекцией печени и билиарной
системы.
Приоритетным является применение нового миниинвазивного
лечебно–диагностического метода закрытого дренирования абсцессов, с
последующим орошением полости абсцесса растворами антисептиков и
динамического ультразвукового мониторинга оперативных вмешательств.
Внедрение комплексного лечения больных с абсцессом печени с применением
миниинва-зивных эндовидеоскопических технологий позволило снизить
летальность с 19,5 до 9%.
В зависимости вида патологии выделены 3 группы больных: – 1–я группа 22
больные с перфорацией абсцессов в брюшную полость с возникновением
местного, диффузного или разлитого перитонита и больных с контактным
абсцессом печени вследствие острого деструктивного холецистита; 2–я
группа – 42 больных с абсцессами печени, у которых успешно применены
миниинвазивные оперативные вмешательства; 3–я группа – 21 больной,
у которых выполнение миниинвазивных вмешательств было невозможным им
произведены открытые операции.
На основании анализа факторов риска возникновения послео-перационных
осложнений установлены показания к осуществлению билиарной декомпрессии
у больных с абсцессом печени при холедохолитиазе или рубцовой стриктуре
желчных протоков. Пункции и дренирование абсцессов печени под контролем
УЗИ является основным методом который при наличии обструкции желчных
протоков необходимо дополнить миниинва-зивным декомпрессивным
вмешательством с использованием транспа-пиллярного или чрескожного
чреспеченочного доступа, а при невозможности их выполнения осуществляют
санирующие операции и дренирование из лапаротомного доступа.
Ключевые слова: абсцессы печени, пункция и дренирование,
лапаро-скопические операции, профилактика осложнений.
Summary
Farzollah Mehraban Jafarloo Abscesses of the liver diagnosis and
management by use of miniinvasive techniques. – Manuscript.
The dissertation for a candidate of medical sciences degree in surgery
–14.01.03. – Institute of Surgery and Transplantology of Academy of
Medical Sciences of Ukraine. – Kyiv, 2006.
In his dissertation the candidate for the degree outlined the
peculiarities of the clinical course of abscesses of the liver,
suggested the classification fitted to the clinical practice as much as
possible, assessed the possibilities of different diagnosis methods,
developed the scheme-algorithm for diagnosis.
The indications to application of miniinvasive (paracentetic and
laparoscopic) and generally used methods of abscess management were
unified. Risk factors of early postoperative complications and the ways
of their prevention were defined. The precise indications to
preoperative biliar decompression in patients with biliary system
obstruction complicated by obstructive jaundice, purulent cholangitis
and abscesses of the liver were well founded. The advantages of
operations of paracentesis and drainage for abscess management compared
with standard open operative techniques, for improvement of patients’
life quality in particular, were pointed out. The laparoscopic
correction technique in patients with contact hepatic abscesses and
liver cysts complicated by abscess formation was assessed.
Key words: abscesses of the liver, paracentesis and drainage,
management, laparoscopic operations, prophylaxis of complications.
PAGE 1
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
