МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика
МАЄТНИЙ ЄВГЕН МИКОЛАЙОВИЧ
УДК 616.712-089:616-001-089-071
Відкрита торакоабдомінальна травма (обгрунтування стандартизованої
лікувально-діагностичної тактики)
14. 01. 03. – хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ-2006
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Українському науково-практичному центрі екстреної
медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Гур’єв Сергій Омелянович, Український науково-практичний центр екстреної
медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України, завідувач відділу
наукових проблем екстреної медичної допомоги та невідкладних станів,
заступник директора з наукової роботи.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник
Калабуха Ігор Анатолійович, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.
Яновського АМН України, науковий співробітник відділу торакальної
хірургії
доктор медичних наук, професор
Заруцький Ярослав Леонідович, Українська військова медична академія
Міністерства Оборони України, начальник кафедри військової хірургії.
Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.
Богомольця, кафедра хірургії стоматологічного факультету
Захист дисертації відбудеться “ 06 “ жовтня 2006 р. о 12 год.
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній
медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за
адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика за адресою 04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9.
Автореферат розісланий “ 14 “ серпня 2006 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08
кандидат медичних наук, доцент
Гвоздяк М.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. В ХХІ столітті медична наука, спираючись на віковий
досвід, досягла значних успіхів у лікуванні множинних та поєднаних
пошкоджень. Не зважаючи на успіхи сучасної медичної науки, смертність
від травм продовжує займати одне з провідних місць у всіх розвинутих
країнах світу, і проблема травматизму залишається однією з актуальних
проблем медицини. За даними Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я
число насильницьких смертей у світі зростатиме і до 2020 року
наблизиться до рівня інфекційних, зайнявши друге місце серед причин
загальної смертності (Avery B., Gregoty J., Cummings P.,1999). Зростання
криміногенності суспільства супроводжується такими пошкодженнями, які за
своїм характером ідентичні пораненням воєнних років (Сотниченко Б.А.,
Иорданова А.С., Лемешко И.К., Калинин О.Б. 1999). Відкрита
торакоабдомінальна травма (ВТАТ) відноситься до числа найбільш важких
пошкоджень як мирного, так і воєнного часу, і дотепер являє собою одну з
складних проблем невідкладної хірургії (Бисенков Л.Н., Кочергаев О.В.
1998).
За загальновизнаним поняттям до торакоабдомінальних поранень
відносять пошкодження з одночасним порушенням цілісності грудної,
черевної порожнини та діафрагми (Бисенков Л.Н., Бебия Н.В., Бельских
А.Н. 1995; Вагнер Е.А., Брунс В.А.1998). Зростаюча частота, складність
своєчасної діагностики та вибору раціональної хірургічної тактики
обумовлюють актуальність проблеми лікування ВТАТ і в теперішній час
(Королев М.П.,. Кутушев Ф.Х, Уракчеев Ш.К.1997; Цыбуляк Г.Н., Шеянов
С.Д.2001; Trupka A., Kierse R., Waydhas C., et all.,1997).
В структурі травм мирного часу частота ВТАТ, за даними різних авторів,
сягає від 5,4% до 24,1% (Макаров А.В. і співав.,2002; Цыбуляк Г.Н.,
Бечик С.А.,1997; Broos P.L., Janzing H.M.,2000), і серед тих, хто
надходить до стаціонару, притаманна перевага чоловіків – 89,8%,
більшість з яких (62%) складають люди молодого та середнього віку
(Гринцов А.Г. і співавт.,2002).
В лікуванні ВТАТ низка суттєвих питань залишається недостатньо
вивченою. Так, потребує уточнення питання про час, обсяг оперативного
втручання (Вагнер Е.А., Брунс В.А.,1998), покази до торакотомії,
необхідне обґрунтування черговості втручань. Не визначені оперативні
доступи. Так Путов Н.В.,1969; Постолов М.П.1977; Feigenberg Z.,1977;
Солов’ев Г.М., Багдасаров В.В.1998, рекомендують проводити торакотомію
з ревізією органів черевної порожнини через розтин діафрагми, Напалков
П.Н. і співав., пропонують тораколапаротомію з розтином реберної дуги,
інші хірурги вважають доцільною лапаротомію з попереднім дренуванням
плевральної порожнини (Абакумов М.М., Исфахани А.К.,1997; Бисенков Л.Н.,
Кочергаев О.В.,1998; Вагнер Е.А., і співавт., Gregory P. et all., 1995).
Потребує визначення термін проведення симультантних операцій на
опорно-руховому апараті, нейрохірургічних втручань. В переважній
більшості публікацій автори, підкреслюючи складність прийняття тактичних
рішень при торакоабдомінальній травмі, рекомендують підходити до вибору
тактики індивідуально, однак така позиція не дає практичному лікарю
ніяких критеріїв для оцінки безлічі варіантів пошкоджень, що веде до
великої кількості тактичних помилок та ускладнень (Абакумов
М.М.,.Исфахани А.К,1997; Авилова О.М., і співавт., Waydhas C. et all.,
1997).
Частота діагностичних помилок, не зважаючи на застосування новітніх
методів діагностики, включаючи ендоскопічні, досягає розбіжності в межах
30 -70 % (Королев М.П.,. Кутушев Ф.Х, Уракчеев Ш.К., 1997). Досить
часто виникає складна ситуація, коли до стаціонару одночасно доставляють
багатьох постраждалих. Для таких випадків, як вважають Ф.І.Гюльмамедов
та В.В.Ярощак, необхідно розробити єдину „доктрину” та неухильно її
дотримуватись. Вони впевнені, що при наявності такої доктрини вдалося б
уникнути багатьох діагностичних та тактичних помилок, особливо при
політравмі (Гринцов А.Г., і співавт,2002; Гюльмамедов Ф.И. і співавт,
2002).
Летальність при ВТАТ обумовлена пошкодженням життєво важливих органів
плевральної та черевної порожнин, діафрагми, розвитком розладів
гемодинаміки та дихання і становить від 2,2-3,9% до 29,3% (Бисенков
Л.Н., Кочергаев О.В. 1998; Макаров А.В., і співавт.,2002; Mandal A.K.
et all.,2001). Згідно більшості авторів причиною смерті у пацієнтів з
відкритою торакоабдомінальною травмою були кровотеча та шок.
Таким чином, необхідність та доцільність даної теми обумовлюється
наступними важливими обставинами:
високим відсотком діагностичних помилок у постраждалих з відкритою
торакоабдомінальною травмою;
обмеженим часом для визначення послідовності та термінів хірургічного
лікування;
відсутністю чітких критеріїв для визначення об’єму оперативного
втручання, які б базувалися на комплексній оцінці перебігу травматичної
хвороби при даному виді пошкоджень;
соціальною та економічною значимістю, обумовленою перебуванням
працездатних чоловіків у лікарні.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота була виконана в Українському науково-практичному центрі екстреної
медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України (УНПЦЕМД та МК) в
складі галузевої програми УНПЦЕМД та МК відповідно до планів
науково-дослідних робіт УНПЦЕМД та МК № 0103 U 0006037 „Розробити
патогенетично обґрунтовані технології надання медичної допомоги хворим
на травматичну хворобу внаслідок впливу екстремальних факторів
антропо-техногенного походження”, та № 0106 U 004109 „Розробити
патогенетично обґрунтовані сучасні стандарти надання екстреної медичної
допомоги постраждалим з полісистемними та поліорганними пошкодженнями в
Україні, принципи та методологію формування протокольних схем
лікування”.
Мета і задачі дослідження. Підвищити ефективність надання екстреної
медичної допомоги постраждалим з відкритою торакоабдомінальною травмою
шляхом оптимізації структури та обсягу лікувально-діагностичних заходів
на підставі стандартизації та уніфікації процесу надання медичної
допомоги.
Для досягнення мети поставлені задачі:
Вивчити клініко-епідеміологічну характеристику та клініко-нозологічну
структуру відкритої торакоабдомінальної травми.
Визначити та оцінити ризик виникнення пошкодження конкретних органів
грудної і черевної порожнини в залежності від анатомічної локалізації
рани.
Визначити, оцінити та проаналізувати маніфестацію клінічних ознак
відкритої торакоабдомінальної травми.
Вивчити і провести аналіз ефективності лікувально-діагностичних
заходів у постраждалих з відкритою торакоабдомінальною травмою.
Розробити науково обґрунтовані рекомендації щодо уніфікації та
стандартизації діагностично-лікувального процесу у постраждалих з
відкритою торакоабдомінальною травмою.
Об’єкт дослідження – постраждалі з відкритою торакоабдомінальною
травмою.
Предмет дослідження – клініко-епідеміологічні характеристики відкритої
торакоабдомінальної травми, діагностика та лікування постраждалих з
відкритою торакоабдомінальною травмою.
Методи дослідження. При проведенні дисертаційного дослідження були
використані методи дослідження: статистичний, клінічний,
інструментальний, експертної оцінки. З метою встановлення вірогідності
явища, а також різниці груп порівняння був використаний метод
дисперсійного аналізу за непараметричною методикою, а саме визначення
критерію Фрідмана. З метою вивчення вірогідності впливу тих чи інших
факторів на виникнення та перебіг травматичного процесу, а також
визначення взаємовпливу різних факторів був проведений кореляційний
аналіз за методом визначення поліхоричного показника зв’язку С та
показника взаємного сполучення за методикою запропонованою К.Пірсоном.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексний
аналіз клініко-нозологічної структури відкритої торакоабдомінальної
травми та процесу надання екстреної медичної допомоги постраждалим.
Вперше розроблено і обґрунтовано критерії клініко-анатомічного ризику
пошкоджень внутрішніх органів та проаналізована маніфестація клінічних
ознак. Проведено наукове обґрунтування стандартизації
лікувально-діагностичного процесу у постраждалих в умовах діючої системи
охорони здоров’я України.
Практичне значення отриманих результатів. Впровадження розробленої
протокольної діагностично-лікувальної схеми надання медичної допомоги
постраждалим з відкритою торакоабдомінальною травмою дозволило
оптимізувати процес прийняття клініко-організаційних рішень, покращити
результати лікування та зменшити летальність при торакоабдомінальних
пошкодженнях.
Особистий внесок здобувача. Мета, план і завдання дослідження розроблені
автором. Особисто прийняв участь в обстеженні постраждалих до та після
операції, лікуванні. Оперативні втручання виконувались за участю автора.
Автор самостійно проводив статистичну обробку та розробку наукових
результатів, аналіз отриманих даних.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були
представлені на наукових форумах: ХХІ з’їзді хірургів України (Запоріжжя
2005); Українській науково-практичній конференції „Актуальні проблеми
діагностики і лікування полісистемних травматичних ушкоджень” (Вінниця
2005); Першій Всеукраїнській конференції спеціалістів по проблемах
„Медицини катастроф”(Судак 2004); Всеукраїнській науковій школі-семінарі
„Актуальні питання невідкладних станів”(Київ 2004); вчених радах
Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та
медицини катастроф МОЗ України (Київ –2003, 2006).
Публікації. Основні матеріали дисертаційного дослідження викладені у 9
наукових працях, з них 7 робіт у виданнях, що рекомендовані ВАК України.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 174 сторінках
машинописного тексту. Складається з вступу, огляду літератури, власних
спостережень (4 розділи), підсумку, висновків та списку використаних
літературних джерел, що включають 233 найменувань, в тому числі 174
літературних джерел країн СНД та 59 – іноземних. Робота ілюстрована
таблицями (71), рисунками (20) та схемою.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Нами було проаналізовано випадки ВТАТ у постраждалих, що знаходились на
лікуванні в центрі політравми УНПЦЕМД та МК м. Києва за 5 років (з
1.01.2000 по 1.01.2005 року). Використаний в дослідженні фактичний
матеріал отриманий в результаті проведення клінічного, експертного та
клініко-лабораторного аналізу, з використанням методів медичної
статистики та формальної логіки. Обробка матеріалу проводилася за
допомогою комп’ютерних технологій. Дослідження було проведене в два
етапи. Етапі вивчення загальних закономірностей в діагностиці та
лікуванні постраждалих з відкритою торакоабдомінальною травмою, та етапі
оцінки ефективності розробленої протокольної схеми прийняття
клініко-організаційних рішень. На першому етапі з розрахунку необхідного
та достатнього нами сформовані групи вивчення як загальний масив
вивчення вцілому та за результатами перебігу травматичного процесу, що
дозволило провести аналіз клініко-епідеміологічних характеристик.
Загальний масив дослідження склав 128 спостережень (у першу групу
ввійшло 109 спостережень позитивного перебігу травматичного процесу при
ВТАТ, в другу – 19 випадків негативного перебігу травматичного процесу).
Розподіл масиву вивчення за статтю був наступний: чоловіки склали 119
(92,97%), з них серед одужавших – 103 (80,47%), серед померлих – 16
(12,5%); жінки склали 9 постраждалих (7,03%), з них – 6 у групі
одужавших (4,68%) та 3 у групі померлих (2,34%). Середній вік
постраждалих у загальному масиві вивчення склав 30,12 років (у першій
групі – 29,31 років, у другій –34,73). Як обов’язкова складова
формування стандартів лікувально-діагностичного процесу у постраждалих
та підґрунтя для розробки і створення клінічних протоколів та
рекомендацій нами була розглянута клініко-нозологічна та
клініко-епідеміологічна характеристика ВТАТ.
Серед найбільш необхідних та важливих показників, що складають
клініко-епідеміологічну характеристику явища пошкоджень, враховуючи
характер та завдання дослідження, нами були обрані найбільш суттєві:
статева, вікова характеристика, медико-соціальна характеристика та за
обставинами отримання пошкодження.
Аналіз розподілу масиву вивчення за статтю в результативних групах
вказує на домінування осіб чоловічої статі в обох результативних групах
та наявність відмінності в превалюванні осіб чоловічої статі, яка
полягає у тому, що в групі з негативним результатом перебігу
травматичного процесу питома вага чоловіків менша за масив з позитивним
результатом на 8,73 в абсолютному значенні інтенсивного показника.
У жінок має місце протилежна тенденція. Серед постраждалих з позитивним
результатом перебігу травматичного процесу питома вага жінок майже
вдвічі менша, ніж в масиві з негативним результатом, або 8,73 в
абсолютному значенні інтенсивного показника, що обумовлюють розрахункові
показники по відношенню до показника масиву з позитивним результатом
перебігу травматичного процесу. Розрахункові показники вірогідності
вказують на те, що має місце зв’язок між статтю та результатом перебігу
травматичного процесу. Водночас вірогідність їх наступає лише при
наявності не менш ніж 7 ступенів волі, що вказує на вплив інших
факторів.
Аналіз вікової структури постраждалих, проведений в обсязі масиву
вивчення та результативних групах, вказує на те, що найбільш часто ВТАТ
отримують особи працездатного та найбільш активного віку (21-40 років),
питома вага котрих складає 68,76 в абсолютному значенні інтенсивного
показника від загальної структури постраждалих.
Для більш ретельного вивчення клініко-епідеміологічної структури
постраждалих нами було проведено інтегральний аналіз статево-вікової
структури контингенту постраждалих з ВТАТ, результати якого стверджують,
що відмічається найвищий показник в абсолютному значенні інтенсивного
показника – 40,63% – у постраждалих чоловіків віком 21-30 років.
Найменший показник серед осіб чоловічої статі віком більше 60 років –
0,78%. Жінки отримують ВТАТ в більш пізньому віці. Показники жіночих
груп 31-40 та 41-50 років однакові і становлять 22,2% до статевої групи.
Дані поліхоричного аналізу вказують на наявність позитивного помірного
зв’язку між статевими та віковими ознаками постраждалих при позитивному
перебігу травматичного процесу, але вірогідність їх наступає при К>1,
тобто на даний зв’язок мають вплив інші чинники.
Аналіз випадків ВТАТ довів, що в 100,0% випадків травма отримана
внаслідок кримінальних дій, таким чином за існуючою класифікацією повина
бути віднесена до кримінального травматизму.
Колото-різані поранення виникали внаслідок прямої дії холодної зброї та
значно превалюють над вогнепальними пораненнями. Так в загальному масиві
3,13% за питомою вагою складають вогнепальні поранення, що в 31 раз
менше за кількість колото-різаних поранень. Слід відмітити, що
вогнепальні поранення є значно несприятливіші у прогностичному плані для
результатів перебігу травматичного процесу, що необхідно враховувати в
процесі планування лікувально-діагностичних заходів.
Проведений аналіз постраждалих за ознакою механізму отримання пошкоджень
показав, що вогнепальні пошкодження отримують переважно особи в віці
21-30 років. В групі дослідження з позитивним перебігом травматичного
процесу серед постраждалих з колото-різаними пораненнями перше рангове
місце займають чоловіки віком 21-30 років (42,2% в абсолютному значенні
інтенсивного показника).
В групі постраждалих з позитивним перебігом травматичної хвороби 76,47%
були госпіталізовані в стані алкогольного сп’яніння. Серед пацієнтів з
негативним перебігом травматичного процесу питома вага постраждалих,
госпіталізованих в стані алкогольного сп’яніння, складає 94,73%.
Складнощі реалізації лікувально-діагностичного процесу у постраждалих з
ВТАТ в стані алкогольного сп’яніння мають як суб’єктивний (опір пацієнта
внаслідок неадекватної оцінки власного стану), так і об’єктивний
характер (вплив алкогольної інтоксикації на клінічні прояви та перебіг
травматичного процесу).
Таким чином, наявність алкогольного сп’яніння значно ускладнює
можливість ефективної та адекватної реалізації лікувально-діагностичного
процесу в постраждалих з ВТАТ.
В діагностиці пошкоджень, виникаючих при ВТАТ, доцільно проведення
проекції раньового каналу на органи грудної та черевної порожнин з метою
визначення ризику їх пошкодження. Для дослідження ступені вірогідності і
достовірності прогнозу пошкодження внутрішніх органів в залежності від
анатомічної локалізації рани був визначений відносний ризик та
сформовано рейтинг відносного ризику пошкоджень органів грудної та
черевної порожнин. Розрахунки проводилися з урахуванням міжреберних
проміжків та ліній анатомічного розподілу окремо для кожного органу.
Були розроблені та сформовані в систему критерії клініко-анатомічного
ризику пошкодження внутрішніх органів, на підставі яких визначені зони
підвищеного клініко-анатомічного ризику пошкодження в залежності від
сторони ураження, анатомічної лінії та міжреберного проміжку.
Урахування зон підвищеного клініко-анатомічного ризику та відносний
ризик пошкодження органів (табл.1) дозволяють обґрунтовувати вибір
оперативного доступу при ВТАТ та коригувати при цьому подальшу
лікувально-діагностичну хірургічну тактику.
Таблиця 1
Відносний клініко-анатомічний ризик пошкодження внутрішніх органів в
залежності від локалізації вхідного отвору рани.
Linea
parasternalis medioclavicularis axillaris anterior axillaris media
axillaris posterior scapularis
Міжре-бір’я /
D B B
D D
A A
A
B
Товста кишка
D C
D C
D
A D D
Тонка кишка A B
B
C A
A C
Нирки
D
A A B
C
ДПК
B
A
B
Таким чином, існуючі вірогідні зони ризику пошкодження конкретних
органів черевної та грудної порожнини, в залежності від локалізації
вхідного отвору, доцільно враховувати при прийнятті
клініко-організаційних рішень.
При формуванні протокольної схеми надання медичної допомоги постраждалим
з ВТАТ нагальною є проблема визначення достовірності та інформативності
клінічних проявів пошкодження.
Узагальнення клінічних проявів ВТАТ дозволяє виділити домінуючу травму у
постраждалих. Наявність домінуючого компоненту пошкодження спонукало до
визначення ступені кореляційних зв’язків в маніфестації клінічної
симптоматики при різних компонентах пошкодження.
Вивчення симптомів пошкодження органів грудної клітки, при різних
компонентах пошкодження та розрахункові значення вірогідності показників
зв’язку свідчать про відсутність кореляції (?2 = – 0,563851; С =
1,137011) та різку розбіжність в рангах. Аналіз маніфестації симптомів
пошкодження органів черевної порожнини при компонентах ВТАТ дозволив
виявити значну дисипацію рангових показників в досліджуваних групах при
низькому коефіцієнті кореляції. Таким чином, абдомінальна симптоматика у
постраждалих з ВТАТ має суттєві відліччя, та в значній мірі залежить від
домінуючого компоненту пошкодження. Отримані розрахункові значення
вірогідності показників зв’язку дозволяють стверджувати, що клінічна
симптоматика при відкритій торакоабдомінальній травмі не є
патогномонічною та не дозволяє повною мірою визначити
лікувально-діагностичну тактику.
”
?????????
”
$
R
T
????????
?????????
????
?????Таким чином, виникає потреба у вірогідних критеріях оцінки стану
постраждалого та важкості отриманих ним пошкоджень. Стандартизованої
системи оцінки, яка б відображала важкість пошкоджень та враховувала
особливості ВТАТ, не знайдено, що спонукало нас адаптувати до нагальних
потреб відомі та визнані шкали.
З метою оцінки тяжкості пошкоджень використовувалася шкала ТАS, а
визначення та оцінка тяжкості стану організму постраждалих проводилася
за шкалами Trauma Score та Simplitied Acute Physiology Score. Для
визначення ступеню вірогідності та можливості застосування комбінованих
стандартизованих систем оцінки (ССО) при відкритій торакоабдомінальній
травмі в дослідження залучена шкала Lindzau. Особливість
стандартизованої системи оцінки Lindzau полягає в можливості
застосовувати її на догоспітальному етапі надання медичної допомоги.
При використанні ССО ми вважали доцільним визначити специфічність та
ступінь чутливості шкал до різних компонентів пошкодження. Як свідчить
проведений порівняльний аналіз показників стандартизованих систем при
різній комбінації пошкоджень, спостерігаються вірогідні зміни в оцінках
стану постраждалого та тяжкості отриманих пошкоджень.
Аналіз кореляційних коефіцієнтів дозволяє визнати комбіновану ССО
Lindzau прийнятною для застосування у постраждалих з відкритою
торакоабдомінальною травмою та застосувати дану шкалу до визначення
лікувально-діагностичної тактики.
Прогнозування негативного перебігу травматичного процесу є важливим
аспектом використання ССО. Аналіз фактично отриманих результатів та
прогностичних показників летальності визнаних стандартизованих систем
вказує на позитивний, досить виражений та вірогідний зв’язок між ними.
Оцінка постраждалих за комбінованою шкалою Lindzau дозволяє умовно
розділити постраждалих на 3 клінічні групи, представлені на схемі 1.
До першої групи нами були віднесені постраждалі з сумою балів за Lindzau
до 14 включно; постраждалі з сумою балів за Lindzau 15-18 віднесені до
другої групи, де в більшості випадків діагностувався шок; та постраждалі
з сумою балів за Lindzau більше 18, у яких, здебільшого, визначаються
множинні пошкодження внутрішніх органів як грудної так і черевної
порожнин та шоковий стан.
Встановлено, що основними вимогами формування лікувально-діагностичної
тактики стають послідовність етапів надання медичної допомоги
постраждалим з ВТАТ, коректне застосування ССО за Lindzau та визначення
клініко-анатомічного ризику пошкодження органів, що полегшує орієнтацію
хірурга при надходженні постраждалого з ВТАТ та дозволяє в комплексі з
клінічним обстеженням визначити програму медичної допомоги.
Таким чином, при формуванні протоколу надання медичної допомоги
постраждалим з ВТАТ при клінічному обстеженні проводиться оцінка
важкості стану постраждалих та важкість пошкодження, ґрунтуючись на ССО
Lindzau, а також враховуються критерії оцінки важкості пошкодження, що
дозволяє провести первинне сортування та визначити НАСТУПНІ етапи
лікування.
Сформована протокольна схема прийняття клініко-організіційних рішень у
постраждалих з ВТАТ використовується в центрі політравми УНПЦЕМД та МК з
2003 року. Для визначення ефективності розробленої програми надання
медичної допомоги при ВТАТ нами було сформовано контрольну групу та
групу дослідження. До контрольної групи ввійшли постраждалі з ВТАТ, що
знаходились на лікуванні в центрі політравми УНПЦЕМД та МК з 2000 по
2003 рік. В групу дослідження ввійшли постраждалі з ВТАТ які знаходились
на лікуванні в центрі політравми УНПЦЕМД та МК в 2004 та 2005 роках, у
котрих була застосована протокольна схема прийняття
клініко-організіційних рішень.
За клініко-епідеміологічними показниками група дослідження та контрольна
група були подібні. При зверненні за допомогою стан постраждалих обох
груп дослідження був рівнозначний (див.табл.2), з високим коефіцієнтом
кореляції між групами (?2 =0,982465), що дозволило коректно провести
порівняльний аналіз та отримати вірогідні результати.
Таблиця 2
Загальний стан постраждалих в групах порівняння.
Стан Контрольна група Ri Група дослідження Ri
Задовільний 17,64 % (15) 3 13,95 % (6) 3
Середнього ступеню 37,64 % (32) 1 39,54 % (17) 1
Важкий 32,94 % (28) 2 34,89 % (15) 2
Надто важкий 11,76 % (10) 4 11,62 % (5) 4
Більше 70% постраждалих в кожній із порівнюваних груп були
госпіталізовані до лікувального закладу в стані середнього ступеню
важкості та у важкому стані. Комплекс протишокових заходів та етапи
надання медичної допомоги в обох досліджуваних групах були спорідненими.
Всі постраждалі з ознаками шоку скеровувалися в протишокову палату, де
отримували необхідну медичну допомогу або були спрямовані в інші
структурні підрозділи для надання екстреної медичної допомоги. Види
проведених оперативних втручань наведено в таблиці 3.
Таблиця 3
Вид та послідовність оперативних втручань в досліджуваних групах
Вид оперативного втручання Контрольна група Ri Група дослідження Ri
Первинна хірургічна обробка рани. Торакоцентез, дренування по Бюлау.
Лапаротомія. 51,76 % (44) 1 51,18 % (22) 1
Первинна хірургічна обробка рани. Торакоцентез, дренування по Бюлау.
Лапароцентез.Лапаротомія. 14,11 % (12) 2 13,96 % (6) 2
Термінова торакотомія. 5,89 % (5) 4 9,30 % (4) 4
Первинна хірургічна обробка рани. Торакотомія, діафрагмотомія, ушивання
пошкоджених органів черевної порожнини. 2,35 % (2) 6 4,65 % (2) 5
Лапаротомія, діафрагмотомія, ушивання пошкоджених органів грудної
порожнини. Первинна хірургічна обробка рани. 4,70 % (4) 5 2,32 % (1) 6
Торакоцентез. Торакотомія. Лапаротомія. 14,11 % (12) 2 11,62 % (5) 3
Торакоцентез. Лапаротомія. Торакотомія. 7,06 % (6) 3 2,32 % (1)
Оперативне втручання двома хірургічними бригадами одночасно на грудній
та черевній порожнинах. –
4,65% (2) 5
Всього 100 %
100 %
Методика та вид оперативних втручань, як і медикаментозне забезпечення
постраждалих в контрольній групі та групі дослідження були подібними.
Вцілому, між видами оперативного лікування в порівнюваних групах
спостерігається високий коефіцієнт кореляції (?2 = 0,962297). Проведений
аналіз оперативного лікування постраждалих з ВТАТ свідчить про
збільшення термінових торакотомій в групі дослідження, а також
торакотомій в котрих проводилась діафрагмотомія з ушиванням поранення
печінки. Особливістю оперативного лікування постраждалих групи
дослідження стало залучення одночасно двох хірургічних бригад для
усунення пошкоджень в грудній та черевній порожнинах.
Суттєву роль в формуванні діагностичної тактики ми приділяли первинній
хірургічній обробці рани та ревізії раньового каналу. Варто зауважити,
що в 42,96% випадків при операційній ревізії рани було веріфіковано
пошкодження діафрагми. Таким чином проникаючий характер пошкодження
виявлено у 49,4% постраждалих контрольної групи та у 60,45% постраждалих
з групи дослідження.
Застосування викладеної діагностичної тактики дозволило скоротити час
проведення лікувально-діагностичних заходів у хворих з ВТАТ та
прискорити оперативне лікування постраждалих за рахунок оптимізації
прийняття адекватних клініко-організаційних рішень. Аналізуючи час
прийняття організаційних рішень в найбільш складній групі постраждалих,
при конкуруючих пошкодженнях грудної та черевної порожнин, варто
зазначити зменшення терміну проведення діагностичних заходів в групі
дослідження до 30 хвилин у 66,66% постраждалих проти 46,15% контрольної
групи.
Результати лікування постраждалих з абдомінальним компонентом
пошкодження свідчать про зменшення загального часу реалізації
лікувально-діагностичної тактики в даній категорії. Таким чином
загальний стан 4,65 % постраждалих, у котрих була використана
запропонована схема надання медичної допомоги, був стабілізований на
протязі 3-6 годин. Вцілому зменшився термін перебування постраждалих з
ВТАТ у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Дані представлені в
таблиці 4.
Таблиця 4
Термін перебування постраждалих порівнюваних груп у ВРІТ
Термін Контрольна група Ri Група дослідження Ri
Не знаходилось 8,24 % (7) 5 6,97 % (3) 5
до 6 годин – – 4,65 % (2) 6
до 12 годин 11,76 % (10) 3 18,61 % (8) 2
1 доба 55,29 % (47) 1 48,84 % (21) 1
2 доби 10,59 % (9) 4 11,62 % (5) 3
3 доби і більше 14,12 % (12) 2 9,31 % (4) 4
100 % (85)
100 % (43)
Звертає на себе увагу збільшення середнього ліжкодня в групі дослідження
до 11,46 проти 9,52 в контрольній групі. Але підвищення терміну
перебування постраждалих у лікарні пов’язане, насамперед, з покращенням
перебігу травматичного процесу у даної категорії постраждалих.
Слід відмітити зменшення на 5% питомої ваги легеневих ускладнень в групі
дослідження, проте питома вага нелегеневих ускладнень в контрольній
групі та групі дослідження була подібна і склала 2,35% та 2,32%
відповідно.
Результатом застосування запропонованої схеми прийняття
клініко-організаційних рішень стало зменшення такого ускладнення
травматичного процесу як летальність, особливо в ранньому періоді
травматичної хвороби. В контрольній групі постраждалих летальність
склала 16,47%, а в групі дослідження – 11,62%. Таким чином, застосування
лікувально-діагностичної тактики у постраждалих з ВТАТ з урахуванням
принципів формування медичної допомоги дозволило покращити результати
перебігу травматичного процесу та зменшити летальність в цілому на
4,85%.
Таким чином, розроблені принципи вибору лікувально-діагностичної тактики
та протокольна схема прийняття клініко-організіційних рішень у
постраждалих з ВТАТ є достатньо ефективними та можуть бути рекомендовані
для використання в лікувально-діагностичних закладах охорони здоров’я
України.
ВИСНОВКИ
В дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування та
практично вирішене наукове завдання щодо покращення результатів
лікування постраждалих з відкритою торакоабдомінальною травмою шляхом
розробки протокольної схеми прийняття клініко-організіційних рішень.
1 Особливістю клініко-епідеміологічної характеристики відкритої
торакоабдомінальної травми є превалювання осіб чоловічої статі. Зокрема
слід зазначити превалювання осіб найбільш активного працездатного віку
(21-40 років), що складають 68,76% постраждалих, обумовлюючи
медико-соціальну значимість проблеми.
2 Клініко-нозологічна структура відкритої торакоабдомінальної травми
має певну специфіку, що обумовлена як різними механізмами отримання
травми, так і маніфестацією домінуючих компонентів пошкодження, зокрема,
100% відкритих торакоабдомінальних пошкоджень є наслідком кримінальних
дій.
3 У постраждалих з відкритою торакоабдомінальною травмою, в залежності
від локалізації рани, існують вірогідні зони ризику пошкодження
конкретних органів черевної та грудної порожнин, що необхідно
враховувати при прийнятті клініко-організаційних рішень.
4 Клінічна симптоматика при відкритій торакоабдомінальній травмі має
важливе значення, але в значній мірі залежить від домінуючого
пошкодження та не є патогномонічною і специфічною і не дозволяє повною
мірою визначити лікувально-діагностичну тактику на підставі узагальнення
клінічних даних, що потребує підвищеного застосування об’єктивних
методів дослідження.
5 Ефективність існуючих лікувально-діагностичних заходів є недостатньою
внаслідок, насамперед, відсутності уніфікації та стандартизації
лікувально-діагностичного процесу, що не дозволяє своєчасно та адекватно
оцінити характер, тяжкість та стан постраждалого та визначити оптимальну
діагностичну тактику.
6. Використання запропонованої схеми прийняття клініко-організаційних
рішень з урахуванням показників клініко-анатомічного ризику та принципів
уніфікації лікувально-діагностичного процесу дозволило забезпечити
адекватну оцінку усіх постраждалих з відкритою торакоабдомінальною
травмою, скоротити термін надання спеціалізованої допомоги та знизити
летальність з 16,47% до 11,62%.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1 Гур’єв С.О., Сацик С.П., Маєтний Е.М. Проблеми поєднаної
торако-скелетної та торако-абдомінальної травми // Українській журнал
екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. – 2004, – Том 5, №1. – С.
70-73.
Дисертант брав участь у зборі матеріалу, статистичній обробці та
аналізу отриманих результатів, щодо торакоабдомінального компоненту
поєднаної травми.
2 Гур’єв С.О., Рощін Г.Г., Барамія Н.М., Новіков Ф.М., Маєтний Є.М.
Полісистемна травма: деякі аспекти адекватної медичної допомоги //
Український журнал екстреної медицини ім. Г.О. Можаєва Том 5, № 1 (Д),
2004, – С. 54-56.
Дисертантом проведено збір матеріалу, аналіз наукових джерел інформації,
щодо проблеми травматизму серед постраждалих з торакоабдомінальними
пораненнями та формулювання основних положень стосовно постраждалих з
відкритою торакоабдомінальною травмою.
3 Гур’єв С.О., Маєтний Є.М. Принципи стандартизації
лікувально-діагностичного процесу у постраждалих з відкритими
торакоабдомінальними пошкодженнями. // Український журнал екстреної
медицини ім. Г.О. Можаєва Том 5, № 1 (Д), 2004, – С. 63-65.
Дисертантом проведено збір даних, аналіз отриманих даних, щодо
постраждалих з відкритими торакоабдомінальними пошкодженнями,
обґрунтовано висновки.
4 Гур’єв С.О., Маєтний Є.М. Аналіз методичних основ
лікувально-діагностичної тактики у постраждалих з відкритими
торакоабдомінальними пошкодженнями. // Український журнал екстреної
медицини ім. Г.О. Можаєва Том 5, № 4 , 2004, – С. 85-87.
Дисертант приймав участь у зборі матеріалу, аналізі отриманих
результатів, щодо постраждалих з відкритою торакоабдомінальною травмою
та визначенні основних завдань діагностично-лікувальної тактики.
5 Гур’єв С.О., Маєтний Є.М. Клініко-епідеміологічні аспекти відкритої
торакоабдомінальної травми // Biomedical and Biosocial Antropology
2005; №5 – С. 48-50.
Дисертантом проведено збір даних, аналіз отриманих даних, щодо
постраждалих з відкритою торакоабдомінальною травмою, обґрунтовано
висновки.
6 Торакоабдомінальні поранення з пошкодженням серця та органів черевної
порожнини. Довгань О.М., Воробей А.В., Новіков Ф.М., Воробей І.А.,
Маєтний Є.М. // Військова медицина України, Том 5, №4, – С. 67-70.
Дисертант брав участь у підборі матеріалу, його аналізі та проведенні
статистичних розрахунків.
7 Маєтний, Є.М, Кузьмін В.Ю. Відкрита торакоабдомінальна травма: аспекти
формування лікувально-діагностичної тактики // Проблеми військової
охорони здоров’я. Збірник наукових праць Української військово-медичної
академії. Випуск 17, 2006, – С. 360-365.
Дисертантом проведено збір клінічного матеріалу, аналіз наукових джерел
інформації, щодо лікувально-діагностичної тактики у постраждалих та
формулювання основних положень.
8 Маєтний, Є.М, Кузьмін В.Ю. Методологічні засади застосування
стандартизованих систем оцінки у постраждалих з відкритою
торакоабдомінальною травмою // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України.
Запоріжжя, 2005р, – С. 64-67.
Дисертантом проведено збір матеріалу, аналіз наукових джерел інформації,
щодо проблеми застосування стандартизованих систем оцінки у постраждалих
та формулювання основних положень.
9 Гур’єв С.О., Барамія, Н.М., Сацик С.П., Кузьмін В.Ю., Маєтний Є.М.
Організаційні проблеми надання медичної допомоги постраждалим з
полісистемними та полі органними пошкодженнями в часовому аспекті //
Неотложная медицинская помощь.
Сборник статей Харьковской городской клинической больницы скорой
неотложной медицинской помощи, Харьков 2005, – С. 37-41.
Дисертант брав участь у підборі матеріалу, його аналізі та проведенні
статистичних розрахунків у частині, що стосується відкритої
торакоабдомінальної травми.
АНОТАЦІЯ
Маєтний Є.М. Відкрита торакоабдомінальна травма (обґрунтування
стандартизованої лікувально-діагностичної тактики). -Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14. 01. 03. – хірургія. Національна медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ 2006 р.
Дисертацію присвячено вирішенню питань, які містять дані про структуру
відкритої торакоабдомінальної травми, стандартизованій оцінці стану
постраждалого та важкості пошкодження з визначенням відносного
клініко-анатомічного ризику в залежності від анатомічної локалізації
рани та формуванням лікувально-діагностичної тактики.
На основі вивчення та аналізу 128 випадків відкритої торакоабдомінальної
травми було розроблено та впроваджено протокольну схему прийняття
клініко-організіційних рішень у постраждалих з відкритою
торакоабдомінальною травмою, використання якої в центрі політравми
УНПЦЕМД та МК дозволило забезпечити адекватну оцінку усіх постраждалих з
відкритою торакоабдомінальної травмою, скоротити термін надання
спеціалізованої допомоги та знизити летальність з 16,47% до 11,62%.
Ключові слова: травма, відкрита торакоабдомінальна травма, діагностика,
лікувальна тактика.
АННОТАЦИЯ
Маетный Е.Н. Открытая торакоабдоминальная травма (обоснование
стандартизированной лечебно-диагностической тактики).-Рукопись.
Диссертации на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.03. – хирургия. Национальная медицинская академия
последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗО Украины. – Киев, 2006.
Диссертация посвящена решению вопросов, которые содержат данные о
структуре открытой торакоабдоминальной травмы, стандартизированной
оценке состояния пострадавшего и тяжести повреждения с определением
относительного клинико-анатомического риска в зависимости от
анатомической локализации раны позволяющей формировать
лечебно-диагностическую тактику.
В работе на статистически обоснованном клиническом материале изучена
структура повреждений при открытой торакоабдоминальной травме. С целью
установления достоверности явления, а также разности групп сравнения
использовался метод дисперсионного анализа по непараметрической
методике, а именно определение критерия Фридмана. С целью изучения
достоверности влияния тех или других факторов на возникновение и ход
травматического процесса, а также определение взаимовлияния разных
факторов проведен корреляционный анализ за методом определения
полихорического показателя связи С и показателя взаимной сопряженности
по методике предложенной Пирсоном.
Проанализированы диагностика и лечение 128 пострадавших с открытой
торакоабдоминальной травмой, которые находились на лечении в центре
политравмы Украинского научно-практического центра экстренной
медицинской помощи и медицины катастроф г. Киева с 2000 по 2005 года.
В диссертационной работе проведен анализ распределения изучаемого
массива пострадавших по полу и возрасту, видам травматизма. Определено
влияние алкогольного опьянения на качество диагностики и результаты
лечения пострадавших. Установлено, что распределение массива за
возрастными, половыми признаками носит неравномерный характер, а
возникновение повреждения имеет достоверную связь с полом и возрастом
пострадавших.
Анализ фактического материала позволил рассчитать относительный
клинико-анатомический риск повреждения внутренних органов грудной и
брюшной полостей в зависимости от анатомической локализации раны.
Проведен научный анализ эффективности стандартизированных систем оценки
тяжести состояния пострадавших и тяжести полученных повреждений, изучена
клиническая симптоматика при различных компонентах открытой
торакоабдоминальной травмы. Основываясь на результатах исследований
разработана и внедрена протокольная схема принятия
клинико-организационных решений у пострадавших с открытой
торакоабдоминальной травмой. Использование предложенной схемы в центре
политравмы УНПЦЕМП и МК позволило обеспечить адекватную оценку всех
пострадавших с открытой торакоабдоминальной травмой, сократить время
принятия организационных решений и уменьшить летальность с 16,47% до
11,62%.
Ключевые слова: травма, открытая торакоабдоминальная травма,
диагностика, лечебная тактика.
ANNOTATION
Mayetnyy E.M. Open thoracoabdominal injury (substantiation of diagnosis
and treatment tactics). – Manuscript.
Ph.D. thesis for specialty 14.01.03. – surgery. National medical academy
of postgraduate education named after P.L. Shupik of Health Ministry of
Ukraine. Kyiv 2006.
This thesis is devoted to solve the questions that contain information
about thoracabdominal injury structure, standardized evaluation of the
victim’s condition and injury difficulty with relative clinical
anatomical risk determination depending on anatomical injury
localization.
On the basis of studying and analyzing 128 cases of thoracabdominal
injury the protocol scheme of the clinical organization decisions
accepting for the victims with the open thoracabdominal injury was
developed and introduced. The usage of this scheme in the polytrauma
center Ukrainian Scientific Practical Center of Emergency Medical Care
and Disaster Medicine allowed us to provide the adequate evaluation of
all the victims with the thoracabdominal injury shorten the term of the
specialized medical care and reduce the mortality from 16,47% to 11,62%.
Key words: injury, open thoracabdominal injury, diagnosis, treatment
tactics.
Схема 1
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
