.

Дисфункція лівого шлуночка при токсичних ураженнях міокарда в поєднанні з ішемічною хворобою серця (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
134 3370
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕДВЕДИК ЛІДІЯ ОРЕСТІВНА

УДК:616.124-02:616.127-099]-06:616.12-005.4

Дисфункція лівого шлуночка при токсичних ураженнях міокарда в поєднанні
з ішемічною хворобою серця

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

Дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті

імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

КИЯК Юліан Григорович,

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького МОЗ України, кафедра сімейної медицини
факультету післядипломної освіти, завідувач кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ВАКАЛЮК Ігор Петрович,

Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра
терапії №3, завідувач кафедри

доктор медичних наук,

РЯБЕНКО Дмитро Васильович,

Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, відділ
некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології, провідний
науковий співробітник

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.
Богомольця, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №1.

Захист відбудеться “ 22 ” березня 2006 року об 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д20.601.01 Івано-Франківського державного
медичного університету (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Івано-Франківського
державного медичного університету (м. Івано-Франківськ, вул. Галицька,
7).

Автореферат розісланий “ 21 ” лютого 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

Доктор медичних наук, професор ДЄЛЬЦОВА О.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Показники захворюваності та смертності від
серцево-судинних захворювань (ССЗ) в Україні є одними з найвищих в
Європі. Вони зумовлюють більше половини всіх випадків смерті та третину
причин інвалідності. За останні роки спостерігається значна тенденція до
зростання цих показників серед населення (Коваленко В.М., 2005).

Усе більшого значення набуває проблема некоронарогенних хвороб серця, що
зумовлено збільшенням їхньої розповсюдженості, особливо серед осіб
працездатного віку. Незважаючи на це, група некоронарогенних захворювань
серця до теперішнього часу залишається однією з найбільш складних і
маловивчених у сучасній кардіології (Коваленко В.М., 2001). Серед цих
захворювань важливе місце посідає токсична кардіоміопатія (ТКМП),
зумовлена професійним впливом токсичних речовин – ксенобіотиків. За
визначенням Д.В. Парка (1973), це – “чужорідні для нормальних
метаболічних шляхів в організмі речовини й сполуки”.

Відомі численні клінічні та експериментальні дослідження, які
переконливо доводять етіологічну роль токсичних речовин – ксенобіотиків
у розвитку ТКМП (Капелько В.И., 1990; Рябенко Д.В., 2001; Амосова К.М.,
2002; Трахтенберг И.М., 2003). Кардіовазотоксична дія притаманна важким
металам (свинцю, кобальту, марганцю, кадмію), пестицидам, хлорорганічним
та ртутьорганічним речовинам тощо. Найбільше їх впливу зазнають
працівники шкідливих промислових виробництв. Доказами токсичного впливу
ксенобіотиків на міокард є переважання серед пацієнтів із дилатаційною
кардіоміопатію (ДКМП) осіб, які зазнавали професійно зумовленого впливу
різних шкідливих речовин (Зербіно Д.Д., 1996; Амосова К.М., 2002;).

Однак, незважаючи на це, токсична кардіоміопатія залишається недостатньо
вивченою проблемою. До теперішнього часу немає розроблених критеріїв
клінічної діагностики. Внаслідок недостатньої уваги практичних лікарів
до з’ясування професійного маршруту і наявності контакту з
ксенобіотиками в анамнезі, цей діагноз рідко встановлюється в клінічній
практиці.

За останні роки з’явилися дослідження, які переконливо вказують на роль
ксенобіотиків у розвитку ІХС (Лемкина С.М., 1995; Зербино Д.Д., 2002).
Важливим і недостатньо вивченим залишається питання виникнення ІХС на
фоні токсичного ураження міокарда, коли поряд з ішемічним має місце
токсичне пошкодження міокарда некоронарогенного походження (Кияк Ю.Г.,
2002).

Саме тому, вивчення основних етіологічних чинників і патогенетичних
механізмів, структурних змін у міокарді, особливостей клінічного
перебігу, діагностики ТКМП та ІМ у пацієнтів, які зазнавали професійно
зумовленого впливу ксенобіотиків, а також розробка профілактичних
заходів мають важливе наукове й соціальне значення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри сімейної
медицини Львівського національного медичного університету імені Данила
Галицького “Вплив професійних шкідливостей на клінічний перебіг, систему
імунітету, зсідання крові і фібриноліз у хворих з гострими формами
ішемічної хвороби серця працездатного віку” (№ державної реєстрації
0101U009230), аспірант Медведик Л.О. є співвиконавцем дослідження.

Мета. Розкрити особливості клінічного перебігу, змін імунної
реактивності, структурно-функціональних та патоморфологічних порушень
міокарда при токсичній кардіоміопатії та її поєднанні з ГІМ.

Завдання дослідження

1. Встановити вплив професійно-шкідливої роботи та інших факторів ризику
на виникнення ТКМП та ГІМ.

2. З’ясувати особливості клінічного перебігу ТКМП та її поєднання з ГІМ.

3. Розкрити особливості структурних змін, ремоделювання та дисфункції
міокарда ЛШ при ТКМП та при її поєднанні з ГІМ.

4. Вивчити зміни в імунній системі. З’ясувати ультраструктурні зміни
моноцитів крові при токсичних ураженнях міокарда.

5. Показати зміни рівня важких металів у крові і показників ліпідного
спектру у крові при токсичних ураженнях міокарда та їх поєднанні з ГІМ.

6. Розробити заходи з профілактики ТКМП в осіб, які працюють у
професійно-шкідливих умовах.

Об’єкт дослідження – хворі на ТКМП та ГІМ, які працювали в
професійно-шкідливих умовах.

Предмет дослідження. Клініко-анамнестичні дані, структурні зміни і
функціональні параметри міокарда, показники системи імунітету, ліпідного
спектру, вміст важких металів у крові, ультраструктура моноцитів крові
та міокарда.

Методи дослідження. Клінічні (анамнез, професійний маршрут, фактори
ризику, клінічний перебіг, об’єктивне обстеження), біохімічні (ліпідний
спектр крові, (ГТП), імунологічні (субпопуляції лімфоцитів, циркулюючі
імунні комплекси (ЦІК), імуноглобуліни класів (Іg) А, М, G),
функціональні (ЕКГ, ЕхоКГ), морфологічні (електронна мікроскопія
моноцитів крові і міокарда), атомно-абсорбційна спектрофотометрія крові
(визначення свинцю, марганцю, кадмію), статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено етіологічну роль
професійно зумовленого впливу ксенобіотиків у виникненні ТКМП. Виявлено
потенціюючу дію деяких факторів ризику у розвитку ТКМП та її поєднанні з
ІХС.

Уперше вивчено особливості перебігу ТКМП та її поєднання з ГІМ.
Встановлено, що домінуючими в клінічній картині ТКМП є аритмії та ознаки
серцевої недостатності. При поєднанні ТКМП з ГІМ перебіг
характеризується атиповим больовим синдромом і великою частотою
ускладнень.

Вивчено особливості структурних змін серця та ремоделювання міокарда при
ТКМП та її поєднанні з ІХС. Показано, що вони полягають у дилатації
камер серця, помірній гіпертрофії стінок, в основі яких лежать процеси
клітинного ремоделювання. Уперше доведено, що в розвитку дисфункції ЛШ
на ранніх стадіях у хворих на ТКМП суттєва роль належить розладам
поздовжньої кінетики міокарда.

Встановлено, що порушення, які виникають в імунній системі при ТКМП та
поєднанні її з ГІМ, характеризуються пригніченням клітинного імунітету,
активацією гуморальної і кілерної ланок. Виявлено, що при цьому виникає
активація моноцитів з трансформацією в секретуючі моноцити/макрофаги.

Досліджено, що зі сторони показників ліпідного спектру при ТКМП та її
поєднанні з ІХС мають місце нормальні або гранично допустимі значення.

З’ясовано, що у хворих на ТКМП і поєднанні її з ГІМ значно підвищений
рівень важких металів (Cd, Pb, Mn) у крові.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено і впроваджено в
практику критерії клінічної діагностики ТКМП. Виявлено особливості
клінічного перебігу ГІМ у поєднанні з токсичним пошкодженням міокарда.

Показано особливості структурних змін у міокарді, які проявляються
дилатацією камер серця, помірною гіпертрофією стінок, зміною геометрії
ЛШ, в основі яких лежать процеси клітинного ремоделювання. Встановлено
діагностичну цінність показників поздовжньої кінетики міокарда для
виявлення дисфункції міокарда на ранніх стадіях патологічного процесу.

Досліджено зміни імунної реактивності у хворих на ТКМП та в поєднанні її
з ІХС, які проявляються пригніченням клітинного імунітету, активацією
гуморальної і кілерної ланок.

Розроблено рекомендації з профілактики токсичних кардіоміопатій в осіб,
які працюють у професійно-шкідливих умовах. Видано інформаційний лист №
59-2005 “Профілактика виникнення і прогресування токсичних
кардіоміопатій в осіб, які працюють у професійно-шкідливих умовах”.

Результати роботи впроваджено в практику Луцької обласної клінічної
лікарні, Івано-Франківського обласного кардіологічного диспансеру,
Клінічної лікарні Львівської залізниці, Міської клінічної лікарні
швидкої медичної допомоги м. Львова, 8-мої міської клінічної лікарні м.
Львова, Стрийської центральної районної лікарні; в навчальний процес
кафедри сімейної медицини ЛНМУ імені Данила Галицького, кафедри
факультетської терапії Тернопільського державного медичного університету
імені І.Я. Горбачевського, кафедри шпитальної терапії
Івано-Франківського державного медичного університету; науково-дослідну
роботу інституту клінічної патології ЛНМУ імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Автором підібрано і проаналізовано
вітчизняні та закордонні літературні джерела з проблеми дослідження.
Самостійно проведено підбір тематичних хворих, їх обстеження та
лікування. Дисертант здійснила статистичну обробку з інтерпретацією
отриманих даних, самостійно провела аналіз та узагальнення результатів,
оформила дисертацію, сформулювала висновки, практичні рекомендації,
підготувала публікації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати
дисертаційної роботи представлені на науково-практичній конференції
молодих вчених “Кардіальний, церебральний та периферійний атеросклероз.
Актуальні питання діагностики та лікування” (Івано-Франківськ, 2003);
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні методи
наукових досліджень в морфології та патології” (Полтава, 2003); Х-му
конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці,
2004); Регіональній науково-практичній конференції “Артеріальна
гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та
лікування” (Івано-Франківськ, 2005); Ювілейному VIII з’їзді
Всеукраїнського лікарського товариства (Івано-Франківськ, 2005); ІV
Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2005).
Апробація результатів дисертації відбулася 1 грудня 2005 року на
засіданні кафедри сімейної медицини Львівського національного медичного
університету імені Данила Галицького.

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 18 наукових праць,
із них 6 статей – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 10 – у
матеріалах конференцій, конгресів, з’їздів. Видано інформаційний лист
про нововведення в системі охорони здоров`я “Профілактика виникнення і
прогресування токсичних кардіоміопатій в осіб, які працюють у
професійно-шкідливих умовах” Київ, Укрмедпатентінформ. № 59-2005.
Отримано деклараційний патент України на винахід “Пристрій для
експрес-некропсії серця” (Україна 64293 А, 7 А61В10/00, 16.02.2004).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду
літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 5 розділів власних
досліджень, узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних джерел, що нараховує 254 джерела
кирилицею та 103 – латиною. Загальний обсяг дисертаційної роботи складає
163 сторінки основного тексту, включаючи 40 таблиць і 29 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети і вирішення
поставлених завдань було обстежено 121 хворого (111 чоловіків і 10
жінок), серед яких 43 пацієнтів із ТКМП (середній вік 47,23?1,49 р.), 78
хворих на ГІМ, з яких 47 пацієнтів (середній вік 46,16?0,77 р.) з ГІМ,
працювали в професійно-шкідливих умовах і зазнавали впливу токсичних
речовин – ксенобіотиків. Решта 31 хворий на ГІМ (середній вік 49,62?1,07
р.), які не працювали в професійно-шкідливих умовах, склали групу
порівняння. Пацієнти в 2002-2005 рр. перебували на стаціонарному
лікуванні в кардіологічному та інфарктному відділеннях міської клінічної
лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова, яка є клінічною базою
кафедри сімейної медицини ЛНМУ імені Данила Галицького. До групи
контролю увійшло 26 практично здорових осіб, які не мали професійного
контакту зі шкідливими чинниками. Проведено ретроспективний аналіз 91
протоколу патологоанатомічних досліджень померлих від ДКМП,
ультраструктурне дослідження моноцитів крові 14 пацієнтів і міокарда 5
хворих.

Діагноз токсичної кардіоміопатії встановлювали на основі комплексного
аналізу професійного маршруту, клінічних симптомів,
електрокардіографічних, рентгенологічних та ехокардіографічних методів
обстежень, згідно класифікації некоронарогенних захворювань міокарда,
затвердженій на VI Національному Конгресі кардіологів України (2000). До
групи ввійшло 43 пацієнтів, які в процесі трудової діяльності тривалий
час зазнавали токсичного впливу ксенобіотиків і мали ознаки ураження
міокарда. До групи не включали хворих з вродженими й набутими вадами
серця, середньою та важкою АГ (АТ>160/100 мм рт.ст.), клінічними
ознаками ІХС, системними захворюваннями сполучної тканини, перикардитами
та легеневою гіпертензією.

Діагноз інфаркту міокарда встановлювали за рекомендаціями Комітету
експертів ВООЗ (1976) на основі аналізу клінічних симптомів, визначення
активності ферментів плазми крові, електрокардіографічних та
ехокардіографічних методів обстежень, згідно з класифікацією ІХС,
затвердженою на VI Національному Конгресі кардіологів України (2000). У
дослідження не включали пацієнтів із повторним ІМ, серцевою
недостатністю (СН) ІV функціонального класу (ФК) (NYHA), супутньою
патологією інфекційного або запального характеру, важким цукровим
діабетом, нирковою та печінковою недостатністю, легеневим серцем,
онкологічними та системними захворюваннями сполучної тканини.

Проведено ретроспективний аналіз 91 протоколу патологоанатомічних
досліджень померлих від ДКМП. До них увійшли 52 протоколи за матеріалами
Львівського обласного патологоанатомічного бюро (1980-2003 рр.) і 39
протоколів за даними патологоанатомічного відділення лікарні швидкої
медичної допомоги м. Львова (1988-2003 рр.). Серед померлих було 72
чоловіків і 19 жінок віком від 21 до 74 років (середній вік 50,0?8,80
років). З’ясовували професію померлих, аналізували відомості про фактори
ризику ССЗ, характер перебігу захворювання, результати макроскопічного і
патогістологічного дослідження міокарда і вінцевих артерій.

В усіх пацієнтів проводили детальне вивчення професійного маршруту,
виявляли можливі фактори ризику ССЗ, вивчали особливості скарг,
анамнестичних даних, проводили об’єктивне обстеження. Здійснювали
комплекс лабораторно-інструментальних методів дослідження за
загагальноприйнятими методиками.

Проводили експрес-некропсію міокарда для ультраструктурного дослідження.
Підготовку зразків здійснювали за методикою Б.Уіклі (1975).

Стан системи імунітету вивчали на основі визначення абсолютної кількості
лімфоцитів та їх субпопуляцій, методом непрямої імунофлюоресценції з
використанням антитіл до лейкоцитарних антигенів CD3+, CD4+, CD8+,
CD19+, CD16+. Концентрацію сироваткових Іg A, M, G визначали методом
радіальної імунодифузії в гелі за Mancini (1965). Рівень ЦІК у сироватці
крові визначали методом преципітації середньомолекулярних імунних
комплексів поліетилен-гліколем (М 6000 Д).

Ліпідний спектр крові оцінювали за рівнем загального холестерину (ЗХ),
холестерину ліпопротеїдів високої, низької, дуже низької густини (Титов
В.И., 1978) і тригліцеридів (ТГ) (Fletcher M.J., 1968).

Рівень важких металів (Pb, Cd, Mn) у крові визначали методом
атомно-абсорбційної спектрофотометрії. Підготовку проб крові до аналізу
проводили за методикою E. Bergman, (1980).

Електрокардіографічне дослідження проводили на трьохканальному
електрокардіографі CARDIOMAX FX326U.

Ехокардіографію проводили на ультразвукових діагностичних апаратах
Acuson 128XP 10C (США) і SIEMENS SONOLINE SL-1. Визначали:
кінцево-діастолічний і кінцево-систолічний розміри (КДР, КСР, см),
товщину задньої стінки лівого шлуночка (ЗС ЛШ, см) та міжшлуночкової
перетинки (МШП, см), розмір лівого передсердя (ЛП, см) і правого
шлуночка (ПШ, см). Вираховували: кінцево-діастолічний та
кінцево-систолічний об’єми ЛШ (КДО, КСО, мл), фракцію викиду ЛШ (ФВ, %),
масу міокарда ЛШ (ММЛШ, г), індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ,
г/м2), відносну товщину стінки ЛШ (ВТС), індекс відносної товщини стінок
(ІВТС), співвідношення (КДО ЛШ/ММЛШ). За величиною ІММЛШ і ВТС визначали
типи геометрії ЛШ. Виділяли: концентричну гіпертрофію, ексцентричну
гіпертрофію, концентричне ремоделювання, нормальну геометрію ЛШ, а також
дилатаційний тип. Поздовжню функцію міокарда у хворих на ТКМП оцінювали
методом тканинної імпульсної доплерометрії (ТІД). Визначали швидкісні
параметри: систолічну хвилю Sm (см/с), ранньодіастолічну Еm і
пізньодіастолічну Аm (см/c) хвилі, та часові інтервали: ізоволюметричне
скорочення і розслаблення (IVCTm і IVRTm, мсек.), час систолічної фази
викиду CTm (мсек.), час сповільнення ранньодіастолічної швидкості DTEm
(мсек.).

Досліджували ультраструктуру моноцитів венозної крові за методикою
З. Баркаган (1999). Ультраструктурні дослідження здійснювали на
електронному мікроскопі УЕМВ-100-Л при збільшенні 3000–5500 разів.

Статистичну обробку результатів проводили з обрахуванням середнього
арифметичного і середнього квадратичного відхилення (M?m). Розраховували
достовірність відмінності за t- критерієм Стюдента. Здійснювали
параметричну кореляцію з визначенням лінійного коефіцієнта кореляції
Пірсона (r).

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз професійного маршруту
пацієнтів основних груп показав, що серед них найбільше було робітників,
які працювали з органічними хімічними речовинами (малярів, працівників
хімічного, лакофарбового заводів, столярів та ін.) – 25 (27,5 %).
Робітників, зайнятих обробкою металів (токарів, слюсарів,
шліфувальників, фрезерувальників та ін.), було 17 (18,7 %). Крім цього,
серед пацієнтів були зварювальники і водії автотранспорту – по 15
(16,5 %), а також робітники з обробки шкіри та ремонту взуття (кушніри,
шевці) і паяльщики – по 9 (9,9 %). Стаж роботи в професійно-шкідливих
умовах складав від 3 до 30 років. Поряд зі шкідливим впливом токсичних
речовин, більшість робітників працювали в умовах несприятливого
виробничого середовища: висока температура повітря, погана вентиляція,
нервово-емоційне напруження та ін.

Поділ пацієнтів із ТКМП на професійні категорії виявив особливості щодо
тривалості їх стажу роботи в професійно-шкідливих умовах і віку.
Найменшими вони були в осіб, професії яких пов’язані з впливом
органічних хімічних речовин (лаки, фарби, розчинники, барвники, ацетон
та ін.). Подібна тенденція спостерігалася і у хворих на ГІМ, які
працювали в професійно-шкідливих умовах. На нашу думку, це свідчить про
більшу агресивність вказаних чинників порівняно з іншими, що зумовлює
розвиток захворювання в більш молодому віці і при меншому стажі роботи.

Клінічна картина ТКМП характеризувалася порушеннями ритму й провідності
та симптомами хронічної СН. Слід зазначити, що саме аритмії найчастіше
(86,0 %) виявляли у хворих на ТКМП. Серед них переважали: фібриляція
передсердь (55,8 %), шлуночкова екстрасистолія (18,6 %) і тріпотіння
передсердь (7,0 %). У значній частині випадків аритмії були першим
проявом захворювання, згодом до них приєднувалися ознаки СН. Поряд з
аритміями, виявлено порушення провідності у вигляді
внутрішньошлуночкових та атріовентрикулярних блокад І ст. Серцева
недостатність у більшості хворих із самого початку мала бівентрикулярний
характер.

Проведений аналіз факторів ризику показав, що у хворих на ТКМП, поряд із
впливом ксенобіотиків, найбільш частими факторами ризику були куріння
(74,4 %) і надмірне вживання алкоголю (25,6 %). Рідше виявляли такі
чинники, як АГ (м’яка форма) (18,6 %), сімейна схильність до ССЗ
(16,3 %), ожиріння І-ІІ ст. (7,0 %) та гіперліпідемія (4,7 %). Необхідно
зазначити, що алкоголь є чинником токсичного пошкодження міокарда, а
куріння додатковим джерелом надходження ксенобіотиків в організм. Це дає
підстави стверджувати, що професійно зумовлений вплив ксенобіотиків на
міокард, у деяких випадках потенційований вживанням алкоголю, у
поєднанні з курінням, є етіологічним чинником виникнення ТКМП.

Останнє підтверджують результати проведеного нами аналізу
патологоанатомічних досліджень померлих від ДКМП, серед яких переважали
особи, які в процесі трудової діяльності працювали в
професійно-шкідливих умовах і зазнавали впливу ксенобіотиків (73,9 %).

Вивчення імунологічних показників у хворих на ТКМП виявило Т-клітинний
імунодефіцит. Зниження CD3+ відбувалося переважно за рахунок CD4+, а
також помірного зниження CD8+. Це супроводжувалося активацією
натуральних кілерів, абсолютні і відносні значення яких були достовірно
підвищеними. Збільшення відсоткової частки CD19+ (Р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020