.

Особливості діагностики та лікування хронічної плацентарної недостатності у вагітних при тиреоїдній патології (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
148 3637
Скачать документ

міністерство охорони здоров’я україни

ХАРКІВСЬКИЙ державний медичний університет

Майко Марина Олександрівна

УДК 618.36-008.64-036.1-092:616.441

Особливості діагностики та лікування хронічної плацентарної
недостатності у вагітних при тиреоїдній патології

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2006

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Щербаков Андрій
Юрійович, Харківська медична академія післядипломної освіти, професор
кафедри акушерства та гінекології №1.

Офіційні опоненти: – доктор медичних наук, професор Потапова Лілія
Вікторівна, Харківський державний медичний університет МОЗ України,
професор кафедри акушерства та гінекології №1;

– кандидат медичних наук, професор Жарких Анатолій Васильович,
Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри акушерства, гінекології та репродуктології.

Провідна установа – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології
АМН України (м. Київ), відділення екстрагенітальної патології.

Захист відбудеться “09”листопада 2006 р. о1330годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному
медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “04” жовтня 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор В.В.Лазуренко

загальна ХАРАКТЕРИСТИКА роботи

Актуальність теми. Одним із актуальних завдань сучасної медицини, яке
має соціальне значення, є охорона материнства й дитинства. До
найважливіших досягнень у розвитку перинатології та перинатальної
медицини в останні роки належить уявлення про єдину функціональну
систему мати-плацента-плід, що дозволяє по-новому вирішувати проблему
перинатальної захворюваності та смертності, пов’язану з плацентарною
недостатністю (Б.М. Венцьківський і співавт., 1999; В.М. Запорожан,
2000; О.В. Грищенко і співавт., 2002; Т.Ф. Татарчук і співавт., 2003;
Л.Е. Туманова, 2004; А.В.Жарких, 2005).

У групі екстрагенітальних захворювань, що формують плацентарну
недостатність, значний відсоток відводиться захворюванням щитоподібної
залози (ЩЗ). В останнє десятиріччя відзначається зростання частотності
захворювань щитоподібної залози, які посідають одне з перших місць
серед ендокринопатій. З вагітністю найчастіше сполучається автоімунний
тиреоїдит, дифузний токсичний зоб, гіпотиреоз, дифузний нетоксичний зоб
(М.І Балаболкин, 1998; Ю.І. Караченцев і співавт., 2002; В.І. Паньків,
2003; В.Є.Дашкевич і співавт., 2005; C.А. Johnson, 2002; P.Lakatos,
2003; C.G. Roberts, 2004).

Патологія ЩЗ ускладнює перебіг вагітності та пологів, впливає на
розвиток плоду й стан немовляти (В.А. Агейкин, 2000; Е.В. Корнаухова,
2002; В.В. Чуб і співавт., 2003; Н.А. Спринчук, 2004; G.E. Krassas
et al., 2003).

У розвитку даних ускладнень гестації безперечною є значимість порушень
функції фетоплацентарного комплексу. Вагітність в жінок з патологією ЩЗ
супроводжується глибокими метаболічними й гормональними порушеннями, у
тому числі й на клітинному рівні, що призводить до змін
матково-плацентарного кровотоку та розвитку плацентарної недостатності.
Маркером розвитку тяжкості плацентарної недостатності може слугувати
рівень ліпопротеїдів (Н.А. Шешукова, 1999; А.Н. Климов і співавт., 1999;
В.І. Грищенко і співавт., 2000; Buttery L.D., 1994).

Незважаючи на численні дослідження, що стосуються плацентарної
недостатності при тиреоїдній патології, залишаються маловивченими
механізми патогенетичного впливу захворювання щитоподібної залози
матері на особливості формування та функціонування фетоплацентарного
комплексу у вагітних із захворюваннями ЩЗ.

Продовжується пошук оптимальних методів терапії хронічної плацентарної
недостатності (ХПН) у вагітних з тиреоїдною патологією. Залишаються
маловивченими питання порушення метаболізму у вагітних із захворюваннями
ЩЗ та їх взаємозв’язок зі змінами ФПК.

Усе вищевикладене визначило актуальність питань діагностики й лікування
хронічної плацентарної недостатності у вагітних з тиреоїдною патологією.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до республіканської комплексної програми
“Охорона здоров’я материнства і дитинства” та плану науково-дослідної
роботи кафедри акушерства та гінекології №1 Харківської медичної
академії післядипломної освіти “Удосконалення методів прогнозування,
діагностики та лікування хронічної плацентарної недостатності у вагітних
із захворюваннями щитоподібної залози” (МОЗ України № держреєстрації
0101U004263). Автор самостійно виконав фрагмент теми з вивчення
гормональної функції ФПК у вагітних із захворюваннями ЩЗ. Обрана тема
дисертації відповідає основним напрямкам національної програми
“Репродуктивне здоров’я в 2001–2005” (Наказ Президента України від 26
березня 2001 року №203/2001).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – удосконалення методів
діагностики та лікування хронічної плацентарної недостатності при
тиреоїдній патології на підставі сучасних технологій, підвищення
ефективності лікування.

Задачі дослідження:

Вивчити гормональну функцію ФПК у вагітних з патологією щитоподібної
залози.

Вивчити стан процесів перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної
системи захисту в плазмі крові у жінок з АІТ і ДТЗ.

Дослідити ліпідний спектр крові у вагітних із захворюваннями ЩЗ та
хронічною плацентарною недостатністю.

Оцінити стан ФПК у вагітних з тиреоїдною патологією за даними клінічних,
ультразвукових, доплерометричних, кардіотокографічних методів,
біофізичного профілю плоду.

На підставі проведених досліджень гормонального статусу й показників
інтенсивності перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного статусу
визначити показання до корекції виявлених порушень у комплексі
лікувальних заходів хронічної плацентарної недостатності у вагітних з
тиреоїдною патологією.

Вивчити вплив антиоксидантного препарату (-ліпоєвої кислоти – берлітіон
– на процеси ПОЛ-АОСЗ при хронічній плацентарній недостатності на тлі
тиреоїдної патології.

Об’єкт дослідження – вагітні із захворюваннями ЩЗ.

Предмет дослідження – стан гормонального статусу, метаболічних процесів,
ФПК у вагітних з тиреоїдною патологією.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, біохімічні, радіоімунологічні,
імуноферментні, ультразвукові, кардіотокографічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше на сучасному
науково-методичному рівні отримані нові дані про роль
гормонально-метаболічних порушень у розвитку хронічної плацентарної
недостатності у вагітних з тиреоїдною патологією.

Виявлено роль мембранодеструктивних процесів у розвитку хронічної
плацентарної недостатності при захворюваннях щитоподібної залози.

Вперше проведена комплексна оцінка ультразвукових, доплерометричних,
кардіотокографічних даних при хронічній плацентарній недостатності у
вагітних з тиреоїдною патологією.

Визначено показання до корекції виявлених порушень гормонального
статусу, процесів перекисного окислення ліпідів при хронічній
плацентарній недостатності у вагітних з патологією щитоподібної залози.

Проаналізовано перебіг вагітності та вихід пологів для матері й плоду
при хронічній плацентарній недостатності та захворюваннях щитоподібної
залози.

Науково обґрунтовано застосування препарату (-ліпоєвої кислоти –
берлітіон – для корекції порушень ПОЛ-АОСЗ.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані нові дані, що
стосуються ХПН у вагітних з патологією ЩЗ, дозволяють розширити наявні
можливості ведення вагітності у даного контингенту жінок.

Обґрунтовано необхідність дослідження гормонально-метаболічного профілю
при ХПН та тиреоїдній патології. Дана робота підтверджує значущість
процесів перекисного окислення ліпідів і стану антиоксидантної системи
захисту в розвитку ХПН у вагітних із захворюваннями щитоподібної залози,
відкриває нові шляхи для патогенетично обґрунтованої терапії даної
патології.

Впроваджено новий препарат берлітіон, який сприяє поліпшенню
мікроциркуляції, пригніченню процесів ПОЛ та активації АОСЗ при
хронічній плацентарній недостатності у вагітних з тиреоїдною патологією.

Матеріали, наведені в дисертації, використовуються в широкій акушерській
практиці.

Результати проведених досліджень впроваджені в роботу рододопоміжних
установ м. Харкова, м. Суми, м. Полтави, м. Кременчука; використовуються
в навчальному процесі кафедр акушерства та гінекології № 1, № 2,
перинатології та гінекології Харківської медичної академії
післядипломної освіти, у навчальному процесі Харківського державного
медичного університету, Української медичної стоматологічної академії
(м. Полтава), медичного факультету Сумського державного університету.
Подальше використання результатів досліджень можливе в жіночих
консультаціях при проведенні реабілітаційних заходів, а також у
пологових будинках, акушерських відділеннях лікарень, перинатальних
центрах.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначена тема роботи,
обґрунтовані мета й задачі дослідження, проаналізована наукова
література з проблеми. Здобувачем особисто або при особистій його участі
проводилися всі клінічні спостереження й лабораторні дослідження.

Узагальнення та аналіз отриманих результатів, що дозволили сформулювати
наукові положення й висновки даної роботи, є особистим внеском
дисертанта в розробку проблеми плацентарної недостатності при тиреоїдній
патології.

У процесі дослідження застосовані сучасні біохімічні, радіоімунологічні,
імуноферментні й ультразвукові методи дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи повідомлені
та обговорені на науково-практичних конференціях асоціації
акушерів-гінекологів “Репродуктивне здоров’я жінки” (м. Харків, 2004),
“Перинатальна охорона плоду” (м.Львів, 2005), “Сучасні перинатальні
технології та репродуктивне здоров’я нації” (м. Дніпропетровськ, 2005),
конференції молодих учених “Вчені майбутнього” (м. Одеса, 2005), “Внесок
молодих учених у медичну науку” (м. Харків, 2005), на засіданні
Харківської наукової спілки акушерів-гінекологів (м. Харків, 2003,
2005). Обговорення матеріалів роботи проведено на спільному засіданні
кафедр акушерства та гінекології №1, №2, кафедри перинатології та
гінекології, кафедри неонатології, кафедри медичної генетики та
ультразвукової діагностики ХМАПО (протокол № 5 від 20 травня 2006).

Публікації. Матеріали за всіма розділами дисертації подані в 6 статтях,
5 із яких опубліковані в провідних журналах і збірниках, зареєстрованих
ВАК України, отриманий один деклараційний патент.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 144
сторінках, складається із вступу, огляду літератури, семи розділів
власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків,
практичних рекомендацій, списку літератури. Робота ілюстрована 32
таблицями, 6 малюнками. У покажчику літератури на 17 сторінках наведені
124 джерела країн СНД і 47 джерел зарубіжних авторів.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі
задач було проведене обстеження 147 вагітних жінок, з них 117 вагітних з
патологією щитоподібної залози (основна група). Верифікація діагнозу
захворювання щитоподібної залози проводилася разом з ендокринологом.
Усі вагітні основної групи були поділені на такі підгрупи: I – 61
вагітна з автоімунним тиреоїдитом; II – 56 вагітних з дифузним токсичним
зобом. Групу контролю склали 30 здорових вагітних з фізіологічним
перебігом гестації.

Вивчення гормонального спектра вагітних проводили на підставі вмісту
естріолу, прогестерону, плацентарного лактогену, хоріонічного
гонадотропіну з використанням наборів ЗАТ “Алкор Біо” (Санкт-Петербург)
і “Veda Lab” (Франція). Концентрація естріолу виражалася в нг/мл,
прогестерону й плацентарного лактогену – у пмоль/л, хоріонічного
гонадотропіну – у МО/л.

Вивчення ліпідного спектра містило визначення загального холестерину,
тригліцеридів, ліпопротеїдів високої (ЛПВЩ), низької (ЛПНЩ) і дуже
низької щільності (ЛПДНЩ). Вміст холестерину в сироватці крові визначали
з використанням наборів реактивів фірми “Фелісіт Діагностика”
(м. Дніпропетровськ). Тригліцериди досліджували за допомогою
ферментативного тест-набору фірми “La-Chema” (Чехія). Для визначення
ліпопротеїдів використовували тест-набори “ЛВП-холестерин-Ново” ЗАТ
“Вектор-Бест” (Росія).

Концентрацію малонового діальдегіду (МДА) у плазмі крові визначали за
методом Є.Н.Корабейникової (1989), швидкість пероксидації ліпідів у
біомембранах еритроцитів і в плазмі крові – за методом С.О.Строєва й
В.Г.Макарова (1986). Вміст каталази визначали за методикою М.О.Корелюк
(1988), сульфгідрильні групи досліджували за методом В.М.Фоломєєва
(1981). Активність супероксиддисмутази – за методом В.Н.Чумакова,
А.Ф.Осики (1979).

Пренатальне ультразвукове дослідження вагітних виконували на
ультразвукових апаратах “Алока-1700” і “Алока-5000” (Японія).
Використовували конвексний датчик з частотою 3,5 Мгц. Виконували
фетометрію, плацентометрію, дослідження навколоплідних вод, пуповини.

Обсяг проведеної фетометрії містив у собі вимір біпарієтального розміру
голівки плоду (БПР), окружності грудей (ОГ), окружності живота (ОЖ),
довжини стегнової кісти (ДС).

При ультразвуковий плацентометрії визначали локалізацію плаценти,
товщину, ступінь зрілості та наявність патологічних змін. Виконано
дослідження стану пуповини: місце впадання в плаценту, кількість
пуповинних судин.

Для оцінки кількості навколоплідних вод використовували амніотичний
індекс. Порожнину матки умовно розділяли на 4 квадранти двома взаємно
перпендикулярними площинами, що проходять через пупок вагітної. Далі
робили вимір вертикального діаметра найбільшого пакету вільних
навколоплідних вод у кожному квадранті. Амніотичний індекс являє собою
суму отриманих вимірів. Діагноз маловоддя встановлювався, коли чисельні
значення індексу амніотичної рідини були нижче 5 відсотків, багатоводдя
мало місце при значенні індексу амніотичної рідини більше 95 відсотків.

Доплерометрію проводили за допомогою ультразвукового апарата
“Алока-1700” з доплерівським блоком пульсуючої хвилі та функцією
колірного доплерівського сканування. Дослідження проводили в період
апное та під час відсутності рухової активності плоду, при частоті
серцевих скорочень від 120 до 160 ударів у хвилину.

Для кожної судини робили розрахунок систоло-діастолічного відношення
(СДВ), індексу резистентності за формулою: ІР=(МСШК – КДШК), де МСШК –
максимальна систолічна швидкість кровотоку, КДСК – кінцева діастолічна
швидкість кровотоку, пульсаційного індексу (ПІ) за формулою: ПІ=(МСШК –
КДШК) / СШК, де СШК – середня швидкість кровотоку.

Кардіотокографічне дослідження проводили за допомогою фетального
монітора “Fetalgard” з ручною та комп’ютерною обробкою кардіотокограм за
загальноприйнятою методикою всім вагітним у третьому триместрі.

Біофізичний профіль плоду включав 6 параметрів, у числі яких дані
нестресового тесту (HCT) і 5 показників, виявлених при ультразвуковому
скануванні в режимі реального масштабу часу: дихальні рухи плоду (ДРП),
рухова активність (РА), тонус плоду (Т), обсяг навколоплідних вод і
ступінь зрілості плаценти. Кожен параметр БФП плоду оцінювався від 0 до
2 балів.

Використовувалася градація сумарної оцінки БФП плоду: оцінка 10–12 балів
вважалася нормальною, 8–9 балів – задовільною, 6–7 балів – сумнівною, 5
і нижче балів – патологічною.

При трактуванні даних, отриманих за допомогою ультразвукових і
гормональних методів дослідження, використовувався процентільний метод.

Статистична обробка отриманих даних проводилась на комп’ютері з
використанням стандартних програм Windows ХР: Microsoft Excel і
Microsoft Access.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений аналіз даних
анамнезу показав, що жінки I та II груп були порівнянні за віком,
паритетом, з однаковою частотою у них зустрічалась соматична патологія.
У I групі із 61 вагітної з автоімунним тиреоїдитом 39 (63,9%) мали
збільшення ЩЗ I ступеня, 22 (36,1%) – II ступеня. З 56 пацієнток із ДТЗ
у 31 (55,4%) було збільшення ЩЗ I ступеня, у 25 (44,6%) – II ступеня.

Дані динамічного дослідження гормональної функції ЩЗ показали, що всі
пацієнтки з ДТЗ перебували в стадії медикаментозної компенсації. При ДТЗ
у I триместрі вагітності ТТГ знижувався до нижньої межі норми, Т4
підвищувався в 1,5 рази, антитіла до тиреоглобуліну (ТГ) підвищувалися в
2 рази, до тиреоїдної пероксидази (ТРО) – у 1,5 рази. У II і III
триместрах ці показники не відрізнялися від аналогічної групи
порівняння. При автоімунному тиреоїдиті рівень ТТГ був вищим за норму,
загальний Т3 і Т4 трохи знижувався, показники вільного Т4 залишалися на
нижній межі норми.

Вік вагітних із захворюваннями ЩЗ був у межах 20–29 років. Кількість
першонароджуючих і повторнонароджуючих жінок було майже рівнозначною в
обох групах (I і II).

При аналізі акушерсько-гінекологічного та соматичного анамнезу жінок, що
спостерігались, встановлено, що у вагітних з АІТ і ДТЗ особливостями,
які вірогідно відрізняють їх від пацієнток групи контролю, малі місце
різні порушення менструального циклу – в 2/3 вагітних із ДТЗ і в 1/3 з
АІТ спостерігався пізній вік менархе (14–15 років і більше). Порушення
менструального циклу серед вагітних із ДТЗ зустрічалося частіше (64,3%),
ніж серед вагітних з АІТ (40,9%).

Гінекологічний анамнез обстежених жінок показав, що запальні
захворювання відзначені у 26 (46,4%) I групи та у 24 (39,3%) II групи.
Перебіг попередніх вагітностей ускладнився гестозами різного ступеня
тяжкості в 9,8% пацієнток I групи та у 8,9% II групи. У вагітних із ДТЗ
в анамнезі частіше, ніж у I групі, зустрічалось безпліддя й
невиношування (21,4% і 12,5% при ДТЗ; 13,1% і 13,1% при АІТ).

Найбільш частотною екстрагенітальною патологією в обстежених вагітних
основної групи була анемія, вегетосудинна дистонія, хронічний тонзиліт,
хронічний пієлонефрит, вірусні інфекції. Частотним ускладненням
гестаційного періоду була загроза переривання вагітності, хронічна
плацентарна недостатність, ранній токсикоз і гестоз. Звертало на себе
увагу те, що загроза переривання вагітності, яка найбільш часто
спостерігалася в ранній термін, у групі з АІТ досягала 65%.

Таким чином, слід зазначити, що акушерсько-гінекологічний та соматичний
анамнез був обтяжений у всіх вагітних основної групи.

Проведені гормональні дослідження показали, що в ранній термін
вагітності інформативним показником гормональної функції плаценти є
рівень хоріонічного гонадотропіну. Показники хоріонічного гонадотропіну
у вагітних з АІТ і ДТЗ в першому триместрі вагітності були вірогідно
знижені в порівнянні з контрольною групою (p 2 b d p r ????????` b d f 0t¤r – U r ?? ?$ ???? ????? ??????? Oe0”y@ ¬ ???? ¬ ?\?????&? ?\?????&? ?\?????&? ?\?????&? ?0????? ¬ ?\?????&? ?\?????&? •kdD ?\?????&? ?\?????&? ???адках (2,3 %) виснаження резервів досліджуваної ланки АОСЗ. Виснаження АОСЗ відбувається на фоні високого рівня процесів пероксидації, які довгостроково зберігаються. Таким чином, важливим для розуміння причин порушень функціонального стану АОСЗ у вагітних з патологією ЩЗ є наявність процесів, що викликають виснаження резерву антиоксидантної системи. Нині з’ясовано, що в основі виснаження АОСЗ, як правило, лежать процеси вільнорадикального окислення. Правомірність висловленого судження підтверджується ступенем вираженості процесів ВРО, виявлених нами у вагітних з тиреоїдною патологією. Відомо, що процеси ВРО можуть руйнувати ліпопротеїнові структури клітинних мембран, що призводить до порушення функції та цілісності клітинних мембран і клітин у цілому. Виявлені порушення клітинних мембран у кінцевому рахунку сприяють розвитку або прогресуванню плацентарної недостатності у вагітних з тиреоїдною патологією. Одним із критеріїв оцінки життєдіяльності плоду й прогнозу стану новонародженого є оцінка росту й розвитку плоду за допомогою ультразвукових методів дослідження. У результаті проведених досліджень виявлені особливості основних фетометричних параметрів плоду при тиреоїдній патології, які включають біпарієтальний розмір голівки плоду (БРР), довжину стегна (ДС), окружність грудей (ОГ), окружність живота (ОЖ) З метою контролю за розвитком плоду й визначення його розмірів нами використовувалися процентільні криві, які дозволяють визначити ступінь відхилення фетометричних параметрів від нормативних величин. При цьому ми вважали, що медіаною є 50 процентілів, нормативні величини розрізняються між 25 і 75 процентілями. Усі розміри плоду, що розташовуються нижче 25 й вище 75 процентільних рівнів, розглядаються як відхилення від норми. Проведене дослідження плаценти показало, що при автоімунному тиреоїдиті та дифузному токсичному зобі плід росте нерівномірно, його ріст то сповільнюється, то прискорюється і відрізняється від такого у здорового плоду. У цьому зв’язку ретельна оцінка росту та розвитку плоду із застосуванням процентільних кривих є найоб’єктивнішою. Ріст і розвиток плоду, його здатність адаптуватися до змін умов зовнішнього середовища, багато в чому визначаються функціональною повноцінністю плаценти. Морфометричний стан плаценти під час вагітності можна оцінити при ультразвуковому дослідженні. Вагітним усіх груп була зроблена ультразвукова плацентометрія, яка включала органометрію та оцінку структурних змін. Проведена ультразвукова плацентометрія показала, що у вагітних з АІТ на початку другого триместру вагітності відзначені вірогідно більше низькі показники товщини плаценти в порівнянні з групою дифузно-токсичного зобу і контрольною групою вагітних (р0,05).

У пацієнток з автоімунним тиреоїдитом відзначене передчасне “дозрівання”
плаценти в 14,6% спостережень, надлишкове кальцинування в 19,7%
випадків, що вірогідно частіше, ніж у вагітних з дифузно-токсичним зобом
(8,9% і 12,5%, відповідно).

Розширення міжворсинчастого простору частіше діагностувалося у вагітних
з АІТ (22,9%), як у порівнянні з групою ДТЗ, так і контрольною групою
вагітних (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020