.

Прогнозування виникнення гнійно-запальних ускладнень та їх профілактика у породіль з патологічною крововтратою під час пологів (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
118 2709
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Донецький Державний медичний університет ІМ. М. Горького

науково-дослідний інститут медичних проблем сім’ї

МЕЛЬНІКОВ ОЛЕКСАНДР ЮРІЙОВИЧ

УДК 618.514-005.1-002.3-08

Прогнозування виникнення гнійно-запальних ускладнень та їх профілактика
у породіль з патологічною крововтратою під час пологів

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

ДЬОМІНА ТЕТЯНА МИКОЛАЇВНА

професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

РЕЗНІЧЕНКО ГАЛИНА ІВАНІВНА

професор кафедри акушерства та гінекології Запорізької медичної
академії післядипломної освіти МОЗ України

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор

ЗЕЛІНСЬКИЙ ОЛЕКСАНДР ОЛЕКСІЙОВИЧ

завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2 Одеського державного
медичного університету МОЗ України

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

кафедра акушерства та гінекології № 1, м. Дніпропетровськ

Захист дисертації відбудеться “__24_” ___січня_ 2007 р. о _14_
годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при
Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83114, м.
Донецьк, пр. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк,
пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий “_21_” _грудня___ 2006 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент
А.В. Чуриліна

ЗАГАЛЬНА| ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ|

Актуальність теми. Незважаючи на досягнуті сучасною наукою успіхи в
пи-таннях асептики й антисептики, а також антибіотикопрофілактики
післяпологової та післяопераційної інфекції, частка цих ускладнень
залишається досить високою та займає 1–2-е місця в структурі
материнської захворюваності та 3–4-е місця в струк-турі материнської
смертності (Г.К. Степанківська та співавт., 2000; J. Moodley, 2003). При
наявності різних акушерських й екстрагенітальних патологій частота
роз-витку післяпологових гнійно-запальних ускладнень (ГЗУ) може досягати
26 % після пологів через природні пологові шляхи та 50-95 % після
розродження шляхом опе-рації кесаревого розтину (В.М. Сєров і співавт.,
1997; В.І. Кулаков і співавт., 2000; Я.М. Кремінський, 2003; V.C. Reid
et al., 2001).

Особливе місце серед цих факторів займають кровотечі під час вагітності,
поло-гів і в післяпологовому періоді. Прояв пильної уваги до
патологічної крововтрати під час пологів пов’язаний з тим, що це
ускладнення також є однією з провідних причин материнської
захворюваності та смертності. У структурі материнської смертності частка
акушерських кровотеч складає 20-25 %, як конкуруюча причина
зустрічається в 42 %, як фонова – у 78 % (В.І. Кулаков і співавт., 1998;
S. Visva-Lingam et al., 2002). Не менше значення має патологічна
крововтрата під час пологів і для материнської захворюваності.
Найчастішими наслідками стають залізодефіцитні анемії, ГЗУ, ен-докринні
порушення (П.М. Баскаков і співавт., 1998; Л.Ф. Терраб, 1999; Ю.П.
Вдовиченко та співавт., 2003).

Дані літератури свідчать, що патологічна крововтрата накладає свій
відбиток на стан імунної системи (С.М. Сергієнко, 1999; N.P. Singh et
al., 2003). Гемоциркулятор-ні та гіпоксичні порушення розвиваються у
породіль не тільки при масивній крово-втраті, яка супроводжується
геморагічним шоком, але і при крововтраті об’ємом по-над 0,5 % маси тіла
(О.О. Гудима, А.М. Громова, 2003). При цьому формується від-носний
супресорний варіант вторинного імунодефіциту.

Одним з перспективних напрямків вивчення патогенезу розвитку ГЗУ на тлі
па-тологічної крововтрати під час пологів є також пошук ендогенних
факторів, які при-зводять до розвитку системної запальної відповіді та
реалізації післяпологової ін-фекції в умовах розвиненої імуносупресії.
Таким фактором може бути ендотоксин (Ет) грамнегативних бактерій. Його
роль пускового агента синдрому системної за-пальної відповіді (ССЗВ)
підтверджена численними дослідженнями. Крім того, літе-ратурні джерела
містять дані про участь Ет у розвитку акушерської патології –
пре-еклампсії, гострої внутрішньоутробної гіпоксії плода та ін. (В.М.
Сєров, 1995; Н.М. Лакуста, 2000).

На сьогоднішній день недостатньо вивчені цитокіновий статус і його роль
у роз-витку запалення на тлі патологічної крововтрати. Відсутні дані про
Ет грамнегатив-ної мікрофлори: визначення його рівня при патологічній
крововтраті в акушерстві, взаємозв’язку з об’ємом крововтрати та
прозапальними цитокінами, його значення в розвитку ГЗУ у породіль.
Залишається також актуальним пошук нових методів про-гнозування та
профілактики даної патології на етапі доклінічної реалізації
після-пологової інфекції, чому і присвячене наше дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
ви-конана відповідно до плану НДР кафедри акушерства, гінекології та
перинатології Донецького державного медичного університету ім. М.
Горького: “Розробити та впровадити комплекс заходів, спрямованих на
зниження частоти післяпологових ус-кладнень, перинатальної
захворюваності та смертності у вагітних з наявністю ін-фекції” (№
держреєстрації 0102U006769, МК 03.06.08).

Мета дослідження: зниження частоти виникнення ГЗУ у породіль з
патоло-гічною крововтратою під час пологів шляхом розробки та
впровадження науково об-ґрунтованого комплексу прогностичних і
лікувально-профілактичних заходів.

Задачі дослідження.

Провести ретроспективний клініко-статистичний аналіз перебігу пологів і
після-пологового періоду у породіль з патологічною крововтратою під час
пологів і визначити частоту виникнення та структуру ГЗУ.

Вивчити найбільш значимі чинники ризику розвитку ГЗУ в групі жінок з
патоло-гічною крововтратою під час пологів.

Побудувати математичну модель прогнозування ризику розвитку ГЗУ у
породіль з патологічною крововтратою під час пологів з урахуванням
отриманих клінічних даних і результатів лабораторних досліджень, оцінити
її ефективність.

Визначити рівень Ет грамнегативних бактерій у сироватці крові та його
взає-мозв’язок з показниками імунного статусу у породіль з ГЗУ на тлі
патологічної крововтрати під час пологів в динаміці розвитку
післяпологового періоду.

Розробити та впровадити комплекс лікувально-профілактичних заходів з
викорис-танням результатів прогнозування та даних клінічних і
лабораторних показників.

Оцінити ефективність запропонованого комплексу лікувально-профілактичних
заходів у породіль з патологічною крововтратою під час пологів.

Об’єкт дослідження – породіллі з патологічною крововтратою під час
пологів.

Предмет дослідження – частота розвитку ГЗУ у породіль з патологічною
кро-вовтратою під час пологів; рівень Ет грамнегативних бактерій у
сироватці крові й імунний статус породіль з патологічною крововтратою
під час пологів; залежність ризику розвитку ГЗУ у породіль від об’єму
крововтрати, рівня Ет грамнегативних бактерій у сироватці крові та
імунного статусу.

Методи дослідження – загальноклінічні, імунологічні, визначення рівня Ет
грамнегативних бактерій у сироватці крові, статистичний аналіз.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі ретроспективного
ана-лізу доповнені дані про те, що найбільш частими причинами
патологічної крово-втрати в акушерстві є гіпотонічні кровотечі
(48,1±4,4%), відшарування нормально розташованої плаценти (49,6±4,4 %);
при цьому частота розвитку ГЗУ досягає 33,3±4,2 %.

Вперше на підставі статистичного аналізу, ретро- та проспективного
досліджен-ня історій пологів визначені фактори, що найбільшою мірою
впливають на ризик розвитку ГЗУ у породіль з патологічною крововтратою
під час пологів.

Вперше побудована математична модель прогнозування ризику розвитку ГЗУ у
породіль з патологічною крововтратою під час пологів з використанням
нейромере-жевого моделювання та доведена її адекватність.

Вперше підтверджена істотна роль транслокації Ет грамнегативних бактерій
у судинне русло в патогенезі післяпологових ГЗУ у породіль з
патологічною крово-втратою під час пологів, і на цій підставі в схему
лікування та профілактики ГЗУ запропоновано включити препарати, які
перешкоджають транслокації Ет з кишечнику в системний кровотік і мають
сорбційну здатність.

Вперше визначено рівень Ет грамнегативних бактерій у сироватці крові
поро-діль з патологічною крововтратою під час пологів у динаміці
післяпологового пері-оду, вивчено його взаємозв’язок зі зміною вмісту
TNF-б у сироватці крові.

Доповнено дані про участь прозапальних і протизапальних цитокінів у
розвитку післяпологових ГЗУ в даної категорії пацієнток.

Вперше розроблений науково обґрунтований комплекс
лікувально-профілак-тичних заходів, спрямований на зниження частоти
розвитку ГЗУ у породіль з пато-логічною крововтратою під час пологів та
обумовлений виявленими особливостями патогенезу.

Доведено зниження частоти розвитку ГЗУ на тлі патологічної крововтрати у
породіль, включених до групи високого ризику за результатами
прогнозування, завдяки впровадженню запропонованих
лікувально-профілактичних заходів.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений і впроваджений в
практичну медицину спосіб прогнозування ГЗУ у породіль з патологічною
крово-втратою під час пологів, який грунтується на підрахунку
прогностичного кое-фіцієнта за допомогою запропонованої математичної
моделі з використанням дос-тупних клініко-лабораторних показників.

Розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів, заснований на
отри-маних результатах імунологічних і клінічних досліджень, який
включає препарати для корекції імунного та інтерферонового статусу і
дозволяє знизити частоту розвит-ку ГЗУ у породіль з патологічною
крововтратою під час пологів.

Запропонована система прогнозування та профілактики ГЗУ може бути
вико-ристана в акушерських стаціонарах районних, міських й обласних
лікарень. Вона бу-ла впроваджена в пологових відділеннях лікарень м.
Донецька та Донецької області, використовується в педагогічному процесі
на кафедрі акушерства, гінекології та пе-ринатології ФПО Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом проаналізовано наукову
літературу та патентну інформацію щодо проблеми розвитку ГЗУ у жінок з
патологічною кро-вовтратою під час пологів. Розроблено спеціальну
анкету, згідно з якою заанкетовані результати обстежень кожної з 230
породіль з патологічною крововтратою під час пологів. Автором особисто
проведені клінічне обстеження хворих, статистична об-робка й аналіз
отриманих результатів дослідження, написані всі розділи дисертації,
розроблений та впроваджений новий спосіб профілактики ГЗУ й оцінена його
ефек-тивність, а також сформульовані науково-практичні висновки та
рекомендації, забез-печене їхнє впровадження в практику охорони здоров’я
та публікація у наукових ви-даннях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
представлені й обговорені на Всеукраїнській конференції з міжнародним
представ-ництвом “Критичні стани: патогенез, діагностика, сучасні методи
лікування” (Запоріжжя, 2005), науково-практичному семінарі “Нові медичні
технології в акушерстві, гінекології та перинатології” (Москва, 2005),
ХII з’їзді акушерів-гінекологів України (Донецьк, 2006), спільному
засіданні Вченої ради НДІ медичних проблем сім’ї та кафедри акушерства,
гінекології та перинатології ФПО ДонДМУ (Донецьк, 2006); на засіданнях
асоціації акушерів-гінекологів Донецької області (Донецьк, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт: 5 статей
у жур-налах і збірниках, рекомендованих ВАК України, 1 тези, отримано 1
деклараційний патент України на корисну модель “Спосіб ранньої
діагностики розвитку гнійно-запальних ускладнень у породіль” № 16140 від
17.07.2006.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена російською мовою на
135 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох
розділів власних досліджень, аналізу й обговорення отриманих
результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
джерел. Текстова частина викладена на 117 сто-рінках. Літературний
покажчик включає 168 джерел, з яких 125 – вітчизняні, 43 – іноземні.
Роботу ілюстровано 28 таблицями та 13 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 230 породіль з патологічною
крововтратою під час пологів. На 1 етапі нами було проведено
ретроспективний ана-ліз перебігу післяпологового періоду у 129 породіль
з різним об’ємом крововтрати, що дало можливість виявити частоту
розвитку та структуру ГЗУ.

Результати обстеження даної групи хворих стали основою для побудови
матема-тичної моделі прогнозування ризику розвитку ГЗУ у породіль з
патологічною крово-втратою під час пологів, яку здійснювали шляхом
нейромережевого моделювання з використанням програми Statistica Neural
Networks (StatSoft), для вибору оптималь-ного порогу класифікації
використовувався метод побудови кривих операційних ха-рактеристик – ROC
процедура (C.E. Mets, H.B. Kronman, 1980). Оцінку якості про-гнозування
проводили шляхом розрахунку чутливості та специфічності моделі. Для
оцінки адекватності моделі проводили порівняння її прогностичної
здатності на нав-чальній та тестовій множині.

На 2 етапі було проведено проспективне обстеження 101 породіллі з
патологіч-ною крововтратою під час пологів з обчислюванням
прогностичного коефіцієнта та розподілом на групи високого та низького
ризику щодо розвитку ГЗУ. Всі обстежені нами породіллі знаходилися у
клінічних лікарнях м. Донецька.

На 3 етапі було виконано поглиблене обстеження породіль з патологічною
кро-вовтратою під час пологів для уточнення особливостей патогенезу
розвитку ГЗУ: ви-значали вміст Ет грамнегативних бактерій, прозапальних
(TNF-б, г-INF) і протиза-пальних цитокінів (IL-4), імуноглобулінів (А,
М, G) у сироватці крові пацієнток. Контрольну групу склали 30 породіль з
фізіологічним перебігом пологів і післяполо-гового періоду.

На 4 етапі було розроблено та впроваджено комплекс
лікувально-профілак-тичних заходів, спрямованих на зниження частоти
розвитку ГЗУ у породіль з патоло-гічною крововтратою під час пологів.
Послідовність й обсяг терапії визначали в залежності від результату
підрахунку прогностичного коефіцієнта.

На 5 етапі проведено оцінку ефективності запропонованого
лікувально-профі-лактичного комплексу.

Обстеження пацієнток було здійснено за наступною програмою:

Вивчення анамнестичних і катамнестичних даних виконували на основі
розроб-лених карт обстеження пацієнток, які містили інформацію про
екстрагенітальну патологію, урогенітальні інфекції, патологію геніталій,
перебіг даної вагітності, пологів і післяпологового періоду.

Клініко-лабораторні дослідження включали: біохімічний аналіз крові
(загаль-ний білок, концентрація сечовини, креатиніну, білірубіну, рівень
глюкози в сироватці крові); коагулограму (протромбіновий індекс, вміст
фібриногену, активований част-ковий тромбопластиновий час, тромбіновий
час, вміст розчинних фібрин-мономер-них комплексів). У периферичній
крові загальноприйнятими методами визначали вміст гемоглобіну,
еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів. За допомогою світлооптич-ної
техніки в мазку крові обчислювали лейкограму й оцінювали якісні та
кількісні цитоморфологічні зміни лейкоцитів. Отримані результати
перераховували в абсо-лютні значення для оцінки лейкограми та відносні –
для оцінки цитоморфологічних змін.

Крововтрату обчислювали з використанням методу Moore за формулою:

КВ = ОЦК(н) ( (Ht(н) – Ht(ф)) / Ht(н), де

КВ – крововтрата; ОЦК(н) – нормальний ОЦК; Ht(н) – гематокрит в
нормі (у жінок – 42); Ht(ф) – гематокрит фактичний, визначений після
зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки.

Лейкоцитарний індекс інтоксикації обчислювали за формулою Хіміч у
модифі-кації Костюченка:

ЛІІ = 0,1 ( Л ( Н / (100 – Н)

де Л – число лейкоцитів (109 /л); Н – сумарний вміст нейтрофілів (%).

Стан цитокінового гомеостазу оцінювали за допомогою визначення
концен-трації туморнекротичного фактору (TNF-б), г-інтерферону (г-INF)
та інтерлейкіну-4 (IL-4). Для визначення концентрації цитокінів
застосовували метод імунофермент-ного аналізу, використовували готові
набори реагентів виробництва ТОВ “Протеїно-вий контур”
(Санкт-Петербург). Вказані дослідження виконували у 1-шу та 3-ю добу
післяпологового періоду.

Вміст імуноглобулінів класів G, М й А в сироватці крові обстежених жінок
визначали за Manchini у 1-шу та 3-ю добу післяпологового періоду.

Визначення вмісту Ет грамнегативних бактерій у сироватці крові пацієнток
про-водили за допомогою ЛАЛ-тесту за методикою Уразаєва та співавт.
(1992). Для по-становки реакції використовували ЛАЛ-реагент “Limusate”
виробництва компанії HaemaChem (США) та спеціальний лабораторний посуд,
що не містить Ет, вироб-ництва компанії “Cape Cod” (США). Це дослідження
виконували у 1-шу та 2-гу добу післяпологового періоду.

Всі отримані дані клініко-лабораторних досліджень проаналізовані з
викорис-танням статистичних методів.

Вірогідність розходжень середніх значень у двох вибірках оцінювали за
допо-могою критерія Ст’юдента (нормальний закон розподілу) або критерія
Вілкоксона (закон розподілу відрізняється від нормального). При
порівнянні частоти прояву якісних ознак для двох вибірок використовували
метод кутового перетворення Фішера. Для оцінки середнього значення
застосовували метод побудови 95% вірогідних інтервалів (ВІ).

При порівнянні 3-х і більше вибірок між собою були використані методи
мно-жинних порівнянь. У випадку, коли закон розподілу не відрізнявся від
нормального, використовували метод множинних порівнянь Шеффе, який на
відміну від методів дисперсійного аналізу дозволяє не тільки виявити
вірогідність відмінності, але і про-вести парні порівняння вибірок між
собою. У випадку порівняння якісних ознак застосовували методи аналізу
таблиць спряженості виду kхm, у цьому випадку для перевірки
використовували критерій (2. В усіх випадках вірогідними вважали
від-мінності при р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020